腦梗死護(hù)理診斷

腦梗死護(hù)理診斷及護(hù)理措施

廈門市第二醫(yī)院神經(jīng)科

林淑惠現(xiàn)在是1頁\一共有81頁\編輯于星期三

護(hù)理診斷1.軀體移動(dòng)障礙2.吞咽障礙3.語言溝通障礙4.焦慮現(xiàn)在是2頁\一共有81頁\編輯于星期三1.軀體移動(dòng)障礙與肢體癱瘓有關(guān)措施(1)生活護(hù)理:保持床單位整潔、干燥、無渣屑，減少對(duì)皮膚的機(jī)械性刺激。協(xié)助定時(shí)翻身、排背，按摩關(guān)節(jié)和骨隆突部位。每天全身溫水摖拭1~2次，促進(jìn)肢體血液循環(huán)，增進(jìn)睡眠。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、如廁、沐浴和穿脫衣服等，增進(jìn)舒適感和滿足病人的基本生活需要。（2）運(yùn)動(dòng)障礙的病人要防止跌倒，確保安全。床鋪要有保護(hù)性床欄；走廊、廁所要有扶手，以方便病人起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防濕、防滑，去除門檻；呼叫器和經(jīng)常使用的物品應(yīng)置于床頭隨手可及處；上肢肌力下降的病人不要自行打開水或用熱水瓶倒水，防止?fàn)C傷；行走不穩(wěn)或步態(tài)不穩(wěn)者，選用三角手仗等合適的輔助工具，并有人陪護(hù)，防止受傷?，F(xiàn)在是3頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是4頁\一共有81頁\編輯于星期三教學(xué)內(nèi)容概念分類腦血栓形成腦栓塞（腔隙性腦梗塞）（腦分水嶺梗塞）現(xiàn)在是5頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是6頁\一共有81頁\編輯于星期三概念

腦梗死（cerebralinfarctionCI）系各種原因?qū)е履X動(dòng)脈血流中斷，局部腦組織發(fā)生缺血缺氧性壞死或腦軟化而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損?，F(xiàn)在是7頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是8頁\一共有81頁\編輯于星期三腦血栓形成一、概念八、護(hù)理評(píng)估二、病因和發(fā)病機(jī)制九、常用護(hù)理診斷三、病理和病理生理十、護(hù)理目標(biāo)四、臨床表現(xiàn)十一、護(hù)理措施五、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查十二、護(hù)理評(píng)價(jià)六、診斷要點(diǎn)十三、其他護(hù)理診斷七、治療要點(diǎn)十四、保健指導(dǎo)現(xiàn)在是9頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁\一共有81頁\編輯于星期三一、概念

腦血栓形成（cerebralthrombosis）即動(dòng)脈血栓性腦梗死。是在腦動(dòng)脈粥樣硬化等動(dòng)脈壁病變的基礎(chǔ)上形成血栓，造成該動(dòng)脈供血區(qū)血流中斷，局部組織發(fā)生缺血、缺氧、壞死而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)癥狀和體征?，F(xiàn)在是11頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有81頁\編輯于星期三二、病因與發(fā)病機(jī)制

發(fā)病機(jī)制粥樣斑塊脫落→管壁潰瘍→plt粘附→血栓

↓

↑促進(jìn)管腔狹窄＋血壓下降、血流緩慢、脫水現(xiàn)在是13頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是14頁\一共有81頁\編輯于星期三三、病理與病理生理

病理分期（梗死后）超早期（1－6h）急性期（6－24h）壞死期（24－48h）軟化期（3d－3W）恢復(fù)期（3－4W后）現(xiàn)在是15頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是16頁\一共有81頁\編輯于星期三三、病理與病理生理

病理生理

缺血半影區(qū)（半暗帶:IP）：

梗死灶中心壞死區(qū)周圍可恢復(fù)的部分血流灌注區(qū)。

治療時(shí)間窗：卒中發(fā)生后最有效的治療時(shí)間（6h之內(nèi)）?，F(xiàn)在是17頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是18頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是20頁\一共有81頁\編輯于星期三四、臨床表現(xiàn)

