成份輸血講稿

成份輸血成分輸血名解：根據(jù)病情需要有針對性地輸注不同的血液成分，稱為成分輸血。成份輸血開始于第二次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)。1940年cohn發(fā)明了冷乙醇法將血漿分離為各種成分。我國從20世紀(jì)80年代開始成分輸血，2000年衛(wèi)生部發(fā)布了《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。成分輸血是輸血技術(shù)發(fā)展的必然趨勢，是輸血現(xiàn)代化的重要標(biāo)志2成分輸血的優(yōu)點(diǎn)制品容量小，濃度高和純度高，治療效果好使用相對安全，不良反應(yīng)少；減少輸血相關(guān)傳染病的發(fā)生；便于保存，使用方便；綜合利用，節(jié)約血液資源。3懸浮紅細(xì)胞（紅細(xì)胞懸液、添加劑紅細(xì)胞）已取代濃縮紅細(xì)胞；洗滌紅細(xì)胞；少白細(xì)胞的紅細(xì)胞（去白膜法或過濾法制備）；冰凍紅細(xì)胞；濃縮血小板（單采或手工分離）；少白細(xì)胞的血小板（新型分離機(jī)或過濾制備）；4濃縮白（粒）細(xì)胞；新鮮冰凍血漿（FFP）；普通冰凍血漿；冷沉淀；輻照成分血（擁有輻照儀的血站才能制備）；冰凍血小板（有些中小血站提供）。5一、紅細(xì)胞制品懸浮紅細(xì)胞（添加劑紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液，常用）；濃縮紅細(xì)胞（現(xiàn)已少用）；少白細(xì)胞的紅細(xì)胞(多用過濾法制備，常用);洗滌紅細(xì)胞（常用）；冰凍紅細(xì)胞；輻照紅細(xì)胞；年輕紅細(xì)胞（現(xiàn)已少用）。6懸浮紅細(xì)胞的用途和用量懸浮紅細(xì)胞幾乎適用于臨床各科急、慢性貧血病人的輸血；Hb<70g/L應(yīng)結(jié)合臨床綜合考慮是否輸入理論上輸2個單位懸浮紅細(xì)胞可提升Hb10g/L7㈡洗滌紅細(xì)胞——常用將全血或懸浮紅細(xì)胞用生理鹽水洗滌3-6次，最后加少量生理鹽水即制成。8洗滌紅細(xì)胞的用途和用量該制品主要用于：輸入全血或含有血漿成分的制品后發(fā)生過敏反應(yīng)的病人：如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過敏性休克等；肝、腎功能障礙及高鉀血癥需要輸血病人自身免疫性溶血性貧血病人；理論上輸3個單位該制品可提升Hb10g/L（洗滌損失了部分紅細(xì)胞）。手術(shù)中自體血回輸。9㈢少白細(xì)胞的紅細(xì)胞特點(diǎn)及適應(yīng)證用去白膜法制備只能去除70%左右的白細(xì)胞；用過濾器制備法能去除99%以上的白細(xì)胞（常用）該制品主要用于；因反復(fù)輸血或妊娠已產(chǎn)生抗體引起非溶血性發(fā)熱反應(yīng)的病人；器官移植，特別是造血干細(xì)胞移植病人；需要反復(fù)輸血的病人應(yīng)從第一次輸血起就選用本制品。一般認(rèn)為輸2個單位該制品約可提升Hb10/L。10㈣冰凍紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用甘油做冷凍保護(hù)劑于低溫保存。使用前解凍并用生理鹽水洗滌以脫甘油。去甘油的紅細(xì)胞再用生理鹽水作懸浮液。該制品主要用于：

①稀有血型病人輸血；

②自身血長期保存。一般認(rèn)為輸2或3個單位該制品可提升Hb10g/L（洗脫甘油時損失紅細(xì)胞較多）。11㈤輻照紅細(xì)胞的特點(diǎn)及適應(yīng)證用輻照儀以25~30Gy劑量的Y射線輻照血液。此劑量的射線可滅活具有免疫活性的淋巴細(xì)胞，而對紅細(xì)胞基本上無損害。該制品主要用于：

①有免疫缺陷或有免疫抑制病人輸血，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═A-GVHD）的發(fā)生。

