鎖骨下靜脈穿刺及護理演示文稿

鎖骨下靜脈穿刺及護理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三前言目前-最新2011年INS

推出了新的操作標(biāo)準1968年美國1952年法國1945年廣泛應(yīng)用于臨床Dudrick完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)Aulanic鎖骨下靜脈穿刺Meyes塑料導(dǎo)管InfusionNursingSocietyCVC置入首選鎖骨下靜脈現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三主要內(nèi)容中心靜脈置管術(shù)分類適應(yīng)癥、禁忌癥、并發(fā)癥術(shù)前準備穿刺流程總結(jié)陳詞護理管理典型案例相關(guān)法律現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三相關(guān)法律法律美國靜脈輸液護理學(xué)會（INS）嚴格的資格認證制度國際標(biāo)準2011中國護理學(xué)會制定相應(yīng)的指南及實施細則尚無資格認證機構(gòu)對操作者進行資格認定操作有風(fēng)險，執(zhí)行需謹慎?。?！201120092012年4月由山東省護理學(xué)會舉辦的山東省首批PICC專業(yè)護士培訓(xùn)班在省立醫(yī)院舉行?，F(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三典型案例2013.42012.72012.6某縣醫(yī)院雙側(cè)乳腺癌術(shù)后右側(cè)鎖骨下靜脈置管腫脹明顯CT證實栓塞導(dǎo)管頭進入腋下靜脈隨后拔除腫脹不緩解就診省某醫(yī)院司法鑒定四級醫(yī)療事故八級傷殘2013.71、程序合法有效2、未及時行影像學(xué)驗證3、未能及時記錄病歷及時記錄多么重要?。。?！現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三典型案例啟示醫(yī)生護理患者醫(yī)療保護安全第一現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三中心靜脈置管術(shù)分類鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（PICC）中心靜脈置管術(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三適應(yīng)癥

適應(yīng)癥外周靜脈穿刺困難長期輸液治療全胃腸外營養(yǎng)治療（TPN）藥物治療（化療、刺激性）血液透析、血漿置換術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成禁忌癥上腔靜脈壓迫綜合癥者患者不合作或躁動情況嚴重肺氣腫，肺尖有肺大泡的病人穿刺局部感染一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁止操作。321457嚴重的出、凝血功能障礙者6現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三并發(fā)癥穿刺不成功損傷血管、神經(jīng)氣胸、血胸、血氣胸空氣栓塞、血栓形成及栓塞導(dǎo)絲或?qū)Ч軘嗔研穆墒С！⑸踔列呐K驟停導(dǎo)管相關(guān)的血行感染（CRBSI）1234567現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三病人的選擇選擇依從性好的患者體型過瘦體型過胖患者的意愿現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三簽署知情同意書履行詳細的告知義務(wù)

風(fēng)險與獲益比現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三導(dǎo)管的選擇德國貝朗硅膠和PU材料（聚氨酯）抗感染導(dǎo)管米諾環(huán)素/利福平洗必泰/磺胺嘧啶銀現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三實用解剖R≈1.0cmR≈0.8cm現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三穿刺流程-體位

正確擺放體位：上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15°，肩后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)?，F(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三穿刺流程-選點（一）現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三穿刺流程-選點（二）現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三穿刺流程嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程嚴密觀察患者的反應(yīng)和主訴現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三置管深度12-15cm現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三導(dǎo)管固定縫合固定：先在皮膚上固定，再固定導(dǎo)管。敷料貼固定：透明半透膜型紗布型

現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三注意事項牛XX26歲霍奇金淋巴瘤2013-8-8胸部x線驗證保留證據(jù)避免誤穿現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三護理管理液體輸注肝素液配制沖、封管導(dǎo)管堵塞處理拔除導(dǎo)管敷料貼、可來福接頭更換導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CR—BSIs)現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三日常護理（宣教）124保持局部清潔，避免污染或出汗過多。若出血過多或局部潮濕，及時通知護士給予換藥。穿脫衣服時避免牽拉導(dǎo)管，以防帶出。穿刺點發(fā)現(xiàn)局部瘙癢、過敏等現(xiàn)象，及時告知。3現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三液體輸注1嚴禁液體流空：上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低2～4mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至0甚至負壓。2靜脈推注藥物速度要慢：導(dǎo)管近右心房，推注藥液過快，易引起心律失常。3特殊液體輸注：嚴格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，要充分沖管?，F(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三沖、封管-肝素液配制肝素液配制12h100u/ml1.6ml肝素NS100ml方法濃度時間

2mlX12500u兒科1～10U/ml肝素首先從肝臟發(fā)現(xiàn)而得名，天然存在于肥大細胞，現(xiàn)在主要從牛肺或豬小腸黏膜提取2、與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）結(jié)合，而增強后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ凝血因子的抑制作用。3、在體內(nèi)外都有抗凝血作用。4、分子量在1200～40000，抗血栓與抗凝血活性與分子量大小有關(guān)。低分子肝素，平均分子量為4000～6000。5、半衰期：皮下注射后為3-6小時。6、監(jiān)測APTT（活化部分凝血酶時間）7、硫酸魚精蛋白解救8、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥是肝素治療中的一種嚴重并發(fā)癥。9、血栓栓塞性疾病、心肌梗死、心血管手術(shù)、心臟導(dǎo)管檢查、體外循環(huán)、血液透析。10、肝素的抗癌機制有增強免疫系統(tǒng)功能、抗增生、抑制腫瘤細胞的轉(zhuǎn)移等?，F(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三沖、封管-注意事項輸液前后消毒、回抽、正壓、脈沖式?jīng)_管封管建議使用10ml以上管徑的注射器用于沖封管輸液結(jié)束邊推邊退針沖管后拔除注射器前將小夾子盡量靠近穿刺點，拔除注射器后夾小夾子確認導(dǎo)管的通暢性、忌暴力現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三病人回家沖封管指導(dǎo)較長時間不使用時，應(yīng)每4-7天沖管、封管1次預(yù)沖式專利技術(shù)脲激酶10ml注射器現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三導(dǎo)管堵塞原因?qū)Ч軆?nèi)出現(xiàn)栓子導(dǎo)管在血管內(nèi)貼壁導(dǎo)管彎折可來福接頭問題現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三導(dǎo)管堵塞處理三通尿激酶1000-5000u/ml10萬uX1支

10萬u-20ml/100ml現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三敷貼、可來福接頭更換每周更換2次敷貼，保持敷料干燥,一旦潮濕立即更換?？蓙砀Ｖ辽倜恐芨鼡Q一次。可來福正壓無針密閉輸液接頭（螺口連接)肝素帽里有肝素嗎？

2現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CR—BSIs)保持干燥定期換藥口服抗生素2011SS2011年CDC預(yù)防血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的指南正式將分隔膜接頭的使用列入指南推薦現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三拔除導(dǎo)管①病人取仰臥位或垂頭仰臥位②導(dǎo)管拔出時囑病人屏住呼吸③碘伏消毒敷貼范圍拔管前護理①用無菌紗布壓在拔管后的皮膚穿刺點②紗布或敷貼③拔管后病人需靜臥30min拔管后護理一般留置時間為15-30d，最長不能超過3個月。注意監(jiān)測血小板計數(shù)，防止肝素導(dǎo)致的血小板減少癥?，F(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（一）

Groshong

三向瓣膜的特點現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（二）經(jīng)皮外周中心

靜脈置管（PICC）現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三PICC與鎖骨下靜脈穿刺的比較（三）貴要靜脈頭