問診訓(xùn)練病例

問診病例1（內(nèi)容：滿分40，及格；方法：滿分90，及格72）引言自我介紹講明身份和作用問清病人姓名問清年齡（47歲）、住址主訴5．發(fā)冷、發(fā)熱，右側(cè)胸痛、咳嗽5天現(xiàn)病史6.發(fā)病時(shí)間：5天前7．病情進(jìn)展：初感發(fā)冷，不久寒戰(zhàn)、發(fā)熱（39度），并覺右胸痛，咳嗽8．伴隨癥狀：咳出血絲痰及鐵銹色痰，痰量不多9．伴隨癥狀：出汗多，不思食欲，軟弱無力10．誘因：5天前在水庫工地勞動，受涼11．加重因素：咳嗽時(shí)胸痛加重12．治療情況：發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“支氣管炎”給氧氟沙星次，3次/日×5天；甘草合劑10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。13．治療：自覺病情不見好轉(zhuǎn)，特來貴院求治14．病后一般情況：起病以來大便秘結(jié)，尿黃赤，量少。過去史15．一般健康情況：良好16．16歲患過瘧疾，已治愈17．外傷史：無18．過敏史：無19．預(yù)防接種史：近來未接種過預(yù)防疫苗系統(tǒng)回顧20．無慢性咳嗽、咯血史21．無長期發(fā)熱和黃疸22．牙痛，尤其喝冷水時(shí)明顯23．近年來偶有食欲不節(jié)致腹瀉，為黃稀便，未治個(gè)人史24．出生于本市郊25．與妻子、兒子、母親一起居住26．青年時(shí)參軍4年，曾短期到過湖北、河南27．文化程度：初中28．職業(yè)：務(wù)農(nóng)29．不嗜煙酒30．結(jié)婚20年，夫妻和睦31．居住條件：尚好家族史32．父親：前年因患食管癌病逝33．母親：67歲，健在34．妻子：42歲，時(shí)有感冒，余正常35．子女：兩個(gè)兒子，分別為18、15歲，均體健36．家中：無肺結(jié)核病史37．家中：無高血壓病史38．家中：無遺傳性疾病病史其他關(guān)心的問題：39．我是否患了肺結(jié)核40．我有必要與家人隔離嗎問診病例2（內(nèi)容：滿分40，及格；方法：滿分90，及格72）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（27歲）、住址主訴5.心悸、氣短半年，一周來下肢水腫加重，反復(fù)咯血一天現(xiàn)病史6.本次發(fā)?。阂恢芮凹敖裉?.最早發(fā)病時(shí)間：半年前開始8.誘因：每于上班工作勞累后9.伴隨癥狀：時(shí)有下肢浮腫、咳嗽、咯白痰10.病情進(jìn)展：近一周來下肢浮腫加重，今天咳嗽較多，出現(xiàn)咯血數(shù)次，咯血量共約200ml11.主要陰性癥狀：無胸痛12.主要陰性癥狀：不發(fā)熱13.治療經(jīng)過：每次發(fā)作均在工廠衛(wèi)生室按“心臟病”進(jìn)行治療，本次發(fā)病后，仍在衛(wèi)生室診治，服用地高辛次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。14.治療效果：病情經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)，特來廠醫(yī)轉(zhuǎn)來貴院15.病后一般情況：食欲不佳16.病后一般情況：尿少、腹脹17.病后一般情況：夜間不能平臥過去史18.自幼健康年前曾患過扁桃體炎，咽部疼痛，以后反復(fù)發(fā)作年前患過關(guān)節(jié)痛，此后每逢刮風(fēng)下雨就發(fā)作兩膝關(guān)節(jié)痛，服用布洛芬后好轉(zhuǎn)，近2年來未見發(fā)作21.手術(shù)史：無22.外傷史：無23.過敏史：無24.