腰椎間盤突出癥PBL

學習目標掌握腰椎間盤突出癥的有關解剖發(fā)病機制臨床表現(xiàn)及診斷（重點）治療方法并發(fā)癥現(xiàn)在是1頁\一共有40頁\編輯于星期二第一幕：病例介紹男，50歲，農(nóng)民主訴：勞累后腰痛伴右側臀部及大腿后側疼痛2個月?？人?、打噴嚏時疼痛加重不能久坐久站及長距離行走否認糖尿病、高血壓、肺結核、肝炎等病史無外傷史及手術、輸血史現(xiàn)在是2頁\一共有40頁\編輯于星期二?？茩z查腰椎正常生理彎曲存在，無側彎腰5棘突及棘突旁壓痛（+）“4”字試驗（-）骨盆擠壓試驗（-）屈頸試驗（-）右側直腿抬高試驗30度（+），加強試驗(+)股神經(jīng)牽拉試驗（-）右下肢肌力較左下肢弱？？（不具體）現(xiàn)在是3頁\一共有40頁\編輯于星期二提問及討論（1）1.問診技巧2.體格檢查內(nèi)容及意義脊柱曲度直腿抬高試驗、加強試驗屈頸試驗股神經(jīng)牽拉試驗3.初步診斷及鑒別診斷4.下一步如何處理（做哪些檢查？為什么？）5.椎間盤解剖6.坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)構成現(xiàn)在是4頁\一共有40頁\編輯于星期二小結（1）腰腿痛問診技巧主訴很關鍵疼痛急緩、有無誘因、部位、程度、性質(zhì)、規(guī)律有無夜間疼痛明顯，甚至影響睡眠休息后是否緩解，活動后加重或緩解伴隨癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、皮疹、晨僵等既往有無類似發(fā)作有無其他關節(jié)腫痛、變形及功能障礙家族史：如強直性脊柱炎曾經(jīng)治療情況：用過何種藥物或其他治療，有無效果現(xiàn)在是5頁\一共有40頁\編輯于星期二主要癥狀主要癥狀：腰痛+坐骨神經(jīng)痛（97%）多有搬重物史多先腰痛后腿痛，咳、打噴嚏等腹壓增高時疼痛加重可有鞍區(qū)疼痛、麻木、二便障礙、性功能障礙（中央型突出壓迫馬尾神經(jīng)）--馬尾綜合征可有股前側疼痛（高位間盤突出）常間歇發(fā)作，發(fā)作時一般止痛藥無效現(xiàn)在是6頁\一共有40頁\編輯于星期二主要體征局部壓痛（tenderness）及放射痛（radiatingpain）直腿抬高試驗（SLRtest）60度以內(nèi)（+）及加強試驗（+）股神經(jīng)牽張試驗（+）：L3-4disc脊柱姿勢改變：腰椎側突（scoliosis）（突出間盤在神經(jīng)根內(nèi)側時脊柱突向健側，突出間盤在神經(jīng)根外側時脊柱突向患側）、前突消失腰部活動受限神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺異常、肌力下降、反射異?，F(xiàn)在是7頁\一共有40頁\編輯于星期二體格檢查脊柱彎曲度、活動度壓痛及放射痛脊柱：4個生理彎曲現(xiàn)在是8頁\一共有40頁\編輯于星期二直腿抬高試驗及加強試驗股神經(jīng)牽拉試驗“4”字試驗（鑒別診斷用）現(xiàn)在是9頁\一共有40頁\編輯于星期二下肢肌力檢查感覺反射生理反射病理反射現(xiàn)在是10頁\一共有40頁\編輯于星期二神經(jīng)檢查椎間盤L3-4L4-5L5-S1中央型突出壓迫神經(jīng)L4L5S1馬尾神經(jīng)肌力減退股四頭肌、脛前肌↓踝、拇、趾背伸力↓腓腸肌↓肛門括約肌腱反射膝反射↓不明顯跟腱反射↓肛門反射感覺異常踝內(nèi)側小腿前外側、足內(nèi)側外踝、足外鞍區(qū)側疼痛分布股前側股后側、小腿外側現(xiàn)在是11頁\一共有40頁\編輯于星期二鑒別診斷馬尾腫瘤：無外傷史；疼痛進行性加重無緩解期；夜疼重；腰椎無明顯壓痛點及活動受限；脊髓造影及MRI可明確診斷第三腰椎橫突綜合征：第三腰椎橫突尖端壓痛；疼痛可放射至臀部或大腿后，一般不達小腿；腹壓增高無影響；下肢感覺肌力反射正常；局部封閉效果很好其他：腰肌勞損、腰椎結核、脊柱腫瘤；梨狀肌綜合征；腰椎管狹窄癥；盆腔疾?。