腹腔感染的診斷和治療

腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染現(xiàn)在是1頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔感染定義Intra-abdominalInfections狹義：腹腔感染是指腹膜炎和腹腔膿腫廣義：腹腔感染包括了腹膜腔感染、腹膜后感染和腹部器官的感染性外科疾病現(xiàn)在是2頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔感染(Intra-abdominalInfections)復雜性腹腔感染（cIAI）：指源于空腔臟器穿孔破裂，擴散至腹膜腔內(nèi)，伴有腹膜炎或膿腫形成手術(shù)是主要的，但必須輔以恰當?shù)目咕幬镏委煼菑碗s性腹腔感染：手術(shù)常能可靠清除感染源，只需預防性使用抗菌藥物到手術(shù)后24h現(xiàn)在是3頁\一共有46頁\編輯于星期四社區(qū)獲得性腹腔感染感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性菌、厭氧菌多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制的病人則歸為重度腹腔感染現(xiàn)在是4頁\一共有46頁\編輯于星期四醫(yī)院獲得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并發(fā)腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌等現(xiàn)在是5頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔感染的診斷臨床懷疑腹腔感染感染的表現(xiàn)腹部癥狀、消化道癥狀必要的實驗室檢查

--血常規(guī)、CRP、PCT等明確腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)探查現(xiàn)在是6頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔感染的外科處理切除或轉(zhuǎn)流感染源適當消除壞死組織腹腔沖洗腹腔雙套管沖洗引流CT或B超引導的膿腫穿刺引流腹腔開放療法現(xiàn)在是7頁\一共有46頁\編輯于星期四復蘇處理感染源清除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染的治療原則現(xiàn)在是8頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔感染應用抗菌藥物的目的清除感染灶內(nèi)細菌減少復發(fā)的可能盡快促進感染癥狀的消退避免SSI現(xiàn)在是9頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔內(nèi)感染主要致病菌注：數(shù)據(jù)來源于三項隨機前瞻性試驗，共1237例生物學確診感染，圖中列出檢出率超過10%的細菌檢種類IDSAGuidelines.ClinInfectDis,2010;50:133-16410現(xiàn)在是10頁\一共有46頁\編輯于星期四

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs發(fā)生率

SMART,2002-2012,IAI,ChinaDatanotpublished北京協(xié)和醫(yī)院楊啟文教授提供現(xiàn)在是11頁\一共有46頁\編輯于星期四產(chǎn)ESBLs比例（Chinet監(jiān)測2005-2012）12現(xiàn)在是12頁\一共有46頁\編輯于星期四我國耐藥監(jiān)測ESBLs的發(fā)生率（主要是院內(nèi)分離菌）%WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208CMSS/SEANIR/CARES.CMSS2010,王輝等,中華檢驗醫(yī)學雜志,2011,Vol34.No10,897－904year現(xiàn)在是13頁\一共有46頁\編輯于星期四大腸、肺克感染治療最關(guān)注主要是：是否產(chǎn)ESBLs現(xiàn)在是14頁\一共有46頁\編輯于星期四

2012年CHINET耐藥監(jiān)測革蘭陰性菌菌種分布細菌株數(shù)％細菌株數(shù)％大腸埃希菌1415327.19拉烏爾菌屬1210.43克雷伯菌屬962118.49其他嗜血桿菌1020.23不動桿菌屬873916.79多源菌屬970.20銅綠假單胞菌727013.97志賀菌屬810.19腸桿菌屬30315.82產(chǎn)堿桿菌500.16嗜麥芽窄食單胞菌21564.14叢毛單胞菌400.10變形桿菌屬15653.01普羅威登菌屬370.08沙雷菌屬9971.92羅爾斯頓菌屬260.07流感嗜血桿菌9601.84奈瑟菌屬210.05沙門菌屬6391.23黃桿菌屬160.04伯克霍爾德菌屬6081.17博特菌屬150.03檸檬酸桿菌屬5961.15氣單胞菌屬110.03其他假單胞菌4640.89金桿菌屬50.02摩根菌屬2980.57其他1000.01莫拉菌屬2240.4合計52043100.0現(xiàn)在是15頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年CHINET監(jiān)測網(wǎng)各醫(yī)院產(chǎn)ESBL菌株檢出率醫(yī)院大腸埃希菌

