《慢性咳嗽治療》

慢性咳嗽的病因診斷與治療編輯ppt編輯ppt慢性咳嗽診治現(xiàn)狀調(diào)查

賴克方,等.廣州呼研所2006平均年齡是43.3（14—85）歲平均患病時間3年（2個月-40年）平均就診醫(yī)療機構(gòu)2.67，最高15平均就診達(dá)次數(shù)18，最高100胸片檢查100%曾診為“慢支”、“支氣管炎”76%

曾用抗生素治療92%編輯ppt慢性咳嗽對生活質(zhì)量的影響

賴克方,等.廣州呼研所2006感到明顯疲乏27%

明顯感到尷尬難43%長時間焦慮53%延誤學(xué)習(xí)、工作或其他計劃42%

嚴(yán)重影響睡眠40%患者有明顯厭煩情緒53%

女性患者因咳嗽誘發(fā)尿失禁48%編輯ppt慢性咳嗽研究的歷史

美國（IrwinRS)1981年日本(Fujimura)1990年中國2001年編輯pptManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom

《作為保護(hù)機制與臨床癥狀的咳嗽的處理》

ACCPChest1998

《關(guān)于慢性咳嗽的診斷與治療的指南》

日本咳嗽學(xué)會2003

《慢性咳嗽的診斷與治療》

Eur

RespirJ2004

TheDiagnosisandManagementofChronicCough

《咳嗽的診斷與治療》ACCPChest2006

DiagnosisandManagementofCough

編輯ppt參與指南制定的專家中國《咳嗽的診斷與治療指南(草案)》2005.11.編輯ppt咳嗽的分類中國《咳嗽的診斷與治療指南》（草案），2005編輯ppt急性咳嗽的主要病因普通感冒急性支氣管炎亞急性咳嗽的主要病因普通感冒后咳嗽編輯ppt慢性咳嗽X線檢查伴隨癥狀

明顯病變無明顯病變無明顯癥狀明顯癥狀明顯病變明顯癥狀編輯ppt慢性咳嗽定義咳嗽時間8周,呼吸系統(tǒng)惟一或主要癥狀胸部X線無明顯異常編輯ppt慢性咳嗽常見病因慢性支氣管炎?支氣管炎?慢性咽喉炎?編輯ppt慢性咳嗽病因分布(1)

IrwinsR,etal.AmRevRespirDis.1990

86%N=102T=5397M編輯ppt慢性咳嗽病因分布(2)Palombini,etal.Chest199993.6%N=78編輯ppt慢性咳嗽常見病因（一）鼻后滴流綜合征（PNDs）（二）支氣管哮喘（三）胃食管反流性疾病美國指南1998編輯ppt慢性咳嗽常見病因（一）哮喘型咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎CVA，EB（二）胃食管反流和咳嗽（三）鼻炎和鼻竇炎歐洲指南2004編輯ppt慢性咳嗽病因分布(3)

日本Fujimura2002編輯pptBrightling，etal.AmJRespirCareMed1999N=91編輯ppt賴克方,等.中華結(jié)核和呼吸雜志2006EB與慢性咳嗽編輯ppt慢性咳嗽常見病因嗜酸細(xì)胞性支氣管炎鼻后滴流(漏)綜合癥咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽中國《咳嗽的診斷與治療指南》2005編輯ppt慢性咳嗽常見病因（一）上氣道咳嗽綜合征（UACS）（二）支氣管哮喘….CVA（三）非哮喘型嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（四）胃食管反流性疾?。℅ERD）美國指南2006編輯ppt五、其它慢性咳嗽病因的診治

慢性支氣管炎支氣管擴張變應(yīng)性咳嗽感染后咳嗽支氣管內(nèi)膜結(jié)核ACEI性咳嗽心理性咳嗽中國《咳嗽的診斷與治療指南》2005編輯ppt慢性支氣管炎與慢性咳嗽慢性支氣管炎：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。ChB是慢性咳嗽最常見的病因，然而在門診診治的慢性咳嗽患者中，ChB只占少數(shù)。=編輯ppt支氣管內(nèi)膜結(jié)核與慢性咳嗽中國咳嗽診斷與治療指南首次列入美國咳嗽指南1998、日本咳嗽指南、歐洲咳嗽指南均未涉及美國咳嗽指南2006已將支氣管結(jié)核列入編輯ppt支氣管內(nèi)膜結(jié)核首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結(jié)核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現(xiàn)氣管、主支氣管的管壁增厚、狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變。纖支鏡檢查是確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。編輯ppt編輯ppt編輯ppt少見咳嗽病因

