《骨質(zhì)疏松與骨折》

骨質(zhì)疏松與骨折江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷科副主任醫(yī)師：陳方慶精選ppt關(guān)注骨質(zhì)疏松癥

治療高血脂預(yù)防心肌梗塞防治骨質(zhì)疏松癥預(yù)防骨折治療高血壓預(yù)防中風(fēng)醫(yī)學(xué)界已將這三種疾病放在同樣重要位置精選ppt

骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)全球約有2億女性患有骨質(zhì)疏松癥

-60-70歲之間的女性約1/3患有骨質(zhì)疏松癥

-80歲或以上的女性約2/3患有骨質(zhì)疏松癥約有30%的50歲以上的婦女伴有一處或多處椎體骨折約1/5的50歲以上的男性會在余生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折精選ppt什么是骨質(zhì)疏松癥？精選ppt什么是骨質(zhì)疏松（osteoporosis,

OP）？骨量減少骨組織微結(jié)構(gòu)退化破壞骨骼脆性增加是一種全身代謝性骨病骨折危險精選ppt精選ppt發(fā)病機(jī)理正常的骨重建過程精選ppt骨質(zhì)疏松發(fā)病機(jī)理精選ppt骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥

老年性骨質(zhì)疏松癥

特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（如孕婦）繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,繼發(fā)于其他疾患、藥物、失重、制動、廢用概述占10％占90％精選ppt骨質(zhì)疏松癥主要的危險因素精選ppt骨質(zhì)疏松癥有哪些臨床表現(xiàn)？精選ppt骨質(zhì)疏松癥臨床表現(xiàn)疼痛:腰背疼痛或周身疼痛脊柱變形:嚴(yán)重者身高縮短和駝背脆性骨折:胸、腰椎、髖部、橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端為常見部位，其他部位也可發(fā)生Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt1.早期多數(shù)無明顯的癥狀沉默的殺手隱蔽性潛伏性難治性精選ppt2.骨痛腰背部疼痛，胯骨或者肋骨骨痛，周身疼痛夜間痛與體位關(guān)系密切，最典型的是翻身痛、起坐痛和某種體位的靜息痛精選ppt骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況58.4%早期無痛，41.6%骨痛精選ppt3.脊柱變形：身高縮短（＞3cm），駝背精選ppt椎體骨折男性：5%女性：16%腕部骨折男性：2.5%女性：16%髖部骨折男性：6%女性：17.5%4.骨折（脆性骨折）精選ppt骨質(zhì)疏松的診斷：骨密度，骨轉(zhuǎn)換，骨折率臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是:發(fā)生了脆性骨折和/或骨密度低下精選ppt骨密度測量方法定量超聲法（QUS）不能直接測量骨礦的含量不能做為診斷骨質(zhì)疏松癥使用,只能用于篩查和療效監(jiān)測準(zhǔn)確性低,誤差大精選ppt骨密度測量方法雙能X線骨密度測量（DXA）輻射劑量小精確度高、誤差小骨質(zhì)疏松診斷的金標(biāo)準(zhǔn)能夠用于早期診斷和治療監(jiān)測精選ppt精選ppt骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)中國人的BMD診斷分類：骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

正常：BMD≥骨峰值（青年成人平均值）-1SD

骨量減少：BMD=（-1SD～-2.0SD)骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.0SD

嚴(yán)重骨質(zhì)疏松：BMD<骨峰值-2.0SD同時,伴有一處或多處脆性骨折T值用于絕經(jīng)后婦女和50歲以上的男性的骨密度水平。對于兒童、絕經(jīng)前婦女和50歲以下的男性，其骨密度水平建議用Z值表示。精選ppt精選ppt精選ppt骨質(zhì)疏松癥的診斷是根據(jù)測量部

位（腰椎、股骨頸、全髖）骨密度最低部位而確立！精選ppt實驗室檢查：骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)骨形成標(biāo)志物（PINP）

PINP其特異性好，受生理節(jié)律的影響很小，在室溫下穩(wěn)定，且其循環(huán)濃度不受飲食和腎功能的影響。骨吸收的標(biāo)記物（β-CTX）

