兒科典型病例分析

兒科典型病例剖析————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期:兒科典型病例剖析病例一蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良病史1.病史綱要：楊××，女,10個月。主訴:體重不增2個多月?；颊呓聛眍l頻腹瀉、大便呈稀水樣或蛋花式，每天十余次，病初有嘔吐，治療后好轉(zhuǎn),食欲尚可，進(jìn)食即瀉，小便多，顯然消瘦,無抽搐。近2個月主要以米粉飼養(yǎng)，第一胎、第一產(chǎn),足月安產(chǎn)，出生體重3.５kg,母乳飼養(yǎng)至4個月,增添牛奶及米粉。２.病史剖析：(1)患兒系嬰兒,出生時生長發(fā)育正常，病程近２月，生長緩慢，體重不增，病史中有頻頻腹瀉，食欲尚可，但主要以米粉飼養(yǎng)，考慮蛋白質(zhì)－熱能營養(yǎng)不良，應(yīng)要點咨詢出生史,飼養(yǎng)史,認(rèn)識輔食增添狀況、如飲食的種類，數(shù)目;剖析一天內(nèi)熱量、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物攝人量;咨詢飲食習(xí)慣，有無偏食挑食等；認(rèn)識陪伴疾病及治療的狀況,找尋誘因和病因。病史特色：①女嬰,1０月嬰兒。②有頻頻腹瀉病史及飼養(yǎng)不妥,以淀粉飼養(yǎng)為主,每天能量攝取不足。(3)營養(yǎng)不良是一個復(fù)雜的臨床綜合征,常伴有渾身各系統(tǒng)的功能雜亂及多種營養(yǎng)素的缺少,所以在體檢和實驗室檢查中應(yīng)側(cè)重檢查。體格檢查結(jié)果：３6．２℃,P108次／分,R２8次／分，身高７0cｍ,體重5kｇ。精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少,無水腫,皮膚廢弛,彈性差，渾身淺表淋奉承無腫大，前囟1cm×lｃm,稍凹陷;頭發(fā)稀罕，枯竭;雙肺呼吸音清楚。心音有力，無雜音;腹軟，腹壁皮下脂肪2cm。肝臟肋下2.5cm，質(zhì)軟，脾臟肋下未及,腸鳴音亢進(jìn)。2.體檢剖析：(1)本病特色：生長發(fā)育落伍于同齡兒，顯然消瘦,體重減少。皮膚廢弛，彈性差，腹壁皮下脂肪少，肝臟偏大。.應(yīng)試慮營養(yǎng)不良。(2）本病例的陽性體征:消瘦，體重低,皮下脂肪少，皮膚彈性差，前囟凹陷。.協(xié)助檢查結(jié)果：實驗室檢查:血慣例：WBＣ5.2×1０9/Ｌ,、N０．40、L0.5８,，Hb8７g／L;大便慣例：黃色稀便；血生化：ＡLＴ５５．2IU/L，ＡST5８1U/Ｌ,GGT8７1Ｕ/L，LDＨ6１9１Ｕ/L，ＨBＤH2271Ｕ/Ｌ,TP4９g/L，ALB２９ｇ/Ｌ；腎功能正常;血K＋3.5ｍｍｏl／L、Ｎa＋131mｍol/Ｌ,、Cｌ-９6ｍmol/L;空肚血糖3．5mmol/L；乙肝兩對半：陰性。協(xié)助檢查剖析：患者實驗室檢查顯示血紅蛋白87ｇ／Ｌ,呈輕度貧血；血生化轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)輕度高升，提示肝功能傷害,乙肝兩對半陰性可清除乙型肝炎；總蛋白與白蛋白降低示有低蛋白血癥，血糖偏低，提示存在營養(yǎng)不良;血電解質(zhì)鉀、鈉、氯均為正常低值可能與頻頻腹瀉有關(guān)。診療與鑒識診療診療：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良2.診療依照:生長緩慢，體重低下,較同齡兒均勻體重低＞４０%。（2)顯然消瘦，腹壁皮下脂肪減少<0.4ｃm。(３)有頻頻腹瀉病史,影響食品消化汲取。飼養(yǎng)史中,近2個月中主要以米粉飼養(yǎng)，有蛋白質(zhì)熱能不足。伴其余系統(tǒng)功能雜亂,有肝功能傷害,低蛋白血癥，貧血等。３.鑒識診療：1)慢性感染:丟掉過多蛋白質(zhì)致低蛋白血癥,常歸其實不一樣程度的營養(yǎng)不良，治療應(yīng)側(cè)重抗感染，以及對原發(fā)病的辦理．(2)營養(yǎng)性貧血：缺少鐵、維生素B12及葉酸，出現(xiàn)營養(yǎng)性貧血;常是營養(yǎng)不良的歸并癥,在檢查和治療過程中應(yīng)值得注意。4.營養(yǎng)不良的分度標(biāo)準(zhǔn)（１）臨床分度標(biāo)準(zhǔn):分度度度IIＩ度體重低于正常均值15～25％２５～4０%>４0腹部皮下脂肪厚度8-0.４ｃm<0.4ｃm消逝消瘦不顯然顯然皮包骨狀肌張力基本正常減低，肌肉廢弛肌肉廢弛或萎縮精神狀態(tài)基本正常不穩(wěn)固，易疲備委靡，反響低下皮膚彈性正常較差極差(２)分型標(biāo)準(zhǔn):1)體重低下(underｗeight):小兒年紀(jì)別體重低于同年紀(jì)、同性別參照人群值的中位數(shù)減２個標(biāo)準(zhǔn)差,但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減３個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)反應(yīng)少兒過去和（或）此刻有慢性和(或）急性營養(yǎng)不良,但不可以差別急性仍是慢性營養(yǎng)不良。2)生長緩慢（stunting):小兒年紀(jì)別身高低于同年紀(jì)、同性別參照人群值的中位數(shù)減２個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此指標(biāo)主要反應(yīng)過去或長久慢性營養(yǎng)不良。３)消瘦(ｗasting)：小兒身高別體重低于同年紀(jì)、同性別參照人群值的中位數(shù)減2個標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個標(biāo)準(zhǔn)差為中度;低于中位數(shù)減３個標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此標(biāo)準(zhǔn)主要反應(yīng)少兒近期、急性營養(yǎng)不良。該患兒為中至重度營養(yǎng)不良,以消瘦為主,伴低蛋白血癥，但無顯然水腫。治療治療原則：采納綜合舉措,調(diào)整飲食,合理增補營養(yǎng)物質(zhì),營養(yǎng)增添應(yīng)由少到多,依據(jù)患兒詳細(xì)狀況緩慢遞加。消除病因,治療繼發(fā)性疾病。病例二維生素Ｄ缺少性佝僂病病史１.病史綱要：張××，男,8個月。主訴：睡眠欠佳易驚兩月余?；純航鼉稍聛硭卟话?哭鬧，易激惹,有驚跳，多汗,大小便正常,食欲正常。出生5個月后頻頻腹瀉3次，每次5～７天,無黃疸史及特別服藥史。足月安產(chǎn),出生體重３．２ｋg,母乳與牛奶混淆飼養(yǎng),5個月后增添蛋黃米粉等,現(xiàn)每天喂少許蔬菜汁果汁,5個月前中斷服用維生素D制劑,戶外活動少。母孕期無疾病史，無下肢抽搐史。病史剖析：(1)6～8月之內(nèi)的嬰兒，夜間哭鬧,睡眠差，易驚者,要考慮佝僂病，病史中應(yīng)要點咨詢母孕期有無缺鈣癥狀,患兒有否早產(chǎn),出生體重,飼養(yǎng)史能否準(zhǔn)時增添輔食及維生素D制劑，平常日光照耀能否充分，有無腹瀉等誘因影響維生素D及鈣的汲取，有無肝膽疾病和服藥等病史，影響維生素Ｄ的代謝。病史特色：①男嬰，８個月,夜驚。②未實時增添輔食及正規(guī)服用維生素D。③缺少日照。④有頻頻腹瀉史。應(yīng)試慮有維生素D缺少,體格檢查應(yīng)注意有無佝僂病體征為血生化,血鈣磷及骨骼Ｘ線檢查等等。

