機(jī)械循環(huán)支持與心原性休克

機(jī)械循環(huán)支持與心原性休克第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介患者，女性，35歲，既往史無殊。主訴：發(fā)熱2天伴寒戰(zhàn)、肌痛。體檢：體溫39.1℃，血壓95/60（72）mmHg，心率

110BPM，呼吸

20次/分，氧飽和度100％（氧流量2L/min）。四肢冷，肺音清，心音聽診示心動過速，未及第三、第四心音或摩擦音。患者很快出現(xiàn)低血壓狀態(tài)，需靜滴去甲腎上腺素（12μg·Kg/min）以維持血壓。實驗室檢查：肌鈣蛋白3.89ng/mL（正常范圍0-0.08ng/mL），靜脈乳酸3.5mmol/L（正常范圍0.50-2.20mmol/L），白血細(xì)胞計數(shù)17.0×109/L（正常范圍3.5-9.1×109/L），血紅蛋白12.4g/dL（正常范圍13.3-16.2g/dL），肝腎功能在正常范圍。第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介心電圖：竇性心動過速，下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病史簡介胸部CTA：雙側(cè)胸腔少量積液，未示肺栓塞表現(xiàn)。床旁經(jīng)胸超聲心動圖：大量心包積液，下腔靜脈擴(kuò)張，右心房和右心室（RV）舒張期塌陷。LVEF目測估計為45％至50％。冠狀動脈造影：正常。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介左右側(cè)心導(dǎo)管檢查結(jié)果(Table1)第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介由于大量心包積液導(dǎo)致的舒張期壓力上升，盡管升壓藥物劑量快速增加但患者仍然出現(xiàn)日益惡化的酸中毒，持續(xù)的低血壓和心動過速。于是病人被送往手術(shù)室行心包開窗術(shù)以治療心包填塞。盡管心包開窗術(shù)成功，但術(shù)中患者休克狀態(tài)惡化，給予緊急安置IABP。隨后患者在初診后24小時內(nèi)被轉(zhuǎn)運至哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)中心心血管科進(jìn)一步診治。到達(dá)中心時患者血壓83/63（70）mmHg，竇速130bpm，盡管1：1IABP支持下血壓可充至90mmHg，并已給予米力農(nóng)0.25μg/Kg·min和去甲腎上腺素15μg/Kg·min靜滴，但4小時之前病人的尿量已經(jīng)減少到15cm3/h，留置的Swan-Ganz肺動脈漂浮導(dǎo)管提示增高的充盈壓和低心輸出量(Table2)?？紤]給予機(jī)械輔助循環(huán)支持治療。第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介病人被送往手術(shù)室行CentriMagBIVAD植入，同時行心內(nèi)膜心肌活檢送病理檢查。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖顯示小心腔，LVEF<20％。病理提示爆發(fā)性淋巴細(xì)胞心肌炎。血清學(xué)檢查提示腺病毒和細(xì)小病毒IgG陽性。心包積液病原學(xué)檢查均陰性。心包活檢提示心包輕度增厚，沒有明顯炎癥，也未發(fā)現(xiàn)病毒包涵體。術(shù)后患者很快撤除了正性肌力藥物和升壓藥物。術(shù)后給予持續(xù)的肝素抗凝（APTT目標(biāo)值60~80S），并于術(shù)后一周起加用β受體阻滯劑和安體舒通。經(jīng)過5天最大的雙心室支持（6L/min左側(cè)，5.5L/min右側(cè)），支持減低至5L/min左側(cè)，4.5L/min右側(cè)。術(shù)后第10天，在Swan-Ganz導(dǎo)管和經(jīng)胸超聲心動圖指導(dǎo)下進(jìn)行了脫機(jī)試驗。當(dāng)雙側(cè)心室支持降至1.5L/min時仍顯示了良好的耐受性（Table4）。第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五病例簡介術(shù)后第11天患者接受了異體器官移植。在移植術(shù)時進(jìn)行了再次活檢顯示很少的纖維化和彌漫性間質(zhì)淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，伴有明顯的間質(zhì)水腫，但無心肌細(xì)胞壞死，與患者心肌炎的臨床改善表現(xiàn)相一致。移植術(shù)后第5天患者出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動過速，予β受體阻滯劑加量。經(jīng)與電生理醫(yī)師討論后給予患者可穿戴式體外除顫儀（ZollLifeVest），出院定期隨訪。第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CentriMagBIVAD第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五Short-TermMCS第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五小結(jié)如果急性爆發(fā)性心肌炎患者的血流動力學(xué)經(jīng)藥物治療仍很不穩(wěn)定，那么機(jī)械循環(huán)支持（MCS）是一個重要的治療選項，至少有助于保護(hù)重要器官功能，為進(jìn)一步安置人工心臟或行心臟移植創(chuàng)造條件。設(shè)備選則取決于各治療中心的專業(yè)技能經(jīng)驗，并能恰當(dāng)解決患者所存在的血流動力學(xué)問題。