CTX特異性較好，但受腎臟功能、肝臟功能、進(jìn)食和生理節(jié)律影響較大。與骨轉(zhuǎn)化有關(guān)的激素：甲狀旁腺激素(PTH)、25-羥基維生素D精選ppt骨標(biāo)記物測定的意義一、監(jiān)測療效：1.治療開始后3個月即可監(jiān)測療效（BMD則不然）2.鑒別服藥不規(guī)范和未服藥的患者或鑒別療效差的患者二、可作為提高患者依從性的重要措施之一精選ppt脆性骨折——骨質(zhì)疏松的最終結(jié)局和嚴(yán)重后果骨質(zhì)疏松性骨折，也稱為脆性骨折，或者低應(yīng)力骨折，是指在日常活動狀態(tài)下或者輕微創(chuàng)傷（從站立或者更低高度跌倒）即可發(fā)生的骨折常見骨折部位：脊椎、髖部、前臂遠(yuǎn)端世界范圍內(nèi)，女性每3人中，男性每5人中有1人會在50歲后發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折IOF：OsteoporosisintheEuropeanUnionin2008:TenyearsofprogressandongoingchallengesRiggsBL,MeltonIIILJ.Theworldwideproblemofosteoporosis:insightsaffordedbyepidemiology.Bone1995;17(5Suppl):505S–11S精選ppt精選ppt骨質(zhì)疏松性骨折的機(jī)制11.NationalOsteoporosisFoundation./professionals/pdfs/NOF_ClinicianGuide2009_v7.pdf.Accessed1July2010.年齡性腺機(jī)能減退和絕經(jīng)臨床風(fēng)險因子高骨轉(zhuǎn)換峰值骨量不足骨丟失增加跌倒傾向跌倒力學(xué)骨密度降低骨質(zhì)量受損跌倒特殊活動骨骼脆性增高過度的骨負(fù)載骨折OSTE-1065521-0000精選ppt精選ppt骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)

精選ppt椎體骨折——最常見的脆性骨折中國大陸椎體骨折患病人數(shù)：2006年：2600萬（新發(fā)椎體骨折180萬）2020年預(yù)計將達(dá)到3670萬；北京地區(qū)基于影像學(xué)的流行病學(xué)調(diào)查顯示椎體骨折患病率：50歲以上婦女為15%80歲以上婦女為37%XuLet.alVertebralFracturesinBeijing,China:TheBeijinOsteoporosisProject.JBoneMinerRes,2000,15:2019-2025IOF，TheAsianAuditEpidemiology,costsandburdenofosteoporosisinAsia2009精選ppt精選ppt中國的脆性骨折發(fā)病率將快速增長預(yù)計到2050年，全球50%的髖部骨折將出現(xiàn)在亞洲，且大部分來自于中國。2002-2006年，年齡調(diào)整的髖部骨折發(fā)生率在50歲以上女性中上升了58%，而在50歲以上男性中上升了49%。精選ppt精選ppt精選ppt骨質(zhì)疏松性骨折歷程精選ppt死亡主要原因：呼吸道感染、褥瘡、血栓、腎衰、癡呆、慢性衰竭等外科手術(shù)只能讓少數(shù)人能完全恢復(fù)至骨折前水平

25％恢復(fù)到傷前生活質(zhì)量

55％殘留不同程度的功能障礙精選ppt骨質(zhì)疏松性骨折后再次骨折風(fēng)險高

既往有單次椎骨骨折的患者再次骨折的風(fēng)險增加5倍既往有2次以上骨折的患者再次骨折的風(fēng)險增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量減低的患者再次骨折的風(fēng)險增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

精選ppt徐莘香,王繼萍,白巖.骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的治療新概念.中華創(chuàng)傷骨科雜志.2005;7:1101.骨質(zhì)疏松骨折存在惡性循環(huán)精選ppt經(jīng)皮椎體成形術(shù)精選ppt精選ppt精選ppt精選ppt術(shù)后早期病人恢復(fù)圖片：

精選ppt骨質(zhì)疏松性骨折治療原則單純做手術(shù)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的！同時重視骨質(zhì)疏松癥的治療，以防再骨折！！!精選ppt緩解骨痛改善功能提高骨量預(yù)防骨折抗骨質(zhì)疏松治療精選ppt骨質(zhì)疏松的防治策略基礎(chǔ)措施鈣,維生素D的充足補(bǔ)充調(diào)整生活方式(營養(yǎng)，運動，日曬，戒除煙酒不良嗜好，注意藥物使用等)預(yù)防跌倒避免骨折后長期制動藥物干預(yù)康復(fù)治療Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt抗骨質(zhì)疏松治療基礎(chǔ)治療精選ppt基礎(chǔ)治療高鈣飲食糾正不良生活習(xí)慣運動，陽光精選ppt52基礎(chǔ)措施—Ca與維生素D的攝入我國營養(yǎng)學(xué)會推薦--元素鈣總攝入量：成人800mg/天絕經(jīng)期后婦女及老年人1000mg/天維生素D攝入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天活性維生素D：不僅能增進(jìn)腸鈣吸收，促進(jìn)骨形成和骨礦化，而且有助于增強(qiáng)肌力，提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性。精選ppt1，25（OH)2D3是維生素D代謝產(chǎn)物中對骨和鈣代謝最具有生物學(xué)作用，故稱為D激素1,25(OH)2D3（如，蓋三淳）