預(yù)防接種史：記不清系統(tǒng)回顧25.眼：佩戴近視眼鏡2年26.牙：有齲齒2個(gè)個(gè)人史27.出生于本市，未遠(yuǎn)離外出28.與父母、弟弟一起生活，居住條件差29.經(jīng)濟(jì)情況差30.文化程度：高中31.職業(yè)：工人32.無煙酒嗜好33.未婚34.月經(jīng)史14歲每次26~30天量中等，無痛經(jīng)家族史35.父母親體健36.弟弟：有癲癇病史37.家中：無肺結(jié)核病史38.家中：無高血壓病史其他關(guān)心的問題39.咯血的原因40.如果我患了風(fēng)濕性心臟并能否結(jié)婚生育問診病例3（內(nèi)容：滿分55，及格；方法：滿分90，及格72）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（25歲）、住址主訴5.氣促、心悸6小時(shí)現(xiàn)病史6.起始：6個(gè)月前開始感氣促，今晨突然復(fù)發(fā)加重，伴心悸7.病情進(jìn)展情況：開始走3000米登7-8樓氣促，持續(xù)10-15分鐘，現(xiàn)在只要走1500米或登5-6樓就有氣促，持續(xù)時(shí)間長，30分-1小時(shí)。8.程度：中-重9.促發(fā)原因：今晨活動引起10.伴隨癥狀：今晨有咳嗽、粘液痰、少量血痰、心悸11.加重因素：做重活、走長路、爬山、登高樓（7-8層）或平臥12.緩解因素：高枕臥位，需2-3個(gè)枕頭，或取平臥13.以往氣促時(shí)常伴咳嗽、咯痰、無血痰14.咽喉不適4天，但不痛15.治療：經(jīng)過自服螺旋酶素次，4次/日×3天，甘草合劑10ml/次，3次/日×3天16.主要陰性癥狀：無關(guān)節(jié)痛17.主要陰性癥狀：無胸痛18.主要陰性癥狀：無發(fā)熱19.病后一般情況：食欲尚好20.精神：狀態(tài)欠佳21.體重：無改變22.小便如常23.大便如常24.除咳嗽氣促時(shí)外，睡眠尚可過去史一般健康情況：尚可傳染病史：無肝炎、結(jié)核病史過去疾病：15歲時(shí)患風(fēng)濕熱，住院15天，口服阿司匹林，肌注青霉素手術(shù)史：無外傷史：無過敏史：無預(yù)防接種史：記不清系統(tǒng)回顧咽痛：感冒后常有心臟：一年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)心臟雜音，醫(yī)生告訴今后作任何手術(shù)時(shí)，必須用抗菌素?zé)o水腫有時(shí)乳房有點(diǎn)疼痛關(guān)節(jié)：童年常有四肢大關(guān)節(jié)疼痛，但無紅腫個(gè)人史出生、求學(xué)在成都住在底樓，有點(diǎn)潮濕與丈夫一起生活，經(jīng)濟(jì)情況較好文化程度：高中畢業(yè)職業(yè)：在無線電廠工作，不接觸毒物愛好：喜歡唱歌，但因氣緊現(xiàn)在不能唱了不喝酒不吸煙婚姻史：結(jié)婚2年，夫妻和睦月經(jīng)史：174-6/28-30量中等，無痛經(jīng)生育史：用長效避孕藥，1針/月，已1年家族史母親：58歲，體健父親：62歲，有慢性支氣管炎，3年，冬季感冒后常發(fā)丈夫：28歲，體健家族中無哮喘和風(fēng)濕病病史家族中無遺傳病史其他關(guān)心的問題咳血痰的原因是否要作手術(shù)如果我患有風(fēng)濕心臟病，能否生孩子問診病例4（內(nèi)容：滿分52，及格；方法：滿分90，及格72）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（48歲）、住址主訴腹瀉24小時(shí)現(xiàn)病史發(fā)病時(shí)間：在餐館進(jìn)餐后4小時(shí)即24前突然發(fā)病頻率：24小時(