血行播散型肺結核診斷與鑒別診斷

病例匯報患者，鄒XX，女，24歲主訴：發(fā)熱、咳嗽1周，頭痛4天現病史：患者無明顯誘因下出現發(fā)熱、咳嗽伴頭痛，體溫最高40度，咳少量白痰，出現頭暈、頭痛，有時伴有惡心。于2013年5月16日首次入院。既往史：否認既往病史及藥物過敏史現在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二體格檢查

神志清，精神軟，口唇無紫紺，淺表淋巴結未及腫大，胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未及濕羅音。心律齊。腹軟，無壓痛、肌衛(wèi)、反跳痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經系統查體病理征未引出?，F在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二輔助檢查r-谷氨酰轉移酶140IU/L，白蛋白:31g/L，肌酐:35umol/L、葡萄糖:6.2mmol/L，余肝腎功能指標大致正常。血常規(guī)：白細胞:3.90×10^9/L、中性細胞%:70.4%ESR35mm/h，C-反應蛋白:62.8mg/L血結核抗體（-）T-spot：A抗原20/B抗原10風濕全套（-）CD3+:70.1%、CD4+:24.0%、CD8+:28.8%、CD4+/CD8+：0.83現在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二腦脊液報告腦壓：20cm水柱臨檢雜項(2013-05-16):顏色:無色、透明度:透明、薄膜:無、潘氏蛋白定性實驗:陰性、白細胞:5.0×10^6/L;生化(2013-05-17):氯（腦脊液）:128.1mmol/L、糖(腦脊液):1.3mmol/L、總蛋白（腦脊液）:206mg/l、乳酸脫氫酶（腦脊液）:23U/L、腺苷脫氨酶:2.00IU/L;現在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二影像學檢查頭顱MR：未見明顯異?，F在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二影像學檢查現在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二初步診斷血行播散型肺結核上中下/上中下涂陰進展期初治，結核性腦膜炎給予HPREZ抗結核治療、地塞米松、免疫治療、余對癥支持治療現在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二輔助檢查回報2013.7.19CSF培養(yǎng)：分枝桿菌培養(yǎng)陽性（1個菌落）現在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二治療效果治療前治療5個月現在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二治療前治療5個月現在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二治療前治療5月現在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二問題1結核病的分型？現在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二血行播散性肺結核的定義血行播散型肺結核是結核分枝桿菌(以下簡稱結核菌)一次或反復多次進入血液循環(huán),造成肺部病變以及相應的病理、病理生理學改變和臨床表現者稱為血行播散型肺結核,造成全身多臟器病變時則稱血行播散型結核病?，F在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二問題2血行播散型肺結核的臨床分型？現在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二根據進入血液循環(huán)中結核桿菌的數量、毒力、途徑、次數、間隔時間和機體的免疫狀態(tài)的不同，在臨床上分三個類型：①急性血行播散型肺結核（一次或短時間內多次大量結核菌進入血流）②亞急性血行播散型肺結核（多次小量結核菌進入血流）③慢性血行播散型肺結核（在較長時間內多次小量結核菌進入血流）。在小兒最多見者為急性血行播散型肺結核；年齡較大的兒童及成人常表現亞急性或慢性血行播散型肺結核?，F在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二發(fā)病機制此病屬于原發(fā)后結核病,嬰幼兒、兒童及青少年往往是原發(fā)結核病愈合后殘留的干酷壞死灶引起?？砂l(fā)生于原發(fā)結核病的近期,也可數十年后發(fā)病,成人亦可見于繼發(fā)性肺結核病基礎上。在免疫力低下時如糖尿病患者長期血糖控制差、臟器移植術后、長期抗腫瘤化療、長時間使用激素、妊娠、流產等情況下，結核菌一次大量進入肺動脈系統可導致雙肺血行播散型肺結核。根據進入血管部位不同、個別情況可見單肺,單葉甚至某個肺段的血行播散型核病灶。進入肺靜脈后,經左心、體循環(huán)可達全身多臟器結核病灶(腦、腦膜、腎、肝、腸、淋巴結、胸腔、腹腔等)。腹腔殘留結核病灶中的結核菌,進入下腔靜脈、右心、肺動脈、導致肺部病變?，F在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二臨床表現癥狀急性血行播散型肺結核是結核菌引起的敗血癥，起病急，常有明顯的結核中毒癥狀。常為高熱呈稽留熱或弛張熱型，部分患者有盜汗、消瘦、乏力、納差、全身不適等表現；呼吸道癥狀常有咳嗽、咳痰、部分患者有咯血、胸痛等表現。消化道癥狀表現為納差、腹脹、腹瀉、便秘等,此外，女性患者尚有閉經等表現。合并結核性腦膜炎時，出現頭痛、嘔吐等高顱壓、腦膜刺激征的表現，嚴重者可出現嗜睡、昏迷等神志改變。慢性或亞急性血行播散型肺結核起病緩慢，病程遷延。臨床癥狀可表現發(fā)熱、盜汗、乏力，結核中毒癥狀較急性輕，呼吸系癥狀可能較明顯。體征可有淺層淋巴結腫大和肝脾腫大。中晚期肺內病灶可融合，形成空洞，可聞及濕啰音。也可并發(fā)自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺外結核（如結核性腦膜炎和其它漿膜結核、骨關節(jié)結核等），此時有相應癥狀及體征。現在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二問題3血行播散型肺結核的胸部影像學特點？現在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二X線胸片早期呈彌漫網織狀陰影,發(fā)病兩周后出現細小結節(jié)狀陰影,大小形態(tài)基本一致,兩肺廣泛分布,多數急性血行播散型肺結核表現為典型的“三均勻”即大小、密度、分布均勻的粟粒結節(jié)，部分伴有斑片狀、條索狀及/或空洞陰影?，F在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二胸CT表現為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結節(jié)；而亞急性和慢性患者表現以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結節(jié)。結節(jié)的邊界多數尚清晰，但也有表現邊界模糊；結節(jié)隨機分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。部分患者CT可見斑片狀、纖維條索狀和/或空洞陰影、伴縱膈和/或肺門淋巴結腫大、伴不同程度的胸腔積液或胸膜增厚。現在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二輔助檢查痰結核桿菌涂片或培養(yǎng)：痰結核桿菌涂片或培養(yǎng)陽性是確診肺結核的金標準。但血行播散型肺結核的痰菌陽性率僅30%左右。T-spot其它檢驗包括血常規(guī)、結核桿菌TaqMan-PCR、PPD皮試、抗結核抗體、紅細胞沉降率等，對診斷有一定參考意義現在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二血行播散性肺結核的診斷1.易患人群：機體免疫功能低下患者如糖尿病、結締組織病、分娩、長期使用激素或抗癌藥物、臟器移植等患者具有易患因素。2.臨床有明顯的結核中毒表現,畏寒、高熱、盜汗、虛弱、有呼吸道癥狀及體征。3.部分患者有腦膜刺激征、肝脾大、類白血病反應等表現。4.x線胸片兩肺見典型粟粒陰影。胸CT急性血行播散型肺結核表現為直徑1-3mm大小、密度及分布均勻的粟粒結節(jié)；而亞急性和慢性患者表現以上中肺野為主的3-7mm大小、密度及分布不均勻的結節(jié)。結節(jié)的邊界多數尚清晰，但也有表現邊界模糊；結節(jié)隨機分布于肺小葉、小葉間隔及胸膜下。5.痰結核桿菌陽性仍是診斷的金標準，但痰菌陽性率不高。對于痰菌陰性的患者結合血沉、血像改變、血IFN-γ體外釋放試驗、TB-PCR、TB-Ab、LAMIgG、PPDIgG等免疫學檢查,纖維支氣管鏡檢查(刷檢、鉗檢、灌洗)活體組織檢查包括淋巴結活檢、纖維支氣管鏡肺活檢、肝及骨髓活檢等以及診斷性抗結核治療反應而臨床可診斷。現在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二鑒別診斷傷寒細支氣管肺泡細胞癌敗血癥肺轉移癌熱帶嗜酸性粒細胞增多癥矽肺結節(jié)病現在是23頁\一共有28頁\編輯于星期二問題4血行播散型肺結核的并發(fā)癥有哪些？現在是24頁\一共有28頁\編輯于星期二并發(fā)癥

最常見并發(fā)肺外結核。結核性腦膜炎占首位，其次是結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、骨結核、淋巴結核等肺外結核。自發(fā)性氣胸、急性呼吸窘迫綜合征在急性血行播散型肺結核患者中也可見?，F在是25頁\一共有28頁\編輯于星期二問題5血行播散型肺結核的治療分為幾個方面？現在是26頁\一共有28頁\編輯于星期二治