肺癌骨轉(zhuǎn)移護(hù)理查房(新)

參加人員劉綠化殷小勇李燕陳會敏張曉爭張瑜周林果趙舒燕王征于丹丹張杰

現(xiàn)在是1頁\一共有29頁\編輯于星期四病例分析

姓名：羅榮，年齡：40歲，性別：女，床號：35，入院日期：2014年10月13日，診斷：右肺術(shù)后多發(fā)骨轉(zhuǎn)移現(xiàn)病史：患者以“右肺癌術(shù)后9月余，雙髖部疼痛”為主訴步行入科，神志清晰，精神好，飲食好，小便正常，大便困難,焦慮恐懼。意外因素評估為4分，壓瘡危險(xiǎn)因素評為15分。入院后給予止痛、止吐，營養(yǎng)對癥支持治療。2014年10月16日突發(fā)嘴角歪斜，右側(cè)肢體偏癱，左上肢肌力3級，右下肢肌力4級。現(xiàn)患者意識模糊，尿失禁。心電監(jiān)護(hù)示：竇性心率，律齊。給予吸氧，營養(yǎng)腦細(xì)胞，活血化瘀，抗血小板治療。查體：T:36.6℃P:78次/分R:20次/分BP:136/78mmHg基本資料現(xiàn)在是2頁\一共有29頁\編輯于星期四主要藥物治療止痛：硫酸嗎啡、多塞平、塞來昔布通便：乳果糖活血：疏血通營養(yǎng)腦細(xì)胞：胞磷膽堿、奧扎格雷納擴(kuò)容：羥乙基淀粉40現(xiàn)在是3頁\一共有29頁\編輯于星期四陽性體征2014年-10-23胸部CT平掃示：雙肺滲出性病變，雙側(cè)胸腔積液，胸椎、右側(cè)肋骨高密度影（轉(zhuǎn)移瘤），肝實(shí)質(zhì)低密度影。2014-10-17頭顱MRI示：右基低節(jié)區(qū)大面積腦梗，右額葉轉(zhuǎn)移瘤2014-10-17離子示：鉀3.14現(xiàn)在是4頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌概述原發(fā)性支氣管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)，簡稱肺癌(lungcancer)，腫瘤細(xì)胞源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移。近年來，世界各國肺癌發(fā)病率和死亡率急劇上升。現(xiàn)在是5頁\一共有29頁\編輯于星期四肺解剖生理概要左肺上葉下葉右肺上葉中葉下葉現(xiàn)在是6頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌病因與發(fā)病機(jī)制肺癌的病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確。一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)（1）吸煙公認(rèn)吸煙是肺癌的重要危險(xiǎn)因素（2）職業(yè)致癌因子（3）空氣污染（4）電離輻射（5）飲食與營養(yǎng)維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤（6）其他肺結(jié)核、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素現(xiàn)在是7頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌病理和分類解剖學(xué)部位分類：中央型周圍型2.組織病理學(xué)分裂：非小細(xì)胞癌（NSCLC）小細(xì)胞癌

是肺癌中惡性程度最高的一種（SCLC）鱗狀上皮細(xì)胞癌多見，易發(fā)生癌性空洞，手術(shù)機(jī)會多腺癌大細(xì)胞癌等現(xiàn)在是8頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌臨床表現(xiàn)(一)由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽早期：刺激性干咳或少量粘痰，繼發(fā)感染時(shí)痰量增多呈粘液膿性，腫瘤增大引起支氣管狹窄時(shí)，咳嗽加重，為持續(xù)性高調(diào)金屬音2.咯血間斷或持續(xù)痰中帶血3.喘鳴

腫瘤引起支氣管部分阻塞，部分病人吸氣時(shí)可聞及局限性喘鳴音

4.胸悶、氣短5.體重減輕晚期惡液質(zhì)

6.發(fā)熱現(xiàn)在是9頁\一共有29頁\編輯于星期四注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查現(xiàn)在是10頁\一共有29頁\編輯于星期四沒有手術(shù)禁忌癥的首選—手術(shù)Ⅰ期--肺葉切除（標(biāo)準(zhǔn)治療）Ⅱ，Ⅲ期—手術(shù)或三明治方案（化療-放療-化療）Ⅲ期能手術(shù)者—新輔助治療Ⅳ期—化療或支持治療，姑息治療生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑作為輔助治療，如干擾素、轉(zhuǎn)移因子左旋咪唑等其他治療如中醫(yī)治療、冷凍治療、支氣管動(dòng)脈灌注及栓塞治療等治療要點(diǎn)現(xiàn)在是11頁\一共有29頁\編輯于星期四化療方案TP:紫杉醇+鉑類藥物NP:長春瑞濱+鉑類藥物GP:吉西他濱+鉑類藥物現(xiàn)在是12頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌骨轉(zhuǎn)移概述

