小講課議消渴痹癥辨治

小議消渴痹癥辯治2017-10-30張俊美目錄頁PAGEOFCONTENT消渴痹癥辯治從汗法治消渴痹癥考辨病歷討論010203

第一部分消渴痹癥的臨床特點

消渴痹癥的辯證論治《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)臨床診療指南》糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經(jīng)功能障礙相關(guān)的癥狀和(或)體征。常見癥狀為肢體麻木、疼痛、灼熱或其他異常感覺。無癥狀的糖尿病神經(jīng)病變患者，依靠體征篩查，如肌肉無力和萎縮，肢體局部淺感覺減退，腱反射減弱或消失等，或神經(jīng)電生理檢查方可診斷。中醫(yī)雜志2017年4月第58卷第7期JournalofTraditionalChineseMedicine.2017.Vol.58.No.7DPN癥狀演變肢端感覺異常疼痛：夜間及寒冷季節(jié)加重肌肉萎縮體征:腱反射減弱或消失，尤以跟腱反射為著。震動感減弱或消失，觸覺、溫度覺、針刺痛覺、壓力覺有同程度減退?；颊呖捎凶悴炕蚴植啃〖∪獾臒o力和萎縮，但通常出現(xiàn)較晚。其他:肌電圖檢測:在臨床癥狀出現(xiàn)前，神經(jīng)電生理檢查可發(fā)現(xiàn)F波異常、感覺神傳導速度(SCV)和運動神經(jīng)傳導速度(MCV)減慢、動作電位波幅下降、遠端潛伏延長。陰虛氣虛陽虛血瘀痰濁阻絡消渴痹癥中醫(yī)病機氣虛血瘀證：肢體無力麻木如有蟻行,肢末時痛,多呈刺痛,下肢為主,入夜痛甚,神疲倦怠,氣短懶言,動則汗出,腹瀉或便秘,舌質(zhì)淡暗,或有瘀點,苔薄白,脈細澀。1)補陽還五湯(《醫(yī)林改錯》)加減

2)黃芪桂枝五物湯(《金匱要略》)加減隨癥加減:病變以上肢為主加桑枝、防風、羌活;以下肢為主加川牛膝、木瓜、威靈仙等。陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或肢體灼熱疼痛，夜間為甚，五心煩熱，失眠多夢，皮膚干燥，口干咽燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細數(shù)或細澀。治法:滋陰活血，柔筋緩急。1)芍藥甘草湯(《傷寒論》)加減2)桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減隨癥加減:腿足攣急，時發(fā)抽搐，加全蝎、蜈蚣;五心煩熱加地骨皮、胡黃連、知母;大便秘結(jié)加玄參、麥冬、生地黃;口苦咽干，目眩加柴胡、黃芩等痰瘀阻絡證：肢體麻木刺痛，常有定處，或肌膚紫暗、腫脹，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。治法:化痰活血,宣痹通絡。1)雙合湯(《雜病源流犀燭》)加減2)白芥子散《婦人良方》加減隨癥加減:胸悶嘔惡，口黏加藿香、佩蘭、石菖蒲;肢體麻木如蟻行較重者加獨活、防風、僵蠶、全蝎;疼痛部位固定不移加白附子、延胡索、雞血藤、制川烏(1.5～3g)等。肝腎虧虛證肢體關(guān)節(jié)屈伸不利，痿軟無力，甚者肌肉萎縮，腰膝酸軟，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無苔，脈沉細無力。治法:滋補肝腎，益精填髓。1)六味地黃丸(《小兒藥證直訣》)加減2)虎潛丸《丹溪心法》加減隨癥加減:腎精不足，腰膝酸軟明顯加牛骨髓、龜甲、菟絲子;陰虛明，五心煩熱，加白芍、女貞子、銀柴胡等陽虛寒凝證肢體麻木不仁，肢末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚，神疲懶，腰膝乏力，畏寒怕冷，舌質(zhì)暗淡或有瘀點，苔白滑，脈沉緊。治法:溫經(jīng)散寒，通絡止痛。1)當歸四逆湯(《傷寒論》)加減2)陽和湯(《外科全生集》)加減加減:以下肢，尤以足疼痛為甚者，可酌加制川烏(1.5～3g)、續(xù)、牛膝、狗脊、木瓜;內(nèi)有久寒，見水飲嘔逆者，加吳茱萸、生姜、半夏等。濕熱阻絡證

