梅毒與職業(yè)暴露及防護(hù)

梅毒與職業(yè)暴露及防護(hù)第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五梅毒慨述：梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性性傳播疾病。主要通過(guò)性接觸和血液傳播。本病危害極大，可侵犯全身各組織器官或通過(guò)胎盤(pán)傳播引起流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎和胎傳梅毒。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五梅毒的臨床分期以2年為界分早期梅毒和晚期梅毒早期梅毒分為：一期梅毒2~4周二期梅毒6周~6月早期先天（胎傳）梅毒早期潛伏梅毒晩期梅毒分為：三期梅毒晚期先天（胎傳）梅毒晚期潛伏梅毒第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五梅毒的系統(tǒng)損害廣泛的皮膚損害骨組織:如骨膜炎.骨炎.骨髓炎等。心血管系統(tǒng):主動(dòng)脈瓣病變.冠脈病變等。神經(jīng)系統(tǒng):腦膜炎.脊髓癆.癡呆等呼吸道消化道五官及生殖系統(tǒng)等第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)RPR:非螺旋體抗原血清試驗(yàn)，可做為篩査,陽(yáng)性有助診斷梅毒。滴度正常值1：2或陰性。連續(xù)三次復(fù)查陰性可視為治愈。第1年每3個(gè)月復(fù)查一次，第2年每6個(gè)月復(fù)查一次，第3年末最后復(fù)查一次。治療后陰轉(zhuǎn)時(shí)間大多要半年到一年后。只要滴度逐漸下降，就無(wú)需再抗梅治療。TPHA:梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)。為確證試驗(yàn)，一旦陽(yáng)性就不會(huì)陰轉(zhuǎn)，終生陽(yáng)性。滴度高低對(duì)冶療沒(méi)有參考價(jià)值。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五梅毒的治療首選芐星青霉素G(心血管梅毒除外），240萬(wàn)單位/次，肌注，分兩側(cè)臀部各120萬(wàn)單位，每周1次，共3~4次。現(xiàn)在許多資料報(bào)道第三代或四代頭孢冶療梅毒效好，如頭孢曲松鈉等。青霉素過(guò)敏者，可選用四環(huán)素類(lèi)或大環(huán)類(lèi)抗生素。心血管梅毒:用小劑量水劑青霉素G。神經(jīng)梅毒：用大劑量水劑青霉素G。第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五HIV職業(yè)暴露及其防護(hù)----------------------------------------------------第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五一、概述（一）職業(yè)暴露定義職業(yè)暴露是指醫(yī)療衛(wèi)生工作人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員及有關(guān)監(jiān)管人員在從事HIV/AIDS診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)、管理工作過(guò)程中，暴露于含有HIV的血液、體液和實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)液中引起的危害。（二）暴露的途徑1、皮膚損傷：針刺損傷期間注入了HIV感染的血液，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見(jiàn)。完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險(xiǎn)性相當(dāng)?shù)汀?、粘膜暴露：粘膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。二、容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)和職業(yè)分布（一）醫(yī)務(wù)人員容易發(fā)生職業(yè)暴露的環(huán)節(jié)1、注射、穿刺或靜脈切開(kāi)。2、侵入性操作：通過(guò)外科方法進(jìn)入組織、體腔、器官，或進(jìn)行心導(dǎo)管術(shù)或剖宮產(chǎn)以及其他可以引起病人出血的操作。第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五3、產(chǎn)科：執(zhí)行協(xié)助陰道分娩、刮宮產(chǎn)、處理胎盤(pán)和新生兒體表的血液和羊水。4、口腔科操作。5、眼科和驗(yàn)光。6、內(nèi)窺鏡檢查。7、透析。8、急救操作。9、實(shí)驗(yàn)室。10、病理解剖。11、遺體處理。第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）國(guó)外職業(yè)暴露的監(jiān)測(cè)結(jié)果1、美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心對(duì)1981—1997年因職業(yè)暴露感染HIV的52名醫(yī)務(wù)人員的情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)：主要是護(hù)士（22名）、實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員（19名）和醫(yī)生（6名）；絕大多數(shù)污染源為血液或血性體液，僅3名實(shí)驗(yàn)人員是暴露于HIV病毒培養(yǎng)液；暴露情況最常見(jiàn)的是針刺或割傷：針刺傷感染46例，經(jīng)粘膜感染5例，兩個(gè)途徑均有者1例，不清1例；2、另一項(xiàng)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)皮膚或粘膜接觸感染的跟蹤調(diào)查研究表明，在1300名被調(diào)查者中，4人HIV抗體陽(yáng)性。3、目前還沒(méi)有外科醫(yī)生和暴露于縫合針刺傷的人員出現(xiàn)HIV血清陽(yáng)轉(zhuǎn)。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五三、職業(yè)暴露的預(yù)防（一）預(yù)防1、醫(yī)務(wù)人員預(yù)防艾滋病病毒感染的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2、醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取以下防護(hù)措施：（1）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（2）在診療、護(hù)理操作過(guò)程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套、具有防滲透性的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。