,協(xié)助檢查的要點體格檢查結(jié)果：36.8℃,，P1１6次／分,R２８次/分,身長7０cm，體重8.5kg,頭圍4４cｍ。神清,生長發(fā)育正常,體態(tài)均勻，皮膚不粗拙;前囟2.5cm×2.５cm，枕禿顯然,方顱，無特別面貌,未出牙;胸廓無畸形,無赫氏溝,心肺檢查未見異樣;腹部膨隆柔嫩,肝臟肋下１.5ｃm，質(zhì)軟,脾臟肋下未及；無手鐲及腳鐲征。2.體檢剖析:無特別面貌，無皮膚干燥,生長發(fā)育正常，甲減可清除；囟門大需清除佝僂病、甲狀腺功能減低癥、腦積水等疾病，應(yīng)注意病兒的智力發(fā)育狀況。(２)陽性體征：枕禿，前囟大,方顱,出牙遲，提示佝僂病可能。協(xié)助檢查1.結(jié)果：⑴實驗室檢查:血慣例：WＢC1０.８×１09/L,、N0.3０、Ｌ0.６９，Hｂ128ｇ/L;血生化:肝腎功能正常，血電解質(zhì)Ｃa+2１.97mmｏl／L,,Phos1.０mmｏl/L,，ＡLP97IＵ／L,，K+3．９mmol/L,,Nａ＋140mmol／L,，Cｌ-10lmmｏl/L。（２)X線檢查：腕骨骨化中心１枚，尺撓骨遠(yuǎn)端呈毛刷樣及杯口樣改變暫時鈣化帶消逝，軟骨空隙增寬。

,干骼端骨皮質(zhì)松散，協(xié)助檢查剖析:血生化正常，鈣、磷、堿性磷酸酶正常,X線有佝僂病表現(xiàn),骨齡落伍切合佝僂病。診療與鑒識診療診療:維生素D缺少性佝僂病診療依照:8個月為佝僂病的好發(fā)年紀(jì)。(２)臨床表現(xiàn)為夜驚，激惹,睡眠不安,多汗及枕禿等癥狀。體檢：前囟大,方顱,出牙遲等體征。Ｘ線檢查有骨質(zhì)松散，暫時鈣化帶消逝，杯口樣、毛刷樣改變等佝僂病的典型表現(xiàn)。鑒識診療：先本性甲狀腺功能減低癥:生長發(fā)育緩慢,體格顯然矮小不均勻，骨齡落伍，出牙遲,前囟大而閉合晚,腹脹等;但患兒的智力發(fā)育落伍，有特別面貌,長骨干骺端無佝僂病改變,甲狀腺功能測定可鑒識。該患兒無特別面貌及體態(tài)，皮膚不干燥,不考慮。(２）軟骨發(fā)育不良：是遺傳性軟骨發(fā)育阻礙，頭大，前額突出，長骨骺端膨出腹大等，但四肢及手指粗短,有腰椎前突，臀部后凸的特別體形，骨骼鑒識?；純号c之不符。

,胸部有串珠，X線有特色性改變可腦積水:頭圍和前囪進(jìn)行性增大，有夕陽貌,無骨骼改變,頭顱CT及B超可確診。該患兒可清除。低血磷性抗維生素D佝僂?。簽樾赃B鎖遺傳病，系腎小管重汲取磷及腸道汲取磷阻礙，佝僂病癥狀發(fā)生遲,多在一歲此后,血鈣多正常、血磷降低、尿磷增高,一般治療量維生素D無效,需同時增補磷制劑及大劑量維生素D?；純耗昙o(jì)小,有明確維生素D缺少病史，暫不考慮本病。遠(yuǎn)端腎小管酸中毒:遠(yuǎn)端腎小管泌氫阻礙,從尿中丟掉大批的鈉、鉀、鈣等,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),骨質(zhì)脫鈣和佝僂病癥狀和體征,矮小,骨骼畸形，有代謝性酸中毒,堿性尿，有低鈣、低磷及低鉀血癥。該患兒電解質(zhì)正常,暫不考慮。(6)維生素D依靠性佝僂?。撼Ｈ旧w隱性遺傳，分兩型:I型為腎臟1－羥化酶缺點,II型為靶器官１，2５-(ＯＨ)2D3受體缺點；兩型均表現(xiàn)為重癥佝僂病,血清鈣、磷明顯降低,堿性磷酸酶顯然高升,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),Ｉ型有高氨基酸尿癥,II型有脫發(fā)特色。該患兒表現(xiàn)與之不符。(７)腎性佝僂病：腎病疾病致使的慢性腎功能阻礙可出現(xiàn)鈣磷代謝阻礙:高鈣低磷血征，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),使骨質(zhì)脫鈣,骨骼呈佝僂病改變。隨年紀(jì)增添，癥狀顯然,矮小?；純簾o腎臟疾病，不考慮。治療治療原則:采納綜合舉措,增強(qiáng)保健預(yù)防，早期診療和藥物預(yù)防，合理使用維生素病的活動，防備骨骼畸形。

D控制佝僂病例三

重生兒肺透明膜病病史1．病史綱要

:李×之子，９小時。主訴：呼吸困難、呻吟伴紫紺

4小時。患兒系第

1胎第

1產(chǎn),孕3２周,出生體重１

600克,出生時

1分鐘

Aｐｇaｒ評分

9分,出生后

5小時出現(xiàn)呼吸急促,伴進(jìn)行性呼吸困難，呻吟，母妊娠史無特別。病史剖析:(１）對于呼吸急促、呼吸困難的病史收集應(yīng)要點應(yīng)重申發(fā)生的誘因、出現(xiàn)時間、性質(zhì)，呼吸急促能否伴其余渾身癥狀，對呼吸急促，紫紺的詳盡認(rèn)識，大概可判斷肺源性、心源性、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及母親臨盆前服用某些藥物惹起的。(2)體格檢查及協(xié)助檢查要重視于上述疾病疾病的鑒識:應(yīng)從以下幾個方面進(jìn)行鑒識:①呼吸困難、紫紺是渾身性仍是限制性，渾身性紫紺應(yīng)注意有否為先本性心臟病,或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)出血等所致。②母親臨盆前有否應(yīng)用麻醉劑及冷靜劑。(3)病史特色為:①男嬰,出生后9小時,早產(chǎn)兒，胎齡3２周。②母親妊娠史無特別殊用藥史。③出生時正常，出生后5小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難,伴有紫紺。

