暈厥的鑒別診斷

暈厥的鑒別診斷第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五一.幾個(gè)概念

眩暈是多個(gè)系統(tǒng)發(fā)生病變時(shí)所引起的主觀感覺障礙.

暈厥是突然發(fā)生的、短暫的意識(shí)障礙,是由于大腦一時(shí)性廣泛供血不足所致.

昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙.第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

二.眩暈眩暈可分為兩種:1.旋轉(zhuǎn)性眩暈或真性眩暈病人感到周圍景物向一定反向轉(zhuǎn)動(dòng)或自身的天旋地轉(zhuǎn);2.眩暈病人只有頭昏、頭重腳輕感而無旋轉(zhuǎn)感統(tǒng)稱眩暈眩暈常伴以客觀的平衡障礙,如姿勢不穩(wěn)或軀體向一側(cè)傾跌.

眩暈與暈厥的主要區(qū)別是眩暈通常無意識(shí)障礙,但極為劇烈的眩暈發(fā)作偶有瞬感間意識(shí)喪失.第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三.昏迷

昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙.

意識(shí)障礙是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察能力出現(xiàn)障礙.

多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)(意識(shí)、感覺和運(yùn)動(dòng))受損所引起.

意識(shí)障礙可有不同程度的表現(xiàn):1.嗜睡患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài),可被喚醒,并能正確回答和作出各種反應(yīng),但刺激去除后很快又再入睡.2.意識(shí)模糊能保持簡單的精神活動(dòng),但對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生障礙

第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三.昏迷3.昏睡患者處于熟睡狀態(tài),不易被喚醒,雖在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒,但很快又再入睡.醒時(shí)答話含糊或答非所問.4.昏迷是嚴(yán)重的意識(shí)障礙,表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)中斷或完全喪失

昏迷在程度上分為輕度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三個(gè)階段:第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五三.昏迷

1.輕度昏迷也稱淺昏迷,病人無自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲、光等刺激無反應(yīng),強(qiáng)烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反應(yīng).淺反射(吞咽、角膜等)存在.2.中度昏迷對(duì)周圍事物及各種刺激均無反應(yīng),對(duì)于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反應(yīng),角膜反射減弱,瞳孔對(duì)光反射遲鈍.3.深度昏迷全身肌肉松弛,對(duì)各種刺激全無反應(yīng),

深淺反射均消失.

昏迷與暈厥的鑒別要點(diǎn)是昏迷意識(shí)喪失時(shí)間較長,不易迅速逆轉(zhuǎn).第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五四.暈厥暈厥的病因大致分為四類:血管舒縮障礙主要是血管抑制性暈厥以及直立性低血壓所致的暈厥二.心臟病三.血管疾病血液成分異常

此四類暈厥中以血管抑制性暈厥最為常見,而心律失常所致的暈厥最為嚴(yán)重.第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.血管舒縮障礙性暈厥血管舒縮障礙所致的暈厥有:(一)血管抑制性暈厥(二)直立性低血壓(三)頸動(dòng)脈竇綜合征(四)排尿性暈厥(五)仰臥位低血壓綜合征(六)舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥(七)咳嗽暈厥第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(一)血管抑制性

暈厥血管抑制性暈厥又稱單純性暈厥.

診斷要點(diǎn):暈厥發(fā)作多有明顯誘因,暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀;暈厥最常發(fā)生于直立位或坐位;暈厥時(shí)血壓下降,心率減慢而微弱,面色蒼白持續(xù)至?xí)炟屎笃?恢復(fù)較快,無明顯后遺癥;5.多發(fā)生于體弱的年輕女性;第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(一)血管抑制性

暈厥發(fā)生血管抑制性暈厥的原因,可能是由于各種刺激(疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血等,在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況更易發(fā)生)通過迷走神經(jīng)反射,引起短暫的身體血管床的擴(kuò)張,外周血管阻力降低,回心血量減少,因而心輸出量減少,血壓下降,導(dǎo)致暫時(shí)性廣泛性腦血流量減少所致第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(二)

