肝部及門脈高壓病課件2

肝部及門脈高壓病課件演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有167頁\編輯于星期四（優(yōu)選）肝部及門脈高壓病課件現(xiàn)在是2頁\一共有167頁\編輯于星期四肝臟解剖及生理

現(xiàn)在是3頁\一共有167頁\編輯于星期四

肝是人體內最大的實質性臟器肝的韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝蒂：肝十二指腸韌帶(第一肝門）

肝臟解剖現(xiàn)在是4頁\一共有167頁\編輯于星期四Glisson’s纖維鞘第二肝門現(xiàn)在是5頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有167頁\編輯于星期四肝的分葉分段左外葉左內葉右前葉右后葉尾狀葉現(xiàn)在是7頁\一共有167頁\編輯于星期四分葉分段:固有肝裂和肝靜脈系統(tǒng)為標志(Couinaud8段分肝法)現(xiàn)在是8頁\一共有167頁\編輯于星期四

分泌膽汁代謝功能凝血功能：產(chǎn)生凝血因子解毒功能吞噬或免疫作用其它未知功能

肝臟生理現(xiàn)在是9頁\一共有167頁\編輯于星期四肝臟的解剖和生理（鏡下解剖）實質細胞與非實質細胞中央靜脈與肝小葉肝細胞形態(tài)肝竇與匯管區(qū)現(xiàn)在是10頁\一共有167頁\編輯于星期四肝膿腫

LiverAbscess現(xiàn)在是11頁\一共有167頁\編輯于星期四

肝膿腫

肝臟因某些原因引起感染、未經(jīng)及時治療或處理不當，可發(fā)生肝膿腫常見肝膿腫細菌性和阿米巴性二者病因、病程、臨床表現(xiàn)及治療均各有特點

現(xiàn)在是12頁\一共有167頁\編輯于星期四BacterialLiverAbscess(

BLA）

全身各部位的感染,尤其是腹腔內感染可通過下述途徑進入肝臟

Biletract

據(jù)報道22-52%細菌性肝膿腫來自膽道炎癥，如膽管結石、膽囊炎、膽道蛔蟲癥、膽道狹窄及阻塞病因病理現(xiàn)在是13頁\一共有167頁\編輯于星期四

Portalvein所有腹腔內、胃腸道感染均可通過門靜脈進入肝臟，如潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。過去為BLA最常見來源的化膿性闌尾炎（30-50%）已被膽道感染所替代。

Hepaticartery全身性或各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎，呼吸道感染等均可通過肝動脈進入肝臟。該途徑約占BLA的10%?，F(xiàn)在是14頁\一共有167頁\編輯于星期四鄰近器官化膿性炎癥循淋巴系統(tǒng)

侵入，包括膽囊炎、潰瘍病穿孔右腎、胰腺、膈下膿腫等Openinjuryofliver

Unknown現(xiàn)在是15頁\一共有167頁\編輯于星期四膿液cultureG-多于G+，常見為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌，其他如副大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等

Multiple>SingleRight>Leftlobe現(xiàn)在是16頁\一共有167頁\編輯于星期四Generalsymposium寒戰(zhàn)、高熱（多為馳張熱）伴有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振周身乏力（全身膿毒癥狀）肝區(qū)鈍痛或脹痛肝臟迅速腫大，肝包膜膨脹，故多呈持續(xù)性鈍痛，亦可有脹痛灼痛、跳痛，甚或絞痛。如膿腫刺激右膈可出現(xiàn)右肩、背痛

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是17頁\一共有167頁\編輯于星期四

Physicalexamination

右上腹肌緊張、右下胸痛、季肋飽滿，肝腫大、皮膚出現(xiàn)凹陷性水腫，肝前下緣較表淺部位可伴右上腹肌緊張

LaboratryfindingWBC上升/中性上升/左移

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是18頁\一共有167頁\編輯于星期四X-ray右膈肌升高，運動受限，右側胸腔積液或是反應性胸膜炎，左葉膿腫可見胃小彎受壓、推移Ultrosonography肝內液性暗區(qū)，發(fā)現(xiàn)2cm的膿腫病灶。肝膿腫可穿入胸腔，引起肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫。少數(shù)膽管性膿腫穿破血管，引起膽道出血或上消化道大出血