臨床特點(diǎn)多見于50歲以上有動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)發(fā)病，部分有前驅(qū)癥狀（肢體麻木、無力等）；起病緩慢，癥狀在數(shù)小時(shí)到3天達(dá)高峰；多無頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。現(xiàn)在是21頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是22頁\一共有81頁\編輯于星期三四、臨床表現(xiàn)

臨床類型

完全型卒中（completestroke）；

進(jìn)展型卒中（progressivestroke）；

緩慢進(jìn)展型卒中；大塊梗死型卒中（大面積梗死）；可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失。

現(xiàn)在是23頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是24頁\一共有81頁\編輯于星期三四、臨床表現(xiàn)特別提示因梗死部位不同表現(xiàn)亦異最常見表現(xiàn)為：失語、偏癱、偏身感覺障礙現(xiàn)在是25頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是26頁\一共有81頁\編輯于星期三五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

頭顱CT

24－48h后出現(xiàn)低密度影像。

腦血管造影顯示動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈炎、狹窄和閉塞部位。

血生化血糖、血脂、血流變等?，F(xiàn)在是27頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是28頁\一共有81頁\編輯于星期三腦

血

栓

形

成

所

致

低

密

度

影

像現(xiàn)在是29頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁\一共有81頁\編輯于星期三五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

腦脊液

非必檢項(xiàng)目。外觀正?；蜓裕ǔ鲅怨Ｋ溃?。壓力正常或增高（大面積梗死）。現(xiàn)在是31頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁\一共有81頁\編輯于星期三六、診斷要點(diǎn)

50歲以上高血壓、糖尿病、高血脂、高血糖病史安靜狀態(tài)下發(fā)病局灶定位癥狀而無全腦癥狀頭顱CT呈低密度影像現(xiàn)在是33頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是34頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－溶栓

時(shí)間：發(fā)病后6h以內(nèi)。

藥物：尿激酶、鏈激酶、t-PA。年齡<75歲；無明顯意識(shí)障礙；發(fā)病<6h；癱瘓肢體肌力<3級(jí)；排除TIA；CT排除腦出血而低密度影尚未出現(xiàn)；無出血性疾病或出血素質(zhì)?，F(xiàn)在是35頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－調(diào)整血壓

高血壓（收縮壓>220mmHg）：卡托普利維持血壓于180／100mmHg。

低血壓：生脈飲、參脈注射液等適當(dāng)升血壓?，F(xiàn)在是36頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是37頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－控制腦水腫

腦水腫高峰期為病后48h－5d。20％甘露醇、10％復(fù)方甘油、速尿、白蛋白。重者予20％甘露醇＋地塞米松10mg靜脈點(diǎn)滴。現(xiàn)在是38頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是39頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－改善微循環(huán)低分子右旋糖酐。

急性期－抗凝肝素、華法令。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以防出血現(xiàn)在是40頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是41頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－血管擴(kuò)張劑

應(yīng)用時(shí)間：發(fā)病以后24h內(nèi)或2w以后。

常用藥物：尼莫地平、尼卡地平、鹽酸氟桂嗪、西比靈。

引起問題：加重腦水腫；降低病變區(qū)血流量。現(xiàn)在是42頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是43頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－高壓氧促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成；“反盜血”；增強(qiáng)腦組織有氧代謝。

急性期－抗血小板聚集腸溶阿司匹林、雙嘧達(dá)莫?，F(xiàn)在是44頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是45頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

急性期－腦代謝活化劑和中藥胞二磷膽堿、腦活素、心腦通、都可喜等。丹參、川芎嗪、脈絡(luò)寧、黃芪。

急性期－手術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除手術(shù)、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合術(shù)及開顱減壓術(shù)等?，F(xiàn)在是46頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是47頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

恢復(fù)期

促進(jìn)康復(fù)：按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、針灸、理療、功能訓(xùn)練。

預(yù)防性用藥：腸溶阿司匹林、尼莫地平、維生素E。

現(xiàn)在是48頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是49頁\一共有81頁\編輯于星期三八、護(hù)理評(píng)估