直立性低血壓直立性低血壓所致的暈厥發(fā)生于病人采取直立位或持久站立時(shí)．１．生理性障礙長期站立的年輕人，孕婦及長期臥床的人驟然起立時(shí)．原因是下肢肌肉及靜脈張力低，血液蓄積于下肢，回心血量減少，進(jìn)而引起心輸出量減少，收縮壓下降，導(dǎo)致腦一時(shí)性供血不足所至．２，藥物作用及交感神經(jīng)截除術(shù)后氯丙嗪、胍乙啶、左旋多巴等藥物或交感神經(jīng)截除術(shù)后均可發(fā)生暈厥．可能是站立時(shí)血液循環(huán)的反射性調(diào)節(jié)發(fā)生障礙；干擾了在直立位置時(shí)維持正常血壓與心輸出量的交感性反應(yīng)．第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(二)

直立性低血壓３．某些全身性疾病多發(fā)性神經(jīng)炎、高位脊髓損害、脊髓麻痹、糖尿病性神經(jīng)病變、腦動(dòng)脈硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良、血噗啉病等．４．特發(fā)性直立性低血壓多發(fā)生在中年以上，男多于女．暈厥僅發(fā)生于直立體位而無其他誘因，前驅(qū)癥狀不明顯，只有血壓改變而心率變化不大，同時(shí)有陽痿、無汗癥及膀胱直腸功能障礙．可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性疾?。?2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征由于各種壓迫頸動(dòng)脈竇的動(dòng)作如頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)，衣領(lǐng)過緊等均可誘發(fā)暈厥或伴有抽搐發(fā)作．正常情況下，頸動(dòng)脈竇興奮時(shí)，通過舌咽神經(jīng)第一支至延髓循環(huán)中樞，使迷走神經(jīng)興奮，發(fā)生心率減慢(5次/分以下)和血壓下降（收縮壓和舒張壓均下降10mmHg以下);或興奮從延髓擴(kuò)散至大腦使血管收縮,借此調(diào)節(jié)軀體的血液循環(huán).頸動(dòng)脈竇過敏時(shí)可引起暈厥發(fā)作.

頸動(dòng)脈竇過敏的原因常見是局部動(dòng)脈硬化,其他如動(dòng)脈炎、頸動(dòng)脈竇周圍的病變?nèi)缌馨徒Y(jié)炎、淋巴結(jié)腫大、腫瘤、疤痕第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征分三型:1.迷走型心率減慢>6次/分,可用阿托品防止發(fā)作2.減壓型收縮壓或舒張壓下降>10mmHg

用腎上腺素、麻黃素有效3.腦型心率和血壓的改變均不超過上述二型的指標(biāo),由于腦血管收縮,腦缺血而發(fā)生暈厥,一般用鎮(zhèn)靜劑治療,多見于年輕女性,常有植物神經(jīng)功能紊亂的癥狀,須與癔病發(fā)作鑒別.第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.（三）頸動(dòng)脈竇綜合征如心率和血壓均有改變者稱混合型.

診斷:暈厥發(fā)作史2.壓迫頸動(dòng)脈竇誘發(fā)同樣癥狀發(fā)作時(shí)腦電圖出現(xiàn)高波幅慢波如用普魯卡因封閉頸動(dòng)脈竇后發(fā)作減輕或經(jīng)上述治療有效者,也支持本病的診斷.第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(四)排尿性暈厥發(fā)生于排尿時(shí)或排尿結(jié)束時(shí)的暈厥稱為排尿性暈厥.

絕大多數(shù)見于男性,多在于20--30歲,最常在午夜醒來小便時(shí)(清晨或午睡起床也可發(fā)生).

暈厥前多無不適,或僅有極短暫的頭暈、眼花、下肢發(fā)軟等感覺.可自行蘇醒,醒后多無后遺癥.

由于暈厥發(fā)生在小便時(shí),診斷不難.