肢體灼熱疼痛，或重著乏力，麻木不仁，脘腹痞滿，口膩不渴，心煩口苦，面色晦垢，大便黏滯，小便黃赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治法:清熱利濕，活血通絡。1)四妙散(《成方便讀》)加減。2)當歸拈痛湯(《醫(yī)學啟源》)加減。隨癥加減:以肢體灼熱為甚者，可酌加黃連、黃芩、苦參、桃仁;肢體重著，加薏苡仁、萆薢、澤瀉等多從正虛（包括氣虛、陰虛、陽虛、血虛、精血虧虛）、痰濁、濕熱、瘀血、燥熱論治。寒濕致?。夯颊哂捎谙嗜站?正氣不足,營衛(wèi)不和，寒濕之邪易侵襲,氣血運行不暢,經(jīng)脈閉阻或寒濕之邪日久化熱,濕熱下注,氣血壅滯而發(fā)為本病。劉師經(jīng)典語錄：

百病寒為先，風濕常相兼；

若非本病虛，何來百病遷。李東垣《醫(yī)學發(fā)明》187頁：濕之害人皮肉筋脈而屬下者，然亦有二焉：一自外而感；一自內(nèi)而至。其治法自應不同。南方地下水寒，其清濕之氣中于人，必自足始。對于此類表有風寒濕邪阻滯筋脈而閉阻不通，則當用汗法。添加汗法則是此類病證重要的治法。經(jīng)方治病，重視里邪出表。如《傷寒論》中有一分表證，都以解表為先，防止表邪入里。對于痹癥

來說，表邪不去，則肢體之血氣不能流通，麻木、疼痛、發(fā)涼、灼熱等癥自不能解除。故對于此類病的治療，汗法為第一治法。第二部分痹癥探源汗法在消渴病證的運用舉例從汗法治消渴痹癥考辨古之論痹《素問痹論篇第四十三》風寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。問：榮衛(wèi)之氣，以令人痹乎？曰：……不與風寒濕氣合，故不為痹?！吨T病源候論-腳氣緩弱候》:其狀：自膝至腳有不仁，或若痹，或淫淫如蟲所緣，或腳指及膝脛灑灑（xian惡寒貌、酸楚感）爾，或腳屈弱不能行，或微腫，或酷冷，或痛疼，或緩從不隨，或攣急?！ú∫颍┙瓥|、嶺南，土地卑下，風濕之氣，易傷于人。初得此病，多從下上，所以腳先屈弱，然后毒瓦斯循經(jīng)絡，漸入腑臟，腑臟受邪，氣便喘滿。（病機）此由血氣虛弱，若受風寒濕毒，與血并行膚腠，邪氣盛，正氣少，故血氣澀，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也。

腳氣以寒濕著于下焦所致，以腳腫脹疼痛或軟弱無力、麻木不仁為主證，腳氣最忌上沖，先則腫勢過膝，次則入腹而見腹脹，重則沖心見胸悶嘔惡心悸。

病既入臟，其脈有三品，內(nèi)外證候相似，但脈異耳。若病患脈得浮大而緩，宜服續(xù)命湯兩劑。若風盛，宜作越婢湯加術(shù)四兩。若脈轉(zhuǎn)快而緊，宜服竹瀝湯。脈微而弱，宜服風引湯二三劑。此皆多是因虛而得。若大虛乏氣短，可以間作補湯，隨病體之冷熱而用。若未愈，更作竹瀝湯?！吨T病源候論-腳氣痿弱候》《金匱要略》血痹：外證為身體不仁，為寒在經(jīng)絡不在臟腑。病因：營衛(wèi)不足，腠理不固，中焦寒濕，外受邪風。血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和，緊去則愈。

血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。風痹：《素問·厥病》曰：“風痹淫濼，病不可已者，足如履冰，時如入湯中，股脛淫濼（酸痛無力），煩心頭痛，時嘔時悗，眩已汗出，久則目眩，悲以喜恐，短氣不樂，不出三年死也?！吨T病源候論·風痹手足不隨候》謂：“風寒之客肌膚，始為痹，后傷陽經(jīng)，隨其虛處而停滯，與血氣相搏，血氣行則遲緩，使機關(guān)弛縱……”肌痹：《素問·長刺節(jié)論》病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷于寒濕。《千金-肉極》謂：“肌痹不已，復感于邪，內(nèi)舍于脾，體癢淫淫，如鼠走其身上?！憋L不仁：《諸病源候論》：風不仁者，由榮氣虛，衛(wèi)氣實，風寒入于肌肉，使血氣行不宣流。其狀，搔之皮膚如隔衣是也。古代論痹，多在風寒濕三氣雜至，或兼有營衛(wèi)不和、或營衛(wèi)虛弱，或本虛上闡述，或風氣勝，寒氣勝，濕氣勝者，緣是榮氣虛，易受邪氣，邪氣客于肌腠、肌肉、肌膚等。因勢利導，在衛(wèi)汗之可也。重汗法以散風寒濕邪。

