頸椎病術(shù)后并發(fā)癥730

頸椎病術(shù)后并發(fā)癥觀察及原因分析現(xiàn)在是1頁\一共有60頁\編輯于星期四背景隨著?？苹陌l(fā)展，脊柱科頸椎病患者越來越多，頸椎病手術(shù)的病人所占比例呈現(xiàn)逐年逐漸增長趨勢。頸椎術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)變化快，起病隱匿，甚至危及生命。因此，這就要求值班醫(yī)生及專科護(hù)士一定要從頸椎病術(shù)后患者的蛛絲馬跡中尋找是否存在術(shù)后并發(fā)癥的根據(jù)，并及時(shí)作出正確的處理?，F(xiàn)在是2頁\一共有60頁\編輯于星期四頸椎病手術(shù)分類頸前路手術(shù)（椎間盤切除，植骨融合術(shù)，人工椎間盤置換術(shù)，椎體次全切除減壓術(shù)，內(nèi)固定融合等）頸后路手術(shù)（椎管成形術(shù)）前后路聯(lián)合手術(shù)現(xiàn)在是3頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有60頁\編輯于星期四脊髓型頸椎病：頸椎后路手術(shù)現(xiàn)在是7頁\一共有60頁\編輯于星期四頸椎MR術(shù)前術(shù)后現(xiàn)在是8頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后復(fù)查X光照片現(xiàn)在是9頁\一共有60頁\編輯于星期四頸椎?。呵昂舐仿?lián)合現(xiàn)在是10頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后復(fù)查X光照片現(xiàn)在是11頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后復(fù)查MR照片現(xiàn)在是12頁\一共有60頁\編輯于星期四頸椎前路手術(shù)現(xiàn)在是13頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后復(fù)查X光照片現(xiàn)在是15頁\一共有60頁\編輯于星期四頸人工椎間盤置換現(xiàn)在是16頁\一共有60頁\編輯于星期四分類討論頸椎前路術(shù)后并發(fā)癥頸椎后路術(shù)后并發(fā)癥兩者都存在的并發(fā)癥由術(shù)后癥狀出現(xiàn)推究可能引發(fā)的病因現(xiàn)在是17頁\一共有60頁\編輯于星期四前路早期手術(shù)并發(fā)癥13．0～30．0％解剖復(fù)雜術(shù)野較小毗鄰重要器官現(xiàn)在是18頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是19頁\一共有60頁\編輯于星期四現(xiàn)在是20頁\一共有60頁\編輯于星期四分類前路入路相關(guān)并發(fā)癥減壓相關(guān)并發(fā)癥植骨融合相關(guān)并發(fā)癥其他：睡眠型窒息現(xiàn)在是21頁\一共有60頁\編輯于星期四前路相關(guān)并發(fā)癥頸部深部血腫喉上神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷食道、氣管損傷現(xiàn)在是22頁\一共有60頁\編輯于星期四頸部深部血腫較危急的并發(fā)癥，嚴(yán)重者可因壓迫氣管引起窒息而死亡。原因：由于血管結(jié)扎不牢固、止血不徹底、術(shù)后引流不暢、或患者凝血功能不良所致的切口出血而引起的血腫。觀察點(diǎn)：頸前路手術(shù)后48h，尤其是在12h內(nèi)，應(yīng)密切注意頸部外形是否腫脹，引流管是否通暢和引流量，有無呼吸異常。若發(fā)現(xiàn)引流液過多，呈鮮紅色，切口局部隆起，頸部增粗，病人感呼吸費(fèi)力，則提示有活動(dòng)性出血。現(xiàn)在是23頁\一共有60頁\編輯于星期四頸部血腫

表現(xiàn)頸部腫脹呼吸困難引流量過少致命現(xiàn)在是24頁\一共有60頁\編輯于星期四血管斷裂引流不暢骨創(chuàng)面過度滲血成因現(xiàn)在是25頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后處理床邊切口開放血腫清除術(shù)緊急氣管插管或切開手術(shù)室清創(chuàng)縫合現(xiàn)在是26頁\一共有60頁\編輯于星期四喉上神經(jīng)損傷原因：在手術(shù)暴露過程中誤夾、誤切、牽拉過久所致。表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)一過性嗆咳，不能進(jìn)水等流質(zhì)。加之因切口疼痛、麻醉插管等因素，早期進(jìn)普食較為困難，一般予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食?，F(xiàn)在是27頁\一共有60頁\編輯于星期四喉返神經(jīng)損傷原因：過度牽拉、誤夾、誤切而致喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)：聲音嘶啞、憋氣向患者或家屬做好解釋安慰工作，減輕恐懼心理，指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，2周恢復(fù)正常現(xiàn)在是28頁\一共有60頁\編輯于星期四食管損傷/食管漏表現(xiàn)發(fā)熱頸痛、咽痛吞咽困難引流出流質(zhì)食物頸部術(shù)口周圍局限性硬結(jié)現(xiàn)在是29頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)中誤傷鋼板鏍釘脫落現(xiàn)在是30頁\一共有60頁\編輯于星期四減壓相關(guān)并發(fā)癥