編輯ppt常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥)咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽編輯pptEB臨床特征例數(shù)12年齡52(28-76)性別(男/女)2/10咳嗽病程(月)26.3(2-120)FEV1.0%pred107(95-133)FEV1.0/FVC%80(72-94)特應(yīng)癥5外周血Eos(109)0.18(0.09-1.1)誘導(dǎo)痰Eos%10.5(4.7-38)Brightling，etal.AmJRespirCareMed1999編輯pptEB臨床特征廣州呼研所EBCVA例數(shù)5131年齡(Y)40.4±12.348.8±10.0性別(F/M)20/3117/14病程（月）26(2-288)87(2-456)咳嗽性質(zhì)干咳為主干咳為主

夜間咳嗽

14（27%）27（87%）異味敏感33（66%）28（90%）編輯pptEB的變應(yīng)性特征EBCVA血Eos>5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(<2-23.4)15.2(<2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%廣州呼研所編輯ppt典型哮喘對照CVAEB編輯pptEB治療①短期口服強的松10-20mg/d，持續(xù)3-7d。②吸入糖皮質(zhì)激素(倍氯米松500-1000g/d或氟地卡松250-500g/d），持續(xù)應(yīng)用4-8周以上。編輯ppt咳嗽變異型哮喘

CoughVariantAsthma(CVA)CorraoWM,BramanSS,IrwinRS.

Chroniccoughasthesolepresentingmanifestationofbronchialasthma

NEnglJMed.1979;300(12):633-76例以慢性咳嗽為惟一表現(xiàn)的患者,基礎(chǔ)肺功能正常,乙酰甲膽堿氣道激發(fā)試驗（+），支氣管擴張劑治療后咳嗽消失。稱之為“avariantformofasthma”編輯pptCVA的變應(yīng)性特征EB(n=51)CVA(31)血Eos>5%21%31%SPT（+）38%35%TIgE88%67%(kU/L)272.6(46.5-1654.0)97.5(2.0-382.0)ECP(g/L)6.0(<2-23.4)15.2(<2-89.6)Phad(+)31%31%痰Eos%5.5(3-64)%7.2(0.5-66)%廣州呼研所編輯ppt1)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:

①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南2002編輯pptCVA的重要特征：夜間咳嗽不同咳嗽病因夜間咳嗽發(fā)生率廣州呼研所2004編輯ppt1)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:

①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南2002編輯ppt1)…2)…3)…4)除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。(5)臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性:

①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性;②支氣管舒張試驗陽性[FEV1增加15%以上,且FEV1增加絕對值>200ml];③PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)支氣管哮喘防治指南2002編輯ppt美國指南1998CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)不能確定存在氣道高反應(yīng)性時，咳嗽變異型哮喘作為慢性咳嗽的病因是不可信的。糖皮質(zhì)激素診斷性治療有時是診斷咳嗽變異型哮喘的唯一方法。

糖皮質(zhì)激素治療有效作為哮喘患者的特征是不正確的。

編輯ppt美國指南2006CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA只有經(jīng)過特異性治療后咳嗽緩解才能診斷CVA

氣道高反應(yīng)性陰性基本上可以排除哮喘（？）編輯ppt歐洲指南CVA診斷無具體標(biāo)準(zhǔn)氣道高應(yīng)性陽性不一定就是CVA只有經(jīng)過抗哮喘治療后咳嗽緩解才能診斷CVA編輯ppt中國指南CVA診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽編輯pptCVA治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素加2激動劑即可，很少需要口服糖皮質(zhì)激素治療。編輯ppt典型哮喘咳嗽變異型哮喘咳嗽病程較長氣道反應(yīng)性高痰嗜酸細(xì)胞高CVA的預(yù)后編輯ppt

Group1Group2例數(shù)2427細(xì)胞總數(shù)(106)1.241.16巨噬細(xì)胞%50.453.8中性細(xì)胞%17.220.0淋巴細(xì)胞%2.83.5嗜酸細(xì)胞%7.3*3.0ECP(mg/L)34.925.8誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類及ECP檢測結(jié)果KimCK,etal.ClinExpAllergy2003編輯ppt痰嗜酸細(xì)胞對CVA發(fā)展為典型哮喘的預(yù)測作用