心肌心包炎很多情況下給予臨時左心室輔助支持就足夠了，并且患者可以使用過渡性的IABP或Impella治療。而在全心衰情況下，雙心室支持策略可能導(dǎo)致更好的結(jié)果。第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)MCS的歷史始于1953年Gibbon首次將體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于心內(nèi)直視手術(shù)。隨著技術(shù)發(fā)展，目前MCS的應(yīng)用已經(jīng)從最早的心臟手術(shù)后復(fù)蘇、心臟移植過渡拓展至心肌功能的恢復(fù)乃至心力衰竭的永久性治療。2013年的INTERMASCS報告中，來自145個醫(yī)院6885名接受VAD治療的患者1年生存率為80%，2年存活率為70%。不良的右心和腎臟功能與早期死亡率相關(guān)。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)MCS治療的目的：①心臟功能恢復(fù)的過渡（BTR）：目的是維持循環(huán)的穩(wěn)定和保護(hù)臟器功能直到心臟功能的恢復(fù)。②心臟移植的過渡（BTT）和最終治療（DT）：主要用于重度心衰患者。第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五HeartmateII第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五機(jī)械循環(huán)支持技術(shù)第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五HeartWareHVAD第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CurrentRecommendationsforMCSACCF/AHA2009HFguidelines：ConsiderationofanLVADaspermanentordestinationtherapyisreasonableinhighlyselectedpatientswithrefractoryend-stageHFandanestimated1-yearmortality>50%withmedicaltherapy(ClassII;LevelofEvidenceB)第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CurrentRecommendationsforMCSHFSAcomprehensiveHFpracticeguidelines：PatientsawaitinghearttransplantationwhohavebecomerefractorytoallmeansofmedicalcirculatorysupportshouldbeconsideredforanMCSdeviceasaBTT(LevelofEvidenceB)PermanentmechanicalassistancewithanimplantableLVADmaybeconsideredinhighlyselectedpatientswithsevereHFrefractorytoconventionaltherapywhoarenotcandidatesforhearttransplantation,particularlythosewhocannotbeweanedfromintravenousinotropicsupportatanexperiencedHFcenter(LevelofEvidenceB)第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CurrentRecommendationsforMCSHFSAcomprehensiveHFpracticeguidelines：PatientswithrefractoryHFandhemodynamicinstabilityand/orcompromisedend-organfunctionwithrelativecontraindicationstocardiactransplantationorpermanentMCSexpectedtoimprovewithtimeorrestorationofanimprovedhemodynamicprofileshouldbeconsideredforurgentMCSasabridgetodecision;thesepatientsshouldbereferredtoacenterwithexpertiseinthemanagementofpatientswithadvancedHF(LevelofEvidenceC)第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CurrentRecommendationsforMCSCanadianHFguidelines：MCSmaybeofferedtoselectedindividualswithend-stageheartfailurewhoareinotropedependentanddonotmeetthetraditionalcriteriaforcardiactransplantation(ClassIIb;LevelofEvidenceB)第26頁，共27頁，2023年，2月20日，星期五CurrentRecommendationsforMCSESCguidelines2008/2010：CurrentindicationsforLVADsandartificialheartsincludebridgingtotransplantationandmanagingpatientswithacute,severemyocarditis(ClassIIa;LevelofEvidenceC)Althoughexperienceislimited,the