②輸血相關(guān)性移植物抗宿主病發(fā)病率不高，但死亡率很高，卻可預(yù)防。

③輸2個單位該品可提升Hb10g/L（輻照不會損失紅細(xì)胞）。12成分輸血中→紅細(xì)胞用量最大（一）醫(yī)生已認(rèn)識到全血并不“全”血液離開血循環(huán)，發(fā)生“保存損害”保存液是針對紅細(xì)胞設(shè)計的血小板要在22℃士2℃振蕩條件下保存粒細(xì)胞是短命細(xì)取，很難保存因子Ⅷ和V不穩(wěn)定，要在-18℃以下保存全血除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低全血的療效與紅細(xì)胞相似，但不良反應(yīng)多13成分輸血中→紅細(xì)胞用量最大（二）外科醫(yī)生“失全血補(bǔ)全血”的觀念已更新失掉的是全血，補(bǔ)充的全血并不全急性失血不僅血容量↓，而且組織問液也↓急性失血應(yīng)盡快輸液，而不是輸血晶體液或并用膠體液加紅細(xì)胞輸注是主要輸血方案失血量大還應(yīng)輸注血小板、血漿和冷沉淀紅細(xì)胞用于血容量已被糾正的病人，不良反應(yīng)少現(xiàn)代輸血，紅細(xì)胞應(yīng)占用血量的80％以上14圍術(shù)期輸注RBC的指征出血量＞20～30%，同時Hb＜70g/LHb<70～100／L根據(jù)病情（心肺功能或出血情況）決定是否輸血Hb>100／L不必輸血15風(fēng)險1：RBC輸血致免疫功能抑制衰老的RBC含促炎介質(zhì)，細(xì)胞因子，補(bǔ)體激活因子，氧自由基，細(xì)胺等誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：82%，MODS前奏誘發(fā)多器官功能衰竭（MODS）：18%，患兒比成人敏感院內(nèi)感染16風(fēng)險2：RBC長時間儲血的危險衰老的RBC長時間儲存后含更多促炎介質(zhì)儲存時間長RBC中ATP↓，輸注后存活率低RBC存活時間短，溶血↑，游離Hb與NO結(jié)合使血管收縮儲存RBC變性能力↓，損害微循環(huán)和O2利用衰老RBC，2，3-DPG↓，氧離曲線左移17風(fēng)險3：輸入紅細(xì)胞誘發(fā)ARDS

ConservativePRBCtransfusion創(chuàng)傷病人，早期輸入紅細(xì)胞是誘發(fā)ARDS獨(dú)立的危險因素，每單位懸浮紅細(xì)胞（PRBCs）可增加ARDS風(fēng)險6%。所以，要重視保護(hù)性紅細(xì)胞輸血（ConservativePRBCtransfusion）

Anesthesioiogy2009,110:351-60Anesthesioiogy2009,110:216-1718風(fēng)險4：輸血是否越新鮮好？.

輸新鮮血其危害性舉例：含有梅毒螺旋體的血在4～6℃冷藏箱放置72h以上，梅毒螺旋體才不能成活。對于梅毒感染后仍處于潛伏期的獻(xiàn)血患者，采血后進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢查是陰性的，但受血者要倒霉了。輸血后梅毒潛伏期一般為4個星期～5個月，平均9～10個星期發(fā)病并直接進(jìn)入梅毒二期。所以，應(yīng)避免輸新鮮血液，最好輸4℃冷藏5d以上的血液，以防止或減少梅毒的傳播19二、血漿制品新鮮冰凍血漿（FFP）；經(jīng)隔離延遲復(fù)檢并發(fā)放的FFP（放置至少90天，直到供者下次獻(xiàn)血做復(fù)檢）；S/D方法滅活病毒的混合血漿（以500~2500人份混合，滅活病毒后經(jīng)無菌過濾分裝于200ml袋內(nèi)冰凍）；還有亞甲基藍(lán)和光照處理的FFP；普通冰凍血漿。20新鮮冰凍血漿（FFP）名解：全血采集后6～8h內(nèi)分離出血漿速凍成塊，放置-20度以下保存一年以內(nèi)特點(diǎn)：含新鮮血液中全部凝血因子，包括不穩(wěn)定性凝血因子Ⅴ、Ⅷ，血漿蛋白，纖維蛋白元及其它凝血因子。因此，F(xiàn)FP作為凝血因子的補(bǔ)充物。21