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是19頁\一共有167頁\編輯于星期四

根據(jù)寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)鈍痛、肝腫大、血細胞增高應考慮細菌性肝膿腫。B超和B超引導下診斷性穿刺抽到膿液，有助診斷。診斷現(xiàn)在是20頁\一共有167頁\編輯于星期四Amebicabscessofliver有阿米巴痢疾史，起病慢、病程長、病情輕、毒血癥少見，巧克力色膿液，無細菌、常有阿米巴滋養(yǎng)體，大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體。抗阿米巴治療有效。右膈下膿瘍

常伴有潰瘍穿孔，闌尾穿孔等腹膜炎史或腹部手術史。全身癥狀略輕于肝膿瘍，右側橫膈抬高和膈肌運動受限，X線見膈下液氣面，BUS有助診斷。鑒別診斷現(xiàn)在是21頁\一共有167頁\編輯于星期四Livercancer

早期BLA尚未液化之前需與伴癌性高熱的肝癌鑒別。癌熱多無寒戰(zhàn),局部無炎癥表現(xiàn)，白細胞可增高,但中性不高（70%），病人AFP高于正常。發(fā)展緩慢。Biliaryinfection右上腹絞痛、黃疸BUS有助于肝內結石等診斷。鑒別診斷現(xiàn)在是22頁\一共有167頁\編輯于星期四Generalsupport：充分營養(yǎng)如脂肪乳劑，復方氨基酸，糾正水電解質平衡，多次少量輸血漿、新鮮血。Antibiotics：結合原發(fā)感染灶分析選用合適抗菌藥物，獲細菌培養(yǎng)后加以調整。首選抗菌素針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，通常選用氨基糖甙類藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等。Chinesetraditionalmedicine治療現(xiàn)在是23頁\一共有167頁\編輯于星期四經(jīng)腹腔切開引流：右肋緣切口，注意用紗布妥善保護，避免膿液污染。經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側膿腫，經(jīng)右側第12肋骨床切口經(jīng)皮肝穿抽吸或置管引流(PTAD)注意膿腫已穿破胸腔者，應同時引流胸腔膽道感染引起者，應同時引流膽道血源性肝膿腫應積極治療原發(fā)感染灶.手術治療現(xiàn)在是24頁\一共有167頁\編輯于星期四肝棘球蚴病（肝包蟲?。┈F(xiàn)在是25頁\一共有167頁\編輯于星期四

犬絳蟲傳播途徑：犬蟲卵排出狗、羊、馬毛上肝臟門靜脈系統(tǒng)十二指腸人

病因現(xiàn)在是26頁\一共有167頁\編輯于星期四

好發(fā)年齡：20～40歲早期癥狀不明顯壓迫癥狀過敏反應：皮膚搔癢、尋麻疹腹部包塊

臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是27頁\一共有167頁\編輯于星期四

囊腫破裂繼發(fā)細菌感染

并發(fā)癥現(xiàn)在是28頁\一共有167頁\編輯于星期四

狗、羊、馬等接觸史B超檢查包蟲囊液皮內試驗（Casoni試驗）補體結合試驗間接血凝法試驗X線檢查

診斷現(xiàn)在是29頁\一共有167頁\編輯于星期四

手術治療包蟲囊腫內囊摘除術（最常用）肝部分切除或肝葉切除囊腫切開內囊摘除引流術（適用于繼發(fā)感染者）藥物治療：阿苯達唑或者甲苯咪唑（適用于不能外科手術治療或術后復發(fā)）

治療現(xiàn)在是30頁\一共有167頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌

PrimaryLiverCancer現(xiàn)在是31頁\一共有167頁\編輯于星期四流行病學全世界每年新發(fā)病例30萬~100萬我國每年發(fā)病率20.40/10萬19.98/10萬(城市）23.59/10萬（農(nóng)村）死亡率居腫瘤死亡率第二位手術切除率僅為20%~30%現(xiàn)在是32頁\一共有167頁\編輯于星期四病因