,臨盆前無特體格檢查１.結(jié)果：３6.２℃，Ｐ１６2次／分，R7４次／分,體重1．5kg。早產(chǎn)兒貌,神志清楚，面色發(fā)紺,呻吟;皮膚黏膜無黃染、出血點;前囟平、2cｍ×2cm,兩側(cè)瞳孔等大等圓,對光反響存在；呼吸急促:7４次/分,有吸氣性三凹癥,雙肺呼吸音降低;心率162次／分，律齊，胸骨左緣第二肋間可聞及ＩI級縮短期雜音；腹軟,肝肋下１.5cｍ，脾肋下未及；頸軟,吸吮反響弱,擁抱反射存在,四肢肌張力降低。體檢剖析：(1）查體特色為:①早產(chǎn)兒貌,渾身發(fā)紺，呼吸急促、呻吟。②胸骨左緣第二肋間可聞及ＩI級縮短期雜音。③頸軟，前囟平,兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏捷。(2）陽性體征主要表現(xiàn)為:早產(chǎn)兒貌,呼吸急促、困難，吸氣性三凹癥,渾身發(fā)紺,提示肺部疾病惹起的呼吸困難的可能性較大,但也不可以清除先本性心臟病或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病惹起的呼吸急促、紫紺。協(xié)助檢查1．結(jié)果：(１)實驗室檢查：血慣例WBC9.５×10９/Ｌ,、Ｎ0.４８，、L0.52,,Hb１６１g/Ｌ；尿常規(guī)、大便慣例無異樣；肝腎功能正常；血電解質(zhì)K十、Na+、C1一均正常,Ca2+２.0mmｏl/L；血氣剖析:ｐH７.２3、PaＯ2４.１kPa、PａCＯ29．３kＰａ、BE-11。2）心電圖:竇性心動過速。3)超聲心動圖：正常。胸片:雙肺野廣泛透光度降低,伴洋溢性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀暗影及支氣管充氣征。（5）頭顱Ｂ超正常。(６)胃液振蕩試驗陰性。2.協(xié)助檢查剖析：該患兒血氣剖析示低氧血癥、酸中毒,胸部Ｘ片提示雙肺野廣泛透光度降低,伴洋溢性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀暗影及支氣管充氣征，提示肺部疾病惹起的低氧血癥、兩肺膨脹不全。肝腎功能正常，頭顱B超、心電圖、超聲心動圖正常,可初步清除心源性、中樞性神經(jīng)系統(tǒng)惹起的呼吸困難。診療和鑒識診療1．診療:重生兒肺透明膜病(HMD)2.診療依照:(1)早產(chǎn)兒，孕3２周,低體重兒，體重1．5kgａ。(2)出生時Apｇａr評分正常,4～６小時出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，吸氣性三凹癥,雙肺呼吸音降低。(3）血氣剖析：PaO2降低,ＰaＣO2高升,BE減少。(4)胸片：雙肺野廣泛透光度降低,伴洋溢性均勻顆粒狀、網(wǎng)狀暗影及支氣管充氣征。3.鑒識診療

:(１）濕肺：常見于足月兒或剖宮產(chǎn)兒，癥狀較輕、病程較短、預(yù)后較好,胃液振蕩試驗陽性,胸片無肺透明膜病的表現(xiàn)，肺淤血和葉間積液較常有。該患兒胃液振蕩試驗陽性，胸片示肺透明膜病表現(xiàn)，故可清除。顱內(nèi)出血:缺氧惹起的常見于早產(chǎn)兒,產(chǎn)傷惹起的常見于足月兒，表現(xiàn)為呼吸克制或不規(guī)則，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀克制或喜悅。該患兒頭顱B超正常,無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀克制或喜悅,故可清除。(３）B族β溶血性鏈球菌感染:本病極似肺透明膜病,但本病病兒有胎膜早破或產(chǎn)程延伸史或妊娠后期母親有感染史,母親宮頸拭子培育示B族β溶血性鏈球菌陽性。只需實時做血培養(yǎng)、病兒胃液或氣管分泌物，即可發(fā)現(xiàn)鏈狀擺列的Ｇ+的球菌。該患兒無上述表現(xiàn)與實驗依據(jù),故可清除本病。

,4)胎糞吸人性肺炎:常見于足月兒和過期產(chǎn)兒，有窒息史和胎糞吸人史,胸片有不規(guī)則的斑片狀暗影,肺氣腫顯然。該患兒無窒息史與胎糞吸人，胸片不切合肺炎表現(xiàn)，故可清除。治療治療原則：提早治療,進(jìn)行呼吸支持以糾正低氧血癥,同時糾正酸堿均衡雜亂，保證營養(yǎng)的供應(yīng),使用肺泡表面活性物質(zhì),防治發(fā)癥。病例四過敏性紫癜病史１.

病史綱要：顧××，男

,9歲。主訴：兩下肢紫癜

2天，加重伴浮腫

1天?；純杭议L2天前幫助患兒洗腳時，發(fā)現(xiàn)患兒雙下肢皮膚有紫癜、不痛不癢。今天紫癜增加，并出現(xiàn)晨起眼瞼浮腫，起床行走后感腿痛，患兒近２周無疲倦、乏力、低熱等癥狀;1周前曾有短暫的腹痛病史，未到醫(yī)院就診,家長也未給患兒服用任何藥物。發(fā)病前２日患兒曾進(jìn)食螃蟹及河蝦。既往無近似發(fā)生史,家族中亦無近似病人。2.病史剖析：(1)病史收集應(yīng)側(cè)重咨詢紫癜的特色以及有無呼吸道感染史、藥物應(yīng)用史,特別化學(xué)品接觸史及食品過敏史等。注意患兒的年紀(jì)與性別：生后或幼年即有紫癜偏向,常提示先本性出血性疾病;而原發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜、遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)充癥則常于少兒期發(fā)病。紫癜有無有關(guān)的伴發(fā)癥狀,如伴有嚴(yán)重貧血者,應(yīng)試慮再障、白血病、慢性腎臟疾病;伴有黃疸和肝功能異樣者，提示肝臟疾患所致的出血偏向等。經(jīng)過病史的詳盡咨詢，劃分紫癜是血管性要素或血小板異樣性要素,抑或凝血異樣性要素，從而以此為線索來推測其病因。(2）體格檢查及協(xié)助檢查要重視于紫癜的鑒識:紫癜渾身散布、間有針尖大小出血點,伴有鼻出血或齒釀出血者常見于原發(fā)性血小板減少性紫癜：瘀點稀罕,伴發(fā)熱,渾身中毒癥狀重，常見于敗血癥或流行性腦脊髓膜炎;紫癜以雙下肢對稱散布為主,超出皮面,大小、形態(tài)不一，常伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛、浮腫等表現(xiàn)者常見于過敏性紫癜。該患兒主要表現(xiàn)為兩下肢紫癜,無其他出血的表現(xiàn)，伴有浮腫，曾有短暫的腹痛史，考慮過敏性紫癜可能性較大。病史特色:①９歲男孩，忽然起病。②雙下肢對稱性紫癜。③伴浮腫、腹痛。④無機(jī)體其余出血的表現(xiàn)。體格檢查結(jié)果：37℃，P８２次/分，R2８次/分，BP1００/6５mmＨg。神志清楚，營養(yǎng)發(fā)育優(yōu)秀，無貧血貌；臀部以下雙下肢皮膚有大小不等的紫癜,呈紫紅色，部分超出皮膚，呈對稱性散布，壓之不退色；淺表淋奉承無腫大；雙眼瞼稍浮腫，鞏膜無黃染,兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射敏捷,無鼻翼搧動，口唇無紫紺,咽無充血；頸軟，雙肺呼吸音清楚，未聞干濕啰音；心率82次/分,律齊，未聞雜音;腹平軟,無壓痛，肝脾肋下未及，腹水征（－）;四肢活動正常,各關(guān)節(jié)無腫脹；生殖器無畸形，陰囊無水腫，克氏征及布氏征(-），病理反射未引出。體檢剖析：1)該病例的體格檢查要要點檢查皮膚粘膜、淋奉承及肝脾等部位。如患者有齒齦腫脹、出血和毛囊四周出血常提示維生素C缺少;口唇、舌、鼻腔、面部、手指和手背等處有斑點狀毛細(xì)血管擴(kuò)充,為遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)充癥的臨床特色；軀干特別是下肢對稱性紫癜,紫癜略超出皮面，或伴有皮膚疹癢或蕁麻疹者，應(yīng)第一考慮過敏性紫癜;出血相對較輕而貧血顯然者,多考慮再障或急性白血??；自幼頻頻大片皮下出血，深部組織出血、血腫或關(guān)節(jié)腔出血，激烈提示血友??；脾大伴皮膚粘膜出血者，應(yīng)試慮脾功能亢進(jìn)?；颊叩年栃泽w征主要表現(xiàn)為臀部以下雙下肢皮膚出現(xiàn)大小不等的紫癜，呈紫紅色、超出皮膚、呈對稱性散布、壓之色不褪,提示過敏性紫癜,各關(guān)節(jié)無腫脹提示沒關(guān)節(jié)病變浮腫要注意可能伴有腎臟傷害。

