病理第12章泌尿系統(tǒng)疾病

第十二章泌尿系統(tǒng)疾病組成腎臟、輸尿管、膀胱和尿道。功能排泄、調(diào)節(jié)水和電解質(zhì)、維持酸堿平衡，產(chǎn)生EPO、腎素和前列腺素的生物活性物。疾病

性質(zhì)：炎癥、腫瘤、代謝性疾病、尿路梗阻、血管疾病和先天性畸形等。

部位：腎小球疾病、腎小管/腎間質(zhì)疾病和腎血管性疾病。a.皮質(zhì)

b.髓質(zhì)c.腎乳頭d.腎柱e.髓放線f.腎纖維膜g.腎小盞h.腎血管i.腎竇j.腎大盞k.腎盂l.腎竇脂肪m.腎小盞n.輸尿管腎的大體結(jié)構(gòu)腎的血管第一節(jié)腎臟的結(jié)構(gòu)和功能腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)：

腎單位:約100萬個(gè)腎單位/腎腎小球

腎小管近端小管遠(yuǎn)端小管集合管腎球囊：（Bowmanscapsule）：血管球：20-40個(gè)盤曲毛細(xì)血管袢臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）壁層上皮細(xì)胞a.入球小動脈b.出球小動脈

c.腎小球旁器d.腎小囊腔e.近端腎小管f.腎小球Capg.柱層上皮細(xì)胞h.系膜腎小球(模式圖)a.GRMb.臟層上皮細(xì)胞c.內(nèi)皮細(xì)胞d.系膜腎小球(模式圖)腎冷凍割斷掃描電鏡像示腎小體足細(xì)胞濾過膜：腎小球毛細(xì)血管壁

內(nèi)皮細(xì)胞基底膜臟層上皮細(xì)胞系膜組織:

系膜細(xì)胞和系膜基質(zhì)構(gòu)成，將毛細(xì)血管袢連接一起，有收縮、吞噬、合成系膜基質(zhì)和膠原，及分泌細(xì)胞因子等功能。濾過膜結(jié)構(gòu)：

◆內(nèi)皮細(xì)胞：70-100nm窗孔，表面帶負(fù)電荷唾液酸糖蛋白。

◆基膜：Ⅳ型膠原、LN、硫酸肝素樣蛋白多糖、FN、內(nèi)動蛋白等，形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。

◆足細(xì)胞：表面帶負(fù)電荷唾液酸糖蛋白。足突間有膜狀電子致密物，稱為濾過隙膜。濾過膜特點(diǎn)：小分子、陽離子物質(zhì)通透性強(qiáng)。1.上皮細(xì)胞2.基底膜3.內(nèi)皮細(xì)胞4.被過濾物質(zhì)1234--++++------++--++++--++------++++++______________腎小球超微結(jié)構(gòu)腎小球基膜超微結(jié)構(gòu)基膜網(wǎng)狀構(gòu)造，有負(fù)電荷位點(diǎn)a.血管極b.尿極c.腎小囊d.毛細(xì)血管襻a.近曲小管b.遠(yuǎn)曲小管腎小球腎炎概念：原發(fā)于腎臟的獨(dú)立性疾病，腎為主要或唯一的受累器官，本病主要以腎小球的增生性炎為特征的變態(tài)反應(yīng)性炎癥。（余為繼發(fā)性腎炎）臨床表現(xiàn)：蛋白尿、血尿、水腫、高血壓輕重不等的腎功能障礙病因

大多由免疫反應(yīng)引起，其中以抗原抗體復(fù)合物引起的超敏反應(yīng)是常見原因?？乖镔|(zhì)外源性：藥物和食物、細(xì)菌、支原體、寄生蟲、真菌、病毒等內(nèi)源性：腎小球性抗原

GBM抗原、足、內(nèi)皮和系膜細(xì)胞的膜抗原非腎小球性抗原

DNA、核抗原、免疫球蛋白、腫瘤抗原等發(fā)病機(jī)制

抗原+抗體=免疫復(fù)合物

1.原位免疫復(fù)合物形成

2.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積一、循環(huán)免疫復(fù)合物沉積抗原＋抗體→IC→隨血流經(jīng)腎→沉積在腎小球→激活補(bǔ)體→腎小球損傷（Ⅲ型超敏反應(yīng)）①沉積部位：內(nèi)皮下、上皮下、系膜區(qū)②電鏡：高電子密度沉積物③免疫熒光：病變部位顆粒狀熒光④影響沉積的因素：復(fù)合物分子大小和攜帶電荷含陽離子的復(fù)合物易穿過基底膜→上皮下含陰離子的復(fù)合物不易穿過基底膜→內(nèi)皮下電荷中性的復(fù)合物→易沉積于系膜區(qū)二、原位免疫復(fù)合物形成