骨是肺癌轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位，肺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生率與部位和原發(fā)癌的病理類型有關(guān)。腺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率最高，其次為小細(xì)胞肺癌和鱗癌。骨轉(zhuǎn)移的病灶以多發(fā)為主。其好發(fā)部位依次為：肋骨、胸椎、腰椎、骨盆；腺癌以胸部及骨盆轉(zhuǎn)移為主。肺癌骨轉(zhuǎn)移以腺癌為主，又常侵犯肋骨及胸椎。其原因可能與腺癌多發(fā)生于肺的周邊，易造成直接侵犯而累及肋骨及胸椎。另外，腫瘤細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)骨骼，也易在含紅骨髓的軀干骨生長和繁殖，而較少在含黃骨髓的四肢長骨生長?，F(xiàn)在是13頁\一共有29頁\編輯于星期四不同病理類型肺癌骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率鱗癌48%-70%腺癌66%-70%小細(xì)胞肺癌40%現(xiàn)在是14頁\一共有29頁\編輯于星期四骨轉(zhuǎn)移瘤的主要癥狀骨轉(zhuǎn)移早期一般無任何癥狀，骨同位素掃描可發(fā)現(xiàn)有病變的骨骼。骨轉(zhuǎn)移癥狀與腫瘤轉(zhuǎn)移的部位、數(shù)量有關(guān)，癌性骨痛的特點(diǎn)是位置固定、疼痛逐漸加重，夜間較白天明顯，逐漸加重的局部疼痛，晚期可有病理性骨折，脊髓和神經(jīng)壓迫，甚至出現(xiàn)高鈣血癥。如肺癌肋骨轉(zhuǎn)移引起的胸痛，多表現(xiàn)為胸壁部位局限的、有明確壓痛點(diǎn)的疼痛;胸椎轉(zhuǎn)移會產(chǎn)生束帶樣疼痛;腰椎轉(zhuǎn)移常發(fā)生沿下肢外側(cè)向足外側(cè)的放射性疼痛，隨咳嗽、排便等活動(dòng)加重。類似骨質(zhì)增生或椎間盤脫出的坐骨神經(jīng)痛，應(yīng)警惕。由于肺癌骨轉(zhuǎn)移多以溶骨為主，所以有時(shí)會出現(xiàn)病理性骨折和高鈣血癥。肺癌骨轉(zhuǎn)移的敏感性高，但其特異性較低。

現(xiàn)在是15頁\一共有29頁\編輯于星期四溶骨性破壞與成骨性破壞的區(qū)別成骨性改變有恢復(fù)傷骨的作用！比如骨折以后成骨細(xì)胞就會起作用以更快的使壞骨愈合！而溶骨性破壞指的是把那些壞死的骨細(xì)胞吞噬、消融、從機(jī)體里面排泄出去。現(xiàn)在是16頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌骨轉(zhuǎn)移的治療肺癌骨轉(zhuǎn)移常見的治療方法有以下幾種：

