醫(yī)院培訓(xùn)課件：《危重患者護(hù)理文書書寫規(guī)范》

危重患者護(hù)理文書書寫規(guī)范概念考試說明指護(hù)士在護(hù)理活動中所記錄的文字、符號等資料的總和。是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。什么是危重癥護(hù)理記錄？是病歷的重要組成部分，是醫(yī)療事故進(jìn)行技術(shù)鑒定的重要依據(jù)。與護(hù)理文書有關(guān)的法律法規(guī)有關(guān)的法律與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)：?《中華人民共和國民事訴訟法》國家主席公布，1991年4月9日施行。?《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》國務(wù)院頒布，2002年9月1日起實(shí)施。?《病歷書寫基本規(guī)范》衛(wèi)生部頒發(fā)，2002年9月1日起實(shí)施。?《中華人民共和國民事訴訟法》?《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》證據(jù)包括：物證、書證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。在醫(yī)患糾紛訴訟中，所有病歷資料、藥品說明書、與醫(yī)療行為相關(guān)的記錄等均屬于書證。有關(guān)的法律與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)：最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(2019年12月21日)2019年4月1日實(shí)施第四條下列侵權(quán)訴訟，按照以下規(guī)定承擔(dān)舉證責(zé)任(八)因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任舉證責(zé)任倒置誰主張誰舉證舉證責(zé)任提出主張的一方稱為積極主張的一方就某種事由(過錯(cuò)或因果關(guān)系等問題)不負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任，而由反對的一方負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。舉證責(zé)任倒置反對的一方應(yīng)當(dāng)就某種事由的存在或不存在負(fù)擔(dān)舉證責(zé)任。其證明的事由主要包括兩類:是對自己沒有過錯(cuò)的證明;二是對不具有因果關(guān)系的證明。如果無法就此加以證明，則承擔(dān)敗訴的后果。《民事訴訟法》第六十四條有關(guān)的法律與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)：《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》?第八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定，書寫并妥善保管病歷資料。?第九條：嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》?第十條患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。有關(guān)的法律與護(hù)理有關(guān)的法律法規(guī)：《病歷書寫基本規(guī)范》?第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。?第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。?第三十二條護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。危重患者護(hù)理文書書寫中常見問題思考危重患者護(hù)理文書書寫中常見問題歸入病歷中護(hù)理文書歸入病歷中護(hù)理文書危重患者護(hù)理記錄缺陷情況內(nèi)容出現(xiàn)問題歸入病歷中護(hù)理文書AB體溫單?隨意編造虛假數(shù)據(jù)（體溫、脈搏、體重等）?存在血壓、大便次數(shù)、出入量等記錄不實(shí)?體溫單中事件記錄入院出院缺失?引流液的記錄有誤入院評估表?填寫不準(zhǔn)確、有漏項(xiàng)?疼痛和皮膚狀況填寫錯(cuò)誤?與護(hù)理記錄不一致出現(xiàn)問題歸入病歷中護(hù)理文書AB醫(yī)囑單?盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補(bǔ)記不及時(shí)?對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時(shí)溝通提出質(zhì)疑，盲目的執(zhí)行?醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符?