腎小球基底膜抗原 系膜、上皮抗原+Ab→免疫復(fù)合物(IC）植入性抗原

①抗腎小球基底膜腎炎②Heymann腎炎③抗體與植入性抗原的反應(yīng)抗腎小球基底膜腎炎（anti-GBMnephritis）模型：用大鼠腎皮質(zhì)勻漿免疫兔，獲得兔抗鼠腎組織抗體。將該抗體注入大鼠體內(nèi)，抗體與GBM成分反應(yīng)，引起腎炎。人類：發(fā)病機(jī)制相似，但病變由抗GBM的自身抗體引起。成因：由于感染或其他因素使基底膜結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，某些病原微生物與GBM成分具有共同抗原性而引起交叉反應(yīng)。抗原成分：Ⅳ型膠原α3鏈羧基端的非膠原區(qū)免疫熒光：連續(xù)的線性熒光Heyman腎炎模型：用近曲小管刷狀緣成分為抗原免疫大鼠，使之產(chǎn)生相應(yīng)抗體，并導(dǎo)致與人膜性腎小球腎炎相似的改變。抗原成分：Heyman抗原為330KD的被稱為megalin的糖蛋白，與44KD的受體相關(guān)蛋白構(gòu)成抗原復(fù)合物，其產(chǎn)生的相應(yīng)抗體可與腎小管刷狀緣發(fā)生交叉反應(yīng)。位置：臟層上皮細(xì)胞的基底側(cè)（足細(xì)胞小凹）電鏡：上皮細(xì)胞與基底膜之間有高密度沉積物免疫熒光：不連續(xù)的顆粒狀熒光三、抗腎小球細(xì)胞的抗體

部分未發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積的腎炎，抗腎小球細(xì)胞抗體引起的細(xì)胞損傷可能起主要作用。抗體直接與腎小球細(xì)胞的抗原成分反應(yīng)，通過抗體依賴的細(xì)胞毒反應(yīng)或其他機(jī)制引起病變?？瓜的ぜ?xì)胞抗原的抗體→系膜溶解，并引起系膜細(xì)胞增生；抗內(nèi)皮細(xì)胞抗原的抗體→內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血栓形成抗臟層上皮細(xì)胞糖蛋白的抗體→蛋白尿。四、細(xì)胞免疫

抗體介導(dǎo)的體液免疫機(jī)制是引起腎小球腎炎的主要因素，但許多證據(jù)表明，致敏的T淋巴細(xì)胞也可以引起腎小球損傷。五、腎小球腎炎發(fā)生中的炎癥介質(zhì)IC沉積于濾過膜上

中性粒、單核細(xì)胞浸潤蛋白酶、氧自由基、花生四烯酸、細(xì)胞因子：IL-1,TNFGBM受損，通透性升高蛋白尿、血尿系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)硬化C3aC4aC5aC5~C9系膜細(xì)胞多肽細(xì)胞因子

基本病理變化1.腎小球細(xì)胞增多內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞、炎細(xì)胞（中性粒、單核、淋巴細(xì)胞）、壁層上皮細(xì)胞（新月體形成）2.毛細(xì)血管基底膜增厚（···）3.炎性滲出和壞死炎細(xì)胞、纖維素滲出、毛細(xì)血管壁纖維素樣壞死4.玻璃樣變和硬化5.腎小管和間質(zhì)的改變

腎小管變性、出現(xiàn)管型，間質(zhì)可充血、水腫和炎細(xì)胞浸潤。正常腎小球急性彌漫性增生性腎小球腎炎中性粒細(xì)胞滲出膜性腎小球病（基底膜增厚）腎小球玻璃樣變和硬化（五）腎小球腎炎臨床表現(xiàn)1.急性腎炎綜合征：起病急，突發(fā)血尿，蛋白尿，水腫，高血壓，重者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥。2.快速進(jìn)行性腎炎綜合征：出現(xiàn)水腫、血尿和蛋白尿后，迅速發(fā)生少尿、無尿，伴氮質(zhì)血癥，急性腎功能衰竭。3.腎病綜合征：大量蛋白尿(>3.5g/24h)，低蛋白血癥，高度水腫，高脂血癥和脂尿。4.無癥狀性血尿或蛋白尿：反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿，輕度蛋白尿。5.慢性腎炎綜合征：多尿、夜尿、低比重尿，病程半年以上，高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。6.腎功能衰竭：Scr>2mg/dl,BUN>50mg/dl,水電解質(zhì)紊亂。尿改變尿量尿質(zhì)少尿、無尿多尿、夜尿血尿蛋白尿管型尿水腫→高血壓氮質(zhì)血癥尿毒癥1.急性彌漫性增生性腎小球腎炎（1)病因和發(fā)病機(jī)制:

