兒科學教學課件：小兒肺炎

小兒肺炎呼吸道感染概念肺炎概述病因病理病理生理臨床表現(xiàn)并發(fā)癥輔助檢查診斷與鑒別診斷治療

呼吸道感染呼吸道感染上呼吸感染下呼吸道感染上呼吸道感染

感冒（鼻咽炎)鼻竇炎懸雍垂炎扁桃體炎咽炎喉炎下呼吸道感染

氣管支氣管炎毛細支氣管炎肺炎

肺炎概述肺炎的定義肺炎是指不同病原體或其他因素（如吸入羊水、油類或過敏反應）等所引起的肺部炎癥。肺炎的分類病理：大葉性肺炎、支氣管肺炎、間質性肺炎病因：病毒、細菌、支原體、衣原體、原蟲、真菌性、非感染性肺炎病程：急性肺炎<1個月遷延性肺炎1~3個月慢性肺炎>3個月肺炎的分類病情：輕癥--以呼吸系統(tǒng)為主

重癥—除呼吸以外，其他系統(tǒng)（循環(huán)、神經及消化系統(tǒng)等）亦受累，全身中毒癥狀明顯，甚至危及生命臨床表現(xiàn)：典型肺炎非典型肺炎感染地點：社區(qū)獲得性肺炎（CAP)院外或住院48h內院內獲得性肺炎（HAP)住院48h后發(fā)生

病因病因非典型菌其它非感染性細菌與病毒發(fā)達國家與地區(qū)發(fā)展中國家與地區(qū)病毒細菌病毒細菌非典型非典型病因細菌肺炎球菌流感嗜血桿菌(Hib)金黃色葡萄球菌大腸桿菌，鏈球菌卡他莫拉氏菌肺炎克雷伯桿菌銅綠色假單胞菌病毒呼吸道合胞病毒(RSV)腺病毒流感病毒副流感病毒麻疹病毒巨細胞病毒非典型菌肺炎支原體(MP)沙眼衣原體(CT)肺炎衣原體(CP)嗜肺軍團菌其它分枝桿菌立克次體卡氏肺囊腫真菌肺炎病原

病理及病理生理肺炎的病理變化：肺組織充血、水腫、炎性浸潤肺泡及周圍炎癥呈點片狀小支氣管、毛細支氣管管腔部分或完全堵塞，致肺不張或肺氣腫病理不同病原肺炎病理改變不同：細菌性肺炎--肺實質受累為主病毒性肺炎—肺間質受累為主病理病理生理病原

支氣管阻塞通氣功能障礙

呼吸膜增厚換氣功能障礙炎癥（充血、水腫、滲出）PaO2↓PaCO2↑PaO2↓SaO2↓

病原體肺炎肺泡壁增厚換氣功能障礙PaO2↓SaO2↓低氧血癥紫紺R↑HR↑三凹征機體代謝功能及器官功能受損呼吸衰竭高碳酸血癥PaO2↓PaCO2

↑通氣功能障礙支氣管、毛細支氣管阻塞毒素毒血癥病理生理機體代謝功能及器官功能受損酸堿平衡失調及電解質紊亂：代酸、呼酸、低鈉循環(huán)系統(tǒng)：肺動脈高壓、心肌炎、心力衰竭神經系統(tǒng)：中毒性腦病胃腸道功能紊亂：中毒性腸麻痹中毒性心肌炎肺動脈高壓心力衰竭

臨床表現(xiàn)典型肺炎

發(fā)熱

（低體溫）咳嗽呼吸急促呼吸困難濕羅音臨床表現(xiàn)輕型肺炎--以呼吸系統(tǒng)癥狀體征為主癥狀：發(fā)熱、咳嗽、氣促、精神不振、食欲減退體征：呼吸增快(R40-80次/分、鼻扇、三凹征)

發(fā)紺肺部啰音：固定中、細濕啰音肺實變臨床表現(xiàn)重癥肺炎—同時合并其他系統(tǒng)受累呼吸系統(tǒng)--呼吸功能不全或衰竭循環(huán)系統(tǒng)--心肌炎、心包炎、心力衰竭神經系統(tǒng)--中毒性腦病、腦水腫消化系統(tǒng)--麻痹性腸梗阻、胃腸道出血抗利尿激素異常分泌（SIADH）DIC--血壓下降、四肢涼、脈速而弱、皮膚黏膜及胃腸道出血

呼吸功能不全或衰竭的定義

呼吸功能衰竭：

PaO2<50mmHgPaCO2>50mmHg

呼吸功能不全：

PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg心力衰竭的診斷標準心率加快，〉180次/分呼吸加快，〉60次/分突然煩躁不安、紫紺加重以上三項不能用發(fā)熱、肺炎及其他合并癥解釋心音低鈍、奔馬律肝臟迅速增大尿少或無尿、浮腫