飲水污染其他化學物如亞硝胺酒精微量元素，如硒（呈負相關）其他因素如吸煙、寄生蟲、性激素等現(xiàn)在是33頁\一共有167頁\編輯于星期四

病因黃曲霉毒素攝入乙型肝炎病毒感染

癌周肝組織HBsAg陽性率亦高達80%

，文獻報告HBV-DNA可整合到宿主細胞DNA中，人肝癌細胞株能分泌HBsAg。HBV感染者（HBsAg陽性）的肝癌相對危險性比無HBV感染者高10-40倍?，F(xiàn)在是34頁\一共有167頁\編輯于星期四病理結節(jié)型

腫瘤結節(jié)大小不一，遍及全肝伴嚴重肝硬化巨塊型單發(fā)大塊狀或由許多密集結節(jié)融合而成

彌漫性肝癌

全肝滿布無數(shù)灰白結節(jié)與肝硬化難以區(qū)別大體類型現(xiàn)在是35頁\一共有167頁\編輯于星期四病理病理形態(tài)分類:

巨塊型:直徑>5cm

結節(jié)型:直徑≤5cm,單個或多個彌漫型:結節(jié)小,彌漫分布大體類型現(xiàn)在是36頁\一共有167頁\編輯于星期四病理現(xiàn)在新的分類:

微小肝癌：直徑≤2cm

小肝癌:直徑>

2cm,≤5cm

大肝癌:直徑>5cm,≤10cm

巨大肝癌:直徑>10cm

大體類型現(xiàn)在是37頁\一共有167頁\編輯于星期四巨塊型現(xiàn)在是38頁\一共有167頁\編輯于星期四結節(jié)型現(xiàn)在是39頁\一共有167頁\編輯于星期四彌漫型現(xiàn)在是40頁\一共有167頁\編輯于星期四病理肝細胞型（HCC）占91.5%膽管細胞型混合型纖維板層型肝細胞癌

（fibrolamellarHCC）組織學類型現(xiàn)在是41頁\一共有167頁\編輯于星期四

Edmondson分級，高分化者為Ⅰ級，中度分化者為Ⅱ-Ⅲ，低分化為Ⅳ，中度分化最多，其AFP常陽性，而高度和低度分化者則AFP常為陰性。HCC現(xiàn)在是42頁\一共有167頁\編輯于星期四小肝癌大肝癌現(xiàn)在是43頁\一共有167頁\編輯于星期四血行播散

肝癌易侵犯血竇，經(jīng)門靜脈、肝靜脈轉移肝外轉移以肺居多，腎上腺、骨、腦等淋巴道以肝門淋巴道轉移多見轉移現(xiàn)在是44頁\一共有167頁\編輯于星期四缺乏早期特征性臨床表現(xiàn),待病人自感不適,腫瘤中位直徑已達9cm，此時40%左右已伴黃疸、腹水或遠處轉移。為此，肝癌的臨床表現(xiàn)基本上是中晚期肝癌的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是45頁\一共有167頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛約半數(shù)以上，持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛，為腫瘤迅速生長，肝包膜張力增加所致。右肝癌累及膈肌，有背部牽涉痛；癌破裂出血致突然腹痛肝腫大主要體征，占95%，肝質硬，結節(jié)狀，表面凹凸不平。右膈抬高，肝濁音界上升?，F(xiàn)在是46頁\一共有167頁\編輯于星期四

臨床表現(xiàn)

全身及消化道癥狀全身乏力、消瘦、納差，晚期出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質等。少數(shù)伴低血糖等。并發(fā)癥肝性昏迷、上消化道大出血等。合并肝硬化、門脈高壓出現(xiàn)脾腫大、腹水肝外轉移表現(xiàn)腦、骨、肺等轉移的相應癥狀現(xiàn)在是47頁\一共有167頁\編輯于星期四

肝癌的診斷

經(jīng)歷了三個階段

死后診斷臨床診斷亞臨床診斷

70年代AFP用于臨床正確率與早期診斷率明顯提高現(xiàn)在是48頁\一共有167頁\編輯于星期四

自1964年Tatarinov發(fā)現(xiàn)HCC病人血中可測及AFP以來，HCC整個診斷水平有突破性提高。瓊脂(雙向)擴散法陽性者約為3000ng/ml以上對流免疫電泳陽性者為500ng/ml反向間接血球凝集法（血凝法）陽性者約50ng/ml放射免疫法測出5-10ng/ml火箭電流法測出10-30ng/ml，靈敏度90%甲胎蛋白檢測現(xiàn)在是49頁\一共有167頁\編輯于星期四血液酶學檢查ALP（血清堿性磷酸酶）