鏈球菌感染引起(皮膚、咽炎，扁桃體炎)

A族乙型溶血性鏈球菌的致腎炎菌株（12、4、1型），感染1~4周后發(fā)病，與抗體形成時(shí)間相符。病人有低補(bǔ)體血癥，提示補(bǔ)體系統(tǒng)參與發(fā)病過程。除外，肺炎雙球菌、葡萄球菌、麻疹病毒、水痘病毒、乙肝病毒等也可誘發(fā)。細(xì)菌抗原成分刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，并在血液中形成抗原抗體復(fù)合物，隨血流沉積于腎小球內(nèi)，引起炎癥反應(yīng)，屬循環(huán)免疫復(fù)合物沉積。（2）特點(diǎn)：毛細(xì)血管叢的內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤。（3）人群：

兒童及青少年多發(fā)（5~14歲）。（4）病理變化：①肉眼：雙腎輕中度腫大，被膜緊張，表面光滑。表面充血（大紅腎），點(diǎn)狀出血（蚤咬腎）②鏡下：雙側(cè)腎臟腎小球廣泛受累。腎小球體積大，細(xì)胞數(shù)增多。增生的細(xì)胞主要是內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞，多少不等的中性白細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。腎小球細(xì)胞數(shù)增多，內(nèi)皮腫脹，壓迫毛細(xì)血管腔，腎小球呈缺血狀；

近曲小管上皮細(xì)胞變性，管腔內(nèi)出現(xiàn)蛋白管型、紅細(xì)胞或白細(xì)胞管型及顆粒管型。腎間質(zhì)充血水腫并少量炎細(xì)胞浸潤。③電鏡：上皮下電子致密沉積物形成。沉積物呈駝峰狀，通常位于臟層上皮細(xì)胞和GBM之間，也可位于內(nèi)皮細(xì)胞下或基底膜內(nèi)。早期即可出現(xiàn)，二個(gè)月左右被清除。④免疫熒光：沿GBM和系膜區(qū)有IgG和補(bǔ)體C3的沉積，表現(xiàn)為顆粒狀熒光。CellularswellingredcellcastProteincast（5）臨床病理聯(lián)系：（急性腎炎綜合征）①血尿：Cap壁受損，紅細(xì)胞漏出②蛋白尿：相對較輕③水腫：腎小球?yàn)V過率降低，水鈉潴留④高血壓：水鈉潴留，血容量增加（6）預(yù)后：兒童好（<1%轉(zhuǎn)為快速進(jìn)行性腎小球腎炎，

1%~2%轉(zhuǎn)為慢性腎炎）

成人差，轉(zhuǎn)為慢性腎炎的比例較高。2.快速進(jìn)行性腎小球腎炎（RPGN）

也稱為毛細(xì)血管外增生性腎小球腎炎

&新月體性腎小球腎炎

發(fā)病機(jī)制：抗基底膜抗體+基底膜抗原激活補(bǔ)體基底膜損傷、破壞大量纖維蛋白、細(xì)胞成份漏出到腎小球囊刺激腎小球囊壁臟層上皮細(xì)胞增生新月體分類①Ⅰ型：抗腎小球基膜抗體性腎炎免疫熒光顯示GBM的線性熒光（IgG、C3沉積）

Goodpasturesyndrome--肺出血腎炎綜合征抗GBM抗體與肺泡基底膜發(fā)生交叉反應(yīng)，病人常出現(xiàn)咯血及腎功能改變，發(fā)展為腎衰竭。②Ⅱ型：免疫復(fù)合物性腎炎（我國多見）免疫熒光顯示基底膜和系膜區(qū)顆粒狀熒光，免疫復(fù)合物的存在和大量新月體形成為本型的特點(diǎn)。③Ⅲ型：免疫反應(yīng)缺乏型腎炎血管炎。（抗中性粒細(xì)胞抗體+，ANCA）I型新月體性腎小球腎炎，IgG細(xì)線狀沿GBM沉積病理變化:（1）肉眼：雙腎體積增大，色蒼白，表面點(diǎn)狀出血，切面見腎皮質(zhì)增厚。（2）光鏡:新月體形成。

