肝硬化難治性腹水中西醫(yī)治療進(jìn)展演示文稿

肝硬化難治性腹水中西醫(yī)治療進(jìn)展演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有26頁\編輯于星期四（優(yōu)選）肝硬化難治性腹水中西醫(yī)治療進(jìn)展現(xiàn)在是2頁\一共有26頁\編輯于星期四

綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)，肝硬化難治性腹水（refractoryascites）的診斷應(yīng)符合：肝硬化大量腹水出現(xiàn)以下情況之一者:1、對利尿劑有抵抗，即利尿劑用至高劑量（螺內(nèi)酯400mg/d＋呋噻米160mg/d）持續(xù)4天，體重不減輕或減輕甚微（<0.2kg/d），尿鈉排泄<50mmol/d。2、應(yīng)用利尿劑未達(dá)到高劑量而發(fā)生明顯的利尿劑并發(fā)癥：肝性腦病，稀釋性低血鈉，血清肌酐含量>180mmol/L(>2mg/dl)。3、應(yīng)用大量腹腔穿刺抽腹水后，于4周內(nèi)腹水迅速再聚積者。現(xiàn)在是3頁\一共有26頁\編輯于星期四肝硬化腹水發(fā)生機(jī)制：

目前主要有三種學(xué)說即充盈不足學(xué)說、泛溢學(xué)說和外周動脈擴(kuò)張學(xué)說。這些學(xué)說均基于肝硬化的基本病理生理特點(diǎn)和腹水形成的局部及全身因素。肝硬化的基本病理生理特點(diǎn)是門脈高壓、低蛋白血癥所造成的門脈系統(tǒng)兩端毛細(xì)血管床內(nèi)、外靜水壓梯度與膨脹壓梯度不平衡的局部因素和全身血流動力學(xué)變化（包括舒血管物質(zhì)所致的外周血管阻力降低及擴(kuò)張，有效動脈血容量不足）所致的全身血流動力學(xué)變化，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起腎功能異常，最終導(dǎo)致鈉、水潴留與高動力循環(huán)。局部因素是腹水發(fā)生的始動環(huán)節(jié)，全身因素是腹水加重、持續(xù)的因素。局部因素和全身因素互相聯(lián)系、互相作用，形成惡性循環(huán)，使腹水成為難治性。現(xiàn)在是4頁\一共有26頁\編輯于星期四

充盈不足學(xué)說（underfilltheory）認(rèn)為，肝硬化腹水是由于門脈系統(tǒng)兩端毛細(xì)血管床內(nèi)、外靜水壓梯度與膨脹壓梯度不平衡，驅(qū)使淋巴液漏入腹腔所致，這是腹水形成的基本因素或局部因素。腹水形成始于局部因素，腹水形成意味著血漿容量的喪失，使有效血漿容量減少，通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），影響腎血流量（RBF）及腎小球?yàn)V過率（GFR），導(dǎo)致鈉、水潴留及內(nèi)臟高動力循環(huán)。據(jù)此腹水形成在前，鈉、水潴留在后，局部因素是始動因素，全身因素是繼發(fā)因素。支持充盈不足學(xué)說的證據(jù)是Epstein的頭外露浸水試驗(yàn)，該試驗(yàn)可使液體重新分布，組織外液重返血管內(nèi)，消除血漿容量不足引起鈉、水潴留的一系列刺激，恢復(fù)腎臟對鈉、水的排泄。不支持該學(xué)說的主要依據(jù)是在腹水形成前已有鈉、水潴留及血漿容量擴(kuò)張現(xiàn)象，故該學(xué)說不能完備的解釋腹水形成的全貌?，F(xiàn)在是5頁\一共有26頁\編輯于星期四

