放射性腸炎的學(xué)習(xí)教案

放射性腸炎的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共29頁(yè)男女性下腹部解剖圖第2頁(yè)/共29頁(yè)定義：具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)致炎因子所致局部損害的而發(fā)生的防御性反應(yīng)。血管反應(yīng)是炎癥過程中的主要特征和防御的中心環(huán)節(jié)。損傷與抗損傷貫穿炎癥反應(yīng)全過程。炎癥第3頁(yè)/共29頁(yè)一、局部表現(xiàn)紅、腫、熱、痛和功能障礙。二、全身反應(yīng)

1.發(fā)熱。

2.外周血白細(xì)胞增多。臨床表現(xiàn)第4頁(yè)/共29頁(yè)放射性腸炎是由于盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經(jīng)放射線治療后引起的腸道損害，可累及小腸、結(jié)腸和直腸故又稱為放射性直腸、結(jié)腸、小腸炎。本病的發(fā)生與每次治療放射線劑量、療程的總量、病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、是否有手術(shù)和化療有關(guān)。放射性腸炎的概述第5頁(yè)/共29頁(yè)應(yīng)用60Co、超高壓X線外照射或Ra等內(nèi)照射，在5周內(nèi)照射量超過5000rad（拉德）時(shí)，約8%的患者發(fā)生放射性腸炎。

主要與下列因素有關(guān)：①照射的強(qiáng)度和時(shí)間。②腹腔或盆腔內(nèi)粘連固定的腸段易受放射性損傷。③子宮切除后直腸所受到的輻射量較子宮未切除者高，更易發(fā)生放射性直腸炎。④不同部位的腸道內(nèi)輻射耐受量的強(qiáng)弱依次為：直腸、乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸、回腸、空腸、十二指腸。注釋：放射（電離輻射）單位為GY（戈瑞），1GY=100rad（拉德）=1kg組織吸收1J（焦耳）能量時(shí)吸收的劑量。cGY為組織吸收放射線的劑量單位。1cGY=1rad。

流行病學(xué)第6頁(yè)/共29頁(yè)1、腸上皮細(xì)胞增生受抑制。2、腸粘膜下小動(dòng)脈受損。3、腸壁組織受損。病因第7頁(yè)/共29頁(yè)1、腸粘膜上皮細(xì)胞對(duì)放射線最為敏感。2、多次照射的效果取決于照射時(shí)隱窩細(xì)胞所處的細(xì)胞周期。處于分裂后期的細(xì)胞對(duì)放射線最敏感，而在晚期合成的細(xì)胞具有較強(qiáng)的耐受力，由于所有增殖的隱窩細(xì)胞僅有一部分處于細(xì)胞增殖周期的某一時(shí)相，因此單次大劑量照射僅使一部分細(xì)胞死亡，而在數(shù)天后細(xì)胞有絲分裂又恢復(fù)正常。腸上皮細(xì)胞增生受抑制第8頁(yè)/共29頁(yè)小動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)放射線很敏感。大劑量放射治療使細(xì)胞腫脹、增生、纖維樣變性，引起閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎和靜脈內(nèi)膜炎，因此產(chǎn)生腸壁缺血和粘膜糜爛、潰瘍。腸道內(nèi)的細(xì)菌侵入使病損進(jìn)一步發(fā)展。腸粘膜下小動(dòng)脈受損第9頁(yè)/共29頁(yè)腸壁組織經(jīng)廣泛持續(xù)照射后引起水腫，腸壁各層均有纖維母細(xì)胞增生，結(jié)締組織和平滑肌呈透明樣變化，最后導(dǎo)致纖維化、腸管狹窄、粘膜面扭曲和斷離。腸壁組織受損第10頁(yè)/共29頁(yè)一、影響放射損傷的因素

1.照射劑量與治療間隔時(shí)間。

2.照射范圍。

3.照射機(jī)會(huì)與效應(yīng)的增加。二、放射性腸炎的發(fā)生部位由于盆腔是腹部放射治療中最多采用的部位，加之直腸的移動(dòng)性差，70%～90%的放射性腸炎發(fā)生于直腸。發(fā)病機(jī)制第11頁(yè)/共29頁(yè)三、病理分期1.