亦有學者認為上述癥狀為肺炎本身的表現(xiàn)抗利尿激素異常分泌（SIADH）血鈉=<130mmol/L，血滲透壓<275mmol/L腎臟排鈉增加，尿鈉>=20mmol/L臨床上無血容量不足，皮膚彈性正常尿滲透摩爾濃度高于血滲透摩爾濃度腎功能正常腎上腺皮質功能正常ADH升高

若ADH不高，則可能為稀釋性低鈉血癥SIADH與缺氧性腦病有時表現(xiàn)相似，但治療卻完全不同

膿胸

膿氣胸

肺大泡

急性期并發(fā)癥膿胸的臨床表現(xiàn)高熱不退呼吸困難加重患側呼吸運動減弱患側觸覺語顫減弱或消失聽診患側呼吸音減弱或消失叩診濁音患側肋間隙飽滿，縱膈、氣管移位胸片和胸穿可確診

膿胸的臨床表現(xiàn)（胸片）左肋膈角變鈍左下密度增高影，呈反拋物線狀膿氣胸的臨床表現(xiàn)劇烈咳嗽、煩躁不安面色發(fā)紺、呼吸困難加重患側呼吸運動減弱患側觸覺語顫減弱或消失聽診患側呼吸音減弱或消失叩診濁音或鼓音胸片和胸穿可確診膿氣胸的臨床表現(xiàn)（胸片）肺大泡（胸片）遠期并發(fā)癥支氣管擴張（腺病毒感染）閉塞性細支氣管炎（腺病毒、支原體感染）喘息性疾?。≧SV病毒感染）

輔助檢查外周血象C-反應蛋白前降鈣素病原學檢測血氣分析X線檢查輔助檢查細菌學檢查病毒學檢查其他病原學檢查病原學檢查細菌學診斷方法：涂片染色和培養(yǎng)其他:對流免疫電泳法、試管凝集試驗、鱟珠溶解物等標本：肺穿刺氣管吸出物或肺泡灌洗液血或胸水、膿液痰或鼻咽深部吸出物咽拭子

病毒學檢查（確診）

標本方法NPA或痰、肺泡灌洗液病毒分離

雙份血清特異性IgG抗體測定

(IgG滴度升高4倍以上)

NPA:鼻咽吸出物病毒學檢查（快速診斷）

標本方法NPA或痰、肺泡灌洗液病毒抗原檢測

(ELISA,RIA等)

病毒核酸測定(PCR,核酸分子雜交等)血血特異性IgM抗體

其他病原學檢查肺炎支原體（MP）：非特異性診斷：冷凝集試驗特異性診斷：MP分離培養(yǎng)、特異性IgM和IgG抗體測定、PCR法衣原體（包括CT、CP）：分離培養(yǎng)、特異性IgM和IgG抗體測定、PCR法等血氣分析評價病情指導治療預測預后血氣分析低氧血癥:PaO2<80mmHg高碳酸血癥:PaCO2>45mmHg代謝性酸中毒:pHandBE呼吸性酸中毒:pHandPaCO2低鈉血癥與低鉀血癥胸部X線檢查早期表現(xiàn)：肺紋理增多、模糊，透亮度降低典型改變：斑點狀或斑片狀陰影其他表現(xiàn)：肺氣腫、肺不張、肺實變、膿胸、膿氣胸、肺大泡正常

肺紋理模糊斑片狀影

診斷與鑒別診斷診斷典型臨床表現(xiàn):發(fā)熱咳嗽呼吸急促肺部固定中、細濕羅音胸部X線確診鑒別診斷急性支氣管炎支氣管異物支氣管哮喘肺結核急性支氣管炎不發(fā)熱或僅低熱咳嗽為主要癥狀一般無呼吸困難濕羅音粗大、多變嬰兒難與肺炎鑒別胸片診斷可靠支氣管異物異物吸入史與立即嗆咳史相對平穩(wěn)期后出現(xiàn)反復咳喘和肺部感染X線檢查：陽性陰影支氣管阻塞征（肺不張或肺氣腫）縱隔擺動支氣管異物X線表現(xiàn)右下肺不張右側肺氣腫支氣管哮喘反復喘息發(fā)作史常具有過敏體質胸片、肺功能檢查有助鑒別肺結核結核接觸史、卡介苗接種史一般無肺部濕羅音結核菌素試驗常陽性胸片改變治療反應原發(fā)綜合征急性粟粒性肺結核亞急性粟粒性肺結核不同病原所致肺炎