人體出、凝血障礙下限的凝血因子濃度當(dāng)凝血因子濃度＜正常值的30％時，就會出現(xiàn)出血和凝血時間延長。FFP10～15ml／kg能使大多數(shù)患者的凝血因子增加25～30％。FFP5～8ml／kg可能足以快速逆轉(zhuǎn)華法林的抗凝作用。（華法林為維生素K拮抗劑，抑制維生素K依賴性凝血因子的合成）22新鮮冰凍血漿（FFP）病房輸注指征㈠①治療先天性凝血障礙?、诟尾〉炔∪双@得性凝血障礙病③大量輸血（指在短時間內(nèi)＜12h，輸入≥患者自身1倍的血容量，約70ml/kg④在短時間內(nèi)輸入晶、膠體超過患者總血容量的50﹪～100﹪或使Hb＜50ɡ/L,HCT＜0.25）導(dǎo)致的稀釋性凝血功能障礙

23新鮮冰凍血漿（FFP）病房輸注指征㈡⑤PT>正常的1.5倍，術(shù)后手術(shù)切口或創(chuàng)面彌漫性出血不止⑥緊急對抗華法令的抗凝作用（5～6～8ml/kg）⑦單個凝血因子缺乏的補(bǔ)充⑧治療性血漿置換術(shù)（如人工肝）⑨抗凝血酶Ⅲ缺乏⑩血栓性血小板減少性紫癜(TTP)24新鮮冰凍血漿（FFP）圍術(shù)期輸注指征㈠①急診手術(shù)，需緊急對抗華法令的抗凝作用（使用小劑量5～6～8ml/kg，可能足以快速逆轉(zhuǎn)華法令的抗凝血作用）②手術(shù)中創(chuàng)面彌漫性滲血（已排除PLT原因）③手術(shù)中出血無法通過外科縫合和電凝止血

④PT>正常的1.5倍，或INR（凝血酶元時間國際標(biāo)準(zhǔn)化率）＞2.0，或APTT>正常的1.5倍

25新鮮冰凍血漿（FFP）圍術(shù)期輸注指征㈡⑤大量輸血＞1倍自身血容量(大約70ml/kg)⑥在短時間內(nèi)輸入晶、膠體超過患者總血容量的50﹪～100﹪或使Hb＜50ɡ/L,HCT＜0.25）導(dǎo)致的稀釋性凝血功能障礙⑦體外循環(huán)（CPB）⑧急性DIC⑨抗凝血酶Ⅲ缺乏（肝素抵抗）

26普通冰凍血漿（FP）名解、特點(diǎn)名解：全血采集8小時后分離出的血漿，或FFP保存一年以后即為普通冰凍血漿。特點(diǎn)：缺乏不穩(wěn)定性凝血因子Ⅴ，Ⅷ27普通冰凍血漿（FP）輸注指征補(bǔ)充穩(wěn)定性凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子）補(bǔ)充血漿蛋白28不合理成分輸血中，以血漿不合理使用最高國內(nèi)不合理輸用FFP占血漿88.7%，占不合理輸血60%國內(nèi)成分輸血達(dá)95~100%，但“搭配”現(xiàn)象嚴(yán)重安萬新，中國輸血雜志2008.21：329-3029血漿的不合理使用血漿不宜用于擴(kuò)容血漿不宜用于補(bǔ)充營養(yǎng)血漿不宜用于增強(qiáng)機(jī)會體免疫力血漿不宜用于全血再構(gòu)成（重組全血）30⒈血漿不宜用于擴(kuò)容因為血漿沒有常規(guī)滅活病毒血漿可引起過敏反應(yīng)，還能引起輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI）晶體液、人造膠體液和白蛋白上述風(fēng)險小，故擴(kuò)容應(yīng)首選31⒉血漿不宜用于補(bǔ)充營養(yǎng)因為輸注的異體蛋白質(zhì)必須先分解成氨基酸才能參與機(jī)體組織蛋白質(zhì)的合成，而血漿蛋白以白蛋白為主，白蛋白的半衰期約為20天，所含氨基酸釋放緩慢32⒊血漿不宜用于補(bǔ)充營養(yǎng)（續(xù)）必須氨基酸中的色氨酸及亮氨基酸含量較低，從營養(yǎng)學(xué)的角度而言，給危重病人輸注FFP以補(bǔ)充營養(yǎng)的價值不大，反而可能引起輸血反應(yīng)補(bǔ)充營養(yǎng)正確的做法是口服食物及腸胃外靜脈營養(yǎng)療法33⒋血漿不宜用于增強(qiáng)免疫力血漿中含有免疫球蛋白，但臨床應(yīng)用的血漿為單個供者，所含免疫球蛋白低，抗體含量少對血容量正常的病人而言，靠輸注FFP來提高血漿免疫球蛋白的水平是不可取的34⒌血漿不宜用于全血再構(gòu)成2單位紅細(xì)胞+200ml血漿1單位紅細(xì)胞+100ml血漿不可??！搭配輸血原因：增加輸血的風(fēng)險，搭配所用的血漿達(dá)不到補(bǔ)充凝血因子的目的（量不足）35血漿用量（已逐漸減少）自上世紀(jì)八十年代發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒以來，新鮮冰凍血漿(FFP)的用量已日趨減少。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)早已明確規(guī)定了FFP的7條臨床適應(yīng)證把FFP當(dāng)成凝血因子制劑使用才是合理的美國成分輸血調(diào)查顯示，F(xiàn)FP的使用率僅占