發(fā)生的機(jī)理為綜合性的.第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(四)排尿性暈厥

1.病人本身植物神經(jīng)不穩(wěn)定

2.夜間迷走神經(jīng)張力增高

3.體位驟然轉(zhuǎn)變

4.排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或者附加其他疾病等因素,導(dǎo)致暈厥的發(fā)生.

也有認(rèn)為是通過迷走神經(jīng)反射,心輸出量驟減,血壓下降,發(fā)生腦血流動(dòng)力危象,腦供血不足,引起暈厥.第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(五)仰臥位低血壓綜合征發(fā)生于妊娠后期孕婦仰臥時(shí),或腹腔巨大腫瘤病人取仰臥位時(shí).

主要表現(xiàn)是血壓驟降,心搏加快與暈厥.

一般認(rèn)為是機(jī)械性壓迫下腔靜脈,使靜脈回心血量突然減少所致.

如改變體位癥狀自行緩解.第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(六)舌咽神經(jīng)痛所致的暈厥舌咽神經(jīng)痛的病人偶有在疼痛發(fā)作時(shí)或發(fā)作后的短暫時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心率減慢,低血壓,暈厥和抽搐.

可能是通過迷走神經(jīng)反射引起.

給阿托品或苯妥因鈉可終止發(fā)作.第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五五.(七)咳嗽暈厥此類病人以40–60歲的男性為多,常有慢性肺部疾病,如支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫等.

病人在劇烈咳嗽后突然意識(shí)喪失數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘自行恢復(fù).少數(shù)在暈厥前有頭昏、眼花、面色蒼白或出汗等,過后多無不適.

機(jī)理不十分明確.一般認(rèn)為是劇烈咳嗽時(shí)胸腔內(nèi)壓增高,妨礙靜脈回流,使心輸出量減少,導(dǎo)致腦缺血而發(fā)生暈厥.

也有認(rèn)為咳嗽時(shí)腦脊液壓力迅速升高,對(duì)大腦產(chǎn)生一種震蕩樣作用所致.第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六.心原性暈厥心原性暈厥是由于心臟病時(shí)心輸出量減少或心臟停搏,導(dǎo)致腦缺氧而發(fā)生.

其原因可由于嚴(yán)重心律失常、心排血受阻、心肌缺血等所致.

心原性暈厥的嚴(yán)重者稱急性心原性腦缺血綜合征---阿-斯氏綜合征.

一般心搏停止5—10秒便引起暈厥,停搏15秒以上便產(chǎn)生暈厥和抽搐.

發(fā)作前可無不適或有數(shù)秒鐘的頭暈、眼花、胃部不適可發(fā)生于任何體位.第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六.心原性暈厥(一)陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫(二)病態(tài)竇房結(jié)綜合征(三)主動(dòng)脈瓣狹窄(四)先天性心臟病某些類型(五)原發(fā)性心肌病(六)心絞痛和心肌梗死(七)左房粘液瘤、左心房血栓形成第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六.(一)陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫突然發(fā)作的高度心動(dòng)過速,尤以,陣發(fā)性心動(dòng)過速、陣發(fā)性心房纖顫有時(shí)可因腦缺血而引起暈厥.

有些病人在暈厥前有短暫的前驅(qū)癥狀:如突然發(fā)生不規(guī)則的心跳、眼花、頭暈、出汗、惡心或嘔吐等.

意識(shí)喪失的時(shí)間通常短暫.第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六.(二)病態(tài)竇房結(jié)綜合征

本綜合征主要由冠心病、心肌病、心肌炎等引起竇房結(jié)供血不足所致.

可出現(xiàn)眩暈與暈厥發(fā)作.

(三)主動(dòng)脈瓣狹窄約有10%主動(dòng)脈瓣狹窄的病人由于心輸出量減少,發(fā)生腦缺血導(dǎo)致暈厥,幾乎所有病人在暈厥發(fā)作前均有用力史.