急性期損傷急性期損傷是放射線通過直接引起腸黏膜上皮細(xì)胞的再生障礙導(dǎo)致的腸壁損傷，該期常在放療開始后3～4周達(dá)到高峰，然后逐漸消退。發(fā)病機(jī)制第12頁(yè)/共29頁(yè)三、病理分期2.亞急性期損傷亞急性期損傷時(shí)腸黏膜可能已再生，并有不同程度的愈合。再生程度取決于起初結(jié)締組織損傷的嚴(yán)重性。此期在血管內(nèi)膜下可見到較大的泡沫細(xì)胞，有人認(rèn)為這是診斷放射性腸炎的要點(diǎn)（圖1）。發(fā)病機(jī)制第13頁(yè)/共29頁(yè)第14頁(yè)/共29頁(yè)三、病理分期3.慢性期損傷慢性損傷具有更加明顯的隱匿性和進(jìn)行性，并引起比較嚴(yán)重的后果。臨床癥狀可以在放療后持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，甚至數(shù)年。主要是由于進(jìn)行性閉塞性末端小動(dòng)脈炎和廣泛的膠原蛋白沉積和纖維化引起。部分患者可以形成內(nèi)瘺或外瘺，但不是很常見。后期也可出現(xiàn)放射線誘發(fā)的癌腫。發(fā)病機(jī)制第15頁(yè)/共29頁(yè)確定腫瘤是由先前的放療所造成者應(yīng)具備3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤發(fā)生與接受放療之間的間隔時(shí)間至少要有5～10年；②腫瘤附近有放射線引起的嚴(yán)重變化；③病變腸段曾遭受過大劑量放射線的照射。因此，凡接受過盆腔放療的病人，建議在5年之后應(yīng)定期作纖維結(jié)腸鏡檢查，監(jiān)視放射性腫瘤的發(fā)生。第16頁(yè)/共29頁(yè)一、局部癥狀1.早期癥狀出現(xiàn)時(shí)間：在放療開始后數(shù)小時(shí)或幾天內(nèi)出現(xiàn)，但大多數(shù)病人要等到照射30～40Gy時(shí)才會(huì)出現(xiàn)癥狀。常見的癥狀：有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。在接受盆腔放射治療的病人中50%～75%伴有黏液血便或直腸出血。痙攣性腹痛則提示小腸受累，乙狀結(jié)腸鏡檢查可見粘膜水腫、充血，嚴(yán)重者可有糜爛或潰瘍。

放射性腸炎的臨床表現(xiàn)第17頁(yè)/共29頁(yè)2.晚期癥狀A(yù).出現(xiàn)時(shí)間：約85%發(fā)生于放療完成后6～24個(gè)月，其余15%的病人在數(shù)年，甚至數(shù)十年之后才出現(xiàn)癥狀。B.臨床表現(xiàn)a.慢性腹痛、大便次數(shù)增多、黏液便、血便、直腸部疼痛和里急后重等。b.瘺道形成（陰道流出糞液樣物、小便時(shí)出現(xiàn)氣尿、或在腹瀉液中排出未消化的食物，都提示有內(nèi)瘺形成的可能。）c.偶爾可因腸腔狹窄而產(chǎn)生便秘，部分病人表現(xiàn)為大便失禁。

第18頁(yè)/共29頁(yè)放射性直腸炎臨床分度Ⅰ度：偶見便血，黏膜水腫，排便不規(guī)則，稀便或便秘。Ⅱ度：常見便血，粘膜肥厚、直腸狹窄，排便困難，尚可用藥物緩解。Ⅲ度：全血便、潰瘍或接管形成，直腸狹窄，排便嚴(yán)重困難，甚至梗阻。第19頁(yè)/共29頁(yè)一、全身感染。全身感染的癥狀多發(fā)生于嚴(yán)重病例。原因?yàn)椋孩倥c劑量有關(guān)的中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞減少。②與劑量有關(guān)的抗體生成受阻。③粒細(xì)胞的吞噬作用和移行減弱。④網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)殺滅被吞噬的細(xì)菌的能力下降。⑤阻止細(xì)菌皮下擴(kuò)散的能力削弱。⑥皮膚與腸的出血區(qū)有利于細(xì)菌的侵入與生長(zhǎng)。二、營(yíng)養(yǎng)不良可發(fā)生吸收障礙和營(yíng)養(yǎng)不良的相關(guān)表現(xiàn)。全身癥狀第20頁(yè)/共29頁(yè)放射性腸炎引致的并發(fā)癥主要有腸狹窄和腸梗阻，直腸陰道瘺、直腸膀胱瘺或回乙結(jié)腸瘺，胃腸道潰瘍和穿孔，以及誘發(fā)結(jié)、直腸癌等。