新月體（Crescent）：由增生的壁層上皮細(xì)胞和滲出的單核細(xì)胞構(gòu)成，可有中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤。這些成分附著于球囊壁層，在毛細(xì)血管球外側(cè)形成新月體或環(huán)狀結(jié)構(gòu)。腎小管上皮細(xì)胞變性（玻璃樣變），萎縮甚至消失。腎間質(zhì)水腫、炎細(xì)胞浸潤，后期纖維化。（3）電鏡：除新月體形成外，GBM缺損、斷裂。CellularCrescentCellularCrescentFibrous-CrescentFibrinogen-ir臨床病理聯(lián)系：

青壯年發(fā)病，急進(jìn)性腎炎綜合征。早期明顯血尿，伴紅細(xì)胞管型，中度蛋白尿，不同程度的高血壓和水腫；由于大量新月體形成，球囊腔阻塞，病人迅速出現(xiàn)少尿，無尿和氮質(zhì)血癥，死于腎功能衰竭。進(jìn)展迅速，預(yù)后差（Ⅱ型較好，Ⅰ型最差）。3.腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型腎病綜合征（三高一低）大量蛋白尿、高度水腫、高脂血癥、低蛋白血癥腎病綜合征腎炎：◆膜性腎炎◆輕微病變性腎炎◆局灶性節(jié)段性腎小球硬化◆膜性增生性腎炎◆系膜增生性腎炎腎病綜合征的發(fā)生原因IC沉積于濾過膜或電荷屏障濾過膜通透性↑↑高度蛋白尿＞3.5g/24hr低蛋白血癥＜30g/L血漿膠體滲透壓↓組織間液↑高度水腫肝臟合成脂蛋白↑高脂血癥？脂尿腎炎選擇性：低分子量蛋白非選擇性：大分子量蛋白膜性腎小球腎炎（膜性腎?。?/p>

是引起成人腎病綜合征的最常見原因。病變特征:

彌漫性毛細(xì)血管壁（基底膜）增厚，上皮下出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密沉積物。發(fā)病原因：不明，85%為原發(fā)病變。其余病例為全身性疾病的組成部分或與其他病變有關(guān)。①慢性乙型肝炎、梅毒、血吸蟲病等感染性疾??；②惡性腫瘤，特別是肺癌、腸癌和黑色素瘤；③系統(tǒng)性紅斑狼瘡；④金屬或汞中毒；⑤某些藥物；⑥糖尿病、甲狀腺炎等代謝性疾病。發(fā)病機(jī)制膜性腎小球腎炎為慢性免疫復(fù)合物性腎炎。與Heyman腎炎極為相似。由抗腎小球抗原的自身抗體引起。自身抗體與腎小球上皮細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，在上皮細(xì)胞與基底膜之間形成免疫復(fù)合物。腎小球內(nèi)通常沒有炎細(xì)胞，但有補(bǔ)體出現(xiàn)，提示病變可能與補(bǔ)體的直接作用有關(guān)。病理變化肉眼：雙腎腫大，顏色蒼白，有“大白腎”之稱光鏡：早期正常，之后GBM彌漫性增厚。免疫熒光：顆粒狀熒光，IgG和C3沿基底膜沉積。電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積，釘突→梳齒→蟲蝕狀空隙電鏡：上皮下電子致密沉積物，有釘突形成，基底膜增厚，病程分四期SpikesMassonStaining銀染：釘突（spikes）、梳齒狀結(jié)構(gòu)Silverstaining:spikesspikes臨床：

多發(fā)生于成人，起病隱匿，臨床主要表現(xiàn)為腎病綜合征。由于GBM損傷嚴(yán)重，濾過膜通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過，多表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。病程長，激素治療不佳，約1/4患者數(shù)年后出現(xiàn)腎功能不全和尿毒癥。輕微病變性腎小球腎炎（脂性腎?。?/p>

是引起兒童腎病綜合征的最常見原因。病變特點(diǎn)：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失。光鏡：

腎小球基本正常，近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)含大量脂滴。肉眼：

腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)因腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積而出現(xiàn)黃白色條紋。電鏡：無沉積物，彌漫性上皮細(xì)胞足突融合消失臨床病理聯(lián)系：多見于兒童，多發(fā)于2~8歲之間；主要表現(xiàn)為腎病綜合征，水腫出現(xiàn)早，選擇性蛋白尿一般不出現(xiàn)高血壓或血尿，皮質(zhì)激素治療有效。局灶性節(jié)段性腎小球硬化（1）光鏡：部分腎小球的部分小葉發(fā)生硬化，呈