執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間不準(zhǔn)確出現(xiàn)問題危重患者護(hù)理記錄缺陷情況：1、客觀性缺陷主觀判斷患者“拒絕輸液”生命體征平穩(wěn)血壓偏高患者尿少患者睡眠好全身水腫減輕改正方法客觀資料：患者提出不想輸液T、P、R、BP具體數(shù)值血壓具體數(shù)值患者10h尿量200ml患者自述睡眠好體重、腹圍、臂圍具體數(shù)值變化出現(xiàn)問題2、真實(shí)性缺陷醫(yī)療護(hù)理文件所記載的內(nèi)容必須是客觀存在的事實(shí)，而不是虛構(gòu)、主觀臆測和捏造的。個(gè)別護(hù)士未深入病房詳細(xì)詢問患者病史等，表現(xiàn)為：?憑主觀記錄?隨意抄寫病歷?完整性缺陷?重操作輕記錄?漏記、補(bǔ)記現(xiàn)象?記錄內(nèi)容過于簡單?記錄缺失出現(xiàn)問題真實(shí)性缺陷?記錄未能突出或無?？铺攸c(diǎn)?完整性和連續(xù)性缺陷?某日有CT檢查，記錄結(jié)果未歸，其后無相應(yīng)記錄?上一班記錄出現(xiàn)肉眼血尿，下一班無記錄觀察情況?便秘患者處理后未解大便，下班無銜接記錄?患者神志模糊，下班無連續(xù)觀察神志情況記錄等出現(xiàn)問題3、準(zhǔn)確性缺陷?傷口大量滲出（無具體量）?記錄的出入量是由患者或陪護(hù)提供（患者或陪護(hù)是否能準(zhǔn)確測量？）?5秒鐘就測得患者的每分鐘脈搏、呼吸次數(shù)?患者訴有壓痛和反跳痛（是醫(yī)護(hù)人員檢查獲得，不是患者能感覺到的）改正方法準(zhǔn)確性：客觀測量、用詞準(zhǔn)確不使用量化指標(biāo)記錄客觀資料對主訴資料描述不確切前后記錄不一致出現(xiàn)問題4、規(guī)范性缺陷有搶救記錄但無搶救醫(yī)囑，時(shí)間不相符缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語或用簡稱記錄內(nèi)容不規(guī)范：錯(cuò)別字，漏字，語句不通順，標(biāo)點(diǎn)符號不規(guī)范而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤出現(xiàn)問題規(guī)范性缺陷?用詞或描述不當(dāng)（“拉肚子”、“打吊針”）?錯(cuò)別字（膽囊、早搏、年齡、感染、慢性、瓣膜、闌尾炎、器官、葡萄糖等）?任意簡化（“去甲”、“西咪”）?未公開的英文縮寫（Vc，10%KCL）?中外文混用（白C、頸V、主A）出現(xiàn)問題5、及時(shí)性缺陷?如抗生素靜脈輸液用了3天，但醫(yī)囑單無皮試結(jié)果記錄，實(shí)際做了皮試，未及時(shí)記錄?患者已停吸氧未及時(shí)記錄，護(hù)理記錄仍持續(xù)吸氧?病情變化體溫39.2℃未及時(shí)記錄出現(xiàn)問題6、搶救記錄存在缺陷病情觀察與護(hù)理措施不及時(shí)正確醫(yī)囑落實(shí)不合理、準(zhǔn)確搶救配合不及時(shí)有效給藥不合理規(guī)范危重患者護(hù)理文書書寫的具體要求考題剖析護(hù)理文書的書寫原則?客觀性原則?真實(shí)性原則?時(shí)效性原則?準(zhǔn)確性原則?完整性原則?特色性原則?一致性原則原則：是護(hù)理文書書寫規(guī)范的底線！格式要求危重患者護(hù)理記錄—格式要求?詞語中數(shù)字一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字?時(shí)間記錄采用24小時(shí)制?字跡工整、易辨認(rèn)、無錯(cuò)別字?不得采用刮、涂、粘的方法掩蓋寫錯(cuò)字跡格式要求危重患者護(hù)理記錄—格式要求?實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生單獨(dú)頂班前書寫的記錄，注冊護(hù)士須詳細(xì)檢查，并在其簽名前畫斜線，斜線前簽全名書寫要求危重患者護(hù)理記錄—書寫要求?記錄出入量者，必須進(jìn)行12h小結(jié)和24h總結(jié)?臨床表現(xiàn)和檢查情況?醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況??？谱o(hù)理?生活護(hù)理?飲食、出入液量內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）?體溫、脈搏、呼吸、血壓：記錄測量的時(shí)間和次數(shù)，可按各種重癥護(hù)理常規(guī)的要求，或根據(jù)病情需要和有關(guān)醫(yī)囑進(jìn)行測量，并作好記錄。內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（一）生命體征觀察與記錄?體溫：發(fā)熱患者應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷、寒戰(zhàn)、降溫方法及效果、在班時(shí)間體溫波動范圍等?脈搏：記錄脈率、搏動的強(qiáng)弱、節(jié)律等?