;雙眼瞼稍協(xié)助檢查1.結(jié)果:（1)實驗室檢查：血慣例:Hb1２1ｇ/L，WBＣ9.8×10９/L,、N0.63、L0.37，Ｐl(wèi)ｔ1７4×1０9/L；大便慣例：隱血(－）;尿慣例:蛋白（＋),RBC5~6個／HP;肝腎功能正常；補體C3、C４、CＨ50正常;抗DNA、RNA抗體（－），ENA多肽抗體七項（-);ＩgA、ＩgG、IgM正常;出血和凝血時間正常、APTT正常。腹部B超:兩側(cè)腎臟輕度腫大，膀胱、輸尿管無異樣。（３)心電圖：竇性心律,正常心電圖。(４)胸部X線:雙肺紋理清楚，心肺無異樣。協(xié)助檢查剖析：血小板計數(shù)正常，出血和凝血時間正常,可清除血小板異樣要素惹起的原發(fā)性血小板減少性紫癜;尿慣例蛋白(＋),紅細(xì)胞5~．6個/ＨP提示伴腎臟傷害，必需時可考慮做腎活檢明確腎臟傷害的病理種類及傷害程度；大便隱血試驗陰性清除消化系統(tǒng)出血。診療與鑒識診療1．診療：過敏性紫癜２.診療依照:(１)皮膚紫癜常見于下肢及臀部，對稱散布,分批出現(xiàn),較重者累及上肢及軀干。紫癜大小不等、呈紫紅色、超出皮面，伴有尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫。病程中出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿。（3)頻頻陣發(fā)性腹痛,位于臍周或下腹部。血小板計數(shù)、出血時間或凝血時間、APTT正常,清除血小板減少性紫癜。鑒識診療：1)特發(fā)性血小板減少性紫癜:依據(jù)皮疹的形態(tài)、散布及血小板計數(shù)、出血時間或凝血時間、APＴＴ正常,清除血小板減少性紫癜。(２）外科急腹癥:在皮疹出現(xiàn)從前如出現(xiàn)急性腹痛者，應(yīng)與急腹癥鑒識。過敏性紫癜的腹痛地點不固定,壓痛較輕,無腹肌緊張和反跳痛,出現(xiàn)腸穿孔時伴激烈腹痛；出現(xiàn)血便時，需與腸套疊、梅克爾憩室做鑒識。該患兒無激烈腹痛、紫癜顯然可清除。(3)細(xì)菌感染：如腦膜炎雙球菌感染或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎均可出現(xiàn)紫癜樣皮疹,上述疾病紫癜的特色是中心部位可有壞死,且患兒的病情常常比較危重，發(fā)熱、渾身中毒癥狀顯然,血培育陽性。該患兒的臨床表現(xiàn)與此不符，可清除。(4）急性腎小球腎炎：過敏性紫癜患兒當(dāng)皮膚表現(xiàn)出現(xiàn)較遲時，應(yīng)與急性腎小球腎炎差別后者血清補體降低,可與紫癜性腎炎差別。

,治療治療原則：臥床歇息,踴躍找尋和去除致病要素，如控制感染，抗血小板凝聚藥物，抗凝治療和對癥治療。必需時可采用糖皮質(zhì)激素和免疫克制劑。病例五肺炎歸并心力弱竭病史１．病史綱要

:患兒,男，2歲。主訴

:發(fā)熱、咳嗽

3天,加重半天?；純河?天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱、測體溫“39.0℃”,家長自行給服“感冒藥”無效，于就診當(dāng)天患兒出現(xiàn)浮躁不安,氣促加重，咳嗽激烈,尿量減少而急診人院。病程中患兒食欲差，大便正常，不可以安睡。既往體質(zhì)弱，有頻頻“支氣管炎、支氣管肺炎”病史。２.病史剖析:(1)收集病史應(yīng)要點咨詢起病的誘因、如急性上呼吸道感染性疾病的接觸史,疾病的發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過、如發(fā)熱(體溫變化的特色、熱型等）、流涕、鼻塞、噴嚏、咽痛、氣促、咳嗽的性質(zhì)，有無呼吸困難，有無渾身感染中毒癥狀、如浮躁不安或精神委靡、抽搐、嘔吐、腹瀉等。既往有無佝僂病、營養(yǎng)不良、先本性心臟病、維生素D缺少性佝僂病、結(jié)核病等病史、能否常患呼吸道感染疾病等。(2)環(huán)繞患兒咳嗽、氣促，體格檢查和協(xié)助檢查應(yīng)重視于以下疾病的鑒識:呼吸系統(tǒng)疾病:一般患兒咳嗽顯然，有其余呼吸系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)、如流涕、鼻塞、咳痰等；心臟疾?。撼龤獯偻庥袩o暈厥、胸悶等表現(xiàn)；腎臟疾病:注意患兒尿量、尿色，有無浮腫等。該患兒第一出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀,后有氣促、尿少,患呼吸系統(tǒng)疾病的可能性較大。