局灶性、節(jié)段性分布，系膜基質(zhì)增多、基底膜塌陷、玻璃樣物沉積、嚴(yán)重者管腔閉塞。（2）電鏡：系膜基質(zhì)增多，上皮細(xì)胞足突消失。（3）熒光：IgM、補(bǔ)體沉積（4）臨床：腎病綜合征表現(xiàn)，半數(shù)10年內(nèi)發(fā)展為腎衰，預(yù)后差。微小病變性腎小球病與

局灶性節(jié)段性腎小球硬化區(qū)別

微小病變性腎小球病局灶性節(jié)段性腎小球硬化血尿少見常見蛋白尿選擇性非選擇性高血壓少見常見激素治療有效無效免疫熒光無沉積IgM、C3膜增生性腎小球腎炎

（系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎）（1）光鏡：GBM增厚，系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生，管腔變窄，血管球呈分葉狀。（2）PAS染色

管壁呈分層狀“雙軌征”（系膜細(xì)胞及基質(zhì)插入內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜之間）。系膜插入MPGNtypeISubendothelial系膜增生性腎小球腎炎（1）光鏡：系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生（輕~中度），系膜區(qū)增寬，但管壁不增厚，管腔通暢。（2）機(jī)制：大分子免疫復(fù)合物沉積或其他類型GN演變而來（3）臨床：我國常見的類型，歐美少見；青少年好發(fā)，男多于女；以隱匿性腎炎綜合征為主，少數(shù)為腎病綜合征，一般預(yù)后好，可復(fù)發(fā)，少數(shù)發(fā)展為腎小球硬化。4.IgA腎?。˙erger’sDisease）全球最常見，我國約占30%。臨床：反復(fù)發(fā)作的肉眼或鏡下血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)，

常伴上呼吸道感染，蛋白尿輕，血清IgA

水平升高，極少為腎病綜合征；兒童和青年發(fā)病，病變重者出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。光鏡：組織學(xué)形態(tài)改變顯多樣性，以系膜增生性病變最常見。IgA-ir熒光：系膜區(qū)大量IgA（++）沉積，為本病的特征及診斷依據(jù)。5.慢性硬化性腎小球腎炎機(jī)制：非獨(dú)立疾病，各種腎小球疾病的終末階段肉眼：繼發(fā)性顆粒型固縮腎光鏡：

①大部分（50%以上）腎小球玻變和硬化，硬化腎小球呈“集中趨勢”，所屬腎小管萎縮；

②病變輕的腎小球代償性肥大，所屬腎小管擴(kuò)張，內(nèi)有管型；

③間質(zhì)纖維增生，炎癥細(xì)胞浸潤，

④腎炎導(dǎo)致高血壓，進(jìn)而出現(xiàn)腎內(nèi)小動脈硬化臨床病理聯(lián)系（慢性腎炎綜合癥）尿改變：多尿、夜尿、低比重尿高血壓：腎單位纖維化，組織缺血，腎素↑高血壓又造成腎細(xì)小動脈硬化，使腎缺血加重，血壓持續(xù)升高。貧血：腎單位破壞，促紅細(xì)胞生成素減少氮質(zhì)血癥、尿毒癥：代謝產(chǎn)物堆積，水、電酸堿平衡紊亂腎盂腎炎（pyelonephritis）1.概述：是細(xì)菌感染引起的累及腎盂、腎小管和腎間質(zhì)的化膿性炎癥；分急性和慢性兩種；女性多見。2.病因和發(fā)病機(jī)制：①細(xì)菌感染。致病菌為革蘭氏陰性菌，大腸桿菌占85%。②膀胱輸尿管返留③尿路梗阻感染途徑：①血源性感染（下行性，金葡菌）多累及雙側(cè)腎臟