shí)腹瀉5次描述：每次均為水瀉；5次總量大約6大杯（約3000ml）伴隨癥狀：每次便前伴臍周疼痛，便后有些緩解伴隨癥狀：感疲乏伴隨癥狀：口渴加重因素：進(jìn)餐減輕因素：發(fā)病后6小時(shí)，開始用本院醫(yī)師處方藥物痢特靈，2片/次，3次/日治療效果：服藥后至今腹瀉共2次（前6小時(shí)腹瀉3次）主要陰性癥狀：無血主要陰性癥狀：無膿主要陰性癥狀：無發(fā)熱主要陰性癥狀：無嘔吐流行病學(xué)資料：一起在餐館進(jìn)餐的其他3人中2人腹瀉一般情況：食欲較差小便次數(shù)減少，小便量減少睡眠尚可既往無此類發(fā)病過去史兒童期無特殊病史住院史：26歲患急性肝炎住院1月，出院后一直無癥狀，以后每半年至2年復(fù)查肝功能一次，均正常手術(shù)史：30歲時(shí)做右乳良性囊腫切除術(shù)，住院6天38歲時(shí)因子宮纖維瘤行子宮部分切除術(shù)，住院16天藥物過敏史：1年前，因急性咽炎，使用氨芐青霉素幾天后出現(xiàn)腹部、胸部皮疹，停藥后皮疹逐漸消失食物過敏史：無預(yù)防接種史：卡介苗系統(tǒng)回顧眼：戴遠(yuǎn)視鏡10年心臟：5年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)生檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣區(qū)1級收縮期雜音，以后未曾再聽到。無心累、氣緊個(gè)人史出生在成都與丈夫子女一起居住，經(jīng)濟(jì)情況較好住房條件：較好經(jīng)濟(jì)情況：較好文化程度：研究生畢業(yè)職業(yè)：大學(xué)教師不吸煙不喝酒婚姻史：25歲結(jié)婚，夫妻和睦，性生活正常月經(jīng)史：135-7/2838手術(shù)前經(jīng)血量多38歲資格部分切除術(shù)后即停經(jīng)，偶爾有少許經(jīng)血生育史：26、28歲各足月順產(chǎn)一胎無死產(chǎn)，人工流產(chǎn)史家族史母親：72歲，與患者一道外出就餐后腹瀉，在治療之中父親：76歲，體健丈夫：50歲，體健子女：二個(gè)兒子，分別是22歲、20歲，均體健其他關(guān)心的問題我有必要與家人隔離嗎出現(xiàn)什么情況，我必須馬上到急診室看醫(yī)生嗎問診病例5（內(nèi)容：滿分52，及格；方法：滿分90，及格72）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（23歲）、住址主訴右耳流水7年，復(fù)發(fā)2年現(xiàn)病史本次起?。?天前最早發(fā)病時(shí)間：7年前開始頻度：每年2-3次，間歇時(shí)間不定，冬季少些特征：2-3次/日，黃色粘液，氣味難聞數(shù)量：每次開初的二天約2ml液體從右耳流出持續(xù)時(shí)間：每次復(fù)發(fā)，持續(xù)2-4周，治療后才好3年前開始，每次發(fā)作的頭幾天，流帶血的粘液誘因：在臟水中游泳加重因素：疲勞、受涼、夏天游泳耳朵進(jìn)水后伴隨癥狀：偶爾感頭暈主要陰性癥狀：無血主要陰性癥狀：無耳痛耳鳴主要陰性癥狀：無發(fā)熱主要陰性癥狀：無頭痛聽力：無影響治療：每次發(fā)作即求醫(yī)。肌肉注射青霉素或口服氨芐青霉素約10天（劑量不詳），%氯霉素滴耳液。