普通維生素D活性維生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3（如，法能）活性維生素D31,25(OH)2D3活性維生素D325羥化酶1α羥化酶25羥化酶1，25（OH)2D3無須肝、腎羥化激活，是活性最高的維生素D3精選ppt活性維生素D及其類似物

分類及特性：包括1,25雙羥D3（骨化三醇）和1α羥基D3（α-骨化醇）。前者不需肝、腎羥化就有活性效應(yīng)，故得名活性維生素D。而1α羥基D3需經(jīng)肝臟25羥化酶羥化為1,25雙羥D3后再具活性效應(yīng)?；钚跃S生素D及其類似物無法改善維生素D缺乏情況，更適合老年腎功能不健全及1α羥化酶缺乏的患者。NOF、NOGG并未推薦活性維生素D作為抗骨質(zhì)疏松藥物安全性關(guān)注：長期應(yīng)用應(yīng)定期監(jiān)測血鈣和尿鈣水平。Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt55鈣劑“用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補(bǔ)鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療?！薄熬S生素D用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用?！?-中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥《臨床診療指南》基礎(chǔ)治療—重要但不足夠精選ppt抗骨質(zhì)疏松藥物治療精選ppt57破骨細(xì)胞抑制骨吸收成骨細(xì)胞促進(jìn)骨形成藥物治療的機(jī)理：精選ppt58骨質(zhì)疏松的治療藥物雌激素（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）降鈣素雙膦酸鹽（BP）阿侖膦酸鈉利塞膦酸鈉唑來膦酸甲狀旁腺素(PTH)骨吸收抑制劑骨形成促進(jìn)劑精選ppt骨質(zhì)疏松癥的藥物治療藥物選擇需要考慮的因素適應(yīng)證療效（骨折風(fēng)險降低、BMD提高、BTM穩(wěn)定）安全性藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)特點用法及注意事項臨床關(guān)注問題：關(guān)于聯(lián)合、序貫用藥關(guān)于療效監(jiān)測Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt雙膦酸鹽（Bisphosphonates）作用機(jī)制及特點：焦膦酸鹽的穩(wěn)定類似物，結(jié)構(gòu)特征為含有P-C-P基團(tuán)與骨骼的羥磷灰石高親和力結(jié)合，特異性結(jié)合到骨轉(zhuǎn)換活躍的骨表面口服生物利用度低，骨骼半衰期長廣泛用于骨質(zhì)疏松的預(yù)防和治療安全性關(guān)注：1.少數(shù)口服患者可能發(fā)生輕度胃腸道反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格按服藥說明書服用，有活動性胃及十二指腸潰瘍、返流性食道炎者慎用；2.靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可引起一過性發(fā)熱、骨痛和肌痛等類流感樣不良反應(yīng)，多在用藥3天后明顯緩解，癥狀明顯者可用非甾體類抗炎藥或普通解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療；3.用藥前檢查腎功能，腎功能異常的患者，應(yīng)慎用或酌情減少藥物劑量，尤其是靜脈輸注的雙膦酸鹽，每次給藥前應(yīng)檢測患者腎功能，肌酐清除率＜

35ml/min患者不適用此類藥物；Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt4.關(guān)于下頜骨壞死，雙膦酸鹽相關(guān)的下頜骨壞死罕見，絕大多數(shù)發(fā)生于惡性腫瘤患者應(yīng)用大劑量雙膦酸鹽以后，以及存在嚴(yán)重口腔健康問題的患者，如嚴(yán)重牙周病或多次牙科手術(shù)等，對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者不建議使用該類藥物；5.關(guān)于心房顫及非典型性骨折，目前沒有大樣本的臨床研究表明其發(fā)生與雙膦酸鹽治療有直接相關(guān)性；為了提高應(yīng)用的安全性，應(yīng)對長期使用者進(jìn)行定期評估。Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.雙膦酸鹽（Bisphosphonates）

精選ppt抗骨質(zhì)疏松藥物療效證據(jù)不同藥物降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險的證據(jù)強(qiáng)度藥物名稱骨折部位椎體非椎體髖部腕部阿侖膦酸●●●●●●●●●●伊班膦酸●●●●●●?利塞膦酸●●●●●●●●●●唑來膦酸●●●●●●●●●?證據(jù)強(qiáng)度的符號說明：?=證據(jù)強(qiáng)度不足；●=證據(jù)強(qiáng)度低；●●=證據(jù)強(qiáng)度中等；●●●=證據(jù)強(qiáng)度高AdaptfromCrandallCC,NewberrySJ,GelladWGetal.Comparativeeffectivenessoftreatmenttopreventfracturesinmenandwomenwithlowbonedensityorosteoporosis-updateofa2007report.AHRQcomparativeeffectivenessreviewno.53.March2012精選ppt降鈣素（Calcitonin）