ㄑ装Y、腫瘤）；脊椎滑脫；下肢血管病變；股骨頭壞死現(xiàn)在是12頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是13頁\一共有40頁\編輯于星期二下一步輔助檢查措施X光平片CTMRI現(xiàn)在是14頁\一共有40頁\編輯于星期二椎間盤突出有關解剖椎間盤脫出與神經(jīng)根受壓的關系坐骨神經(jīng)構成股神經(jīng)構成腰34、腰45、腰5骶1椎間盤脫出癥的特點現(xiàn)在是15頁\一共有40頁\編輯于星期二腰椎間盤解剖軟骨板：厚約1mm，有微孔髓核：膠凍狀，含水分80%，有豐富蛋白粘多糖，具彈性纖維環(huán)：后外側薄，約12層，承受縱向壓力能力強，但抗扭轉(zhuǎn)力差纖維環(huán)表面有血管和神經(jīng)支配，軟骨板、髓核則無血供及神經(jīng)支配，故椎間盤損傷后難以自行修復現(xiàn)在是16頁\一共有40頁\編輯于星期二坐骨神經(jīng)（sciatic）：腰4、5、骶1、2、3脊神經(jīng)前支組成股神經(jīng)：腰2、3、4脊神經(jīng)前支組成L4-5椎間盤突出壓迫L5神經(jīng)根（行走根）L5-S1椎間盤突出壓迫S1神經(jīng)根（行走根）現(xiàn)在是17頁\一共有40頁\編輯于星期二椎間盤突出常常壓迫下一位神經(jīng)根（行走根）

少數(shù)腰椎間盤突出壓迫同節(jié)段神經(jīng)根（極外側型突出far-lateral）現(xiàn)在是18頁\一共有40頁\編輯于星期二脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)，腰、骶神經(jīng)根向后下外出椎間孔現(xiàn)在是19頁\一共有40頁\編輯于星期二第二幕：輔助檢查結果腰椎正側位X線平片：腰椎曲度變直、椎體邊緣退變、骨贅形成，腰4-5椎間隙變窄腰椎MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出接診醫(yī)生建議保守治療臥床休息腰背肌鍛煉口服NSAIDs，塞來昔布膠囊（西樂葆）現(xiàn)在是20頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是21頁\一共有40頁\編輯于星期二提示問題及討論（2）腰椎間盤突出癥病因、發(fā)病機制腰椎間盤突出癥非手術治療的適應證腰椎間盤突出癥非手術治療的方法現(xiàn)在是22頁\一共有40頁\編輯于星期二小結（2）現(xiàn)在是23頁\一共有40頁\編輯于星期二病因椎間盤退行性變（degeneration）：基本因素或前置因素（predisposingfactor），15歲已開始退變損傷（injuryorstrain）遺傳因素（hereditaryfactor）：有色人種少妊娠（pregnancy）現(xiàn)在是24頁\一共有40頁\編輯于星期二椎間盤內(nèi)壓力測定站立100%坐位150%站位前屈210%坐位前屈270%現(xiàn)在是25頁\一共有40頁\編輯于星期二分型膨隆型：纖維環(huán)部分破裂，表面完整、光滑，保守治療多可緩解或