放射性腸炎的并發(fā)癥第21頁(yè)/共29頁(yè)1.直腸指診。2.X線檢查。3.結(jié)腸鏡檢查。4.腸系膜動(dòng)脈造影。5.CT掃描。6.放射性核素檢查。輔助檢查第22頁(yè)/共29頁(yè)X線檢查舉例第23頁(yè)/共29頁(yè)一、診斷患者既往有惡性腫瘤并接受放射治療或意外輻射的病史，出現(xiàn)上述胃腸道癥狀，結(jié)合相關(guān)檢查并除外其他疾病可確診本病（結(jié)腸鏡檢查：粘膜水腫、充血、出血灶、糜爛乃至壞死）。

二、鑒別診斷1.潰瘍性結(jié)腸炎潰瘍性結(jié)腸炎患者無輻射病史，病理檢查可見隱窩膿腫可資鑒別。2.偽膜性腸炎偽膜性腸炎患者無放射性物質(zhì)照射史，多于病前使用廣譜抗生素，一般多在抗生素治療過程中開始出現(xiàn)癥狀，少數(shù)病人可于停藥1～10天后出現(xiàn)，大便培養(yǎng)為難辨梭狀芽孢桿菌。3.急性缺血性腸炎急性缺血性腸炎多發(fā)生于年長(zhǎng)者或口服避孕藥婦女，臨床表現(xiàn)為突發(fā)腹痛和便血，結(jié)腸鏡檢查可見病變腸段黏膜的充血水腫、糜爛及出血，多為一過性，少數(shù)可遺留腸管狹窄。

診斷與鑒別診斷第24頁(yè)/共29頁(yè)一、一般治療急性期應(yīng)臥床休息。飲食以無刺激、易消化、營(yíng)養(yǎng)豐富、多次少餐為原則。限制纖維素?cái)z入。腹瀉嚴(yán)重者可采用靜脈高營(yíng)養(yǎng)療法。

二、藥物治療1.收斂解痙：可用巔茄合劑、復(fù)方樟腦酊、石榴皮煎劑。2.局部鎮(zhèn)痛劑和糞便軟化劑：可用2%苯唑卡因棉籽油保留灌腸。

3.激素灌腸：琥珀酰氫化可的松50mg加200ml溫鹽水保留灌腸，特別是里急后重者有效。4.骶前封閉療法。5.止血(藥物止血，近年來介入治療止血成為臨床手段)。6.抗感染。7.α2巨球蛋白。

放射性腸炎的治療第25頁(yè)/共29頁(yè)三、手術(shù)治療腸狹窄、梗阻、瘺道等后期病變多需外科手術(shù)治療。四、中醫(yī)治療目前臨床較少應(yīng)用。第26頁(yè)/共29頁(yè)1.預(yù)后好壞取決于照射劑量、劑量率以及在體內(nèi)的分布。2.放射性小腸炎的預(yù)后，較放射性結(jié)腸、直腸炎為差。2/3輕癥患者可在4～18個(gè)月內(nèi)好轉(zhuǎn)或痊愈。3.避免致死性或嚴(yán)重的過量的輻射惟一的有效辦法是嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，嚴(yán)禁超越最大允許量。另外，采取小劑量多次照射的辦法，可能減少放射性腸炎的發(fā)生。4.宮頸癌鐳療時(shí)，鐳置器應(yīng)充分固定，避免移位，勿