11.5％。然而，F(xiàn)FP在我國有濫用趨勢36血漿輸注并發(fā)癥并發(fā)癥包括輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI），過敏，傳播病毒及細(xì)菌，循環(huán)超負(fù)荷等等。TRALI是一種嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥，發(fā)生率約0.02%,占輸血反應(yīng)中第2位死亡原因。近年來國外有較多報道，國內(nèi)報道較少。37輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI

）（非心源性肺水腫）

⒈病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗人類白細(xì)胞抗原（HLA）和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)．38輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI

）（非心源性肺水腫）⒉發(fā)病機(jī)制

HLA特異性抗體，粒細(xì)胞抗體(供者)+抗原(受者)、激活補(bǔ)體→中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi)→聚集釋放→蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基→肺血管內(nèi)皮損傷，通透性↑→肺水腫或ARDS。39輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI

）（非心源性肺水腫）

⒊癥狀和體征

輸血后1~6小時內(nèi)急性發(fā)作，突然發(fā)熱、呼吸困難，咳嗽、氣喘、紫紺，血壓↓，嚴(yán)重的雙肺水腫，兩肺可聞及細(xì)濕羅音（但無心力衰竭），低氧血癥。X線正位片可見雙肺浸潤。SaO2≤90％。如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷凝本病。40輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI

）（非心源性肺水腫）⒋治療停止輸血并及時作對癥處理（吸氧；機(jī)控通氣：小潮氣量、PEEP等；維持循環(huán)穩(wěn)定；吸入一氧化氮NO;激素；營養(yǎng)支持療法等）41輸血相關(guān)性急性肺損傷（TRALI

）（非心源性肺水腫）⒌預(yù)防

懷孕3次以上的女性不能獻(xiàn)血。（已經(jīng)采出的血應(yīng)去除血漿并廢棄）

另外，很多小姑娘已多次懷孕，血液中存在WBCAb，獻(xiàn)出的血液輸給任何一個人可產(chǎn)生Ag—Ab反應(yīng)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)或TRALI。所以，女同志的血漿風(fēng)險高，用于臨床風(fēng)險大。42血漿衍生物冷沉淀；白蛋白；免疫球蛋白；纖維蛋白原濃縮劑；因子Ⅷ濃縮劑；凝血酶原復(fù)合物PCC；因子Ⅸ濃縮劑；纖維蛋白膠；抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）濃縮劑……43⒈冷沉淀名解、特點(diǎn)；

名解：從200ml全血中分離的FFP放置于

0～4度條件下融化，收集到的冷不融部分。特點(diǎn)：一個單位冷沉淀含豐富的凝血因子Ⅷ（

80～100單位），是FFP中凝血因子Ⅷ的10倍，纖維蛋白元250mg,另有血漿20ml。Ⅷ因子半衰期為12小時

44圍術(shù)期輸入冷沉淀的指征㈠①手術(shù)中大量微血管出血，DIC，纖維蛋白元＜0.8～1.0/L。纖維蛋白元最低止血濃度為0.5～1.0/L。所以，＜1.0/L開始輸，＜