作用機(jī)制：鈣調(diào)節(jié)激素，抑制破骨細(xì)胞的生物活性，減少破骨細(xì)胞數(shù)量可用于緩解疼痛安全性關(guān)注：少數(shù)患者可由面部潮熱、惡心等不良反應(yīng)，偶有過敏現(xiàn)象Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt降鈣素的使用應(yīng)限制在可能的最短時間和最小有效劑量1降鈣素治療骨質(zhì)疏松的獲益沒有超過腫瘤的風(fēng)險。鼻噴劑型降鈣素唯一的適應(yīng)癥就是治療骨質(zhì)疏松，建議降鈣素鼻噴劑撤市。

2長期接受降鈣素治療的患者較安慰劑組發(fā)生各種類型的腫瘤的比例更高。腫瘤風(fēng)險增高的程度從0.7%（口服降鈣素）到2.4%（鼻噴劑型降鈣素）。3任何劑型的降鈣素都不用于骨質(zhì)疏松的治療，其他適應(yīng)證和療程包括：預(yù)防突發(fā)骨折導(dǎo)致的急性骨量丟失療程不應(yīng)超過4周；治療Paget’s病不應(yīng)超過3個月。EMA并沒有為治療腫瘤所致高鈣血癥設(shè)定短期治療的時間窗。降鈣素的安全性—增加腫瘤風(fēng)險精選ppt雌激素（Estrogen）

作用機(jī)制：能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失臨床研究表明可以降低骨質(zhì)疏松性椎體、非椎體骨折的風(fēng)險安全性關(guān)注：1.有增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的風(fēng)險2.激素治療輕度增加血栓風(fēng)險3.大劑量時會有水鈉潴留4.乳腺癌、血栓為使用禁忌癥Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt雌激素補(bǔ)充治療原則(1)明確的適應(yīng)證和禁忌證（保證利＞弊的基礎(chǔ)）(2)絕經(jīng)早期開始用（＜60歲），收益更大風(fēng)險更小(3)應(yīng)用最低有效劑量(4)治療方案個體化(5)局部問題局部治療(6)堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其是乳腺和子宮）(7)是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女的特點每年進(jìn)行利弊評估Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs）

作用機(jī)制：選擇性地作用雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后，發(fā)揮不同生物效應(yīng)。國內(nèi)上市的雷洛昔芬與骨骼上雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素活性，抑制骨吸收，在乳腺和子宮上表現(xiàn)為抗雌激素活性，不刺激乳腺和子宮。安全性關(guān)注：總體安全性良好，國外研究輕度增加靜脈血栓風(fēng)險，有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者如長期臥床或久坐期間禁用。Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt鍶鹽（Strontium）

作用機(jī)制：鍶的化學(xué)結(jié)構(gòu)與鈣和鎂相似，是人體必需的微量元素之一。雷奈酸鍶（StrontiumRanelate）是人工合成的鍶鹽抗骨質(zhì)疏松藥物。安全性關(guān)注：常見不良反應(yīng)包括惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹。偶有超敏反應(yīng)的報告，多在用藥3-6周出現(xiàn)。臨床上發(fā)現(xiàn)服藥后出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療。有高靜脈血栓（VTE）風(fēng)險者，包括既往有VTE病史者，應(yīng)慎用。Adaptedfrom中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會，中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011,4（1）：2-17.精選ppt鍶鹽（Strontium）安全性官方警示

2012年3月，EMA在發(fā)現(xiàn)關(guān)于靜脈血栓和嚴(yán)重過敏性皮膚反應(yīng)后，對于雷奈酸鍶的獲益/風(fēng)險進(jìn)行了回顧性分析，建議藥物禁用于有血栓性疾病、血栓病史以及短期或長期制動患者；2013年4月，EMA發(fā)布消息，因為嚴(yán)重的心臟風(fēng)險增加，限制雷奈酸鍶的使用，僅用于治療骨折高危的絕經(jīng)后女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥以及高危的男性骨質(zhì)疏松癥，限制在心臟疾病或循環(huán)疾病患者的應(yīng)用；進(jìn)一步的隨訪發(fā)現(xiàn)，其風(fēng)險仍然大于效益，建議停用雷奈酸鍶。精選ppt甲狀旁腺激素（PTH）

作用機(jī)制：是促骨形成藥物的代表，小劑量rhPTH(1-34)有促進(jìn)骨形成的作用安全性關(guān)注：患者對rhPTH(1-34)治療總體耐受較好，部分出現(xiàn)頭