呼吸道合胞病毒腺病毒肺炎鏈球菌葡萄球菌流感嗜血桿菌肺炎支原體衣原體呼吸道合胞病毒（RSV）肺炎毛細支氣管(75~300m)受累為主廣泛肺氣腫與點狀肺不張RSV肺炎臨床特征發(fā)病高峰年齡2~6m寒冷季節(jié)多發(fā)無熱，或輕中度發(fā)熱以刺激性干咳和發(fā)作性喘憋為特點呼氣性呼吸困難肺部中、細濕羅音可伴心衰和呼吸衰竭

輔助檢查非特異性檢查：血常規(guī)、CRP正常胸部X片:斑片狀陰影、肺氣腫特異性檢查:RSVAg(+)RSV-RNA(+)

RSV-IgM(+)腺病毒肺炎

病理特征：以淋巴細胞浸潤、上皮細胞破壞壞死、透明膜形成為特點呈現(xiàn)壞死性、融合性、阻塞性支氣管肺部炎癥腺病毒肺炎臨床特征高峰年齡6m~2y突發(fā)持續(xù)高熱早期出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，常伴嗜睡等劇烈咳嗽、喘憋肺部濕羅音出現(xiàn)較遲

X線改變較體征出現(xiàn)早，呈融合病灶，吸收慢四多三少兩一致腺病毒肺炎并發(fā)癥急性期并發(fā)癥：

心力衰竭中毒性腦病胸膜炎繼發(fā)細菌感染

遠期并發(fā)癥：支氣管擴張閉塞性細支氣管炎慢性阻塞性肺部疾病輔助檢查非特異性檢查：WBC正?；蚱停馨蜑橹餍仄?特異性檢查:AdvAg(+),orAdv-DNA(+)

Adv-IgM(+)

病灶出現(xiàn)早于體征病灶易融合吸收慢

腺病毒肺炎腺病毒肺炎X線特點肺紋理多圓形病灶少肺氣腫多肺大泡少大病灶多胸腔積液少融合病灶多并發(fā)癥--閉塞性細支氣管炎肺炎鏈球菌肺炎感染方式：空氣飛沫或呼吸道自體轉移病理特征：

纖維素滲出和肺泡炎肺炎鏈球菌肺炎臨床特征5歲以下兒童最常見的細菌性肺炎起病急驟高熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、呻吟、鼻扇、發(fā)紺咳鐵銹色痰可有胸痛重癥可伴發(fā)中毒性腦病、休克、ARDS肺部體征早期不明顯，肺實變后體征明顯輔助檢查非特異性檢查：血WBC明顯升高，中性為主胸片:特異性檢查:血、胸水培養(yǎng)陽性早期不明顯，以后出現(xiàn)大片實變影肺大皰、胸腔積液金黃色葡萄球菌肺炎感染方式：血源性或吸入性侵入病理特征：

以廣泛性出血壞死和多發(fā)性小膿腫形成為特點。金黃色葡萄球菌肺炎臨床特征嬰兒與新生兒多見起病急、發(fā)展快、病情重高熱、中毒癥狀、劇烈咳嗽可有腹瀉、猩紅熱樣皮疹肺部體征出現(xiàn)早金黃色葡萄球菌肺炎并發(fā)癥肺膿腫、膿胸、膿氣胸肺大泡與氣漏:氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫轉移性化膿性病變：化膿性心包炎、化膿性關節(jié)炎、軟組織膿腫。輔助檢查非特異性檢查：血WBC明顯升高，中性為主胸片:特異性檢查:血、胸水培養(yǎng)陽性發(fā)展迅速多種并發(fā)癥吸收緩慢肺炎支原體（MP)肺炎發(fā)病機制：吸附于纖毛上皮分泌毒素損害纖毛上皮產生自身抗體MP肺炎臨床特征學齡前及學齡兒童多發(fā)，嬰幼兒也不少見漸起發(fā)熱、咽痛和咳嗽以持續(xù)高熱（1~3周）和刺激性干咳為特點年長兒常缺乏肺部體征嬰幼兒可表現(xiàn)嚴重呼吸困難與喘憋-內酰胺類無效，大環(huán)內酯類有效MP肺炎并發(fā)癥多系統(tǒng)損害:可同時起病，或直接以肺外表現(xiàn)起病心肌炎、心包炎、肝炎、胰腺炎,多形性紅斑、Stevens-Johnson綜合征、腦膜腦炎、神經根炎、溶血性貧血等

輔助檢查非特異檢查：WBC常正常，以中性為主

CRP可正?；蛏陨咝仄鄻踊?特異性檢查:MP-Ag(+)或MP-DNA(+)

MP-IgM(+)間質性肺炎支氣管肺炎肺門陰影增濃均一實變病灶

MP:大葉性改變MP:肺門與節(jié)段性改變

MP:間質性肺炎衣原體肺炎沙眼衣原體是6個月以內嬰兒無熱性肺炎的主要病原之一。肺炎衣原體是年長兒、尤其是學齡兒童肺炎的重要病原之一。20％與MP同時感染。流感嗜血桿菌肺炎革蘭氏陰性桿菌，根據有無莢膜及其類型分無莢膜和a~f型，以b型（Hib)毒力最強高峰年齡3月~3歲高危因素:抗體缺陷,惡性腫瘤與化療,廣泛使用廣譜抗生素等流感嗜血桿菌肺炎臨床特征高峰年齡3月~3歲亞急性起病中毒癥狀重，伴高熱嚴重痙攣性咳嗽、呼吸困難可有濕羅音或實變體征膿胸敗血癥心包炎化膿性關節(jié)炎中耳炎流感嗜血桿菌肺炎并發(fā)癥輔助檢查非特異性檢查:胸片:

特異性檢查：血或胸水培養(yǎng)陽性無特征性改變節(jié)段性浸潤大葉性實變胸膜滲出

白細胞明顯增高淋巴細胞相對或絕對增多

治療治療一般治療及護理抗感染治療對癥治療并發(fā)癥的處理糖皮質激素的應用一般治療及護理保持室內空氣流通重癥者臥床休息保持呼吸道通暢，變換體位加強營養(yǎng)維持水電解質平衡防止交叉感染抗感染治療抗生素治療抗病毒治療抗生素治療治療對象：細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者抗生素治療治療原則：有效、安全針對病菌選擇敏感藥物選擇對肺組織濃度高的藥物輕癥口服、重癥或不能口服者胃腸外給藥適宜劑量、合適療程重癥靜脈聯(lián)合用藥

一般肺炎應用至體溫正常后5~7天，癥狀、體征消失后3天.衣原體或支原體感染至少2~3周.金黃色葡萄球菌肺炎應用至體溫正常后維持2~3周，總療程≥6周。

不同病原的抗生素選擇病原

抗生素選擇肺炎鏈球菌青霉素、阿莫西林、頭孢曲松金黃色葡萄球菌苯唑西林、氯唑西林、萬古霉素流感嗜血桿菌阿莫西林克拉維酸鉀阿莫西林舒巴坦、頭孢菌素大腸桿菌、肺炎桿菌頭孢曲松、頭孢噻肟卡他莫拉菌阿莫西林克拉維酸鉀肺炎支原體肺炎衣原體阿奇霉素、紅霉素抗病毒治療利巴韋林（病毒唑）：RSV奧司他韋：流感病毒A&B阿昔洛韋和更昔洛韋：腺病毒和CMV干擾素原則上不用抗生素對癥治療一般處理：物理降溫氧療保持呼吸道通暢：吸痰、霧化、濕化、扣背腹脹的治療糾正水、電解質、酸堿平衡吸氧注意事項濕化給氧

防止損害纖毛防止痰液粘稠監(jiān)測血氣分析

并發(fā)癥治療--心力衰竭吸氧休息與鎮(zhèn)靜正性肌力藥物:洋地黃,多巴酚丁胺利尿：速尿1mg/kg血管活性藥物:酚妥拉明,多巴胺，硝普鈉，疏甲丙脯酸適當限制液量與輸液速度并發(fā)癥治療

心力衰竭—洋地黃的應用危險因素：早產兒和早期新生兒肝腎功能損害低血鉀、高血鈣心肌炎、嚴重心力衰竭同時應用鈣劑并發(fā)癥治療--中毒性腦病脫水劑治療：甘露醇改善通氣：吸氧、人工輔助通氣擴血管藥物：酚妥拉明、654-2止痙：地西泮、人工冬眠療法糖皮質激素：地塞米松腦細胞營養(yǎng)藥物：胞磷膽堿并發(fā)癥治療--SIADH限制水入量、補充高滲鹽水血鈉120-130mmol/L:限制水量血鈉<120mmol/L:有癥狀時補鈉，3%氯化鈉并發(fā)癥治療--膿胸與膿氣胸胸腔穿刺胸腔閉式引流糖皮質激素應用激素應用指征：嚴重喘憋中毒癥狀嚴重嚴重并發(fā)癥:中毒性腦病,腦水腫，休克，呼吸衰竭胸膜滲出（早期）重癥肺炎免疫反應強烈小結：不同病原體肺炎的特點病因RSV肺炎腺病毒肺炎金葡菌肺炎支原體肺炎年齡嬰幼兒6月~2歲新生兒、嬰幼兒學齡前及學齡兒童免疫力低下臨床表現(xiàn)低熱、喘憋發(fā)熱、起病急發(fā)熱、癥狀重干咳、癥狀輕精神好中毒癥狀