部分病人表現(xiàn)短暫的前驅(qū)癥狀如眼花、頭暈、出汗,或有短暫呼吸和心絞痛

第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六.(四)先天性心臟病某些類型

先天性心臟病合并右至左分流者,暈厥并不經(jīng)常發(fā)生,其中以發(fā)樂氏四聯(lián)征引起暈厥者多見.

病人在運(yùn)動(dòng)或體力活動(dòng)時(shí)由于周圍血管的阻力降低,使由右向左的分流增加,血液的氧分壓減低和腦缺氧,因而發(fā)生暈厥.

原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是少見的先天性心臟病,在用力或用力后發(fā)生暈厥.由于心輸出量減少或竇房結(jié)及房室結(jié)的血管受損所致.暈厥前有短暫的頭暈、眼花、上腹不適、心臟緊迫感,隨后意識(shí)喪失,常伴發(fā)紺.

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的病人偶而發(fā)生暈厥.第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五六.(五)原發(fā)性心肌病

原發(fā)性心肌病可出現(xiàn)暈厥.暈厥的原因主要是:

心律失常---3度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征;室性或室上性心動(dòng)過速.

梗阻型心肌病或限制型心肌病.(六)心絞痛和心肌梗死心絞痛發(fā)作時(shí)引起暈厥少見.重癥心肌梗死早期發(fā)生暈厥并非少見.其并不出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,多由于嚴(yán)重的心律失常所致或因梗塞面積過大,心輸出量急劇減少導(dǎo)致腦供血不足.第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

六.(七)左房粘液瘤、左心房血栓形成

此兩病所引起的暈厥,常發(fā)生于體位改變時(shí),致粘液瘤或巨大血栓嵌頓于二尖瓣口,造成急性心輸出量減少,導(dǎo)致暈厥.

左房粘液瘤的暈厥發(fā)作較多,發(fā)作后多無其他病征;

左房巨大血栓形成引起暈厥較少,暈厥發(fā)作后可出現(xiàn)身體其他部位的血栓現(xiàn)象,常見是腦血栓引起肢體癱瘓、失語等.第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

七.血管疾病

血管病性暈厥是由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙,導(dǎo)致一時(shí)性廣泛腦供血不足所致.

血管病性暈厥與血管舒縮障礙性暈厥不同,血管舒縮障礙性暈厥大多由于各種原因通過神經(jīng)放射,引起血壓下降,心率減慢心輸出量減少,腦供血不足所致.

血管病性暈厥須與癲癇小發(fā)作,癔病發(fā)作,發(fā)作性睡病等鑒別.后三者并非真正暈厥.第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五七.血管疾病癲癇小發(fā)作在發(fā)作時(shí)多無跌倒;無明顯血壓改變及蒼白;發(fā)作及終止較快;發(fā)作后可繼續(xù)活動(dòng);腦電圖出現(xiàn)棘慢波(暈厥只出現(xiàn)慢波).

癔病表現(xiàn)的意識(shí)喪失并非真正的意識(shí)喪失,而是意識(shí)范圍的縮窄.其發(fā)作可因暗示而終止或加強(qiáng),發(fā)作時(shí)血壓及脈搏往往無改變.

發(fā)作性睡病是病人不論在正常人較易入睡的情況下(乘車飽食后靜坐等),或不易入睡的場合(如進(jìn)食騎自行車工作)均出現(xiàn)反復(fù)的不可逆的睡眠,其性質(zhì)與正常睡眠無異,可隨時(shí)喚醒,無意識(shí)喪失.第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五七.血管疾病

(一)

腦動(dòng)脈粥樣硬化

(二)偏頭痛

(三)短暫性腦缺血發(fā)作

(四)多發(fā)性大動(dòng)脈炎---無脈癥

(五)慢性鉛毒性腦病第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五七.(一)

腦動(dòng)脈粥樣硬化

腦動(dòng)脈粥樣硬化較少發(fā)生暈厥,但有時(shí)由于各種原素導(dǎo)致病人的血壓驟然下降、心輸出量減少時(shí),或突然轉(zhuǎn)變體位而血管的舒縮功能未能立刻適應(yīng)時(shí),可引起腦部供血不足而發(fā)生暈厥.