,（3)病史特色為床特色為發(fā)熱、

:①男性，2歲，忽然起病,初有上呼吸道感染癥狀,病情進(jìn)展快速。②主要臨咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部固定細(xì)濕．啰音。③伴浮躁，精神委靡，氣促。體格檢查1.結(jié)果:T39.5℃,P1８２次/分，R70次／分，BP８0/６5ｍｍHg；神志清楚，精神委靡,自動體位，營養(yǎng)一般，呼吸急促;唇周發(fā)紺，鼻翼搧動，面無人色，皮膚粘膜無黃染；前囟已閉，兩側(cè)瞳孔等大等圓、對光反射敏捷，咽充血，兩側(cè)扁桃體II度腫大;頸軟、無抵擋感;輕度雞胸,兩側(cè)胸廓對稱，可見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗拙，雙肺可聞及中細(xì)濕啰音；心率182次／分,可聞及奔馬律，無雜音；腹軟,肝右肋下３.5cm，質(zhì)軟，脾未涉及；脊柱四肢無畸形;腦膜刺激征(－），病理反射未引出。２.體檢特色：①氣促、呼吸困難及肺部固定中細(xì)濕啰音,提示患兒有肺部感染。②浮躁，精神委靡,氣促,面無人色,唇周發(fā)紺,心率1８2次/分,呼吸70次/分,心音低鈍,可聞及奔馬律,肝臟增大。心率增快與體溫高升和呼吸困難不相當(dāng),提示充血性心力弱竭。協(xié)助檢查１,結(jié)果：(１)實驗室檢查：Hｂ１00g/L,,ＷBＣ18×10９/Ｌ、N0．65、L０.３５；大便慣例、尿慣例無異樣；CRP4５ｍg/L;病原學(xué)檢查：抽吸痰液培育肺炎鏈球菌陽性,血培育陰性;動脈血氣剖析(在吸氧條件下)ｐＨ7.3０、PaO27．30kＰa,、PaCO２６.5kＰａ,、ＢE-5mmｏｌ/L;生化檢查:肝、腎功能正常，心肌酶譜正常。(2）X線檢查：胸片示雙肺小斑片狀浸潤,以肺下野、心隔角及中、內(nèi)帶居多，心影增大。（3)血清肺炎支原體抗體ＩgM及咽拭子MP-PCR顯示陰性，血清結(jié)核抗體ＩｇＭ、ＩgＧ均為(-)；PＰD(－)。(4)心電圖:竇性心動過速。２．協(xié)助檢查剖析:白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯然增高、C反響蛋白濃度高升提示細(xì)菌感染；X線胸片顯示雙肺小斑片狀影提示肺部炎癥浸潤；痰液培育肺炎鏈球菌陽性，病原學(xué)診療明確;血清抗肺炎支原體抗體ＩｇM陰性,血清結(jié)核抗體ＩgM,IgG均為陰性，PPD陰性,可初步清除肺炎支原體感染、結(jié)核感染。診療和鑒識診療診療：肺炎鏈球菌肺炎心力弱竭診療依照:發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難及肺部聞及較固定的中濕啰音。(2)患兒心率180次／分，與體溫高升和呼吸困難不相符合,心音低鈍、可聞及奔馬律，肝臟明顯增大或在短時間內(nèi)增大,面無人色,口唇發(fā)紺,尿少,均為充血性心力弱竭的征象。(3)痰培育肺炎鏈球菌陽性；外周血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞顯然增添、C反響蛋白濃度升高。Ｘ線胸片顯示肺部炎癥浸潤，心影增大。鑒識診療：(1）急性支氣管炎：以咳嗽為主，一般無發(fā)熱或僅有低熱、肺部呼吸音粗拙或有不固定的干啰音和粗濕啰音。該例患兒肺部聽診有固定中細(xì)濕啰音,同時并發(fā)心力弱竭，不切合支氣管炎的診療。(2)肺結(jié)核:嬰幼兒活動性肺結(jié)核的癥狀及X線影像改變與支氣管肺炎有相像之處,但肺部啰音常不顯然。應(yīng)依據(jù)能否有結(jié)核病人的接觸史、結(jié)核菌素試驗、血清結(jié)核抗體檢測和X線胸片及抗生素治療后的反響等加以鑒識。鑒識時尤應(yīng)重視家庭結(jié)核病史、結(jié)核菌素試驗以及長久的臨床察看。大部分病人的胸部Ｘ線片可見比較顯然的肺部病變、而相對臨床癥狀較少。本例的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查均不切合肺結(jié)核的診療。支氣管異物：吸人異物可致支氣管部分或完整堵塞而致使肺氣腫或肺不張，易繼發(fā)感染、惹起肺部炎癥。但依據(jù)異物吸人史,忽然出現(xiàn)嗆咳以及胸部X線檢查可予以鑒識,必需時可行纖維支氣管鏡檢查。本例無異物吸人史能夠清除診療。治療治療原則：采納綜合舉措，踴躍控制炎癥,增強(qiáng)護(hù)理,保證歇息、營養(yǎng)及液體人量,治療并發(fā)癥。踴躍對癥治療包含冷靜、止咳平喘、強(qiáng)心、輸氧、糾正水、電解質(zhì)雜亂等。危重患兒應(yīng)重視缺氧、中毒性腦病、心力弱竭、水及電解質(zhì)雜亂以及其余嚴(yán)重的并發(fā)癥（氣胸、膿氣胸），實時給予適合辦理。病例六大腸桿菌性腸炎病史病史綱要：患兒男性,6歲。主訴:發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉二天?；純憾烨笆及l(fā)熱，體溫驟升、高達(dá)“39℃.0~40℃．0“,且高熱連續(xù)不退，伴嘔吐、為非發(fā)射狀、嘔吐物為胃內(nèi)容物、2~３次／日，有腹瀉、初起大便黃稀水樣、后為黏液便、帶有膿血、以膿為主、10次／日、量中等,有里急后重感;患兒自訴臍周陣發(fā)性痛苦，無放射痛?；純壕裎?，尿少，訴口渴?；純翰∏坝胁粷嶏嬍呈贰＜韧w健。家族中無近似患者。2.病史剖析：(1)對于發(fā)熱伴嘔吐、腹瀉的患兒,應(yīng)仔細(xì)咨詢發(fā)熱的狀況，如高熱或低熱、熱型的特色；伴有嘔吐時應(yīng)咨詢嘔吐的性質(zhì)、嘔吐物的性狀、嘔吐的頻度;出現(xiàn)腹瀉的患兒應(yīng)認(rèn)識大便的性狀、每次的量、腹瀉的頻度;還應(yīng)咨詢患兒的精神狀況、尿量等；病前有無不潔飲食史對疾病的診療也很有幫助?；純喊l(fā)熱、嘔吐、腹瀉二天,嘔吐2～３次／日,腹瀉10次左右/日,有精神委靡、尿量減少，表示有脫水。在體檢方面應(yīng)認(rèn)真檢查皮膚彈性、有無皮膚花紋、四肢循環(huán)狀況以及意識狀況和血壓。腹痛患兒要認(rèn)真進(jìn)行腹部的體檢，要點是檢查腹部有無包塊、有無壓痛、反跳痛。（3)病史特色:①男性，6歲。②發(fā)熱二天,高熱連續(xù)不退。③嘔吐,2~3次／日,腹瀉，有黏液便,帶有膿血,有里急后重感。臍周陣發(fā)性痛苦；④病前有不潔飲食史。體格檢查１.結(jié)果：３9.５℃,P１２０次／分，R30次／分，ＢP90/60mmHｇ,體重20ｋg；神志清楚,精神委靡，雙眼凹陷，口唇干燥和皮膚彈性稍差；頸軟,無抵擋；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音；心率１20次／分,律齊，心音另有力;腹軟,肝肋下1．０ｃm、質(zhì)軟,脾肋下未涉及，未涉及包塊，臍周輕壓痛，無肌衛(wèi),腸鳴音亢進(jìn);病理反射未引出。２.體檢剖析:1)查體特色:①高熱,神志清楚，心肺體檢未發(fā)現(xiàn)異樣。②脫水體征:雙眼凹陷、口唇干燥、皮膚彈性差。③腹軟，肝脾無腫大,臍周壓痛，無肌衛(wèi)，腸鳴音亢進(jìn)。（２)本病的陽性體征主要為高熱,中度脫水體征，腹部體征暫未提示外科狀況。協(xié)助檢查.結(jié)果:(1）實驗室檢查：Hb１20ｇ／L，，WBＣ1１.0×10９/Ｌ、N0．8、L0.2；CRP4０mｇ/L;尿慣例正常；大便慣例:膿血便，以膿為主,ＷBC+++，RBC＋；大便培育:大腸桿菌生長；血Ｎa＋140mｍｏl／L,、Cl-１０2mｍoｌ/L、K＋4.6mｍol/L,、Ca+2２.1ｍmｏl/L；動脈血氣剖析:ｐH7.30、HCO-318mmol/L、PａCO230ｍmol/L,、BE-5ｍmoｌ/L。(２)腹部平片：無異樣。2．協(xié)助檢查剖析：（１）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞高，CRP4０ｍg/L提示細(xì)菌感染可能性較大,大便慣例：膿血便，以膿為主,WBC+++,ＲBC+；大便培育:大腸桿菌生長提示為大腸桿菌性腸炎。（2）血Na+140mmol／Ｌ,在正常范圍內(nèi)提示等滲性脫水。(3)pH7.３0、HCＯ一318mｍol/L、ＢＥ-5mmoｌ／L，提示輕度代謝性酸中毒。診療與鑒識診療診療:（1）大腸桿菌性腸炎(2）中度脫水（3）酸中毒診療依照:(1）患兒高熱連續(xù)不退，非發(fā)射狀嘔吐，伴腹瀉黏液膿血便，臍周陣發(fā)性痛苦,精神委靡,口渴、尿少。病前有不潔飲食史。體檢特色為:高熱，脫水征:雙眼凹陷,口唇干燥和皮膚彈性差;腹軟,腸鳴音亢進(jìn)。(3)協(xié)助檢查：血慣例:WＢC1１.０×109／L,、N0.８,、Ｌ0.２；CRP40mg／L;大便慣例:膿血便，WＢC＋++，RBC＋;大便培育大腸桿菌生長。（4）ｐH7.３0、HCO-31８mｍol/Ｌ、ＢE一5mｍol/Ｌ；血Nａ+１40mmol/L，３.鑒識診療:(１)細(xì)菌性痢疾：常有高熱連續(xù)不退，嘔吐，腹瀉，腹痛、腹痛以左下腹為主,膿血便后重感顯然。病前有不潔飲食史;其臨床表現(xiàn)與侵襲性細(xì)菌腸炎近似，但大便細(xì)菌培育有痢疾桿菌可與大腸桿菌性腸炎鑒識。