最后一次治療是6個(gè)月前，至今未用任何藥物病后一般情況：食欲好精神好近2年體重?zé)o改變睡眠尚可小便如常大便如常過去史一般健康情況：良好2歲時(shí)因肺炎住院治療，用先鋒IV和青霉素（劑量不詳）10天好轉(zhuǎn)出院9歲時(shí)患貧血，鐵劑治療后好轉(zhuǎn)13歲前易得感冒外傷史：無過敏史：無預(yù)防接種史：卡介苗系統(tǒng)回顧眼：戴近視鏡10年牙痛，尤其喝冷水或冰淇淋時(shí)個(gè)人史出生浙江與父母、妹妹一起生活，住房條件較好經(jīng)濟(jì)情況較好，父母收入高文化程度：高中居住條件：優(yōu)越，三室一廳職業(yè)：待業(yè)不吸煙飲酒，啤酒1-2倍/餐×2年婚姻史：未婚家族史母親：40歲，體健父親：45歲，體健妹妹：14歲，體健家中無糖尿病、癌癥患者家中無耳疾病患者家中無遺傳性疾病其他關(guān)心的問題擔(dān)心會引起腦部疾病是否需要手術(shù)治療問診病例6（內(nèi)容：滿分40，及格30；方法：滿分90，及格72）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（38歲）、住址主訴5.反復(fù)上腹疼痛4年，加重3月現(xiàn)病史6.上腹痛7.時(shí)間：4年，加重3月8.部位：上腹部，劍突下9.性質(zhì):：燒灼痛，鈍痛——脹痛10.放射部位：背心11.頻率：每年4~5次，每次半月左右12.節(jié)律：多于餐后或夜間，3月來脹痛于餐后明顯13.緩解因素：休息、飲食控制及熱飲14.加重因素：勞累，飲食失節(jié)等15.病情進(jìn)展情況：近3個(gè)月來熬夜及勞累加重16.伴隨癥狀：黑便，1年前、3個(gè)月前個(gè)一次經(jīng)市一醫(yī)院住院而愈。嘔吐，3月前量大為食糜，2月來多為朝事暮吐，帶宿事味17.診治經(jīng)過：疑為上消化道出血，用過胃舒平和得樂沖劑18.病后一般情況：消瘦5kg，納差400g/日降至200g/日；人軟乏力，但堅(jiān)持上班過去史19.一般健康情況尚好年前患黃疸型肝炎，杭州市傳染病院住院1月而愈年前闌尾炎，市三院手術(shù)后1周而愈22.對磺胺藥過敏，左手尺側(cè)固定藥疹年前做乙肝疫苗接種系統(tǒng)回顧歲時(shí)因近視散光佩戴眼睛年來偶有飲食不節(jié)致腹瀉，黃稀便，未治年前便血，診斷為“痔”，中醫(yī)用枯痔法治愈個(gè)人史27.生于杭州，自幼原籍讀書28.文化程度：12年前研究生畢業(yè)29.職業(yè)：省科分院工作，科研工作任務(wù)重、常出差，熬夜30.無毒物接觸史31.嗜煙，10支/天×10年32.偶飲酒50ml/次，3年前因胃疾戒除33.結(jié)婚10年，愛人36歲，同單位工作34.夫妻生活正常35.居住及生活條件良好家庭史36.父親：66歲，杭州人，患過低血壓，浙江醫(yī)大治療37.母親：60歲，杭州人，患冠心病，浙江醫(yī)大治療38.愛人：36歲，偶爾失眠，余正常39.女兒：9歲，體健其他關(guān)心的問題40.疾病對工作、前途的影響41.是否應(yīng)做胃鏡檢查，是否應(yīng)做手術(shù)問診病例7（內(nèi)容：滿分，及格；方法：滿分，及格）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（40歲）、職業(yè)（公司職員）、住址（汕頭市外馬路12號）主訴5.納差、乏力半月，尿黃5天現(xiàn)病史6.發(fā)病時(shí)間：半月前起始，5天前發(fā)現(xiàn)尿黃7.病情進(jìn)展：初感食欲不振，乏力不適，困倦疲勞等，5天前起始發(fā)現(xiàn)尿色深黃如濃茶水樣8.誘因：勞累、工作壓力大、情緒緊張9.最早發(fā)病時(shí)間：半月前10.伴隨癥狀：無特殊11.主要陰性癥狀：無發(fā)熱、頭痛；無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉；無面色蒼白、無鼻衄nǜ及齒齦出血；無尿急、尿頻、尿痛，未見血尿；皮膚瘙癢，未見白陶土樣大便。12.緩解因素：休息后稍有緩解13.治療經(jīng)過：2天前曾于汕頭市中心醫(yī)院就診，疑為“肝炎”，化驗(yàn)肝功能及乙肝五項(xiàng)等?？