②上行性感染常見，多為單側(cè)性，也可為雙側(cè)性膀胱炎和尿道炎→細(xì)菌沿輸尿管和輸尿管周圍的淋巴管上行→輸尿管、腎盂和腎盞→腎乳頭孔→腎小管→腎間質(zhì)造成感染。誘發(fā)因素：尿路黏膜損傷，膀胱三角區(qū)結(jié)構(gòu)異常；尿路梗阻；重病體弱；醫(yī)源性因素一、急性腎盂腎炎Acutepyelonephritis1.肉眼：體積增大，表面充血，膿腫形成。切面：髓質(zhì)內(nèi)見黃色條紋，向皮質(zhì)延伸。2.光鏡：腎盂、腎間質(zhì)急性化膿性炎癥、膿腫形成伴區(qū)域性腎小管壞死，很少累及腎小球whitecellcastwhitecellcast3.臨床病理聯(lián)系全身表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，畏寒、WBC局部表現(xiàn)：腰痛、腎區(qū)叩擊痛膀胱刺激癥：尿頻、尿急、尿痛尿液的改變：膿尿、菌尿、血尿、蛋白尿腎小球正常，一般不出現(xiàn)高血壓、氮質(zhì)血癥和腎功能障礙4.并發(fā)癥：急性壞死性乳頭炎、腎盂積膿、腎周圍膿腫。二、慢性腎盂腎炎Chronicpyelonephritis1.肉眼表面：雙腎病變不對稱：體積變小、質(zhì)地變硬、表面變形：不規(guī)則凹陷性疤痕為特征。切面：皮質(zhì)變??；腎乳頭萎縮；腎盂腎盞擴(kuò)張變形；腎盂黏膜增厚、粗糙。2.光鏡：①腎盂黏膜、腎間質(zhì)慢性化膿性炎癥；②病變處腎小管萎縮、壞死，有管型；③早期腎球囊周圍纖維化，晚期腎小球硬化；代償?shù)哪I小球肥大，腎小管擴(kuò)張；④小動脈玻變硬化。3.臨床病理聯(lián)系：

①病程長，常反復(fù)發(fā)作；②腎小管功能受損：多尿、夜尿，電解質(zhì)紊亂；③X線腎盂造影：腎盂腎盞變形，腎臟體積縮小

④腎性高血壓；⑤晚期出現(xiàn)腎衰。腎盂腎炎不同感染途徑的比較

上行感染 血源性感染

途徑泌尿道逆行 血液循環(huán)

病因 大腸桿菌G－ 葡萄球菌G＋

發(fā)病因素梗阻逆流膿毒血癥，抵抗力↓

部位單側(cè)多雙側(cè)多

病變特點(diǎn)腎盂炎較重腎小球或間質(zhì)化膿性炎向皮質(zhì)條索狀蔓延向髓質(zhì)，腎盂蔓延急、慢性腎盂腎炎的比較

急性PN 慢性PN

臨床特點(diǎn) 發(fā)病急，病程短， 發(fā)病隱，病程長，病情較重病情較輕，反復(fù)發(fā)作

病因 單一細(xì)菌感染 混合感染

發(fā)病機(jī)理 梗阻、返流 還與免疫反應(yīng)、L型菌體關(guān)

肉眼腎腫大，充血，膿腫腎固縮，不規(guī)則瘢痕

鏡下 急性化膿性炎，膿腫慢性炎伴腎纖維化，急性炎形成，腎小管積膿 膠樣管型，腎球囊，同心層狀纖維化

并發(fā)癥 急性壞死性乳頭炎,腎性高血壓，心衰，尿毒癥腎盂積膿，腎周膿腫

預(yù)后 較好 較差 腎細(xì)胞癌◆組織發(fā)生：近端腎小管上皮細(xì)胞◆分類：①透明細(xì)胞癌②乳頭狀癌③嫌色細(xì)胞癌◆肉眼：位于腎皮質(zhì)（上、下兩極），切面多色性?！艄忡R：腫瘤細(xì)胞體積大，圓形或多邊形，胞質(zhì)豐富，透明或顆粒狀，呈片狀、梁狀或管狀排列，無乳頭結(jié)構(gòu)形成。間質(zhì)少，有豐富的毛細(xì)血管和血竇。Capillary臨床病理聯(lián)系無痛性間歇性血尿?yàn)槭装l(fā)癥狀；腰痛、腎區(qū)腫塊和血尿具臨床診斷意義；副腫瘤綜合征；易轉(zhuǎn)移，常發(fā)于肺和骨，預(yù)后差。膀胱移行細(xì)胞癌最常見，好發(fā)于50歲以上中老年男性；來源：尿路上皮細(xì)胞（移行細(xì)胞，鱗狀、腺癌少）部位：膀胱側(cè)壁和膀胱三角區(qū)近輸尿管開口處；肉眼：息肉樣、乳頭狀、菜花狀和潰瘍狀。臨床：無痛性血尿最常見，膀胱刺激癥狀、腎盂積水和腎盂腎炎。鏡下：根據(jù)WHO的分類將尿路上皮腫瘤分為1.尿路上皮乳頭狀瘤：