(二)偏頭痛某些偏頭痛病人也可發(fā)生暈厥,其中部分病人屬于基底動(dòng)脈型偏頭痛.此型病人多見于年輕婦女和女孩,常與月經(jīng)有明顯關(guān)系,可有家族史.

發(fā)作突然,有以視覺障礙和腦干功能紊亂為主的先兆,如閃光、暗點(diǎn)、偏盲、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、眩暈、構(gòu)音困難、四肢感覺減退、口舌發(fā)麻,數(shù)分鐘后有短暫的暈厥,意識(shí)恢復(fù)后枕部劇烈跳痛伴惡心、嘔吐,持續(xù)數(shù)小時(shí)方減輕,按偏頭痛的治療(麥角胺----血管收縮劑,減少局部組織血流量)有效.第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

七.

(三)短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作是腦的局部或全腦的一過性急劇血循環(huán)障礙,表現(xiàn)為多種神經(jīng)學(xué)病癥群.

發(fā)作一般持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘,很少超過一小時(shí).

由于損害的血管不同而癥狀也多樣化:

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為偏癱、偏身麻木、偏盲、語言障礙、暈厥等;

椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)受損表現(xiàn)為眩暈、視覺障礙、面部及肢體麻木、四肢輕、癱暈厥等.椎-基底動(dòng)脈一過性缺血發(fā)作者,其中一部分出現(xiàn)“傾倒發(fā)作”的癥狀---突然發(fā)生下肢肌張力消失而跌倒,意識(shí)清醒,能立即站起,繼續(xù)活動(dòng),且無血壓改變和蒼白.第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五七.

(三)短暫性腦缺血發(fā)作

短暫性腦缺血發(fā)作的原因認(rèn)為:

動(dòng)脈發(fā)生微血栓;

腦血流發(fā)生動(dòng)力危象:由于動(dòng)脈管腔有狹窄、受壓、移位等,當(dāng)某些因素(休克、心律失常、頭頸部過度后仰或側(cè)轉(zhuǎn))促使腦血流量減少時(shí),就可引起本病.

發(fā)生本病的主要病理基礎(chǔ)是腦動(dòng)脈粥樣硬化,其次是頸椎病.較少見的是動(dòng)脈痙攣或先天畸形動(dòng)脈炎心臟病結(jié)締組織疾病顱底或上段頸椎畸形重癥貧血等.在不少情況下,本病的發(fā)生是上述幾種因素的參與.第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五

(四)多發(fā)性大動(dòng)脈炎

(無脈癥)多發(fā)性大動(dòng)脈炎以女性居多,約35–62%發(fā)生暈厥,多在起立、走路或其他活動(dòng)是發(fā)生.

主要表現(xiàn)是腦缺血所致的發(fā)作性眩暈、肢體麻木或無力、暈厥、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、血壓低或測不出、慢性微熱、白細(xì)胞增多、血沉加快、游走性關(guān)節(jié)痛、頸部血管雜音、視網(wǎng)膜病與視力減退等.

該病可能與結(jié)核或鏈球菌感染所致的變態(tài)反應(yīng)有關(guān).第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五七.(五)慢性鉛毒性腦病

本病病人以與乙基汽油(含有四乙基鉛)接觸的工人為多見.

表現(xiàn)為神經(jīng)衰弱癥狀群,以失眠、健忘、頭暈、頭痛、乏力、多夢、惡夢最為多見;

部分病人有暈厥發(fā)作,并伴低血壓基礎(chǔ)體溫<36‘c,脈搏慢于60次/分及食欲減退、惡心等.第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五八.血液成分異常

(一).低血糖狀態(tài)

(二).過度換氣綜和癥

(三).重癥貧血第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期五八(一).低血糖狀態(tài)

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低血糖的主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀.