年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理中國專家共識

2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識共識一：吞咽困難及營養(yǎng)不良是腦卒中患者常見的并發(fā)癥（1b級證據(jù)）顯著增加腦卒中患者不良預后風險（A級推薦，1a級證據(jù)）卒中后吞咽障礙卒中后吞咽障礙的發(fā)生率為37-78％病死率增高生活依賴比例增加住院時間延長治療費用增加再次入院率增加

Stroke.1996;27:1028-103260-50-40-30-20-0-營養(yǎng)不良發(fā)生率(%)入院時2周后16.3%3周后10-35%50%卒中患者住院時間卒中后營養(yǎng)不良卒中前就存在營養(yǎng)不良吞咽障礙腦損傷后機體處于高分解狀態(tài)腦干、下丘腦功能紊亂病后缺乏適當?shù)臓I養(yǎng)供應卒中后營養(yǎng)不良的相關因素

卒中入院后第一周的營養(yǎng)不良與1個月不良預后(死亡或Barthel指數(shù)(BI)<50)風險增加,感染率升高、褥瘡和住院時間延長相關Stroke.1996;27:1028-1032Scoreat1moMalnourishedNonmalnourishedPNo.%No.%CSS≤51666.71522.4.0001BI.0120≥95416.72841.855-90312.51522.4≤501770.82435.8卒中后營養(yǎng)不良的影響營養(yǎng)不良的急性卒中患者，其并發(fā)癥的發(fā)生率（肺炎及肺部感染、褥瘡、胃腸道出血及其它并發(fā)癥）顯著高于營養(yǎng)正常的患者Stroke.2003;34:1450-1456卒中后營養(yǎng)不良的影響與營養(yǎng)正常的患者相比，營養(yǎng)不良的患者其6個月病死率或嚴重殘疾率(mRS

3－5)更高，Stroke.2003;34:1450-1456卒中后營養(yǎng)不良的影響神經(jīng)內科患者低蛋白血癥發(fā)病率高數(shù)據(jù)來源：Jan.2006腸內與腸外營養(yǎng)雜志卒中患者白蛋白水平與神經(jīng)功能缺損嚴重程度相關彭斌等.血清白蛋白水平與缺血性腦卒中嚴重程度的關系中國神經(jīng)免疫與神經(jīng)疾病雜志.2010,Vol17,No.5mRS≤3分，平均mRS為1.67分)mRS>3分;平均mRS為4.53分)白蛋白中位數(shù)38g/L由回顧性分析可見：卒中患者入院時神經(jīng)功能缺損程度與血清白蛋白水平呈負相關(r=-0.124，p<0．01)，。白蛋白中位數(shù)41g/L營養(yǎng)支持治療是卒中患者綜合治療的重要一環(huán)抗血小板治療溶栓治療降壓治療營養(yǎng)支持他汀治療需修飾2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識共識二：腦卒中患者在進食或飲水前應常規(guī)進行吞咽障礙篩查。（A類推薦，1a級證據(jù)）篩查異常的患者，應由受過培訓的專業(yè)人員進一步全面評估。（2a級證據(jù)，B類推薦）吞咽困難篩選途徑共識三：經(jīng)全面評估確認存在吞咽障礙的患者應給予吞咽障礙的治療。

（A類推薦，1b級證據(jù)）針灸、吞咽康復、飲食改進、姿勢改變等可改善吞咽障礙。（A類推薦，1b級證據(jù)）2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識包括食物改進、代償性方法和治療技術。食物改進是指改變食物或液體的結構或者粘度代償性方法是指姿勢（頭或身體姿勢的調整）治療技術是指促進或者刺激吞咽的練習方法或者策略，目的是影響食團流動的速度和方向。通常在吞咽評估、分析之后，最好在儀器評估后決定采取哪些治療方法。另外注意口腔衛(wèi)生。用藥途徑或形勢的改變需要征求藥師的建議。針對吞咽困難的治療共識四：腦卒中患者在入院后可利用營養(yǎng)篩查工具進行營養(yǎng)篩查，必要時每周進行重復篩查，監(jiān)測是否具有營養(yǎng)風險。（

2b級證據(jù)，B級推薦）共識五：營養(yǎng)篩查結果提示存在營養(yǎng)風險的患者，應進一步請營養(yǎng)師給予全面營養(yǎng)評估，以便提出營養(yǎng)干預措施。營養(yǎng)評定的方法可使用飲食病史、人體測量學及生化指標等。