（1）化學(xué)治療

（2）放射治療

（3）靶向治療

（4）生物免疫治療

（5）介入治療現(xiàn)在是17頁\一共有29頁\編輯于星期四護(hù)理診斷疼痛與癌細(xì)胞侵潤，腫瘤轉(zhuǎn)移有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與癌腫致機(jī)體過度消耗呼吸形態(tài)改變腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)皮膚完整性受損長期臥床，肢體活動(dòng)受限，尿失禁有關(guān)窒息的危險(xiǎn)痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)知識缺乏與患者的文化程度、不了解肺癌相關(guān)知識有關(guān)自我形象紊亂長期臥床，活動(dòng)受限有關(guān)焦慮恐懼與疾病預(yù)后不良，可威脅生命有關(guān)潛在并發(fā)癥--感染的危險(xiǎn)、墜積性肺炎、肺栓塞、骨折、心率失常現(xiàn)在是18頁\一共有29頁\編輯于星期四陳會敏護(hù)士：疼痛的護(hù)理1、護(hù)理人員可通過正確引導(dǎo)，告訴病人疼痛是一種常見的病理狀態(tài)，煩燥和憂慮只會加重疼痛；并通過共同討論病人感興趣的問題、聽音樂、看影視、回憶值得留念或愉快的事情來分散病人的注意力，去除病人的煩燥和憂慮。2、殷切的關(guān)心、體貼亦可緩解病人的疼痛。一旦疼痛發(fā)作，遵醫(yī)囑正確給予止痛藥物，護(hù)理人員還可來到病人面前給病人帶來信心和寬慰，適當(dāng)?shù)卦诓〈策叾喽毫羝?，都是對病人精神上的安慰，可減輕疼痛。此外病人居室安靜、光線柔軟、室溫適宜，常可減少鎮(zhèn)痛劑用量和延長用藥時(shí)間。通過對患者的觀察，確定疼痛的性質(zhì)，建立相應(yīng)的護(hù)理措施，以合理的用藥和恰當(dāng)?shù)恼Z言及撫慰達(dá)到鎮(zhèn)疼或緩解疼痛的目的?，F(xiàn)在是19頁\一共有29頁\編輯于星期四李燕：飲食護(hù)理①指導(dǎo)進(jìn)食清淡、易消化、高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食流質(zhì)飲食②多吃新鮮蔬菜，優(yōu)質(zhì)蛋白食物（雞、魚和豆類）③少量多餐④創(chuàng)造清潔、舒適的進(jìn)餐環(huán)境。

現(xiàn)在是20頁\一共有29頁\編輯于星期四張杰：呼吸形態(tài)改變的護(hù)理1、嚴(yán)密觀察患者呼吸形態(tài)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予吸氧2、觀察患者痰液的顏色、性狀以及量，肺部呼吸音，定時(shí)翻身扣背，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化、吸痰等現(xiàn)在是21頁\一共有29頁\編輯于星期四周林果：皮膚護(hù)理保持患者皮膚清潔，床單位整潔，每2小時(shí)翻身扣背，勤整理、勤擦洗。加強(qiáng)交接班。必要時(shí)使用氣圈、氣墊床等。做好晨晚間護(hù)理，提高患者的自我形象。現(xiàn)在是22頁\一共有29頁\編輯于星期四張瑜：知識缺乏1.主動(dòng)向患者及家屬講解治療期間可能出現(xiàn)的情況，使病人及家屬有足夠的心理準(zhǔn)備，主動(dòng)積極配合治療。2.以多種形式向患者講解疾病相關(guān)知識，并做好藥物指導(dǎo)工作。3.做好健康宣教，耐心解答患者疑問?，F(xiàn)在是23頁\一共有29頁\編輯于星期四王征：心理護(hù)理1.與病人及家屬建立信任關(guān)系，主動(dòng)關(guān)心患者，了解病人的想法。2.鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。3.認(rèn)真回答病人及家屬提出的有關(guān)治療與護(hù)理方面的問題，病情允許的情況下，可讓病人進(jìn)行自我護(hù)理，以分散其注意力?，F(xiàn)在是24頁\一共有29頁\編輯于星期四護(hù)理措施趙舒燕：安全護(hù)理

告知患者及家屬留置針的注意事項(xiàng)，避免穿刺部位大幅度運(yùn)動(dòng)。使用床檔，懸掛警示標(biāo)識，24小時(shí)留陪護(hù)，做好保護(hù)性措施。現(xiàn)在是25頁\一共有29頁\編輯于星期四討論觀察要點(diǎn)呼吸形態(tài)意識狀態(tài)，生命體征。皮膚護(hù)理現(xiàn)在是26頁\一共有29頁\編輯于星期四肺癌健康教育一、疾病知識肺癌大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，也稱支氣管肺癌，發(fā)病年齡大多在40歲以上，男多于女。根據(jù)發(fā)生部位分為中央型肺癌、周圍型肺癌。根據(jù)組織學(xué)類型分為鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌（未分化小細(xì)胞癌）、腺癌、大細(xì)胞癌。早期可無任何癥狀，部分患者表現(xiàn)為刺激性干咳和痰中帶血。癌腫阻塞大的支氣管可出現(xiàn)胸痛、胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱等癥狀，晚期癌腫壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞，還可出現(xiàn)吞咽困難、消瘦、乏力、呼吸困難等癥狀。現(xiàn)在是27頁\一共有29頁\編輯于星期四二、飲食加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者多飲水，