肺克和產(chǎn)酸

奇異變形桿菌產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）

產(chǎn)ESBLs株數(shù)/總株數(shù)（%）華山醫(yī)院427/71359.9263/87830.055/10452.9瑞金醫(yī)院///////協(xié)和醫(yī)院498/112644.2148/67422.033/14722.4同濟醫(yī)院983/133873.5488/93352.312/5123.5北京醫(yī)院//////廣州一附院432/77655.7161/47733.83/923.3上海兒科醫(yī)院761/151550.2304/49261.84/755.3上海兒童醫(yī)院254/59143.0138/34739.81/432.3甘肅省人民醫(yī)院479/88953.9144/75519.16/5810.3新疆醫(yī)大一附院418/74855.9295/79737.020/7128.2安徽醫(yī)大一附院774/118665.3229/49646.215/6124.6云南醫(yī)大一附院320/65049.2103/25939.82/229.1浙醫(yī)邵逸夫醫(yī)院635/110457.5122/52223.49/1138.0中國醫(yī)大一附院371/71551.9193/59232.619/9420.2天津醫(yī)大總院566/114749.3343/141324.346/15429.9合計6918/1249855.32931/863533.9225/108520.7現(xiàn)在是16頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院14154株大腸埃希菌耐藥率（%）現(xiàn)在是17頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(6918株)非產(chǎn)ESBL(5580株)產(chǎn)ESBL(6918株)非產(chǎn)ESBL(5580株)阿米卡星7.02.8頭孢哌酮/舒巴坦11.13.3慶大霉素56.937.2頭孢西丁17.712.3哌拉西林96.046.3亞胺培南0.70.8哌拉西林/他唑巴坦5.63.7美羅培南8.67.7頭孢唑林98.730.5厄他培南1.41.1頭孢呋辛97.921.3環(huán)丙沙星71.439.1頭孢噻肟98.526.8復方磺胺甲噁唑69.248.0頭孢他啶47.79.1磷霉素11.03.5頭孢吡肟40.06.9呋喃妥因6.86.1現(xiàn)在是18頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院9576株克雷伯菌屬耐藥率（%）現(xiàn)在是19頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年13家醫(yī)院產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(2931株)非產(chǎn)ESBL(5704株)產(chǎn)ESBL(2931株)非產(chǎn)ESBL(5704株)阿米卡星14.89.6頭孢哌酮/舒巴坦24.013.7慶大霉素52.115.9頭孢西丁29.39.6哌拉西林95.222.1亞胺培南6.59.7哌拉西林/他唑巴坦18.411.4美羅培南18.826.7頭孢唑林98.628.6厄他培南12.212.3頭孢呋辛95.624.8環(huán)丙沙星38.515.9頭孢噻肟96.637.1復方磺胺甲噁唑61.316.4頭孢他啶60.014.4磷霉素18.319.4頭孢吡肟39.511.3呋喃妥因48.832.7現(xiàn)在是20頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院3031株腸桿菌屬細菌耐藥率（%）對3種碳青霉烯類的耐藥率上升對阿米卡星、兩種酶抑制劑復方、頭孢吡肟和環(huán)丙沙星的耐藥率＜20%現(xiàn)在是21頁\一共有46頁\編輯于星期四產(chǎn)ESBLs菌株感染治療藥物治療藥物

碳青霉烯類

復合制劑

頭霉素類

氨基糖苷類

氟喹諾酮類

磷霉素

甘氨酰環(huán)類

（替加環(huán)素）

多粘菌素

呋喃妥因等也可取得臨床療效，但一般不作為首選。現(xiàn)在是22頁\一共有46頁\編輯于星期四根據(jù)病情分層治療

國內(nèi)ESBLs菌株感染治療1.

嚴重感染的病人：碳青霉烯類；2.輕中度的感染：可選擇復合制劑（舒普深等），應用時劑量應加大；療效不佳時可改碳青霉烯類；3.頭霉素也可應用，但耐藥比國外嚴重；4.環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥?，F(xiàn)在是23頁\一共有46頁\編輯于星期四腸桿菌科為可能病原體感染1.產(chǎn)ESBL危險因素判斷2.病情危重判斷頭孢菌素，喹諾酮類等輕中度：酶抑制劑復合制劑重癥感染：碳青霉烯類（如血流動力學不穩(wěn)定，感染性休克）YESNO降階梯治療：復合制劑頭霉素類，氧頭孢烯類1.送培養(yǎng)盡可能獲取病原學依據(jù)，轉(zhuǎn)為目標治療2.監(jiān)測癥狀、體征、血炎癥指標變化現(xiàn)在是24頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院7271株銅綠假單胞菌耐藥率（%）現(xiàn)在是25頁\一共有46頁\編輯于星期四頭孢哌酮/舒巴坦應對銅綠假單胞菌耐藥率較低舒普深3.0q8~6h，增加臨床療效較好的藥物經(jīng)濟學符合治療原則的作為聯(lián)合的核心對CRAB、CRE、CRPA篩選和播散壓力小現(xiàn)在是26頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院8739株不動桿菌屬(鮑曼不動89.6%)

細菌的耐藥率（%）現(xiàn)在是27頁\一共有46頁\編輯于星期四我國不動桿菌藥物選擇方案與推薦劑量藥物方案劑量（菌株及嚴重程度）舒巴坦單用/聯(lián)合4g/d，可增至6~8g，分3~4次（國外）頭胞哌酮/舒巴坦單用/聯(lián)合3g（2:1）q8h或q6h碳青霉烯類單用/聯(lián)合IMP或EMP1gq8h或q6hCNS中EMP可加至2gq8h多西環(huán)素聯(lián)合100mgq12h靜脈或口服氨基糖苷類（丁卡）聯(lián)合15~20mg/kg/d（國外）0.6/d（國內(nèi)）嚴重感染且腎功能正常加至0.8/d多粘菌素E聯(lián)合2.5~5mg/kg/d或200~400萬u，分2~4次替加環(huán)素聯(lián)合100mg首劑，以后50mgq12h中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志2012,92(2):76-85現(xiàn)在是28頁\一共有46頁\編輯于星期四針對MDR/XDR鮑曼不動桿菌中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識。中華醫(yī)學雜志2012,92(2):76-85

（1）非多重耐藥鮑曼不動桿菌感染：

可根據(jù)藥敏結(jié)果選用β-內(nèi)酰胺類抗生素等抗菌藥物；

（2）MDRAB感染：

根據(jù)藥敏選用頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦或碳青霉烯類抗生素，聯(lián)合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等；

（3）XDRAB感染：采用兩藥聯(lián)合方案，甚至三藥聯(lián)合方案兩藥聯(lián)合用藥方案有：①以舒巴坦或含舒巴坦的復合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多黏菌素E、氨基糖苷類抗生素、碳青霉烯類抗生素等②以多黏菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素[③以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，聯(lián)合以下一種：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類抗生素、多黏菌素E、喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素[29-31]。

三藥聯(lián)合方案有：含舒巴坦的復合制劑（或舒巴坦）＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類抗生素、亞胺培南＋利福平＋多黏菌素或妥布霉素等