（3）醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。（4）使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）常用物品、環(huán)境的消毒1、醫(yī)療器材：無(wú)論一次性或可反復(fù)使用的醫(yī)療器械，使用后消毒才做進(jìn)一步處理，最好的是高壓蒸氣滅菌，適宜的消毒液浸泡：如2%的戊二醛，70%的酒精。2、織物：床單、被物裝入防水口袋，外面罩上另一個(gè)布袋，先行高壓蒸氣滅菌或者煮佛消毒后再在700℃熱水中加洗劑清洗25分鐘。3、排泄物和分泌物：以20%的漂白粉混合后放置1—2小時(shí)。對(duì)接觸污染廢水應(yīng)先行消毒再排放至下水道。第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五4、餐具：加熱法或微波消毒。5、環(huán)境及居室用品：環(huán)境及居室用品有明顯血液、體液污染時(shí)用新配置的1%的次氯酸鈉溶液擦洗，其他桌椅、床欄等可每日用0.2%的次氯酸鈉溶液擦洗。6、污染物品、廢物：病人使用過(guò)的一次性污染物品或可燃廢物（如敷料、紗布）裝入塑料袋中焚燒處理。如沒(méi)有條件焚燒時(shí)，應(yīng)先行滅菌或消毒處理后再拋棄。7、病理檢查物：病理檢查的組織要浸泡在10%的甲醛液中，容器放入另一個(gè)不透水的容器內(nèi)。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五8、交通工具：先用20%的漂白粉澄清液或其他含氯的消毒劑噴灑，待干燥后再行擦凈。9、如工作臺(tái)等器具上血液、體液溢出物較多，用衛(wèi)生紙將溢出物吸收，用次氯酸鈉（1：10）浸泡10分鐘后用清水洗凈。四、發(fā)生職業(yè)暴露的處理第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五發(fā)生職業(yè)暴露后處理流程圖HIV職業(yè)暴露發(fā)生局部緊急處理危險(xiǎn)性評(píng)估選擇不服藥選擇服藥HIV監(jiān)測(cè)及隨訪(fǎng)健康咨詢(xún)心理咨詢(xún)報(bào)告藥物毒副作用監(jiān)測(cè)第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（一）局部緊急處理1、用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的皮膚。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出傷處的血液，再用肥皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。3、受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；4、被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。（附:梅毒職業(yè)暴露的局部處理也是如此，只是一旦暴露就應(yīng)按梅毒治療方案全程正規(guī)治療）第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（二）危險(xiǎn)性評(píng)估醫(yī)務(wù)人員發(fā)生艾滋病毒職業(yè)暴露后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其暴露的級(jí)別和暴露源的病毒載量水平進(jìn)行評(píng)估和確定。1、艾滋病病毒職業(yè)暴露級(jí)別分為三級(jí)。（1）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為一級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類(lèi)型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時(shí)間較短。第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（2）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為二級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類(lèi)型為暴露源粘染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；或者暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。（3）發(fā)生以下情形時(shí)，確定為三級(jí)暴露：●暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；●暴露類(lèi)型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見(jiàn)的血液。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五暴露物是否為血液、含血體液、感染性物體其他含HIV液體、被HIV沾染的器械是否暴露的類(lèi)型無(wú)暴露黏膜或可能有損傷的皮膚沾染完整皮膚割、刺傷皮膚暴露量是無(wú)暴露危險(xiǎn)量小，暴露時(shí)間短量大，暴露時(shí)間長(zhǎng)；量大，暴露時(shí)間短；量小，暴露時(shí)間長(zhǎng)1級(jí)暴露2級(jí)暴露低危：表皮擦傷，淺度針刺等高危：深度傷，器械上可見(jiàn)血等2級(jí)暴露3級(jí)暴露一第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、根據(jù)暴露源的病毒載量水平分為輕度、重度和暴露源不明三種類(lèi)型。（1）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒HIV陽(yáng)性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無(wú)臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者，為輕度類(lèi)型。（2）經(jīng)檢驗(yàn)，暴露源為艾滋病病毒陽(yáng)性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者，為重度類(lèi)型。（3）不能確定暴露源是否為艾滋病毒HIV陽(yáng)性者，為暴露源不明型。