占1%，多見于青年，乳頭狀，細(xì)胞分化好。2.低度惡性潛能尿路上皮乳頭狀瘤：

乳頭粗大，胞核增大，上皮層次增多。3.低級別尿路上皮乳頭狀癌：

細(xì)胞排列緊密，正常極性，上皮層次增多，出現(xiàn)核輕度異型和核分裂（基底部），少數(shù)可浸潤。4.高級別尿路上皮乳頭狀癌：細(xì)胞排列緊密，極性消失，核異型性明顯和核分裂像較多，可出現(xiàn)病理性核分裂，多數(shù)可浸潤。TransitionalcellcarcinomagradeⅠTransitionalcellcarcinomagradeⅡTransitionalcellcarcinomagradeⅢ知識點(diǎn)概況急性彌漫性增生性腎小球腎炎（毛細(xì)血管內(nèi)）

大紅腎、內(nèi)皮和系膜細(xì)胞增生、駝峰狀電子致密物、血尿常見、急性腎炎綜合征急進(jìn)性腎小球腎炎（快速進(jìn)行性、新月體性）

基膜斷裂損傷、纖維素滲出、壁層上皮增生、急進(jìn)性腎炎綜合征膜性腎小球病（膜性腎?。┏扇四I病綜合征的最常見原因、大白腎、毛細(xì)血管壁增厚、釘狀突起、狀如齒梳、蟲蝕樣改變微小病變性腎小球?。ㄖ阅I?。﹥和I病綜合征最常見原因、彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失膜增生性腎小球腎炎（系膜毛細(xì)血管性）基膜雙軌征考點(diǎn)1.概念：新月體、腎病綜合征、急性腎炎綜合征、快速進(jìn)行性腎炎綜合征、繼發(fā)性顆粒型固縮腎2.填空：急性彌漫性增生性腎小球腎炎的增生細(xì)胞、腎病綜合征3.簡答：慢性腎小球腎炎的病理變化和臨床病例聯(lián)系、急性腎小球腎炎和急性腎盂腎炎的區(qū)別4.理解并掌握：腎小球腎炎尿的改變、綜合征、腎小球腎炎的病理類型（電鏡和免疫熒光）、大紅腎、大白腎、引起成人（兒童）腎病綜合征的類型、腎盂腎炎的病因、腎細(xì)胞癌的病理學(xué)分類（透明細(xì)胞癌）、腎癌的臨床表現(xiàn)、尿路上皮癌的好發(fā)部位、膀胱腫瘤最常見的癥狀深化1.快速進(jìn)行性腎小球腎炎主要增生的細(xì)胞是-2009AA.內(nèi)皮細(xì)胞B.系膜細(xì)胞C.臟層上皮細(xì)胞D.壁層上皮細(xì)胞2.膜性腎小球腎炎電鏡下的特征性病變是-2008AA.系膜區(qū)低密度電子致密物沉積B.基底膜外側(cè)駝峰樣電子致密物沉積C.上皮下電子致密物與基底膜樣物質(zhì)形成釘突樣結(jié)構(gòu)D.基底膜內(nèi)皮側(cè)、致密層和系膜區(qū)電子致密物沉積3.微小病變腎病的主要病理改變是-2007AA.常規(guī)光鏡檢查腎小球無異常，免疫熒光顯示其毛細(xì)血管基膜上有免疫復(fù)合物沉積B.常規(guī)光鏡檢查腎小球無異常，電鏡顯示腎小球上皮細(xì)胞足突融合消失C.常規(guī)光鏡檢查顯示腎小球內(nèi)存在微小硬化灶D.常規(guī)光鏡檢查顯示腎小球內(nèi)存在微小炎細(xì)胞浸潤灶3.輕微病變性腎小球腎炎的特征性病變是-2010AA.系膜細(xì)胞增生B.系膜細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞增生C.臟層上皮細(xì)胞足突融合D.壁層上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞增生4.慢性腎盂腎炎的描述中，哪項(xiàng)正確-1996AA.雙腎彌漫受累B.間質(zhì)化膿性炎C.腎周圍組織不受累D.不引起腎功能不全E.血源性感染占多數(shù)5.腎病綜合征不伴有A.蛋白尿B.水腫C.血尿D.低蛋白血癥E.高脂血癥6.急進(jìn)性腎小球腎炎的病變特點(diǎn)是A.腎小球系膜細(xì)胞大量增生B.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞顯著增生C.腎小球囊壁層上皮細(xì)胞顯著增生D.毛細(xì)血管基底膜多量釘狀突起E.毛細(xì)血管壁增厚呈雙軌狀或分層狀7.彌漫性膜性增生性腎小球腎炎的病理特點(diǎn)是-1999AA.腎球囊壁層細(xì)胞顯著增生B.腎小球內(nèi)新月體形成C.系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生D.毛細(xì)血管壁呈雙軌狀E.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生8.下列描述中，哪一項(xiàng)符合彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎-1998AA.系膜細(xì)基質(zhì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生B.系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生C.壁層上皮細(xì)胞增生D.毛細(xì)血管壁呈雙軌狀E.毛細(xì)血管壁增厚顯著9.下列哪項(xiàng)符合系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎-2000AA.起病急驟B.常表現(xiàn)為急性腎炎綜合征C.銀染色顯示毛細(xì)血管壁呈雙軌狀D.部分病人補(bǔ)體升高E.激素和免疫抑制劑治療效果明顯10.肺出血腎炎綜合征患者咯血是由于-2001AA.肺淤血B.肺纖維素性炎C.肺化膿性炎D.交叉免疫反應(yīng)引起的肺損傷E.肺空洞11.引起兒童腎病綜合征的最常見腎小球疾病是-2002AA.脂性腎病B.新月體性腎炎C.IgA腎病D.節(jié)段性腎炎E.彌漫性增生性腎炎12.引起新月體性腎小球腎炎發(fā)生的主要基礎(chǔ)病變是-2006AA.基底膜缺損、斷裂B.嗜中性粒細(xì)胞滲出C.單核細(xì)胞滲出D.系膜細(xì)胞增生E.內(nèi)皮細(xì)胞增生13.腎細(xì)胞癌最常見的病理組織學(xué)類型是-2006AA.乳頭狀癌B.透明細(xì)胞癌C.嫌色細(xì)胞癌D.集合管癌E.未分化癌14.腎小球腎炎的發(fā)生主要與以下哪種機(jī)制有關(guān)