病史病因和誘因、主要及其伴隨癥狀、高危因素。

身體評(píng)估生命體征、意識(shí)和精神狀態(tài)、肌力和肌張力、語言功能等。

輔助檢查血糖、血脂、血流變、頭顱CT等?，F(xiàn)在是50頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是51頁\一共有81頁\編輯于星期三九、常用護(hù)理診斷

軀體移動(dòng)障礙與神經(jīng)細(xì)胞損害有關(guān)。

吞咽障礙與肢體癱瘓和認(rèn)知障礙有關(guān)。

語言溝通障礙與語言中樞功能受損有關(guān)?，F(xiàn)在是52頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是53頁\一共有81頁\編輯于星期三十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)現(xiàn)在是54頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是55頁\一共有81頁\編輯于星期三十、護(hù)理目標(biāo)病人軀體活動(dòng)能力恢復(fù)到最佳狀態(tài)病人吞咽功能逐漸恢復(fù)正常病人語言表達(dá)能力逐漸恢復(fù)或達(dá)最佳狀態(tài)現(xiàn)在是56頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是57頁\一共有81頁\編輯于星期三十三、其他護(hù)理診斷

焦慮

與擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。

有廢用綜合征的危險(xiǎn)與肢體癱瘓致長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

知識(shí)缺乏缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)。現(xiàn)在是58頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是59頁\一共有81頁\編輯于星期三十四、保健指導(dǎo)

積極治療原發(fā)病控制高危因素調(diào)節(jié)飲食

緩慢變換體位適度體育活動(dòng)

康復(fù)治療知識(shí)和自我護(hù)理的方法現(xiàn)在是60頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是61頁\一共有81頁\編輯于星期三

腦栓塞現(xiàn)在是62頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是63頁\一共有81頁\編輯于星期三

一、概念

腦栓塞（crerbralembolism）

各種栓子（固體、氣體）隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，使血管腔急性閉塞引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死及腦功能障礙。又稱栓塞性腦梗死（enbolisinfarction），占腦梗死的15％?，F(xiàn)在是64頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是65頁\一共有81頁\編輯于星期三二、病因

心源性（最常見:60－75％）

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄并房顫；感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死。

非心源性

粥樣斑塊、脂肪栓、氣栓、菌栓、癌栓。

來源不明

約30％腦栓塞不能確定病因。

現(xiàn)在是66頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是67頁\一共有81頁\編輯于星期三三、病理

與腦血栓形成基本相同但具有以下特點(diǎn)

梗死為多灶性且可并發(fā)腦炎和腦膿腫；同時(shí)有其他部位（肺、脾、腎）栓塞表現(xiàn)；腦缺血損傷較非栓塞性腦梗死嚴(yán)重；合并出血性梗死的機(jī)率高（30％左右）。

現(xiàn)在是68頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是69頁\一共有81頁\編輯于星期三四、臨床表現(xiàn)

見于各年齡組多于活動(dòng)中發(fā)病且常無前驅(qū)癥狀起病急，癥狀于數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)達(dá)高峰偏癱、失語、偏身感覺障礙和意識(shí)障礙多有原發(fā)病的表現(xiàn)現(xiàn)在是70頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是71頁\一共有81頁\編輯于星期三五、輔助檢查

頭顱CT

栓塞后24－48h出現(xiàn)低密度影像。

腦脊液

壓力正?；蛟龈撸ù竺娣e）；外觀正?；蜓裕ǔ鲅裕?/p>

心電圖

原發(fā)病的相關(guān)表現(xiàn)?，F(xiàn)在是72頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是73頁\一共有81頁\編輯于星期三六、診斷要點(diǎn)突發(fā)偏癱一過性意識(shí)障礙其他部位栓塞史心臟病史現(xiàn)在是74頁\一共有81頁\編輯于星期三現(xiàn)在是75頁\一共有81頁\編輯于星期三七、治療要點(diǎn)

與腦血栓形成基本相同但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)及早溶栓并嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；感染性栓塞禁行溶栓或抗凝；長(zhǎng)期抗凝或抗血小板聚集治療；5％NaHCO3或10％酒精靜點(diǎn)溶解脂肪；補(bǔ)液、脫水治療過程中注意保護(hù)心