《化療護(hù)理學(xué)生講》

腫瘤科郝云腫瘤化療患者護(hù)理

腫瘤化學(xué)治療概述

抗癌藥物的分類

化療不良反應(yīng)及護(hù)理化療的定義所謂化療即化學(xué)藥物治療，是一種利用化學(xué)藥物殺死腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖和促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分化的一種治療方式，它是一種全身性治療手段，對原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移灶均有治療作用。為了取得更好的療效，化療療程通常在4~6個月左右?；熯m應(yīng)征對化療敏感的全身性惡性腫瘤。如白血病、惡性淋巴瘤、絨毛膜上皮細(xì)胞癌等化療為首選治療?；熓蔷C合治療的重要組成部分，包括手術(shù)前后或放療前后需輔助化療者。無手術(shù)和放療指征的播散性晚期腫瘤或術(shù)后、放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人。姑息性治療，如用化療緩解上腔靜脈綜合征。采用特殊給藥途徑做化療者?；熃烧髟\斷不明確，用化療做診斷性治療。明顯衰竭或惡液質(zhì)。骨髓儲備功能低下，治療前白細(xì)胞低于3.5×109/L、血小板低于80×109/L者。心血管、肝腎功能損害者。嚴(yán)重感染、高熱、嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)者。胃腸道梗阻者。

腫瘤化療的形式目的：完全殺滅腫瘤細(xì)胞，使病人獲得治愈。主要應(yīng)用于經(jīng)積極化療有望治愈的那部分腫瘤病人，如絨毛膜上皮細(xì)胞癌、急性淋巴細(xì)胞性白血病、霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、睪丸癌等根治性化療根治性化療應(yīng)選擇：聯(lián)合化療足夠的劑量強(qiáng)度足夠的療程綜合治療應(yīng)積極預(yù)防及處理毒副作用，并給予積極的支持治療

惡性腫瘤在局部有效治療（手術(shù)或放療）后所給予的化療目的：殺滅微小轉(zhuǎn)移病灶輔助化療原則：術(shù)后2-4周內(nèi)開始按腫瘤病種病期高危因素決定治療方案腫瘤化療的形式新輔助化療局限性腫瘤手術(shù)或放療前所給予的化療目的：1.使局部腫瘤退縮，縮小手術(shù)或放療的范圍，減少手術(shù)或放療的損傷。

2.清除或抑制可能存在的微小轉(zhuǎn)移病灶.腫瘤化療的形式姑息性化療晚期癌癥，已失去手術(shù)治療的價值，化療也僅為姑息性。目的：減輕患者的痛苦，提高生活質(zhì)量，延長病人的壽命。

化療藥物的刺激性毒性分類傳統(tǒng)分類法作用機(jī)制分類法細(xì)胞動力學(xué)分類法

抗癌藥物的分類傳統(tǒng)分類法烷化劑：HN2、CTX、IFO、CCNU、MeCCNUDTIC抗代謝類藥物：MTX、5-FU、Ara-C、6MP、FT207抗腫瘤抗生素：ACTD、MMC、ADM、EPI、THP、Mx、BLM植物類藥物：VLB、VCR、VDS、NVB、VP16、VM26、HCPT、CPT-11、紫杉醇（Paclitaxel）激素類：強(qiáng)的松、地塞米松、己烯雌酚、甲孕酮、甲地孕酮、丙酸睪丸酮、三苯氧胺、氨魯米特、來曲唑、氟他胺鉑類：DDP、CBP、L-OHP、其他：PCZ、L-ASP、