Group1Group2例數(shù)2427年齡11.4±2.311.0±2.5性別(男/女)14/1015/12特應(yīng)征15(62.5%)15(55.6%)PC205.79(2.70±2.42)5.64(2.66±1.94)PEFR11.2±1.811.0±1.8KimCK,etal.ClinExpAllergy2003編輯ppt典型哮喘長期ICS治療?咳嗽變異型哮喘咳嗽病程較長氣道反應(yīng)性高痰嗜酸細(xì)胞高編輯pptCVA典型哮喘55例CVA患者分成2組：1）長期吸入ICS:35例2）短期吸入ICS:20例隨訪平均時間4（1-12.4）年

Fujimura,etal.Thorax.2003

編輯ppt結(jié)果長期治療組2/35(5.7%)

典型哮喘短期治療組6/20(30%）典型哮喘

Fujimura,etal.Thorax.2003編輯pptCVA治療吸入糖皮質(zhì)激素，必要時短期口服吸入或口服2激動劑茶堿類支氣管擴張劑可有效緩解咳嗽白三烯受體拮抗劑編輯ppt常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎咳嗽變異型哮喘鼻炎/鼻竇炎(鼻后滴流綜合癥)胃食管反流編輯ppt鼻后滴流綜合癥

（Postnasaldripsysdrom,PNDs)由于鼻、鼻咽及鼻竇的病變，其分泌物后流到咽后壁、會厭甚至氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致咳嗽編輯pptPNDs診斷問題50%患者無鼻后滴流感70%患者無鵝卵石樣外觀與慢性咽炎等交叉診斷標(biāo)準(zhǔn)較復(fù)雜PNDs鼻炎/鼻竇炎(R/S)上氣道咳嗽綜合征（2006）編輯ppt常見慢性咳嗽病因診治嗜酸細(xì)胞性支氣管炎

鼻炎/鼻竇炎咳嗽變異型哮喘胃食管反流性咳嗽編輯ppt以咳嗽為呼吸系統(tǒng)的惟一癥狀或主要癥狀，少數(shù)伴有胸悶，無喘息，肺功能正常，無氣道高反應(yīng)性。抗反流治療能有效緩解咳嗽癥狀。非支氣管哮喘非反流性食管炎胃食道反流性咳嗽編輯ppt胃食道反流性咳嗽GER迷走神經(jīng)反射胃內(nèi)容物誤吸刺激咳嗽感受器近端返流遠(yuǎn)端返流氣道粘膜損傷氣道炎癥分泌物

咳嗽？？神經(jīng)性炎癥編輯pptGERC患者的臨床特征

GERC對照

例數(shù)2023年齡（歲）37.7±13.940.0±13.0性別（男/女）9/1111/12

病程61（3-360）26（2-480）白天咳嗽為主15（75%）15（65%）

夜間咳嗽為主02（9%）

全日咳嗽5（25%）6（26%）

進(jìn)食相關(guān)咳嗽13（65%）2（9%）異味誘發(fā)咳嗽1618

反流相關(guān)癥狀11（55%）8（34%）廣州呼研所編輯pptIrwins等觀察75%GERC缺乏反流癥狀

AmJGastroenterol1999

廣州呼研所觀察表明：55%GERC患者伴隨有反流相關(guān)癥狀進(jìn)食相關(guān)的咳嗽對GERC的診斷具有重要的價值GERC患者的臨床特征

編輯pptGERC診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性咳嗽時間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧14.72，和或SAP≧75%通過病史和相關(guān)檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效編輯ppt單電極法

雙電極法24h食道pH值監(jiān)測編輯ppt24h食道pH值監(jiān)測正常狀態(tài)：食管腔內(nèi)pH>4胃酸反流：食管腔內(nèi)pH<4編輯ppt食道pH值監(jiān)測正常值正常人Demeester積分＜14.72國內(nèi)＜12.70咳嗽與反流的相關(guān)系數(shù)(SAP)＜75%編輯ppt24h食道pH值監(jiān)測診斷GERD最敏感、最特異的方法敏感性89%，特異性100%