泛溢學(xué)說（overflowtheory）認(rèn)為肝硬化門脈高壓癥時(shí)，肝竇靜水壓明顯升高，通過肝內(nèi)壓力感受器及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的肝腎反射，影響腎臟功能，引起鈉、水潴留及內(nèi)臟高動力循環(huán)，使門脈血流量增加，門脈壓升高，門脈屬枝靜水壓增加，促使其組織液漏入腹腔形成腹水。據(jù)此鈉、水潴留在前，腹水形成在后，全身因素是腹水形成的始動因素，局部因素是腹水形成的繼發(fā)因素?，F(xiàn)在是6頁\一共有26頁\編輯于星期四

支持該學(xué)說的依據(jù)是縮窄狗的上腔靜脈，并進(jìn)行端-側(cè)門體分流（一種不能糾正竇內(nèi)高壓的門體分流），一組切斷支配肝臟的神經(jīng)，另一組則否。結(jié)果發(fā)現(xiàn)切斷神經(jīng)聯(lián)系的狗，縱使攝入高鈉飲食，仍能維持鈉的平衡，而未切斷者則呈正鈉平衡。如果實(shí)驗(yàn)狗進(jìn)行側(cè)-側(cè)門體分流（一種能糾正竇內(nèi)高壓的分流），即使不切斷支配肝臟的神經(jīng)，鈉潴留亦明顯減少。上述實(shí)驗(yàn)研究表明，肝竇內(nèi)壓力升高可通過肝腎反射影響鈉水的排泄。但泛溢學(xué)說不能解釋腹水形成前早期肝硬化患者的交感神經(jīng)張力增高及RAAS活性增強(qiáng)，因而也不能全面地闡明腹水形成的因素?，F(xiàn)在是7頁\一共有26頁\編輯于星期四

由于充盈不足學(xué)說和泛溢學(xué)說均不能全面地闡明腹水形成的機(jī)制。有人提出了外周動脈擴(kuò)張學(xué)說（peripheralaterialvasodilationtheory）。外周動脈擴(kuò)張學(xué)說認(rèn)為肝硬化門脈高壓時(shí)，舒血管物質(zhì)（如胰高糖素、內(nèi)毒素、血管活性腸肽、NO等）至體循環(huán)，引起外周動脈阻力降低及擴(kuò)張，有效動脈血容量充盈不足，由此啟動容量控制系統(tǒng)（容量感受器，壓力感受器），反射性地激活神經(jīng)體液因子（包括RAAS、垂體后葉釋放精氨酸加壓素AVP、抗利尿激素ADH）,它們分別或同時(shí)作用于靶器官腎臟，引起腎入球小動脈收縮，RBF減少，GFR下降，鈉、水潴留，導(dǎo)致血漿容量擴(kuò)張、高動力循環(huán)。血漿容量擴(kuò)張、高動力循環(huán)是機(jī)體恢復(fù)循環(huán)系統(tǒng)相對穩(wěn)定的一種代償機(jī)制，在無腹水的肝硬化患者，此種代償機(jī)制足以抵銷舒血管物質(zhì)的血管擴(kuò)張作用，循環(huán)系統(tǒng)在新的水平上保持相對穩(wěn)定，腎臟排鈉、排水恢復(fù)正常，故不發(fā)生腹水?，F(xiàn)在是8頁\一共有26頁\編輯于星期四

如果疾病進(jìn)一步進(jìn)展，代償機(jī)制不足以抵銷舒血管物質(zhì)的擴(kuò)血管作用，則容量控制系統(tǒng)、神經(jīng)體液因子持續(xù)起作用，腎臟鈉水潴留及內(nèi)臟高動力循環(huán)有增無減，從而促進(jìn)腹水形成。該學(xué)說的內(nèi)涵主要為：局部因素是腹水形成的根據(jù)，全身因素是腹水形成的條件，全身因素通過局部因素起作用。故該學(xué)說包括了充盈不足與泛溢學(xué)說的內(nèi)容，能較全面地反映腹水發(fā)生發(fā)展的全貌?，F(xiàn)在是9頁\一共有26頁\編輯于星期四肝硬化難治性腹水的治療：目前治療難治性腹水主要有五種方法：