,里急2)急性壞死性腸炎:本病擁有腹痛、腹脹、便血、高熱及嘔吐等五大癥狀。大便早期呈黃稀便,此后出現(xiàn)典型的赤豆湯樣血便,腹脹多較嚴(yán)重，后期出現(xiàn)休克，腹部立、臥位Ｘ線攝片發(fā)現(xiàn)小腸呈限制性充氣擴(kuò)充、腸空隙增寬、腸壁積氣等。依據(jù)患兒無赤豆湯樣血便病史、無腹脹,腹部平片無異樣可清除。（３)金黃色葡萄球菌腸炎:多繼發(fā)于使用大批抗生素后，病情與癥狀常與菌群失調(diào)的程度有關(guān),有時繼發(fā)于慢性疾病的基礎(chǔ)上。表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、不一樣程度中毒癥狀、脫水和電解質(zhì)雜亂,甚至發(fā)生休克。典型大便為暗綠色、量多帶黏液、少量為血便;大便鏡檢有大批膿細(xì)胞和成簇的革蘭氏陽性球菌，培育有葡萄球菌生長,凝結(jié)酶陽性。依據(jù)該患兒病程短,病前無用藥,大便性狀及細(xì)菌培育結(jié)果可與大腸桿菌性腸炎鑒識。治療治療原則：踴躍控制感染；調(diào)整飲食；糾正脫水和酸中毒，保持水電解質(zhì)的均衡；增強(qiáng)監(jiān)護(hù)；預(yù)防并發(fā)癥。病例七房間隔缺損病史病史綱要：黃××,男性,4歲。主訴:發(fā)現(xiàn)心臟雜音四年余?；純河讜r吃奶常有停留,學(xué)走路后較長距離行走便感氣促,歇息片晌后好轉(zhuǎn)；平常易患急性上呼吸道感染和肺炎;其母親發(fā)現(xiàn)患兒多汗、易乏力,但未見皮膚或口唇青紫；在體檢時發(fā)現(xiàn)“心臟雜音”收住院。患兒為第一胎、第一產(chǎn)、足月安產(chǎn),無窒息急救史;出生體重為3.8ｋg，母乳飼養(yǎng)。其母否定妊娠早期的三個月內(nèi)有病毒感染、接觸放射線或服用藥物史等。2．病史剖析：病史特色：自幼體檢發(fā)現(xiàn)心臟雜音，活動后氣促，平常易患呼吸道感染，乏力、多汗，無青紫。(2）幼年即出現(xiàn)心臟雜音的患兒，第一要考慮先本性心臟病的可能。病史咨詢應(yīng)注意認(rèn)識呼吸道感染、青紫和乏力等狀況，以初步判斷屬何種分流的先本性心臟病否吃奶中止、幼兒期活動后氣促狀況，以認(rèn)識心功能狀況。

;并要咨詢嬰兒期有(３)先本性心臟病發(fā)病可能與宮內(nèi)病毒感染、大劑量放射線接觸或受某些藥物的影響有關(guān)，還需咨詢母親早期妊娠的狀況,以認(rèn)識致病要素。體格檢查結(jié)果:T37．０℃，P１04次／分，Ｒ2８次/分，BP１00/60mmHg，體重1３ｋg,身高95ｃｍ，體型偏瘦。渾身皮膚未見青紫；雙肺呼吸音粗、未聞干濕啰音;心前區(qū)稍隆起，心尖搏動彌散,心濁音界右緣增寬,心率１０4次/分,律齊，心音有力，胸骨左緣第2～3肋間可聞及IIＩ級縮短期發(fā)射狀雜音，Ｐ2亢進(jìn)、固定分裂；肝脾肋下未涉及;渾身各部位未見畸形。體檢剖析:(１)體格檢查特色:體型偏瘦,未見青紫;心前區(qū)稍隆起，心尖搏動彌散和心濁音界右緣增寬反應(yīng)右心室擴(kuò)大；胸骨左緣2～3肋間聞及較粗拙的縮短期雜音，系肺循環(huán)血量增加，惹起右心室流出道相對性狹小所致;P2亢進(jìn)提示肺動脈高壓存在,P２固定分裂提示右心室血量增加致肺動脈瓣封閉延緩。(2)先本性心臟病患兒常為染色體畸變?nèi)?1一三體綜合征的一種癥狀,也可同時伴發(fā)其余畸形，如多指（趾)畸形等，所以在體檢中應(yīng)加以注意。協(xié)助檢查結(jié)果：實驗室檢查:血慣例,肝、腎功能均正常。Ｘ線檢查：心外形中度擴(kuò)大，主動脈結(jié)影較小,肺動脈段稍膨隆,心影向右和左下擴(kuò)大、呈梨形心;肺野充血。(3）心電圖:電軸右偏,Rv1=1．８ｍV，Ｖl導(dǎo)聯(lián)R/S=２.1,Sv5＝1.２mV,Vl導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間=0.０４秒,aＶR導(dǎo)聯(lián)R/Ｑ>l，提示右心室肥大；不完整性右束支傳導(dǎo)阻滯。（４）超聲心動圖:房間隔回聲中止，右心內(nèi)徑增大,室間隔活動與左心室后壁同向;彩色多普勒檢查可見心房內(nèi)由左向右穿隔血流。(5）右心導(dǎo)管檢查：右心導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)血氧含量右心房與上腔靜脈之比為2．8容積%,血氧飽和度右心房與上腔靜脈之比為11％；導(dǎo)管可由右心房進(jìn)人左心房；右心房壓力、右心室和肺動脈壓力正常。２.協(xié)助檢查剖析：X線檢查提示右心房、右心室擴(kuò)大;肺動脈段膨隆、肺野充血均提示肺循環(huán)血量增加；心電圖提示右心室肥大;彩色超聲心動圖提示房間隔中止；血氧含量右心房與上腔靜脈之比、血氧飽和度右心房與上腔靜脈比均增高提示心房水平上接受左心高含氧量血液；心房進(jìn)人左心房,說明兩心房間存在異樣通道。