注意：仲景有津虛、血虛、里虛者“不可發(fā)汗”論，發(fā)汗當謹慎。選用辛甘發(fā)散方劑如麻桂劑時，多增進四物、四君以扶正驅(qū)邪，如續(xù)命湯類方?；蛘{(diào)和營衛(wèi)，選用桂枝湯類方，增進黃芪等益氣固表，如黃芪桂枝五物湯。若寒凝血滯，多選用通陽行痹之藥物，桂枝、細辛、附子、吳萸、甚則川烏、草烏等，如當歸四逆湯。而汗法之中，又有祛風、散寒、除濕等不同，相應的用藥也應有所側(cè)重。桂枝湯類方對于以表之風邪為主，表現(xiàn)為肢體麻木為主之病證，應以桂枝湯類方為主方。此類方劑，以桂枝湯為底方，以解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)為主要治法，根據(jù)寒濕之兼雜，配伍黃芪、防風、獨活、川芎等藥，又根據(jù)氣血陰陽之盛衰，加黃芪、人參、附子、當歸等藥。續(xù)命湯類方對于以表之寒濕為主，表現(xiàn)為肢體疼痛、寒冷為主之病證，應以續(xù)命湯類方主方。此類方劑，以麻黃湯為底方，以辛溫寒除濕為主要治法，又根據(jù)里之氣血陰陽之衰配伍相應之藥物，起到補氣血、溫陽氣、祛風寒、通血脈之功效，能解除體表之風寒邪，促進血氣營衛(wèi)之通利。越婢湯類方“發(fā)越水氣”《金匱》于《中風篇》附越婢加朮湯方亦謂治“下焦腳弱”，因夙有水飲，外受風寒，邪風與水飲相搏，停聚于下肢，則氣血不能流通，營衛(wèi)不能敷布而至下肢痿弱。雞鳴散溫化寒濕宣壅降濁常用于治療腳氣腫滿葉天士《臨證指南醫(yī)案》治痹56個醫(yī)案，重視風寒濕三氣為痹，但忌用劫汗泄陽。祛風常用桂枝、防風、防己、白蒺藜、桑枝、威靈仙、海桐皮、蘇梗；散寒用桂枝、附子、川烏、細辛；祛濕用防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌胡、晚蠶砂、獨活、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、澤瀉。而桂枝、防風、防己、杏仁、萆薢、白蒺藜、海桐皮、姜黃、桑枝用得最多。重視調(diào)和營衛(wèi)，常從中焦陽明入手：“陽明者，五臟六腑之海，主束骨而利機關(guān)，陽明不治，則氣血不榮十二經(jīng)絡無所稟受而不用矣，衛(wèi)中空虛，營行不力，相搏而痛，有由然也。法當大補陽明氣血?！背Ｓ糜衿溜L散合桂枝湯加當歸為主方，酌加祛風、散寒、利濕之品。提出熱痹治法，以辛涼通絡為法，如宣痹湯、加減木防己湯、桂枝羚羊角湯等，及增入溫通奇督、加入蟲蟻搜剔法實為補古方之不足。黃氏等采用小續(xù)命湯加減治療患者38例，總有效率84.21%。研究結(jié)果表明在降糖治療的基礎上，加服小續(xù)命湯加減可改善DPN的臨床癥狀，提高神經(jīng)傳導速度;且與口服藥彌可保的對照組相比，其臨床療效甚佳、安全性好，為治療DPN的有效方法之一?，F(xiàn)代臨床觀察研究劉臻等則進一步聯(lián)合硫辛酸治療DPN患者28例，并設硫辛酸聯(lián)合甲鈷胺治療的對照組29例。療效對比結(jié)果顯示硫辛酸聯(lián)合續(xù)命湯能夠有效緩解DPN的臨床癥狀，改善患者震動覺敏感性，且相較對照組更具有優(yōu)效性現(xiàn)代臨床觀察研究TRANSITIONPAGE第三部分病歷賞析添加標題辯證處方？謝某女

65歲2016-11-7首診糖尿病史半年余癥見：雙下肢腳趾、足底麻木，左髖關(guān)節(jié)疼痛，手指末端麻木，心下痞滿，噯氣則舒，饑時甚，胸悶，納生冷食物則完谷不化，泄后乏力懶言（平素大便成形），怕熱，汗常，腰酸。舌脈：脈弦雙寸內(nèi)斜浮細，關(guān)弦旺，右脈寸不受按。舌淡黯滑潤白底，薄黃苔。辯證：太陽太陰少陰合?。▋?nèi)有脾腎寒濕不化外有寒凝血滯）治法：調(diào)和營衛(wèi)通陽行痹養(yǎng)血通絡處方：內(nèi)服：桂枝30白芍30炙甘草10黑棗10