現(xiàn)在是29頁\一共有46頁\編輯于星期四頭孢哌酮/舒巴坦應對不動桿菌舒巴坦對不動桿菌的親和力高耐藥率最低臨床療效好對ESBLs、VRE的抗生素選擇性壓力小舒巴坦對染色體天然攜帶AmpC酶沒有誘導性現(xiàn)在是30頁\一共有46頁\編輯于星期四2012年15家醫(yī)院19613株非發(fā)酵菌耐藥率（%）抗菌藥物耐藥敏感頭孢哌酮/舒巴坦26.552.8阿米卡星28.967.9頭孢他啶37.557.3頭孢吡肟40.453.3哌拉西林/他唑巴坦38.552.5美羅培南41.151.4亞胺培南45.152.0環(huán)丙沙星40.055.0現(xiàn)在是31頁\一共有46頁\編輯于星期四頭孢哌酮/舒巴坦院內(nèi)感染中的地位不動桿菌的首選銅綠假單胞菌單藥治療或聯(lián)合治療的重要選擇指南推薦嗜麥芽窄食假單胞菌的首選產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌的重要選擇現(xiàn)在是32頁\一共有46頁\編輯于星期四腹腔感染合理選用抗菌藥物原則（1）對致病菌敏感：應選擇對致病菌有較強活性、細菌耐藥性較少的廣譜抗菌藥物（2）組織濃度高：應選在肝、膽組織、膽汁和腹腔等濃度高的抗菌藥物（3）除藥物治療之外，引流至關(guān)重要33現(xiàn)在是33頁\一共有46頁\編輯于星期四膽汁濃度高的抗菌藥物氨芐西林、美洛西林、哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、莫西沙星、克林霉素、利福平、紅霉素等哌拉西林、頭孢哌酮和頭孢曲松膽藥濃度：達到血藥濃度10倍以上環(huán)丙沙星：梗阻情況下分泌到膽汁不受影響，仍有較高膽藥濃度，且超過血藥濃度34現(xiàn)在是34頁\一共有46頁\編輯于星期四血-胰屏障穿透力強的藥物急性胰腺炎本身為化學性炎癥，無應用抗菌藥物的指征有較強穿透能力的藥物是喹諾酮類、碳青霉烯類、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢唑肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、甲硝唑等應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）VIII。中華外科雜志，2004,42(2):117-11835現(xiàn)在是35頁\一共有46頁\編輯于星期四頭孢類抗菌藥物在膽汁中的濃度梁力建等．中華消化外科雜志，2007,6(2):107-1136現(xiàn)在是36頁\一共有46頁\編輯于星期四膽汁中藥物濃度(mg/ml)(2g靜注時)

致病菌 MIC90 (mg/ml)

凝固酶陰性葡萄球菌 16 (產(chǎn)β－內(nèi)酰胺酶)

銅綠假單胞菌 8

金黃色葡萄球菌 2

肺炎克雷伯菌 2

陰溝腸桿菌 1

大腸埃希菌 0.5

不動桿菌 0.1213.4mg/ml2,248mg/ml200015002010210.50.10 2 4 6 24(時間)頭孢哌酮舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦在膽汁中的高濃度能確保有效治療各種常見致病菌所致的感染T管引流患者靜注舒普深后藥物在膽汁中的濃度與重要致病菌MIC90值的對比37現(xiàn)在是37頁\一共有46頁\編輯于星期四頭孢哌酮/舒巴坦在腹腔滲出液中的高濃度能確保有效治療各種常見致病菌所致的感染胃癌術(shù)后患者靜注舒普深后在腹腔滲出液中的藥物濃度與重要致病菌MIC90值的對比頭孢哌酮舒巴坦

致病菌 MIC90 (mg/ml)

銅綠假單胞菌 8

金黃色葡萄球菌 2

肺炎克雷伯菌 2

陰溝腸桿菌 1

大腸埃希菌 0.5

不動桿菌 0.12腹腔滲出液中藥物濃度(mg/ml)(2g×2d靜注時)2010210.50.10術(shù)后1日2日3日38現(xiàn)在是38頁\一共有46頁\編輯于星期四細菌性肝膿腫抗菌藥物選擇抗菌治療需覆蓋腸桿菌科細菌和厭氧菌哌拉西林＋甲硝唑、三代頭孢菌素＋甲硝唑復合制劑＋甲硝唑、碳青霉烯類喹諾酮類＋甲硝唑血行性肝膿腫，針對葡萄球菌和鏈球菌甲氧西林敏感葡萄球菌(MSS)：首選苯唑西林，次選頭孢1代，還可選氟喹諾酮類甲氧西林耐藥葡萄球菌(MRS)：首選萬古