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五暴露源的HIV感染情況HIV陽(yáng)性HIV陰HIV情況不明暴露源患者無(wú)癥狀、HIV滴度低、CD4計(jì)數(shù)高暴露源患者有癥狀、HIV滴度高、CD4計(jì)數(shù)低不需HIV暴露源級(jí)別不明HIV暴露源級(jí)別1（輕度）HIV暴露源級(jí)別2（重度）第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（三）預(yù)防性服藥根據(jù)暴露級(jí)別和暴露源病毒載量水平，對(duì)發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施預(yù)防性用藥方案。對(duì)感染可能性很高的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)建議使用預(yù)防性治療藥物。對(duì)于感染危險(xiǎn)性較低，但仍有危險(xiǎn)的人，也可提供預(yù)防性治療，但應(yīng)權(quán)衡較低的感染危險(xiǎn)性與藥物效力及毒性二者的利弊。對(duì)可以忽略其造成感染的危險(xiǎn)的暴露，不宜使用預(yù)防性治療。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五1、選擇是否服藥的標(biāo)準(zhǔn)（1）不使用預(yù)防性用藥：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度時(shí)。（2）使用基本用藥程序：發(fā)生一級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生二級(jí)暴露且暴露的病毒載量水平為輕度時(shí)。（3）使用強(qiáng)化用藥程序：發(fā)生二級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為重度；或者發(fā)生三級(jí)暴露且暴露源的病毒載量水平為輕度或者重度時(shí)。（4）暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五暴露級(jí)暴露源級(jí)別預(yù)防性用藥推薦方案1級(jí)1級(jí)不一定使用PEP，可由職業(yè)暴露者本人根據(jù)利害比較，作出決定2級(jí)1級(jí)使用基本用藥程序*（AZT/3TC）2級(jí)1級(jí)使用基本用藥程序*（AZT/3TC）2級(jí)2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）3級(jí)1或2級(jí)使用強(qiáng)化用藥程序（AZT/3TC+蛋白酶抑制劑）不明不明使用基本用藥程序*（AZT/3TC）第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、預(yù)防用藥的時(shí)間應(yīng)當(dāng)在發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后盡早開(kāi)始，最好在4小時(shí)內(nèi)實(shí)施，最遲不得超過(guò)24小時(shí)；即使超過(guò)24小時(shí)，也應(yīng)當(dāng)實(shí)施預(yù)防性用藥。動(dòng)物研究顯示24—36小時(shí)之后再進(jìn)行預(yù)防性治療可能已無(wú)效，但是還不確定對(duì)人類(lèi)無(wú)效。對(duì)于感染危險(xiǎn)性很高的暴露者，即使間隔時(shí)間很長(zhǎng)（比如1—2周），也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療；因?yàn)榧词共荒芊乐垢腥?，早期治療?duì)HIV急性感染也有好處。由于服用4周(28天)AZT才有一定保護(hù)作用，如果無(wú)很大的副作用，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)4周(28天)。第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（四）報(bào)告1、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行登記，填寫(xiě)“艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表”，內(nèi)容主要包括：艾滋病病毒職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過(guò)；暴露方式；暴露的具體部位及損傷程度；暴露源種類(lèi)和含有艾滋病病毒的情況；處理方法及處理經(jīng)過(guò)，是否實(shí)施預(yù)防性用藥、藥物毒副作用及用藥的依從性情況；定期檢測(cè)及隨訪(fǎng)情況。第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五2、各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每半年應(yīng)當(dāng)將本單位發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露情況進(jìn)行匯總，逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)疾病預(yù)防控制中心，省級(jí)疾病預(yù)防控制中心匯總后上報(bào)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心。（五）預(yù)防用藥毒副作用監(jiān)測(cè)1、常見(jiàn)的預(yù)防性治療藥物不良反應(yīng)：（1）齊多夫定（AZT）：貧血、中性粒細(xì)胞減少癥、惡心、頭痛、失眠、肌痛等。（2）拉米夫定（3TC）：腹痛、惡心、腹瀉、皮疹、及胰腺炎等。（3）司坦夫定（d4T、賽瑞特）：外周神經(jīng)疾病、頭痛、腹瀉、惡心、失眠、厭食、胰腺炎、LFT升高。第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期五（4）去羥基苷（ddI、惠妥滋）胰腺炎、乳酸中毒、神經(jīng)疾患、腹瀉、腹痛、惡心。2、使用預(yù)防性治療，應(yīng)監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用，包括使用預(yù)防性治療時(shí)和服藥兩周后的全血檢測(cè)、腎功能和肝功檢測(cè)。（六）發(fā)生職業(yè)暴露后的監(jiān)測(cè)與咨詢(xún)1、監(jiān)測(cè)暴露源：如果暴露源沒(méi)有陽(yáng)性或陰性的血清學(xué)化驗(yàn)結(jié)果，最好做快速試驗(yàn)。如果暴露源有急性HIV綜合證的癥狀，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)病毒載量。2、檢測(cè)職業(yè)暴露者的HIV1/2抗體（包括做快速試驗(yàn)），該血清（0時(shí)）留樣備用。如果職業(yè)暴露者以前已有HIV抗體的化驗(yàn)結(jié)果，則應(yīng)加以記錄。分別在暴露后第4周、第8周、第12周及6個(gè)月時(shí)監(jiān)測(cè)HIV抗體。結(jié)果填寫(xiě)在登記表內(nèi)。第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月2