Irwins,AmRevRespirDis1990

證實胃酸反流事件，同時能夠明確反流與咳嗽的關(guān)系編輯ppt食道pH值監(jiān)測的問題依從性檢查費用較高不能診斷非酸性反流編輯ppt食道鋇餐檢：GERC60%陰性診斷食道解剖學(xué)異常的疾病，如食道噴門裂孔疝和食管狹窄食道pH值監(jiān)測陰性患者胃鏡檢查：GERC75%陰性不能確定反流與咳嗽的關(guān)系其它檢查編輯ppt其它檢查

非酸性反流的監(jiān)測：

膽汁反流的監(jiān)測腔內(nèi)阻抗的測定編輯pptGERC診斷線索患者有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽，如餐后咳嗽、進(jìn)食咳嗽等?；颊甙橛形甘彻芊戳靼Y狀，如返酸、喛氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、過敏性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。編輯pptGERC治療①飲食和生活習(xí)慣的調(diào)整。②制酸劑（質(zhì)子泵抑制劑或H2-受體阻斷劑。③胃動力藥(嗎丁啉)。

療程3個月以上。編輯ppt產(chǎn)生療效的時間編輯ppt典型病例患者范×，女，28歲，文員，慢性咳嗽14年，刺激性干咳，呈間歇性，白天咳嗽為主，對灰塵、油煙、冷空氣敏感，無反酸、噯氣和胸骨后灼感，無慢性胃病史。既往診為慢性支氣管炎、過敏性咳嗽、慢性咽炎編輯ppt輔助檢查血Rt:正常，Eos3.9%,220/mm3過敏原皮試（—）血總IgE、ECP正常誘導(dǎo)痰細(xì)胞分類：WBC4.9106/g,N67%,1%肺通氣功能正常，BHR（—）編輯pptGERC食道pH值監(jiān)測結(jié)果進(jìn)攴進(jìn)攴睡眠編輯pptGERC監(jiān)測結(jié)果Demeester積分（上）16.6,(下)23.7酸反流21次，反流時間>5min4次，酸反流時間4.9%。臥位無酸反流事件。SAP99%

編輯ppt治療反應(yīng)Losec20mg，BidMotilum10mg,Tid一周后咳嗽癥狀緩解編輯ppt慢性咳嗽的診斷程序病因考慮的范圍診斷檢查的應(yīng)用經(jīng)驗治療的價值全面檢查或選擇檢查,一線檢查與二線檢查編輯ppt

ReceptorsCoughCenterGNGlossopharyngealNervePNPhrenicNerveTNTrigeminalNerveVNVagusNerve?CorticalInputTNVNGNPN?N咳嗽感受器的分布部位呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)耳鼻咽喉心血管系統(tǒng)編輯ppt病史、體檢（包括耳鼻喉）胸片、鼻竇片肺功能+氣道高反應(yīng)性胸部CT等支纖鏡檢查24小時食道PH值測定Irwin慢性咳嗽解剖學(xué)診斷程序

1981年首先提出并于1990年修正

編輯pptIrwin,廣州2002編輯pptIrwin,廣州2005編輯pptIrwin

方案的不足無誘導(dǎo)痰檢查，不能診斷EB僅用文字?jǐn)⑹?，可操作性不強編輯ppt病因診斷程序的原則重視病史，包括耳鼻喉和消化系統(tǒng)檢查檢查由簡單到復(fù)雜，先常見病，后少見病根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因治療無效時再選擇有關(guān)檢查

編輯ppt慢性咳嗽病因診斷程序詢問病史體格檢查X線胸片誘導(dǎo)痰無效特異性治療選擇性檢查有效明確診斷鼻咽鏡食道pH值支纖鏡R/SsGER其它無效特異性治療有效通氣功能+BHRR/SCVA可疑診斷EBCT其它AC廣州呼研所2004其它編輯ppt慢性咳嗽的治療病因治療對癥治療鎮(zhèn)咳治療:咳嗽劇烈的干咳祛痰治療:痰液較多難咳出編輯ppt咳嗽的病因治療抗感染治療抗過敏治療糖皮質(zhì)激素抗反流治療手術(shù)性治療編輯ppt鎮(zhèn)咳藥物分類周圍性鎮(zhèn)咳藥

抑制周圍(氣管、支氣管和肺組織等）咳嗽感受器中樞性鎮(zhèn)咳藥

抑制中樞（延腦）咳嗽感受器編輯ppt中樞性鎮(zhèn)咳藥分類根據(jù)其是否具有成癮性和麻醉作用分為依賴性鎮(zhèn)咳藥嗎啡類生物堿及其衍生物，