路路通15當歸30細辛（先煎）15

淡附片15鹽牛膝30蜈蚣1條全蝎107劑外洗方：淡附片30艾葉30桂枝30桃仁30紅花30

蘇木30徐長卿307劑

服藥后患者反應周身溫暖，尤其四肢，泡腳后身體微汗出，汗后感覺輕松。7劑畢，腹瀉噯氣好轉(zhuǎn)，四肢麻木好轉(zhuǎn)。11-28復診：續(xù)用前方7劑。外洗方守方增醋乳沒各10g。回訪：患者至今感冒1次時仍覺手麻，服用桂枝加附子湯后減輕。至今無四肢麻木，偶有不慎仍有噯氣頻頻，但大便成形?；佳甸g盤突出癥，經(jīng)治療后現(xiàn)無腰痛。車某

男

首診因過敏性鼻炎、咽痛前來就診，方用半夏厚樸湯加減治療。并診斷為糖耐量異常。2017-5-18復診:服上方后無咽癢咽痛，無鼻塞，少咳，少白痰，唇下起痘，色紅，無痛無癢；雙足踝背部發(fā)熱，雙足腳氣時爛時癢；無口干口苦，納眠可；二便調(diào)。舌脈象：左脈沉滑數(shù)，關(guān)尺浮，舌淡紅，胖大，苔黃膩，手心汗多。（無寒熱，汗常。）足底發(fā)熱，首先排除脫疽的可能，就是血栓閉塞性脈管炎，常常不對稱，步行久站后加重，伴有間歇性跛行。濕熱下注龔廷賢《壽世保元》一論兩足濕痹疼痛：或如火燎之熱。從足跗熱起。漸至腰胯。或麻痹痿軟。乃濕熱為病皆貪酒嗜欲。乘風所致然耳。加味二妙丸蒼術(shù)（泔制四兩）黃柏（酒浸曬干二兩）牛膝（一兩）當歸尾（酒洗一兩）萆（一兩）防己（一兩）龜板（醋炙一兩或去龜板加熟地黃二兩亦可）上為細末。好酒打糊為丸。如梧桐子大。每服七十丸。空心。鹽姜湯下。肝腎虛證張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》P98：肝主疏泄，中藏相火（相火生于命門，寄于肝膽），肝虛不能疏泄，相火既不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡之間，于氣血凝滯而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇。擬曲直湯治肝虛腿疼左部脈微弱者。凈山萸肉一兩知母六錢生明乳香、沒藥各三錢當歸三錢丹參三錢認為山萸肉的木氣最厚，酸性之中大具開通之力。綜觀薛己醫(yī)案，多認為婦女為血虛尤多，或肝腎陰虛，用六味地黃丸，增用補中益氣湯。認為勞傷元氣，陰火乘虛下注而至。唐侍郎大續(xù)命湯，主手足攣急及不隨，此方療苦香港腳上，又中風四肢壯熱如火攣急，或縱不隨，氣沖胸中方麻黃（二兩去節(jié)）桂心（一兩）

生姜（三兩）杏仁（四十枚）甘草（一兩炙）

石膏（一兩）

黃芩（一兩）芍藥（一兩）

當歸（二兩）川芎（一兩）人參（一兩）

防風（二兩）上十二味切。以水九升，煮取三升，去滓，分四服。忌海藻菘菜生蔥等。車某

男

2017-5-18:服上方后無咽癢咽痛，無鼻塞，少咳，少白痰，唇下起痘，色紅，無痛無癢；雙足踝背部發(fā)熱，雙足腳氣時爛時癢；無口干口苦，納眠可；二便調(diào)。舌脈象：左脈沉滑數(shù)，關(guān)尺浮，舌淡紅，胖大，苔黃膩，手心汗多。（無寒熱，汗常。）辯證：陽明太陰濕熱治法：清熱利濕，舒筋壯骨處方：內(nèi)服：蒼術(shù)15g鹽牛膝30g關(guān)黃柏15g薏苡仁30g

砂仁10g炙甘草10g黃芪30g土茯苓30g

日一劑，水煎服，共7劑

外洗方：苦參30g蒼術(shù)30g地膚子15g蛇床子20g廣東海桐皮30g土茯苓30g7劑2017-6-8三診:服上藥后手心汗出減少，頜下部痤瘡有明顯改善，訴雙眼分泌物增多，易流淚，唇干，口水粘膩，足部仍有熱盛則如溫水燙感，納眠可；小便偏黃，大便調(diào)。脈象：脈弦，舌紅苔黃膩。處方：上方增生石膏（先煎）30g、廣藿香（后下）10g、防風10g，7劑。外洗方同前7劑。2017-6-22四診：前癥稍緩減。續(xù)用上方增白術(shù)15g。7劑2017-7-5