（2b級證據(jù)，B級推薦）2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識營養(yǎng)不良(Malnutrition)定義：因能量、蛋白質及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結局發(fā)生不良影響。分類營養(yǎng)不足(undernutrition)：通常指蛋白質-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，即能量和蛋白質攝入不足或吸收障礙所造成的特異性營養(yǎng)缺乏癥狀。肥胖營養(yǎng)風險(NutritionalRisk)定義：現(xiàn)存的或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況對不良臨床結局的影響，強調營養(yǎng)風險是與營養(yǎng)因素有關的出現(xiàn)不良臨床結局的風險。有營養(yǎng)風險的患者不一定存在營養(yǎng)不良，但如果忽視營養(yǎng)風險，有可能進展為營養(yǎng)不良，進而影響預后有些有營養(yǎng)風險的患者已經(jīng)存在營養(yǎng)不良營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良是相關的兩個不同的概念

體重體質指數(shù)(BMI)

上臂圍三頭肌皮褶厚度……體格檢查：人體測量學體格檢查：體質指數(shù)

bodymassindex，BMIBMI=體重(kg)身高2(m2)

亞太地區(qū)標準(WHO,2000年)：<18.5 體重過低

18.5~22.99 正常23~24.99 超重（肥胖前期）25~29.99 肥胖I級30 肥胖II級體格檢查：上臂肌圍(armmusclecircumference,AMC)AMC(cm)=AC(cm)–3.14TSF(cm)三頭肌皮褶厚度(tricepsskinfold,TSF)實驗室檢查-細胞免疫總淋巴細胞計數(shù)遲發(fā)性皮膚超敏試驗

T細胞亞群

NK細胞活力營養(yǎng)不良的診斷參數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）>9080～9060～79<60體重指數(shù)18.5～2317～18.416～16.9<16三頭肌皮褶厚度（正常值的%）>9080～9060～80<60上臂肌圍（正常值的%）>9080～9060～79<60肌酐身高指數(shù)（正常值的%）>9585～9470～84<70白蛋白(g/L)>3030～2524.9～20<20轉鐵蛋白(g/L)2.0～4.01.5～2.01.0～1.5<1.0前白蛋白(g/L)>21.6～2.01.2～1.5<1.2總淋巴細胞計數(shù)(×109/L)>15001200～1500800～1200<800氮平衡(g/L)±1-5～-10-10～-15<-15臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南（草案）建議各期卒中患者均可采用NRS2002進行營養(yǎng)評定人體測量(使用BMI)、疾病結局與營養(yǎng)支持的關系、近期體重變化以及近期營養(yǎng)攝入變化采用評分的方法來對營養(yǎng)風險加以評估，其核心來源于128個臨床RCT被歐洲推薦為住院患者營養(yǎng)風險評定的首選工具。200８年中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學會“腸內腸外營養(yǎng)臨床指南及規(guī)范操作”所推薦卒中后營養(yǎng)不良風險篩查共識六：不推薦對吞咽障礙的卒中患者早期應用經(jīng)皮內窺鏡胃造瘺術（PEG）。

（A類推薦，1a級證據(jù)）如果需要長期（＞4周）腸內營養(yǎng)，可根據(jù)實際情況考慮PEG喂養(yǎng)

。

（A類推薦，1b級證據(jù)）共識七：對于營養(yǎng)狀況良好的無吞咽障礙的卒中患者不需要給予口服營養(yǎng)補充

（A類推薦，1b級證據(jù)）對存在營養(yǎng)不良且無吞咽困難者，口服營養(yǎng)補充可能會改善預后

（B類推薦，2b級證據(jù)）2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識營養(yǎng)支持的途徑

經(jīng)口

經(jīng)胃/十二指腸/空腸腸內加腸外全部腸外好A7.EithergastricorsmallbowelfeedingisacceptableintheICUsetting.Criticallyillpatientsshouldbefedviaanenteralaccesstubeplacedinthesmallbowelifathighriskforaspirationoraftershowingintolerancetogastricfeeding.(Grade:C)

高誤吸風險或胃喂養(yǎng)不耐受病人可啟動小腸喂養(yǎng)。美國腸外腸內營養(yǎng)治療指南短期(<4周)腸內營養(yǎng)患者首選鼻胃管喂養(yǎng)(A級推薦)，不耐受NGT喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)(B級推薦)。

長期(>4周)腸內營養(yǎng)患者在有條件的情況下，選擇PEG喂養(yǎng)(A級推薦)。

中國：神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識2011共識八：目前尚無足夠高級別證據(jù)證明卒中后7天內開始腸內營養(yǎng)較7天后開始能改善臨床結局，（A類推薦，1a級證據(jù)）但仍推薦腸內營養(yǎng)應在入院24-48小時開始B類推薦，2b級證據(jù)。重癥患者盡可能在入院24-48小時開始腸內營養(yǎng)

（B類推薦，2b級證據(jù)）2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識A4.Enteralfeedingshouldbestartedearlywithinthefirst24-48hoursfollowingadmission.(Grade:C)Thefeedingsshouldbeadvancedtowardgoaloverthenext48-72hours.(Grade:E)