肝癌60-70%升高Υ-GT（Υ谷氨酰轉肽酶）肝癌80-90%陽性

LDH

上述酶缺乏特異性現(xiàn)在是50頁\一共有167頁\編輯于星期四B型超聲（Ultrasonography,BUS）肝癌醫(yī)生的“聽診器”，可檢出1cm以上占位病變觀察腫瘤部位、大小、與肝內管道關系、毗鄰關系、有無門靜脈癌栓等，指導手術無創(chuàng)傷性

現(xiàn)在是51頁\一共有167頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌超聲診斷腫瘤外周“聲暈征”B超現(xiàn)在是52頁\一共有167頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷低回聲及血流信號現(xiàn)在是53頁\一共有167頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷等回聲及血流信號現(xiàn)在是54頁\一共有167頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌彩色超聲診斷高回聲及血流信號現(xiàn)在是55頁\一共有167頁\編輯于星期四

CT

非侵入性，增強造影后填充肝血管，近來發(fā)展CTA（經(jīng)肝A注碘油再掃描）現(xiàn)在是56頁\一共有167頁\編輯于星期四肝硬化

現(xiàn)在是57頁\一共有167頁\編輯于星期四巨大右肝癌-CT現(xiàn)在是58頁\一共有167頁\編輯于星期四CT現(xiàn)在是59頁\一共有167頁\編輯于星期四CT現(xiàn)在是60頁\一共有167頁\編輯于星期四

CT的鑒別診斷價值現(xiàn)在是61頁\一共有167頁\編輯于星期四膽管細胞癌現(xiàn)在是62頁\一共有167頁\編輯于星期四囊腺癌現(xiàn)在是63頁\一共有167頁\編輯于星期四轉移性腫瘤現(xiàn)在是64頁\一共有167頁\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是65頁\一共有167頁\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是66頁\一共有167頁\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是67頁\一共有167頁\編輯于星期四血管瘤現(xiàn)在是68頁\一共有167頁\編輯于星期四核磁共振顯像（MRI）與CT相仿，對軟組織內部顯示優(yōu)于CT現(xiàn)在是69頁\一共有167頁\編輯于星期四巨大右肝癌-MRI（三維）現(xiàn)在是70頁\一共有167頁\編輯于星期四巨大右肝癌下腔靜脈擠壓現(xiàn)在是71頁\一共有167頁\編輯于星期四選擇性腹腔動脈造影

分辨率低限1cm，可見肝動脈變形、移位、動靜瘺，血管包繞征、腫瘤包膜及靜脈癌栓等。

現(xiàn)在是72頁\一共有167頁\編輯于星期四

VIII段腫瘤VIII段腫瘤染色現(xiàn)在是73頁\一共有167頁\編輯于星期四DSA現(xiàn)在是74頁\一共有167頁\編輯于星期四腹腔鏡肝穿刺活檢放射性核素肝臟顯像對大肝癌仍有重要價值，但CT、超聲、MRI、血管造影的迅速發(fā)展，使其價值下降現(xiàn)在是75頁\一共有167頁\編輯于星期四原發(fā)性肝癌的診斷1.血清AFP>400μg/L排除妊娠,活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤和轉移性肝癌,影像學檢查提示肝癌特征性占位性病變?，F(xiàn)在是76頁\一共有167頁\編輯于星期四2.AFP≤400μ/L,但影像學檢查提示有肝癌特征性占位性病變;或其它酶學或肝癌標志物，如異常凝血酶原、Υ-谷氨酰轉肽酶－II、AFP異質體、巖藻糖苷酶等兩種以上高于正常，影像學檢查有肝實特征性占位病變者。原發(fā)性肝癌的診斷現(xiàn)在是77頁\一共有167頁\編輯于星期四3.AFP的局限性約30％～40%的原發(fā)性肝癌其AFP陰性活動性肝炎、肝硬化可有AFP升高胚胎生殖腺腫瘤,少數(shù)胃腸道腫瘤AFP可升高原發(fā)性肝癌的診斷現(xiàn)在是78頁\一共有167頁\編輯于星期四鑒別診斷肝硬化發(fā)展緩慢，BUS、CT、AFP。慢活肝AFP升高，應進行動態(tài)觀察。繼發(fā)性肝癌AFP（-），無肝病史，尋找肝外原發(fā)灶。B超“牛眼征”，肝A造影血供比肝細胞癌少肝膿腫化膿性或腸阿米巴史現(xiàn)在是79頁\一共有167頁\編輯于星期四鑒別診斷肝包蟲病病史肝腺瘤避孕藥，AFP（-）肝肉瘤無肝病背景，AFP（-）毗鄰臟器癌變高度考慮膽囊癌、結腸肝曲癌、右腎腫瘤現(xiàn)在是80頁\一共有167頁\編輯于星期四肝癌的綜合治療外科治療姑息性手術根治性切除術中輔助治療：冷凍、酒精注射、肝動脈門靜脈藥泵化療等肝動脈栓塞化療（TACE）經(jīng)皮瘤內無水酒精注射經(jīng)皮射頻消融經(jīng)皮微波固化介入治療肝臟移植現(xiàn)在是81頁\一共有167頁\編輯于星期四

癌腫局限,未超過半肝,無嚴重肝硬變,肝功能代償良好,癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈，以及無心肺腎功能嚴重損害者。

手術治療手術切除

現(xiàn)在是82頁\一共有167頁\編輯于星期四有癥狀肝癌（中晚期）

手術切除5年生存率僅<20%

無癥狀肝癌（早期，〈3cm）

手術切除5年生存率可達60%

手術治療現(xiàn)在是83頁\一共有167頁\編輯于星期四

臨床上出現(xiàn)黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉移、全身衰竭等晚期癥狀者。手術禁忌證現(xiàn)在是84頁\一共有167頁\編輯于星期四局限于一個肝葉內，行肝葉切除

累及一葉或剛及鄰近葉者，行半肝切除

累及半肝但無肝硬變者，行三葉切除

位于肝邊緣者，行肝段\次肝段\局部切除

小肝癌伴肝硬變者，距腫瘤2cm切除病灶術式現(xiàn)在是85頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是86頁\一共有167頁\編輯于星期四肝右葉切除術現(xiàn)在是87頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是88頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是89頁\一共有167頁\編輯于星期四超聲刀（CUSA）現(xiàn)在是90頁\一共有167頁\編輯于星期四

CUSA斷肝CASE-1現(xiàn)在是91頁\一共有167頁\編輯于星期四

CUSA斷肝斷面現(xiàn)在是92頁\一共有167頁\編輯于星期四CASE-3現(xiàn)在是93頁\一共有167頁\編輯于星期四CASE-4現(xiàn)在是94頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是95頁\一共有167頁\編輯于星期四

肝左葉切除術現(xiàn)在是96頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是97頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是98頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是99頁\一共有167頁\編輯于星期四CASE-5現(xiàn)在是100頁\一共有167頁\編輯于星期四CASE-6現(xiàn)在是101頁\一共有167頁\編輯于星期四根治術后復發(fā)

隨診甲胎蛋白和B超等影像學檢查爭取再手術

肝癌破裂出血

肝動脈結扎、填塞止血，急診肝葉切除現(xiàn)在是102頁\一共有167頁\編輯于星期四術中肝動脈結扎、栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍無水酒精注射微波熱凝射頻消融

單獨或聯(lián)合應用不能切除肝癌的外科治療現(xiàn)在是103頁\一共有167頁\編輯于星期四經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右A作肝A插管。灌注0.5%普魯卡因溶液5ml，減輕動脈痙攣2.5%枸緣酸鈉或50U/ml肝素溶液5ml，以防導管內血凝堵塞。采用皮下埋藏式灌注裝置（DDS），行微量連續(xù)灌注，導管不易堵塞可長期保留，有利于提高療效且易為病人接受聯(lián)合門靜脈插管雙重化療肝動脈栓塞+化療現(xiàn)在是104頁\一共有167頁\編輯于星期四股動脈插管到肝固有動脈，超選擇插管至患側肝動脈進行化療栓塞。栓塞劑為碘油和（或）剪成小片的明膠海綿.經(jīng)皮肝動脈化療栓塞（TACE）現(xiàn)在是105頁\一共有167頁\編輯于星期四經(jīng)皮無水酒精注射（PEI）主要適應證是小肝癌（直徑3≤cm）肝癌細胞----凝固性壞死,達到原位滅活局限于酒精注射區(qū),對外周及全身影響甚微簡便、費用低酒精在瘤內彌散浸潤不均勻、不完全現(xiàn)在是106頁\一共有167頁\編輯于星期四經(jīng)皮微波凝固治療(PMC)微波作用機理微波輻射可引起組織中帶電離子和水分子振蕩而產(chǎn)生高熱。60W，持續(xù)時間60～120秒，一次輻射可形成直徑2.5cm橢圓體凝固區(qū)，微波天線周圍3.5cm范圍內最低溫度50～60度。高溫可以殺傷組織，肝細胞在50度環(huán)境下生存不超過1分鐘，60度時即刻死亡?，F(xiàn)在是107頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是108頁\一共有167頁\編輯于星期四射頻消融

（RFA，RadiofrequencyAblation）

治療肝癌現(xiàn)在是109頁\一共有167頁\編輯于星期四近十年來，肝腫瘤的微創(chuàng)間質消融療法蓬勃發(fā)展射頻消融(RFA)已被證實是一種可靠的治療肝腫瘤的方法現(xiàn)在是110頁\一共有167頁\編輯于星期四RFA基本原理射頻發(fā)生器產(chǎn)生交變電流致局部分子震蕩,磨擦,產(chǎn)熱,溫度可達90-110°C，局部形成直徑5cm球性凝固性壞死區(qū).

非電極針加熱；球形灶；安全邊緣現(xiàn)在是111頁\一共有167頁\編輯于星期四適應癥原發(fā)性肝癌（侵及重要血管或在開腹后發(fā)現(xiàn)手術困難），最大徑≤6cm

腸癌肝轉移，1～5個結節(jié)，最大徑≤3cm

高齡不宜手術手術后肝癌復發(fā)肝功能較差（CHILDⅡ級）等待肝移植患者現(xiàn)在是112頁\一共有167頁\編輯于星期四用兩根電極針同時做2個腫瘤現(xiàn)在是113頁\一共有167頁\編輯于星期四患者男性,70歲,右前葉原發(fā)性肝癌.術前3天行RF治療。病灶完整切除，見病灶呈壞死表現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)癌細胞殘留?，F(xiàn)在是114頁\一共有167頁\編輯于星期四BEFAFT3WAFT1MAFT3M現(xiàn)在是115頁\一共有167頁\編輯于星期四

5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶脫氧核苷、喃氟啶等全身化療現(xiàn)在是116頁\一共有167頁\編輯于星期四

不伴肝硬變，無黃疸、腹水，無脾功能亢進和食管靜脈曲張，癌腫較局限，尚無遠處轉移而又不適于手術切除者

常用為60鈷、深部X線或其他高能射線外照射，每日劑量1-1.5Gy。一個照射野以100cm2為宜，一個療程總劑量40-60Gy放射治療現(xiàn)在是117頁\一共有167頁\編輯于星期四