0.8/L必須輸。（注：冷沉淀輸注速度，以病人可以耐受的最快速度輸入）45圍術(shù)期輸入冷沉淀的指征㈡②手術(shù)中大量輸血后創(chuàng)面滲血不止，考慮為DIC，又無條件及時檢測纖維蛋白元濃度的患者。一般成人每次輸8袋～10袋（16U～20U）或1～1.5袋／10kg。③先天性纖維蛋白元缺乏的病人46⒉白蛋白白蛋白在制備過程中已加熱滅活病毒白蛋白不良反應(yīng)的發(fā)生率比血漿低得多白蛋白用于“擴(kuò)容”治療，既安全，效果又好發(fā)達(dá)國家外科用白蛋白占2／3，內(nèi)科占1／3

據(jù)調(diào)查，我國內(nèi)科用白蛋白占2／3，外科占1／347白蛋白適應(yīng)證血容量降低引起的休克大面積燒傷腦水腫新生兒溶血病溶血性輸血反應(yīng)體外循環(huán)嚴(yán)重低蛋白血癥（＜2.5g/dl）血漿置換48白蛋白在危重患者的應(yīng)用引發(fā)的爭議傳統(tǒng)觀念認(rèn)為白蛋白是一種優(yōu)良的容量復(fù)蘇液，因而長期以來廣泛用于危重監(jiān)護(hù)病人領(lǐng)域。但有人卻提出了反對意見，因為他們認(rèn)為白蛋白對比其他復(fù)蘇液不但沒有明顯的療效優(yōu)勢，反而可能使危重患者的死亡率增加。49各種膠體對凝血功能的影響羥乙基淀粉：包括賀斯、萬汶、維容等。一般認(rèn)為應(yīng)＜20ml／kg／24h，大劑量使用可能比其它液體更易出血，對存在出血傾向的患者應(yīng)盡早避免使用。明膠：對凝血系統(tǒng)無明顯影響，與圍術(shù)期出血沒有明顯相關(guān)性。有報道搶救病人24h內(nèi)用量可高達(dá)10～15L。應(yīng)注意同時補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及電解質(zhì)酸堿平衡。白蛋白：與其它膠體多個實驗比較，對病人失血和輸血量沒有區(qū)別。（循證臨床麻醉學(xué)2010年第2版）50濃縮血小板的特點(diǎn)（一）手工法制備的血小板我國規(guī)定每單位（200ml全血制備）含血小板≥2.0×1010個；機(jī)器單采的血小板我國規(guī)定每單位（1個治療量）含血小板≥2.5×1011。機(jī)采的血小板純度高，混入的白細(xì)胞和紅細(xì)胞極少。手工法制備的血小板可用過濾器濾除白細(xì)胞。新型血細(xì)胞分離機(jī)（Amicus和Trima）可使血小板內(nèi)的白細(xì)胞降至1×106以下，不必再過濾。51濃縮血小板的特點(diǎn)（二）機(jī)采血小板的優(yōu)點(diǎn)毋庸置疑。它來自單侖供者，質(zhì)量有保證，止血效果好。隨著國家對獻(xiàn)血法執(zhí)法力度的加大，血小板也要求來自無償獻(xiàn)血者，血小板的血源將會緊張。獻(xiàn)血者體檢合格后獻(xiàn)全血的時間短，而獻(xiàn)機(jī)采血小板的時間長，公民寧愿捐獻(xiàn)全血，而不愿意捐獻(xiàn)機(jī)采血小板。獻(xiàn)血法已深入人心，不少公民愿意一次獻(xiàn)血400ml，僅分離紅細(xì)胞和血漿，血小板被丟棄，造成資源浪費(fèi)。52濃縮血小板的特點(diǎn)（三）歐洲各國一直保留手工采的血小板。香港至今90％以上的血小板來自手工采，很少應(yīng)用機(jī)采血小板。事實證明，手工采的血小板治療效果并不差。血小坂保存時間僅為5天，我國今后多數(shù)情況下可能只提供手工采的血小板，機(jī)采血小板需要事先預(yù)約并難以保證及時供應(yīng)。53濃縮血小板治療性輸注的指征治療性輸注(血小板數(shù)低伴有出血，國外統(tǒng)計僅占血小板用量的30％)，主要用于：①血小板生成減少：見于各種原因所致骨髓抑制或衰竭；②血小板功能異常：血小板無力癥(罕見），阿斯匹林類藥物所致(多見)；54濃縮血