治愈突出型：纖維環(huán)完全破裂，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或菜花狀，多需手術脫垂游離型Schmorl結節(jié)及經(jīng)骨突出型：僅腰痛，無神經(jīng)根壓迫癥狀現(xiàn)在是26頁\一共有40頁\編輯于星期二發(fā)病情況好發(fā)年齡：20—50歲男女之比約4-6：1好發(fā)部位L4-5、L5-S1間隙發(fā)病率最多，占90%以上L3-4間隙較少，L3-4及以上突出為高位椎間盤突出可有多個間隙同時發(fā)病，5-22%現(xiàn)在是27頁\一共有40頁\編輯于星期二坐骨神經(jīng)痛的原因：破裂椎間盤組織產(chǎn)生化學物質(zhì)的刺激及自身免疫反應—神經(jīng)根炎癥神經(jīng)根受壓—靜脈回流受阻---水腫加重---疼痛敏感性增高受壓的神經(jīng)根缺血現(xiàn)在是28頁\一共有40頁\編輯于星期二非手術治療非手術治療適應證：1.初發(fā)或病程較短；2.休息后癥狀可緩解；3.全身或局部情況不能手術者；4.不同意手術者。非手術治療方法（約80%可緩解或治愈）1.嚴格臥床休息:3周,2.然后帶腰圍(corset,backbrace)下床,3月內(nèi)勿彎腰負重3.牽引:7—15kg，2周，bid，1-2小時4.理療現(xiàn)在是29頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是30頁\一共有40頁\編輯于星期二第三幕：半年后復發(fā)半年后，患者坐車時突遇急剎車致腰骶部疼痛再發(fā)并加重出現(xiàn)小腿外側及足背麻木大小便正常體格檢查：腰5棘突及棘突旁壓痛（+）直腿抬高試驗30度（+），加強試驗（+）股神經(jīng)牽拉試驗（-）右側踇趾背伸肌力3級MRI：腰4-5椎間盤向右后方突出住院完善術前檢查后手術（經(jīng)椎板間髓核切除術）術后疼痛緩解，2周拆線出院現(xiàn)在是31頁\一共有40頁\編輯于星期二問題及討論（3）有必要再做一次MRI嗎？是否有必要做腰椎CT檢查？腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素？腰椎間盤突出癥手術治療適應證？腰椎間盤突出癥手術治療方法有哪些？腰椎間盤突出癥手術治療并發(fā)癥？腰椎間盤突出癥的預防及術后康復治療？現(xiàn)在是32頁\一共有40頁\編輯于星期二小結（3）現(xiàn)在是33頁\一共有40頁\編輯于星期二腰椎間盤突出癥誘發(fā)因素腹壓增加腰部姿勢不正突然負重妊娠外傷現(xiàn)在是34頁\一共有40頁\編輯于星期二腰椎間盤突出癥手術治療適應證（重點）：腰腿痛癥狀嚴重，反復發(fā)作，經(jīng)半年非手術治療無效，病情漸加重，影響工作及生活者中央型腰椎間盤突出有馬尾綜合征，括約肌功能障礙者，應急診手術有明顯的神經(jīng)受累表現(xiàn)者《外科學》，人民衛(wèi)生出版社，第8版，2013，P757現(xiàn)在是35頁\一共有40頁\編輯于星期二腰椎間盤突出癥手術治療方法（了解）全椎板切除髓核摘除術半椎板切除髓核摘除術椎板間開窗髓核摘除術（可用顯微鏡及顯微器械）微創(chuàng)治療經(jīng)皮椎間盤鏡髓核摘除術（后路MED、椎間孔鏡）：學習曲線，最好有常規(guī)手術經(jīng)驗或基礎消融術（臭氧、熱凝、激光）：適應證有限髓核溶解術（膠原酶）？人工椎間盤置換現(xiàn)在是36頁\一共有40頁\編輯于星期二現(xiàn)在是37頁\一共有40頁\編輯于星