诜白o(hù)肝片”每次4片，每天二次14.病后一般情況：精神、食欲差，進(jìn)食量少（約為正常1/2），睡眠增多，大小便無異常過去史年前于單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HsAg陽性，肝功能正常，無任何不適年前曾患“急性胃腸炎”經(jīng)口服“黃連素”治療一周后好轉(zhuǎn)，此后無復(fù)發(fā)17.手術(shù)史：1年前曾患“急性闌尾炎”，行手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好18.外傷史：無19.過敏史：青霉素過敏20.預(yù)防接種史：不詳系統(tǒng)回顧21.眼：10年前因近視佩戴300度眼鏡22.牙齒：有齲齒1個(gè)個(gè)人史23.出生于本市，未遠(yuǎn)離外出24.與父母生活在一起25.經(jīng)濟(jì)情況中等26.文化程度：大學(xué)本科婚姻史27.已婚，26結(jié)婚，愛人體健，性生活和諧，夫妻感情好月經(jīng)史量中等，無痛經(jīng)生育史29.孕2產(chǎn)1，12年前足月順產(chǎn)一男嬰，無死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)褥感染，宮內(nèi)放置節(jié)育器家族史30.父母親健在31.妹妹：健康32.兒子：健康33.家族中無同病患者，無遺傳性疾病及傳染病患者其他關(guān)心的問題34.是否有必要與家人隔離35.是否影響工作和前途問診病例8（內(nèi)容：滿分，及格；方法：滿分90，及格）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（49歲）、住址主訴5.胸痛3小時(shí)現(xiàn)病史6.起始：今晨起大便后突感胸痛難忍7.現(xiàn)病史發(fā)展情況：中胸部及左前胸部呈劇烈性、絞榨性持續(xù)性疼痛8.疼痛放射至左肩及左上肢內(nèi)側(cè)9.伴隨癥狀：心慌、心跳快10.伴隨癥狀：胸部有重壓窒息感11.伴隨癥狀：出汗、恐懼、有瀕死感12.誘因：用力13.加重因素：活動14.主要陰性癥狀：不咳嗽、無氣急15.主要陰性癥狀：無惡心嘔吐16.主要陰性癥狀：無意識喪失17.治療經(jīng)過：請私人醫(yī)生來家中探視后給予救心丹及去痛片治療18.治療效果：無效，叫120救護(hù)車送來貴院19.病后一般情況：不能活動，不斷出汗，極度衰弱20.既往無此類發(fā)病21.大小便正常22.有高血壓病史，間斷服心痛定10mg/次，一日三次過去史年前急性黃疸性肝炎，治愈年前急性闌尾炎手術(shù)后痊愈系統(tǒng)回顧25.眼：配戴近視眼鏡20多年個(gè)人史26.出生于上海市，自幼原籍讀書及工作27.文化程度：大學(xué)28.職業(yè)：市超聲集團(tuán)，技術(shù)研究工作，工作繁忙，常出差，熬夜29.無過敏史30.嗜煙史，1包/天×20年31.無嗜酒史32.結(jié)婚21年33.夫妻生活正常34.居住及條件好家族史35.父親：杭州人，54歲時(shí)死于心臟病36.母親：上海人，72歲，有高血壓史37.愛人：47歲，有失眠，余正常38.兒子：19歲，體健其他關(guān)心的問題39.是否是心臟病40.今后還能工作嗎問診病例9（內(nèi)容：滿分43，及格；方法：滿分90，及格）引言1.自我介紹2.講明身份和作用3.問清病人姓名4.問清年齡（30歲）、住址主訴5.反復(fù)左腰痛伴肉眼血尿一月，加重2天現(xiàn)病史6.本次發(fā)病時(shí)間：2天前7.最初發(fā)病時(shí)間：一月前8.誘因：無明顯誘因9.病情進(jìn)展：近2天