擴(kuò)容以恢復(fù)腎小管對利尿劑的敏感性。有效血容量不足，腎血流量及腎小球?yàn)V過率下降是引起肝硬化難治性腹水的全身因素，故對明顯低蛋白血癥者應(yīng)予白蛋白、血漿或低分子右旋糖酐，既可提高血漿膠體滲透壓，提高血漿-組織液膨脹壓梯度，防止腹水進(jìn)一步增多，促進(jìn)腹水吸收。又可改善血容量不足，增加腎血流量及腎小球?yàn)V過率，恢復(fù)腎小管對利尿劑的敏感性，增加尿量和尿鈉的排出。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量不宜過快過多，以免引起門脈壓過快升高而誘發(fā)食管靜脈曲張破裂出血?，F(xiàn)在是10頁\一共有26頁\編輯于星期四

大量腹穿放腹水（LVP）+補(bǔ)白蛋白。大量臨床實(shí)踐證明腹穿大量放腹水后加補(bǔ)充白蛋白是臨床治療肝硬化難治性腹水的一種簡易、快速、安全、有效的方法。一般按每次放腹水4～6升，每兩周一次，每次放腹水后按放1升腹水補(bǔ)5克白蛋白。

腹水超濾濃縮回輸術(shù)。腹水回輸有兩種方式，即腹水超濾濃縮回輸靜脈（A—V）和腹水超濾濃縮回輸腹腔（A—P）。它們的基本原理是一樣的?，F(xiàn)在是11頁\一共有26頁\編輯于星期四（⒈）腹水濃縮原理：腹水濃縮回輸術(shù)是通過超濾、透析、吸附原理，達(dá)到去除腹水中中、小分子量的水等有害物質(zhì)，保留白蛋白，最終消除腹水的目的。（⒉）設(shè)備結(jié)構(gòu)原理：①動力泵（正壓泵）：提供腹水循環(huán)動力。②空芯纖維濾過器：半透膜特性，實(shí)現(xiàn)超濾、透析、吸附。③負(fù)壓泵：提供排水動力。④管路：腹水循環(huán)通路。⑤電腦控制系統(tǒng)：控制泵速，控制腹水流速、超濾速度等。⑥輔助系統(tǒng)。（⒊）治療原理：①直接排除腹水。②減輕對腎贓的壓迫，使腎血流量增加，尿量增加。③腹腔內(nèi)總蛋白和白蛋白升高，腹膜回吸收通道開放，蛋白回吸收入血，血漿中總蛋白和白蛋白升高，利于腹水吸收。④抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，改善腎功能。⑤使腹腔內(nèi)內(nèi)毒素下降，補(bǔ)體C3、巨噬細(xì)胞、蛋白明顯上升，對防治腹腔感染、減輕內(nèi)毒素血癥具有重要意義?，F(xiàn)在是12頁\一共有26頁\編輯于星期四現(xiàn)在是13頁\一共有26頁\編輯于星期四

1971年，Levy和Caroli報(bào)道自體腹水回輸治療肝硬化腹水成功，此后國內(nèi)有人嘗試這一技術(shù)。近十年來隨著新技術(shù)、新材料的出現(xiàn)，這一技術(shù)逐步完善、成熟，已成為臨床治療頑固性腹水的有效措施之一。目前國內(nèi)已有多種具有國家專利的腹水回輸治療儀供應(yīng)，使腹水回輸術(shù)操作更方便、適應(yīng)癥更廣、超濾速度更快、安全性更高。為了提高治療頑固性腹水的療效，從1999年起我們應(yīng)用這一技術(shù)（A—P），至今已治療多種原因引起的難治性腹水60余例次。結(jié)果顯示，所有患者腹脹很快減輕、胃納增多，腹水快速減少，24小時(shí)尿量和尿鈉排出明顯增多，腹圍縮小。血漿總蛋白及白蛋白上升。部分患者肌酐清除率明顯上升，氮質(zhì)血癥改善。取得良好療效。而且不良反應(yīng)發(fā)生率低，僅2例次發(fā)生腹腔感染，經(jīng)抗生素治療7天后控制?，F(xiàn)在是14頁\一共有26頁\編輯于星期四有關(guān)這方面的文獻(xiàn)報(bào)道很多，腹水超濾濃縮回輸腹腔術(shù)因其消退腹水快，操作方便，不良反應(yīng)發(fā)生率低而成為目前臨床最實(shí)用的治療難治性腹水方法。腹水超濾濃縮回輸靜脈治療難治性腹水也有很好的療效，而且血漿總蛋白及白蛋白上升更明顯，但并發(fā)癥也相對較多較重，安全性較差。現(xiàn)在是15頁\一共有26頁\編輯于星期四

腹腔-頸靜脈分流術(shù)（PVS）。在腹腔與上腔靜脈間放置帶有壓力感受器、單向閥門的硅膠導(dǎo)管。利用腹腔與胸腔的壓力差，使腹水由腹腔流入上腔靜脈。目前臨床上使用的導(dǎo)管是生物相容性很好的Denver管。其適應(yīng)癥是：（1）經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療或外科手術(shù)減低門脈壓后仍然無效的肝硬化腹水。（2）不適宜外科分流手術(shù)的難治性腹水。主要并發(fā)癥有堵管、DIC、感染、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭和上消化道出血?，F(xiàn)在是16頁\一共有26頁\編輯于星期四南京軍區(qū)上海臨床肝病研究中心、上海南洋胸心疾病研究中心傅青春、陳成偉、史強(qiáng)等對Denver管腹腔靜脈分流術(shù)治療肝硬化難治性腹水做了臨床評價(jià)。通過對10例肝硬化難治性腹水病人行Denver管腹腔靜脈分流術(shù)。結(jié)果所有病人體重較術(shù)前平均降低2.7kg，腹圍平均減少11.7cm，尿量平均增加1053.8ml/24h，肌酐和尿素氮改善，但白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和凝血酶原時(shí)間無明顯變化。術(shù)后生活質(zhì)量明顯改善。術(shù)后并發(fā)癥包括堵管（2例）、發(fā)燒（2例）、腹膜炎（2例）、心衰（1例）和上消化道出血（2例）。所有病人均有生化DIC指標(biāo)異常，但無臨床表現(xiàn)。他們的結(jié)論是肝硬化難治性腹水病人行Denver管腹腔靜脈分流術(shù)能明顯增加尿量、降低體重、減少腹圍、改善生活質(zhì)量。有許多并發(fā)癥發(fā)生，但經(jīng)處理后可緩解。積累經(jīng)驗(yàn)后，在肝硬化難治性腹水治療中會起相當(dāng)重要作用。現(xiàn)在是17頁\一共有26頁\編輯于星期四經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugularintrahepaticportosystemicstent-shunts,TIPS）是20世紀(jì)80年代末期發(fā)展起來的一種介入放射學(xué)技術(shù)，主要用以治療門脈高壓的并發(fā)癥，首先用于門脈高壓所致的反復(fù)消化道大出血，至90年代用于治療難治性腹水的報(bào)導(dǎo)日漸增多。TIPS是一種門脈高壓的減壓術(shù)，類似于側(cè)-側(cè)門體分流術(shù)，可降低門脈高壓及肝竇高靜水壓。早期研究結(jié)果是令人鼓舞的，經(jīng)TIPS治療的難治性腹水患者，74％出現(xiàn)完全反應(yīng)，即在治療后3個月內(nèi)腹水完全緩解，但仍需應(yīng)用小劑量利尿劑以保持此完全反應(yīng)。18％呈部分反應(yīng)?，F(xiàn)在是18頁\一共有26頁\編輯于星期四治療后生存期能達(dá)12個月者常有下列特征：①年齡＜60歲。②治療前血清膽紅素＜22ummol/L(1.3mg/dL)；③對TIPS治療呈完全反應(yīng)。TIPS對難治性腹水患者血流動力學(xué)的影響術(shù)后的立即反應(yīng)為心輸出量增加，外周血管阻力降低。