心率：一定時(shí)間內(nèi)，心臟跳動的次數(shù)?心律：心臟跳動的節(jié)律?呼吸：呼吸的速率、深淺度和節(jié)律。呼吸困難時(shí)是表現(xiàn)為深大呼吸還是淺表呼吸，有無呼吸急促、鼻翼扇動、三凹癥、發(fā)紺等癥狀?血壓：有無高血壓或血壓過低，波動幅度、脈壓數(shù)值等內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（二）?臨床表現(xiàn)和檢查情況：癥狀、體征、心理活動的變化情況，各種檢查、醫(yī)療儀器檢測結(jié)果的描述和數(shù)據(jù)記載?病情變化：指重要的陽性檢查結(jié)果或患者新出現(xiàn)的癥狀、體征。包括：情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等內(nèi)容要求癥狀和體征觀察與記錄?瞳孔：應(yīng)記錄形狀、大小、對稱性以及對光反應(yīng)靈敏度?神志：是否清醒，有無嗜睡、昏睡。如是昏迷患者，則應(yīng)描述昏迷程度，如是高熱患者，注意有無驚厥、譫妄等?精神狀態(tài)：是愉快、興奮、平靜還是表情淡漠、精神萎靡、煩躁不安或痛苦表情等內(nèi)容要求癥狀和體征觀察與記錄?面色及皮膚：蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺、有無黃染，觸及時(shí)有無灼熱或濕冷的感覺等?飲食：進(jìn)食量，食欲好或食欲不振，不能進(jìn)食，嘔吐，惡心等?大小便：除記錄次數(shù)、量外，尚需描述顏色、性狀、有無異常等?疼痛：部位、性質(zhì)，如鈍痛、刺痛、壓痛、隱痛、絞痛、燒灼痛等，是持續(xù)或間歇痛，間隔時(shí)間，有無放射，疼痛時(shí)的姿勢、臥位等?睡眠：時(shí)間、質(zhì)量、習(xí)慣，有無失眠，原因及用藥效果等內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）?醫(yī)護(hù)措施執(zhí)行情況：各項(xiàng)醫(yī)囑執(zhí)行的情況，用藥的效果及反應(yīng)，護(hù)理措施執(zhí)行情況及效果等的記錄?護(hù)理措施不是指準(zhǔn)備采取的措施，而是將已做的事實(shí)記錄下來?護(hù)理效果：包括達(dá)到或沒有達(dá)到預(yù)期效果、甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。記錄的原則是只要有護(hù)理措施就應(yīng)有效果評價(jià)內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（三）?患者有異常癥狀時(shí)醫(yī)生未給處理意見，囑“繼續(xù)觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內(nèi)容及結(jié)果。?藥物過敏試驗(yàn)陽性，不但要記在醫(yī)囑單上，也應(yīng)記于護(hù)理記錄中，必要時(shí)描述皮試陽性的程度。內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）??？谱o(hù)理：如氣管切開，各種引流管的護(hù)理情況，引流效果，引流物性狀、色澤、量等記錄?生活護(hù)理：如口腔護(hù)理、皮膚、頭發(fā)護(hù)理是否定時(shí)進(jìn)行，口腔黏膜、受壓部位皮膚有否損傷、潰爛、壓紅（皮膚的動態(tài)評估）等記錄內(nèi)容要求危重患者護(hù)理記錄—內(nèi)容要求（四）?飲食、出入液量出入液量的記錄對象：心腎疾病、肝硬化腹水、胃腸道疾病、大面積燒傷、休克以及大手術(shù)后；危重患者；醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑內(nèi)容：?攝入量：包括飲水量、食物中的含水量、輸液、輸血量以及藥物等，患者的飲水容器固定并測定容量，以便準(zhǔn)備記錄?排出量：包括大小便、嘔吐物、抽出物(胸腹水)、引流液以及痰液、嘔血、傷口滲血等液量。除大便記錄次數(shù)外，液體以毫升記。提高危重患者護(hù)理文書書寫質(zhì)量的措施提高措施提高危重患者護(hù)理文書書寫質(zhì)量的措施書寫質(zhì)量的措施：?提高法律意識?加強(qiáng)自律、慎獨(dú)精神養(yǎng)成?加強(qiáng)護(hù)理文書質(zhì)量的質(zhì)控?合理配置護(hù)理人力，加強(qiáng)人員培訓(xùn)?加強(qiáng)醫(yī)護(hù)間的配合和協(xié)調(diào)提高措施提高危重患者護(hù)理文書書寫質(zhì)量的措施加強(qiáng)危重患者護(hù)理文書的質(zhì)控：?建立三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)?落實(shí)各級、各類人員職責(zé)?制定常見病的書寫模版?科室進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查：護(hù)士