卡介苗、自體或異體瘤苗、免疫核糖核酸、轉移因子、干擾素、白細胞介素-2、左旋咪唑等。

免疫治療

中醫(yī)中藥治療現(xiàn)在是118頁\一共有167頁\編輯于星期四肝癌肝移植現(xiàn)在是119頁\一共有167頁\編輯于星期四

累積生存率(％)3月6月12月24月良性肝病98.294.583.171.5

HCC10081.855.343.7某中心肝臟移植病人生存率現(xiàn)在是120頁\一共有167頁\編輯于星期四肝血管瘤現(xiàn)在是121頁\一共有167頁\編輯于星期四肝血管瘤臨床表現(xiàn)早期無癥狀增大后：肝腫大或壓迫癥狀偶可或因外傷誘發(fā)出現(xiàn)破裂出血癥狀現(xiàn)在是122頁\一共有167頁\編輯于星期四肝血管瘤現(xiàn)在是123頁\一共有167頁\編輯于星期四肝血管瘤的診斷女性病人較多見，年齡30歲～50歲。AFP不升高。B超及CT檢查多能診斷?，F(xiàn)在是124頁\一共有167頁\編輯于星期四強回聲型:邊界清晰,銳利,浮雕樣,細篩網(wǎng)狀低回聲型:邊界清晰,外周稍強回聲帶包繞混合回聲型:邊界基本清晰,強回聲與低或無回聲不規(guī)則相間,多見于較大的海綿樣血管瘤肝血管瘤B超特征現(xiàn)在是125頁\一共有167頁\編輯于星期四肝血管瘤CT表現(xiàn)CT平掃低密度影,增強表現(xiàn)為(1)動脈期均勻強化,強化程度與主動脈密度相近,門脈期延遲期始終高于肝實質(2)動脈期周邊強化逐漸向中心擴展,延遲期完全被造影劑充盈(3)動脈期瘤體無強化,門脈期延遲期周邊結節(jié)性增強,填充緩慢

現(xiàn)在是126頁\一共有167頁\編輯于星期四肝囊腫現(xiàn)在是127頁\一共有167頁\編輯于星期四肝囊腫的分類非寄生蟲性肝囊腫：單發(fā)或多發(fā)（多囊肝）寄生蟲性肝囊腫（如肝棘球蚴?。┈F(xiàn)在是128頁\一共有167頁\編輯于星期四肝囊腫的診斷影像學檢查：

1.非寄生蟲性肝囊腫

2.肝細粒棘球蚴病(肝包蟲病)X線檢查:大的包蟲囊致肝影增大,右膈肌抬高,

外囊可顯示環(huán)形或弧形鈣化影。

B超、CT、MRI與X線檢查有類似發(fā)現(xiàn)，對母子囊型可見有囊中子囊征象。包蟲囊液皮內試驗陽性現(xiàn)在是129頁\一共有167頁\編輯于星期四肝囊腫CT平掃現(xiàn)在是130頁\一共有167頁\編輯于星期四THANKS現(xiàn)在是131頁\一共有167頁\編輯于星期四南京醫(yī)科大學第二臨床學院普外科TheSecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversityTheSecondClinicalMedicalSchoolofNanjingMedicalUniversity雷億群門靜脈高壓癥現(xiàn)在是132頁\一共有167頁\編輯于星期四胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖現(xiàn)在是133頁\一共有167頁\編輯于星期四

腸系膜上靜脈脾靜脈腸系膜下靜脈門靜脈肝竇中央靜脈肝靜脈下腔靜脈

現(xiàn)在是134頁\一共有167頁\編輯于星期四門、腔靜脈間的側支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35kPa，平均為1.76kPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內唯一接受雙重血液供應（門靜脈和肝動脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當于心輸出量的20％～25％一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖現(xiàn)在是135頁\一共有167頁\編輯于星期四二、門靜脈高壓癥的分型本癥分肝內和肝外兩型，前者＞95%。肝內型又可分為竇前阻塞（血吸蟲性肝纖維化）和竇后阻塞竇型肝炎后肝硬化）。肝外型：肝前型主狹要為門脈主干的血栓形成或其先天性畸型（閉鎖、窄、海綿竇樣病變）。肝后型布加氏綜合征肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成、縮窄性心包炎、右心衰竭現(xiàn)在是136頁\一共有167頁\編輯于星期四