入院24-48h內要啟動腸內營養(yǎng)，在2-3天內達到目標劑量。美國腸外腸內營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.腸鳴音以及腸通氣不是啟動腸內營養(yǎng)必須條件血液動力學不穩(wěn)定病人，暫停ＥＮ美國腸外腸內營養(yǎng)治療指南MartindaleRG,CritCareMed2009;37:1757-61.FOOD研究結果：急性腦卒中伴吞咽障礙患者7d內（平均48h）

腸內喂養(yǎng)比7d后（延遲）腸內喂養(yǎng)的絕對死亡危險減少5.8%（95%CI-0.8~12.5.p=0.09)

FOOD研究提示：急性腦卒中伴吞咽障礙患者早期腸內營養(yǎng)可能使患者獲益。FOOD（TheFeedingorOrdinaryDiet）研究營養(yǎng)治療：應優(yōu)先應用胃腸營養(yǎng)蔣朱明中華臨床營養(yǎng)雜志2009；65-66Ifthegutworks,useit!只要胃腸道有功能，就要使用它！

---Pro.LivingstonA(U.S.A)

營養(yǎng)全面均衡、符合生理，不易引起血糖升高

刺激腸道蠕動及胃腸激素分泌，改善腸道血液

灌注，維護腸道正常生理功能

保護黏膜屏障，減少腸源性感染

降低住院費用腸內營養(yǎng)（EN）治療4大優(yōu)勢共識九：地中海營養(yǎng)模式可預防卒中的發(fā)生。（2a級證據(jù)，B級推薦）應根據(jù)患者的具體臨床情況，個體化的給予適宜的能量和營養(yǎng)配方。推薦選用富含單不飽和脂肪酸和膳食纖維的配方

（D類推薦，5級證據(jù)）2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識地中海飲食（Mediterraneandiet,MeDi）

希臘、西班牙、法國和意大利南部等處于地中海沿岸的南歐各國，以強調多吃蔬菜、水果、魚、海鮮、豆類、堅果類食物，其次才是谷類，并且烹飪時要用植物油（富含單不飽和脂肪酸）來代替動物油（含飽和脂肪酸），尤其提倡用橄欖油為主的飲食風格Mireiaetal.VirginoliveoilandnutsaskeyfoodsoftheMediterraneandieteffectsoninflammatorybiomakersrelatedtoatherosclerosis.Pharmacological,2012;65:577-583.MeDi不同于低脂飲食具有抗炎作用地中海飲食的益處心臟預防心臟病降低再次發(fā)生心血管事件的風險代謝降低膽固醇預防2型糖尿病預防代謝綜合征腦

阿爾茨海默病和其他癡呆抑郁帕金森氏病MeDi金字塔碳水化合物蔬菜、水果和豆類橄欖油乳類高蛋白類（魚、禽、蛋）特點：高單不飽和脂肪酸（MUFA）

膳食纖維

抗氧化營養(yǎng)素WillettWC,etal.AmJClinNutr,1995;61(S):1402S-6S.共識九：建議規(guī)范腸內營養(yǎng)操作，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。（D類推薦，5級證據(jù)）2013年吞咽功能障礙與營養(yǎng)管理

中國專家共識中國.神經(jīng)系統(tǒng)疾病EN支持操作規(guī)范共識,2011神經(jīng)科患者分類評分目標能量輕癥非臥床GCS>12分或APACHEII≤16分25～35kcal/kg·d輕癥臥床20～25kcal/kg·d重癥急性應激期GCS<12分或APACHEII>16分20一25kcal/kg·d卒中患者熱量目標首選腸內營養(yǎng)質疑：只給EN，不能提供機體足夠的能量，不能盡快糾正負氮平衡。

EN應如何聯(lián)合PN？Cassaer,vdBerghe.NEnglJMed2011最新一項大規(guī)模的臨床研究中，2312例ICU患者48h內給予EN+PN；2328例ICU患者給予早期EN，8天后才給予PN，觀察早期PN和晚期PN對臨床結局的影響Cassaer,vdBerghe.NEnglJMed2011HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04Outcome1：晚期PN組患者存活出ICU比例高Outcome2：晚期PN組患者存活出院比例高HR：1.0695%CI：1.00～1.13P=0.04LatePNissuperiortoearlyPNlengthofstayintheICU(1dayshorter)reductioninsevereinfections(22.8vs.26.2%)timeonventilatorsupporttimeondialysisfasterrecoveryfromorganfailure.liverfunctionabnormalitieswerelessfrequentlyencountered.CasaerMP,HermansG,WilmerA,etal..Trials.2011;12:21.OtherOutcomesfromthistrial：FOOD試驗將來自15個國家83家醫(yī)院的859例入院1周內伴吞咽障礙的患者隨機