化療藥物的刺激性毒性分類根據(jù)抗癌藥物滲漏后對局部組織的作用結(jié)果分為發(fā)皰劑：指能導(dǎo)致局部組織壞死或腐爛的藥物刺激劑：僅引起滲漏部位發(fā)生炎癥或疼痛的藥物非毒劑：指不易引起組織炎癥或壞死的藥物抗癌藥物不良反應(yīng)概況目前臨床所應(yīng)用的抗癌藥物均缺乏特異性，在殺傷癌細(xì)胞的同時對機(jī)體正常組織器官也產(chǎn)生不同程度的損害。化療成功與否主要取決于兩個方面：化療方案的制定；對不良反應(yīng)的處理常用抗癌藥物滲漏后的局部反應(yīng)發(fā)皰劑：HN2ACTDDNRADMEPIMMCVLBVCRVDSNVB刺激劑：CTXIFO5-FUBLMVM-26VP-16taxoltaxotereCPT-11CBPDDP非毒性劑：Ara－CL-ASPMTX不良反應(yīng)分類（按毒性發(fā)生的系統(tǒng)）類別表現(xiàn)血液毒性WBC減少，中性粒細(xì)胞減少，貧血，BPC減少消化道毒性惡心、嘔吐、食欲下降、腹瀉、便秘黏膜損害口炎、口腔粘膜潰瘍、食管炎、出血性膀胱炎肺毒性間質(zhì)性肺炎、肺纖維化心臟毒性心肌損害、EKG異常、心律失常、心功能異常肝毒性肝功能異常、肝細(xì)胞壞死腎毒性腎功能異常神經(jīng)毒性末稍神經(jīng)、中樞神經(jīng)皮膚附件皮膚角化、色素沉著、皮疹、脫發(fā)過敏癥狀呼吸困難、血壓下降其他性功能障礙、繼發(fā)腫瘤、藥物血管外滲漏消化道毒性

惡心嘔吐味覺改變口炎食管炎

腹瀉便秘護(hù)理對策嚴(yán)格按醫(yī)囑給藥，止吐藥一般在化療前30分鐘給予食用室溫下保存的食物，調(diào)整飲食的時間和方式選用清淡食物，避免甜、油膩、過咸和辛辣的食物保持環(huán)境安靜，接觸新鮮空氣，采取舒適的體位休息分散注意力，如聽音樂、看電視、做游戲、與他人聊天注意觀察嘔吐次數(shù)、嘔吐物的量及特性，做好口腔護(hù)理嘔吐頻繁時避免大量飲水，必要時禁食4-8小時，靜脈補(bǔ)液嘔吐時患者側(cè)臥，預(yù)防誤吸，及時去除嘔吐物白細(xì)胞減少:以中性粒細(xì)胞減少為主，感染是危及生命的并發(fā)癥血小板減少:出血血小板〈2萬/mm3出血危險很大〈1萬/mm3危及生命紅細(xì)胞減少:貧血

骨髓抑制護(hù)理對策給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食按時查血常規(guī)，了解血象下降的情況，遵醫(yī)囑給予升血藥物，必要時輸注全血或成分血WBC小于4×109/L停止化療WBC小于1×109/L時容易發(fā)生感染，須采取保護(hù)性隔離措施嚴(yán)重BPC減少，要密切觀察病情，預(yù)防腦、肺等出血。延長注射后局部按壓的時間，靜脈注射時止血帶不易過緊，時間不易過長泌尿系統(tǒng)毒性腎損害DDP的腎毒性最為突出大劑量DDP對腎小管損傷更明顯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致急性腎功能衰竭。監(jiān)測腎功能、充分水化以及采用聯(lián)合化療減少單藥劑量為預(yù)防措施在DDP化療時不宜使用氨基糖甙類抗生素。大劑量MTX使用后血濃度監(jiān)測及CF解救、水化和堿化尿液等措施可預(yù)防腎毒性發(fā)生。IFO也可引起腎損害。出血性膀胱炎IFO、大劑量CTX的代謝產(chǎn)物丙烯醛可引起出血性膀胱炎。預(yù)防性給予巰乙磺酸鈉（美司鈉）可防止化學(xué)性膀胱炎的發(fā)生。護(hù)理對策在化療前和化療過程中多飲水，使尿量維持在每天2000ml～3000ml以上使用順鉑前充分水化，每天輸生理鹽水3000ml，并補(bǔ)充鉀、鎂，通過利尿，利于其排出大劑量的甲氨蝶呤應(yīng)用時，需水化，定期檢查血藥濃度及用四氫葉酸解救。常規(guī)劑量時應(yīng)用5%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液使維持PH值在7-8尿路保護(hù)劑美司鈉（巰乙磺酸鈉），可預(yù)防出血性膀胱炎，一般在應(yīng)用IFO后的0小時、4小時、8小時靜脈推注此藥對于尿酸性腎病的防治，宜水化，并堿化尿，同時注意控制飲食中嘌呤含量高的食物，如肉類、動物內(nèi)臟、花生、瓜子，多食用新鮮蔬菜水果等神經(jīng)毒性作用于微管的抗腫瘤藥物主要引起外周神經(jīng)毒性，如長春花生物堿類、紫杉類、鉑類。DDP的神經(jīng)毒性包括周圍神經(jīng)炎和高頻區(qū)聽力缺損。奧沙利鉑則表現(xiàn)為遇冷加重的周圍神經(jīng)病變及周圍感覺異常，并隨累積劑量增加而加重。兒童顱腦放療后全身用MTX可發(fā)生壞死性腦白質(zhì)病。MTX、AraC鞘內(nèi)給藥也可發(fā)生化學(xué)性腦病。IFO引起的中樞神經(jīng)毒性可表現(xiàn)為意識模糊、人格改變、焦慮失眠，甚至于輕度偏癱、癲癇發(fā)作等護(hù)理對策做好病情觀察，定期做神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，一旦出現(xiàn)異常，遵醫(yī)囑予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。采取水化、利尿措施，促進(jìn)藥物排泄奧沙利鉑先于5-FU應(yīng)用，禁止與堿性溶液和氯化鈉配伍，避免冷刺激，禁用冷水、冷食，禁止接觸金屬依托泊甙(VP-16)、替尼泊甙(VM-26)等可引起體位性低血壓，故在用藥過程中應(yīng)臥床休息或緩慢活動，并在用藥前、中、后監(jiān)測血壓了解藥物特性，向患者作出說明，有些藥物用藥期間避免危險作業(yè)脫發(fā)和皮膚反應(yīng)