二、門靜脈高壓癥的分型大結節(jié)性肝硬化小結節(jié)性肝硬化混合性肝硬化現(xiàn)在是137頁\一共有167頁\編輯于星期四病理變化脾大，功能亢進交通支擴張：食管胃底交通支最明顯腹水形成門脈高壓胃病肝性腦病現(xiàn)在是138頁\一共有167頁\編輯于星期四腹水原因①門脈壓力升高引起毛細血管床濾過壓升高，導致組織液漏入腹腔；②竇后阻塞、肝內淋巴產(chǎn)生增多、輸出不暢導致淋巴自肝包膜漏入腹腔③肝功能減退引，白蛋白合成障礙引起血漿膠體滲透壓降低，血漿外滲。④醛固酮、抗利尿激素體內滅活減少，水鈉潴留?，F(xiàn)在是139頁\一共有167頁\編輯于星期四三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是140頁\一共有167頁\編輯于星期四脾腫大和脾功能亢進①門靜脈壓力增高導致脾臟充血性腫大。早期脾質軟、有活動度，晚期變硬、可達臍下。②脾功能亢進，表現(xiàn)為全血細胞減少，尤其是血小板和白細胞。脾腫大和脾功能亢進現(xiàn)在是141頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是142頁\一共有167頁\編輯于星期四嘔血和黑便①出血量大、急，常有嘔血、血凝塊，伴休克等。②因肝功能損害引起凝血功能障礙及脾功能亢進引起血小板減少，出血不易自止，首次大出血死亡率25～50％。③首次出血后，1～2年內50％可再次發(fā)生大出血。現(xiàn)在是143頁\一共有167頁\編輯于星期四現(xiàn)在是144頁\一共有167頁\編輯于星期四三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。

4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥?，F(xiàn)在是145頁\一共有167頁\編輯于星期四

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

蜘蛛痣肝掌現(xiàn)在是146頁\一共有167頁\編輯于星期四

三、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育現(xiàn)在是147頁\一共有167頁\編輯于星期四四、門靜脈高壓癥的輔助檢查

1.內鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無紅色征等。同時檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。現(xiàn)在是148頁\一共有167頁\編輯于星期四

四、門靜脈高壓癥的輔助檢查2.影像學檢查

(1)胸片。

(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。

(3)肝、脾B超檢查，有條件時做門靜脈超聲多普勒檢查，了解門靜脈血流量及直徑、血流方向?，F(xiàn)在是149頁\一共有167頁\編輯于星期四123血清膽紅素（μmol/L）<34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白（g/L）>3530~35<30腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重、昏迷凝血酶原時間s<44-6>6

1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實驗室檢查，評價肝功能的代償能力。五、門靜脈高壓癥的診斷Child肝功能分級現(xiàn)在是150頁\一共有167頁\編輯于星期四治療原則區(qū)別對待不同原因的肝硬變，采取相應措施例如對于血吸蟲性肝硬化，為竇前阻塞型門脈高壓癥，臨床上以脾腫大、脾功能亢進為主，肝功良好，因此行脾切除即獲得良效。肝炎后肝硬化為竇后阻塞性門脈高壓癥，脾腫大、脾功能亢進顯著而且肝功損害明顯，手術效果則不如前者?，F(xiàn)在是151頁\一共有167頁\編輯于星期四外科治療的目的主要是處理并發(fā)癥

主要搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血、糾正脾亢和處理頑固性腹水在搶救治療中必須時刻注意肝功能情況現(xiàn)在是152頁\一共有167頁\編輯于星期四

1．一般急救措施曲張靜脈破裂出血病人應在重癥監(jiān)護病房(ICU)，由內科肝病醫(yī)生、內鏡醫(yī)生、外科醫(yī)生和訓練有素的護士共同負責治療。（一）急性食管胃底曲張靜脈破裂出血的治療六、門靜脈高壓癥的非手術治療現(xiàn)在是153頁\一共有167頁\編輯于星期四

復蘇及早期處理開放周圍大靜脈和建立中心靜脈插管。以維持水、電解質平衡。放置胃管，鹽水洗胃，放置導尿管。輸液、輸血、抗休克六、門靜脈高壓癥的非手術治療現(xiàn)在是154頁\一共有167頁\編輯于星期四

2．藥物治療

目前藥物治療可適用于下列情況：①為經(jīng)內鏡硬化劑注射治療或曲張靜脈套扎術作準備；②經(jīng)內鏡治療失??；③胃底曲張靜脈出血或門脈高壓性胃病出血；④ChildC級病人。

目前常用藥物有：加壓素(vasopressin)；三甘氨酰賴氨酸加壓素(glypressin)；生長抑素(somatostatin)及其八肽衍生物奧曲肽（octreotide)。六、門靜脈高壓癥的非手術治療現(xiàn)在是155頁\一共有167頁\編輯于星期四3．三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200m