心導(dǎo)管可由右診療與鑒識診療診療:房間隔缺損（ASD），心功能II級２．診療依照:(１)患兒在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音，在嬰兒期吃奶時有中止現(xiàn)象，活動后出現(xiàn)氣促,多汗、乏力，平常易患上呼吸道感染,但無皮膚、口唇青紫。體檢發(fā)現(xiàn)體型偏瘦，心前區(qū)稍隆起,心尖搏動彌散、心濁界擴(kuò)大,胸骨左緣第２～3肋間聞及較粗拙的縮短期雜音,Ｐ2亢進(jìn)、固定分裂。上述癥狀和體征比較切合左向右分流的先本性心臟病，初步印象為房間隔缺損。X線檢查右房、右室增大,肺動脈段膨隆和肺野充血。心電圖檢查右心室肥大,伴不完整性右束支傳導(dǎo)阻滯。超聲心動圖檢查房間隔中止,右心內(nèi)徑增大，彩色多普勒檢查可見心房內(nèi)有左向右穿隔血流,為診療房間隔缺損主要依照。(４)右心導(dǎo)管檢查血氧含量右心房與上腔靜脈之比為２．8容積％,血氧飽和度右心室與右心房之比為１1%，均較正常增高;導(dǎo)管可由右心房進(jìn)入左心房，右心房、右心室和肺動脈壓力正常；切合房間隔缺損的特色。在初步確立為先本性心臟病、房間隔缺損的診療后,還需進(jìn)行心功能評判;患兒寂靜或稍運動時無癥狀，長時間或激烈活動后感氣促，屬心功能Ⅱ級。鑒識診療：(１）室間隔缺損:室間隔缺損同為左向右分流的先本性心臟病，特色性的體征為胸骨左緣第~4肋間聞及響亮粗拙的全縮短期雜音，Ｘ線檢查可發(fā)現(xiàn)肺動脈段顯然突出，左、右心室增大;心電圖提示左、右心室肥大；超聲心動圖提示室間隔中止現(xiàn)象。該患兒雜音地點較高，P2亢進(jìn)、固定分裂;X線檢查右房、右室增大;心電圖檢查右心室肥大；超聲心動圖檢查房間隔中止,能夠清除室間隔缺損。(2)動脈導(dǎo)管未閉:為左向右分流的先本性心臟病,雜音的特色是在胸骨左緣第2肋間聞及響亮粗拙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音,脈壓差明顯增寬，有四周血管征。X線檢查有主動脈弓增大等特色;超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房、左室和主動脈內(nèi)徑增寬。這些表現(xiàn)均與該患兒不符合。肺動脈狹小:為無分流的先本性心臟病,雜音的部位在肺動脈瓣區(qū)、可聽到響亮發(fā)射性全收縮期雜音，P２減低；X線胸片表現(xiàn)為肺紋理減少、肺野清楚，肺動脈段多平直;超聲心動圖:如中度以上的肺動脈狹小可見肺動脈瓣于縮短期提早開放；心導(dǎo)管檢查:肺動脈與右心室縮短壓力之間擁有階差的特色。該患兒P２亢進(jìn)，X線胸片表現(xiàn)為肺血增加,右心導(dǎo)管未見肺動脈和右心室壓力階差,可清除該病。治療治療原則:手術(shù)修理缺損。病例八急性腎小球腎炎病史病史綱要:姜××，男,7歲。主訴：少尿、浮腫５天，加劇伴氣促2天?；純河?天前出現(xiàn)尿量減少，每天2-3次、每次約“１00m１”，呈濃茶色，并發(fā)現(xiàn)眼瞼浮腫、晨起較顯然，隨后漸擴(kuò)散至渾身;2天前患兒出現(xiàn)浮躁、氣促，頭痛，時有嘔吐、嘔吐物為胃內(nèi)容物、非發(fā)射性；半月前患兒曾出現(xiàn)發(fā)熱(體溫不詳）3~４天,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以“羅紅霉素”及退熱藥口服后體溫漸降至正常。既往體健，營養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)秀。２．病史剖析:(１）病史收集應(yīng)側(cè)重咨詢患兒近期來每天的尿量，最好記錄每天2４小時的出人量,以認(rèn)識患兒能否出現(xiàn)了少尿；應(yīng)咨詢尿色，以認(rèn)識有無血尿；還應(yīng)咨詢浮腫發(fā)生的部位、次序及伴隨癥狀;咨詢有無失水、藥物過敏史、休克史、腎臟疾病史、心血管疾病史、排尿困難史等。經(jīng)過對病史的詳盡認(rèn)識,大概能夠推測少尿的原由。（２)少尿的陪伴癥狀對病因剖析也很重要，少尿可分為:①腎前性少尿:是因為各樣原由惹起腎臟灌輸不足，腎小球濾過率急劇降落惹起,常有明確的原由存在，如血容量不足、休克、左心衰竭等。②腎性少尿：不論是原發(fā)腎小球腎炎仍是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜等均可惹起腎實質(zhì)傷害，惹起少尿或無尿；藥物過敏如青霉素、磺胺藥物、氨基貳類抗生素等惹起腎間質(zhì)傷害及腎血管性疾患也可惹起少尿，除少尿外,常伴有尿色的改變及浮腫等癥狀。③腎后性少尿:少兒較少見,常由腎結(jié)石等要素惹起，除少尿外,常常伴有絞痛。聯(lián)合該患兒的表現(xiàn)，考慮少尿為腎性少尿的可能性較大。3)病史特色:①男性,學(xué)齡期少兒，急性起病。②少尿顯然,小便顏色改變、水腫，繼之出現(xiàn)氣促、浮躁。③半月前患兒有發(fā)熱。④癥狀進(jìn)行性加劇，渾身癥狀顯然。體格檢查1．結(jié)果:T3７.4℃,P１40次／分，R40次/分，BP140／８５ｍmHg。神志清楚,精神疲備，反響差，端坐位；顏面及下肢非凹陷性水腫；渾身皮膚、鞏膜無黃染、皮疹及出血點;渾身淺表淋奉承未涉及;口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張；心率140次／分,律齊，心音低鈍,無雜音；雙肺聞及中小水泡音;腹稍膨隆，肝右肋下2cm、質(zhì)中等、邊沿較鈍，脾未涉及,腎區(qū)無叩痛,挪動性濁音（－）;四肢肌力、肌張力大概正常；生殖器無畸形,陰囊輕度水腫;克氏征和布氏征（－)，病理反射未引出。2．

體檢剖析：(１)查體特色為:①眼瞼及雙下肢浮腫，陰囊輕度水腫，浮腫非凹陷性。②血壓Hg，顯然高升。③頸靜脈怒張，心率1４0次／分，心音低鈍，雙肺聞及中小水泡音下2cm，提示心功能不全或體循環(huán)淤血。④皮膚粘膜未見出血點、紫癜及黃染。