。

脫發(fā)是化療藥物損傷毛囊的結(jié)果。脫發(fā)的程度通常與藥物的濃度和劑量有關(guān)，尤以烷化劑為甚，停藥后會再生。有些藥物可引起斑丘疹或蕁麻疹，可使皮膚角化增多并發(fā)生色素沉著。護(hù)理對策做好心理護(hù)理，告訴病人脫發(fā)是暫時的，不要過分擔(dān)心。建議佩戴假發(fā)以改善形象，增強(qiáng)治療的信心。保持皮膚的清潔，用溫水清洗，避免抓撓。

過敏反應(yīng)局部反應(yīng)沿靜脈出現(xiàn)的風(fēng)團(tuán)、蕁麻疹或紅斑常見于ADM、EPI給藥后，使用氫考、地塞米松后可緩解，反應(yīng)消退后仍可繼續(xù)用藥。全身反應(yīng)顏面發(fā)紅、蕁麻疹、低血壓、紫紺等，嚴(yán)重的可引起休克。易引起過敏反應(yīng)的抗腫瘤藥物有左旋門冬酰胺酶（L-ASP）、紫杉醇類等。使用紫杉醇的護(hù)理要點(diǎn)使用專用輸液器、注射器按醫(yī)囑給予預(yù)防過敏反應(yīng)的藥物在規(guī)定時間內(nèi)勻速滴完，開始15分鐘稍慢用藥期間嚴(yán)密觀察脈搏、呼吸、神志、皮膚情況備好搶救物品，隨時做好應(yīng)急處理NVB外滲泰素帝（多西他賽）外滲葡萄糖酸鈣外滲ADM外滲化療藥物外滲VCR外滲換藥三月余5-FU栓塞性靜脈炎表現(xiàn)為從注射部位沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、色素沉著、血管變硬等

化療外滲處理應(yīng)急流程

出現(xiàn)化療外滲

停止注射,保留針頭、接空針抽吸殘留的藥物局部封閉（DXM+利多卡因+NS）

冰敷24小時；硫酸鎂濕熱敷

做好教育與解釋工作

填寫《不良事件處理報告表》

（雙聯(lián)一份留存在病史中，一份交護(hù)理部）

分析原因，改進(jìn)流程護(hù)理對策（給藥操作注意點(diǎn)）合理選擇靜脈，充分暴露靜脈避免下肢、乳腺癌術(shù)后患肢給藥選擇7號以下針頭，盡量選擇軟針抽吸過化療藥的針頭不能用作靜脈注射必須用NS引導(dǎo)，注入藥物應(yīng)慢密切觀察，重視病人的主訴選擇PICCPORT化療藥物血管外滲漏與滲漏發(fā)生有關(guān)因素藥物血管問題注射部位穿刺其它因素

臨床表現(xiàn)滲漏部位皮膚紅、腫、皮下硬結(jié)、疼痛，重者出現(xiàn)皮膚及皮下組織壞死，形成經(jīng)久不愈的潰瘍，甚至侵及肌腱護(hù)理對策（如疑有外滲或已發(fā)生外滲）立即停止藥物注射，保留注射針頭回抽殘留的藥物，注入解毒劑滲漏部位多點(diǎn)局封抬高患肢根據(jù)所