有反應(yīng)者的動脈壓呈輕度降低。治療1天后血漿腎素活性及醛固酮水平無變化，去甲腎上腺素含量輕度升高。此后，大多數(shù)患者血漿腎素活性及醛固酮水平呈明顯減低，與鈉的排泄及腹水消退呈平行關(guān)系，去甲腎上腺素亦逐漸降至基線水平。現(xiàn)在是19頁\一共有26頁\編輯于星期四以上研究提示：盡管術(shù)后血管呈持續(xù)擴(kuò)張，但RAAS仍保持抑制狀況，這與LVP所致循環(huán)障礙的RAAS被激活不同。進(jìn)一步研究表明TIPS在增加心輸出量、降低外周血管阻力基礎(chǔ)上，能加重高動力循環(huán)，反而不利于腹水的完全消退，這從另一個側(cè)面說明了術(shù)后必需持續(xù)應(yīng)用利尿劑的原因?，F(xiàn)在是20頁\一共有26頁\編輯于星期四療效評價(jià)Lebrec等隨機(jī)對照研究提示，TIPS術(shù)后死亡率高于LVP治療組，生存率相應(yīng)地較LVP組低。25％的患者發(fā)生肝性腦病，其中有些呈難治性。50％的患者術(shù)后通道狹窄或閉塞。晚近學(xué)者們認(rèn)為TIPS不失為治療難治性腹水有希望的治療方法，但尚需要進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照研究，以確定TIPS在治療難治性腹水中的地位。因此美國國立衛(wèi)生研究院已將本法列為“不確定”療法?，F(xiàn)在是21頁\一共有26頁\編輯于星期四總之肝硬化難治性腹水是肝硬化末期的臨床表現(xiàn)，以上所述治療方法均有一定的療效，尤其短期療效都很好，但我們發(fā)現(xiàn)長期療效仍不甚滿意。肝硬化難治性腹水長期療效的穩(wěn)定有賴于對原發(fā)病的很好控制。積極盡早肝移植是提高肝硬化難治性腹水病人生存率的唯一辦法?，F(xiàn)在是22頁\一共有26頁\編輯于星期四肝硬化腹水的中醫(yī)辨證分型施治肝硬化腹水屬中醫(yī)“鼓脹”范疇，發(fā)病主要涉及的臟腑是肝脾腎三臟，其基本病機(jī)是氣滯、血瘀、水停，為本虛表實(shí)，虛實(shí)夾雜病機(jī)特點(diǎn)，所以治療大法為扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施。肝硬化腹水的中醫(yī)辨證分型較多，綜合多數(shù)文獻(xiàn)辨證分型主要有氣滯血瘀、脾氣虛、氣虛血瘀、肝腎陰虛和血瘀痰阻?，F(xiàn)在是23頁\一共有26頁\編輯于星期四肝硬化腹水的中醫(yī)辨證施治各醫(yī)家都有不同的觀點(diǎn)，種類較多。如張明昌等分為脾虛、濕熱、陰虛、陽虛四型，分別以健脾利水、清熱利水、滋陰利水、溫腎利水治療。并根據(jù)腹水量的多少和體質(zhì)情況，采用峻攻消水和緩攻法，峻攻以逐水1號方（甘遂、甘草、檳榔、沉香），緩攻以逐水2號方（黑丑、白丑、大黃、琥珀），調(diào)理固本以黃芪、黨參、白術(shù)、白芍、黃精、丹參、地龍等，治療肝硬化腹水患者50例，基本治愈35例，顯效6例，有效4例，總有效率90%?，F(xiàn)在是24頁\一共有26頁\編輯于星期四硫酸鎂瀉水中西藥攻法的配合:在西醫(yī)的治療方法中，也有記載用硫酸鎂瀉水者，但一般多不被重視。我們曾用過71