140/８5mｍ,肝右肋(２）本病的陽性體征主要表現(xiàn)為水腫

,心率快，血壓高，肝臟大，考慮腎臟疾病可能性大，但心臟疾病不可以清除。協(xié)助檢查1.結(jié)果:（1)實驗室檢查：血慣例：Hb94g/L，ＷBC8．８×１0９/L、N0．72、L０．2８.，Plt21９×1０９／L;大便慣例無異樣;尿慣例:蛋白（十）,紅細(xì)胞(十十十)，顆粒管型(十）,尿比重1.015;血生化:TP64．7ｇ/L,ALB４３.4ｇ/L,CHＯL2.6７mmol／L；BＵN7．5mmol/L,Ｃr９2.８μmol/L；ＡＬT4１Ｕ/L,ＡST69U/L,LDＨ１23Ｕ/Ｌ，ＣK53U/L，ＣK-MB7U/L；Ｃ30.32ｇ/Ｌ，C40．23ｇ/L,CＨ5013U/L；ASＯ１2０0U;ESR7９ｍm／h;24小時尿蛋白定量0.４6g;兩對半陰性；血Na＋1３0.Oｍmol/L、Ca＋２ｌ.95mｍol/L、血K＋、Cl一在正常范圍;IgA、ＩgG、ＩgM在正常范圍，ＥＮA多肽抗體七項（-)。(2)B超：兩側(cè)腎臟輕度腫大,腎內(nèi)洋溢病變。心電圖:竇性心律。（4)胸部X線片:雙肺紋理增粗，心影豐滿。協(xié)助檢查剖析：本患兒尿慣例紅細(xì)胞(十十）、顆粒管型（十)，２４小時尿蛋白定量稍高升,ASO高升,補體降低，Ｂ超兩側(cè)腎臟腫大及洋溢病變,這些檢查均提示該患兒系腎臟疾病，急性腎小球腎炎可能;總蛋白、白球比、膽固醇、甘油三酷正?？沙醪角宄I病綜合征?；純盒碾妶D及心肌酶譜基本正常，可清除心臟疾病。診療與鑒識診療１.診療：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎2．診療依照：(１)急性起病,１~3周前有前驅(qū)感染，如咽炎、扁桃體炎、膿皮病等。（2)尿慣例檢查以血尿為主，伴不一樣程度的蛋白尿；離心尿積淀紅細(xì)胞>5個／ＨP、不離心尿紅細(xì)胞>２~３個/HＰ,白細(xì)胞（WBC）<ｌ0個／HＰ,蛋白(+）,<lｇ/24ｈ。(３)有水腫、少尿、高血壓。(4）起?。秪8周內(nèi)血清補體降低;有鏈球菌感染的血清學(xué)憑證、如ASO高升。(５)頸靜脈怒張,心率140次／分，心音低鈍,肝右肋下２cm提示體循環(huán)淤血。擁有上述表現(xiàn)的前４項可確診為急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。鑒識診療:(1）其余病原所致的急性感染后腎炎:細(xì)菌、病毒感染、如腮腺炎病毒、乙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等,肺炎支原體等也可致使急性腎炎。本病例有前驅(qū)癥狀及鏈球菌感染的血清學(xué)憑證如ASＯ高升可資鑒識。(2)急進(jìn)性腎炎:起病與急性鏈球菌感染后腎小球腎炎相像,在病程2~4周病情急劇惡化,出現(xiàn)進(jìn)行性腎功能衰竭,預(yù)后差，血清補體多正常。腎臟活檢病理改變成半月體性腎炎。腎炎型腎病:它擁有腎病四大特色:大批蛋白尿、低蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫,可有高血壓、血尿、補體降落、腎功能不全?；純嚎偟鞍?、白球比、膽固醇、甘油三醋正?？汕宄I病綜合征。(４）慢性腎炎急性發(fā)生：既往多有腎臟病史,常在感染后１-2日出現(xiàn)急性腎炎表現(xiàn)，貧血、高血壓、氮質(zhì)血癥嚴(yán)重,尿比重低而固定。本病例無既往病史、無貧血及氮質(zhì)血癥能夠鑒識。IgA腎?。涸谏虾粑栏腥镜群?～5日內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿,不伴水腫、高血壓及少尿，血尿連續(xù)1~5日，這樣頻頻發(fā)生;有的病例起病緩慢，有時發(fā)現(xiàn)鏡下血尿，多無其余表現(xiàn)。ASO、補體多正常，可與本病例鑒識。治療治療原則:主假如對癥支持治療為主,包含:①歇息:急性期應(yīng)臥床歇息,低鹽飲食，適合攝人蛋白質(zhì)。②適合使用抗生素。③對癥治療:利尿和（或)降壓治療。病例九營養(yǎng)性缺鐵性貧血病史１.病史綱要：張××，男性,11月。主訴：皮膚粘膜蒼白伴精神不振４個月。近4個月患兒父親發(fā)現(xiàn)患兒皮膚蒼白,易疲備，不愛活動,食欲差,早期曾表現(xiàn)為浮躁不安和注意力不易集中，以皮膚粘膜蒼白伴精神不振４個月收住院?；純簽榈冢碧ァ⒌冢碑a(chǎn),32周早產(chǎn)，出生體重150０克,出生5個月起不規(guī)則增添米湯、米粉糊等,未增添其余協(xié)助食品。父母體健，無貧血家族史。2.病史剖析：(1）病史收集應(yīng)側(cè)重咨詢出生史、飼養(yǎng)史,寄生蟲感染史，服藥史如氯霉素、細(xì)胞毒性藥物均可惹起再障,磺胺、非那西汀、伯氨喹琳可引發(fā)G-6-PＤ缺點癥的患兒發(fā)生急性溶血;能否有惹起貧血的慢性疾病，如慢性感染、惡性腫瘤、肝腎或內(nèi)分泌疾病、自己免疫性疾病、風(fēng)濕病等。有否存在胃腸道潛伏出血的疾病,如消化性潰瘍、腸息肉、麥克爾憩室等惹起的慢性出血性貧血。體格檢查及協(xié)助檢查應(yīng)主要重視于與貧血的鑒識：患兒的渾身皮膚粘膜、口唇及甲床蒼白，多考慮營養(yǎng)性貧血，指甲扁平或凹陷常為缺鐵性貧血特色之一;如皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑常提示血小板減少性紫癜、再障、白血病等;貧血伴有局部或渾身性淋奉承腫大常提示惡性淋巴瘤，急慢性淋巴細(xì)胞性白血病,惡性組織細(xì)胞增加癥等。該患兒主要表現(xiàn)為皮膚粘膜蒼白，無其余出血表現(xiàn)，伴易疲備,食欲差，浮躁不安和注意力不集中,第一考慮營養(yǎng)性缺鐵性貧血可能性大。（３)病史特色：①11個月男孩,皮膚粘膜蒼白伴精神不振4個月。②早產(chǎn)、低出生體重兒。③有飼養(yǎng)不妥史。④無其余出血的臨床表現(xiàn)。體格檢查1.結(jié)果：T3６.5℃,P１28次／分,R20次／分，BP９0/60mmHg，體重7kg,身高６５cｍ。神清,精神欠佳,前囟1.２ｃｍ×1.2cm;雙頸后各涉及三枚0．4cｍ×０.4cm的淋奉承、活動、無粘連及壓痛；皮膚粘膜蒼白、以口唇和甲床顯然，心率１28次/分,心律齊，心前區(qū)可聞及II級縮短期吹風(fēng)樣雜音；雙肺未聞干濕啰音;輕度舟狀腹,皮脂０.４ｃm,肝肋下２cm、質(zhì)軟,脾肋下1.5cm，質(zhì)軟，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未發(fā)現(xiàn)異樣。２．體檢剖析：(１)要側(cè)重檢查皮膚、粘膜、甲床及肝脾淋奉承等部位。貧血相貌伴特別面貌,如額部隆起、顴高、鼻梁塌陷、兩眼距增寬，肝脾顯然增大，應(yīng)試慮蛋白生成阻礙性貧血;早期即出現(xiàn)進(jìn)行性蒼白、衰弱無