A.自身免疫反應(yīng)B.感染直接損傷C.體液免疫反應(yīng)D.細(xì)胞免疫反應(yīng)E.超敏反應(yīng)15.彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎引起高血壓的可能原因是A.全身小動脈痙攣B.腎小動脈透明變性C.腎小球?yàn)V過率減少D.腎小管重吸收增加E.腎小管壞死16.根據(jù)腎臟肉眼病變特點(diǎn)，下列組合錯(cuò)誤的是A．大紅腎－毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎B．大白腎－膜性腎小球腎炎C．不規(guī)則瘢痕腎－慢性硬化性腎小球腎炎D．顆粒性固縮腎一良性高血壓病腎E．脂性腎病一輕微病變性腎炎17.腎小球集中現(xiàn)象是哪項(xiàng)的組織學(xué)特征A．急性彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎B．新月體性腎小球腎炎C．彌漫性系膜增生性腎小球腎炎D．彌漫性膜性腎小球腎炎E．彌漫性硬化性腎小球腎炎18.引起腎盂腎炎的最常見致病菌是A.葡萄球菌B.變形桿菌C.大腸桿菌D.產(chǎn)氣桿菌E.鏈球菌19.患兒5歲，半年來全身逐漸浮腫，食欲減退，有時(shí)惡心嘔吐，化驗(yàn)：尿蛋白+++，尿少，血漿蛋白減少為15g/L，血膽固醇升高為13mmol/L．此病例臨床表現(xiàn)屬于A.急性腎炎綜合癥B.快速進(jìn)行性腎炎綜合癥C.腎病綜合癥D.慢性腎炎綜合癥E.肺出血腎炎綜合癥20.慢性硬化性腎小球腎炎的晚期腎小球的最主要變化是A.腎小球入球動脈玻璃樣變性B.腎球囊壁層上皮細(xì)胞增生C.腎小球纖維化，玻璃樣變性D.腎小球周圍纖維化E.腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生21.急性彌漫性增生性腎小球腎炎的病理特點(diǎn)是-2011XA.腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生B.腎小球系膜細(xì)胞增生C.病變嚴(yán)重者有腎小球毛細(xì)血管纖維素樣壞死D.電鏡下臟層上皮細(xì)胞足突消失22.A.急性腎炎綜合征B.急進(jìn)性腎炎綜合征C.腎病綜合征D.慢性腎炎綜合征E.隱匿性腎炎綜合征2003B

輕微病變性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)是c2003B

毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)是a23.新月體性腎小球腎炎的類型有-2014XA.免疫復(fù)合物型