脊髓損傷：手術(shù)止血不徹底、血腫壓迫引起或減壓時(shí)操作的震動(dòng)對脊髓的沖擊造成脊髓損傷神經(jīng)根的損害：多源于器械的刺激、直接挫傷或?qū)ι窠?jīng)的牽引過度引起椎動(dòng)脈損傷腦脊液漏現(xiàn)在是31頁\一共有60頁\編輯于星期四脊髓或神經(jīng)根損傷脊髓損傷：四肢原癱瘓加重，或者導(dǎo)致四肢全癱瘓神經(jīng)根損害：神經(jīng)根分布區(qū)域疼痛、麻木，感覺減退，或者痛覺過敏現(xiàn)在是32頁\一共有60頁\編輯于星期四腦脊液漏硬膜囊損傷，術(shù)中可看到淡色誘明液從椎間隙滲出現(xiàn)在是33頁\一共有60頁\編輯于星期四椎動(dòng)脈損傷術(shù)中突然出現(xiàn)的大量出血、休克現(xiàn)在是34頁\一共有60頁\編輯于星期四交感神經(jīng)干/節(jié)損傷出現(xiàn)Horrer綜合征現(xiàn)在是35頁\一共有60頁\編輯于星期四椎管內(nèi)血腫術(shù)后短時(shí)間性內(nèi)出現(xiàn)逐漸出現(xiàn)的癱瘓癥狀加重現(xiàn)在是36頁\一共有60頁\編輯于星期四植骨融合相關(guān)并發(fā)癥

植骨塊部分滑脫供骨處感染及血腫現(xiàn)在是37頁\一共有60頁\編輯于星期四植骨塊部分滑脫原因：⑴術(shù)后頸椎前屈后伸幅度較大，擠壓植骨塊向前移位；⑵植骨塊過大、重?fù)艉笄度胱甸g隙，骨塊碎裂易向后移位；⑶搬運(yùn)不當(dāng)、頸部制動(dòng)控制不嚴(yán)。如果造成食管、氣管壓迫者，應(yīng)該及時(shí)處理。護(hù)理：在搬運(yùn)、翻身時(shí)要保持脊柱一條直線，避免頸椎前屈、后伸幅度過大；術(shù)后嚴(yán)格限制頸部活動(dòng)，平臥時(shí)頸部兩側(cè)用砂袋制動(dòng)?，F(xiàn)在是38頁\一共有60頁\編輯于星期四供骨處感染及血腫主要與供骨處為松質(zhì)骨、容易滲血，患者早期劇烈活動(dòng)，換藥時(shí)無菌觀念不強(qiáng)等有關(guān)。現(xiàn)在是39頁\一共有60頁\編輯于星期四睡眠型窒息是一種罕見并發(fā)癥，常于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生表現(xiàn)為慢性發(fā)生的呼吸抑制：病人開始嘆氣樣呼吸，繼之發(fā)生昏睡，同時(shí)伴有呼吸功能減退，直至窒息，其前驅(qū)癥狀有：乏力、嗜睡、惡心等。原因?yàn)樾g(shù)中牽拉氣管或刺激咽喉部出現(xiàn)水腫，上呼吸道阻力增加所致；另外與懸雍垂、扁桃體肥大引起上呼吸道阻塞或氣道壁塌陷有關(guān)。此時(shí)雖有呼吸運(yùn)動(dòng)，但肺與外界的氣體交換停止現(xiàn)在是40頁\一共有60頁\編輯于星期四頸椎后路并發(fā)癥硬膜外血腫脊髓神經(jīng)損傷腦脊液漏現(xiàn)在是41頁\一共有60頁\編輯于星期四硬膜外血腫起病急，發(fā)展迅速，后果嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率高，預(yù)后較差，如診斷及處理不及時(shí)可危及患者生命國外學(xué)者曾報(bào)道發(fā)生率為0．1％～0．22％。北醫(yī)三院頸后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)脊髓硬膜外血腫發(fā)生率為0．64％。術(shù)后遲發(fā)性脊髓硬膜外血腫Uribe等曾指出遲發(fā)性脊髓硬膜外血腫多發(fā)生于術(shù)后72h以后，發(fā)生率約為0．17％現(xiàn)在是42頁\一共有60頁\編輯于星期四腦脊液漏前后路均可，以后路多見表現(xiàn)為術(shù)后24h內(nèi)引流液為淡紅色液體、引流量多；第2天引流液顏色更淡，引流量無明顯減少，部分患者出現(xiàn)頭暈、嘔吐。處理：將負(fù)壓引流改為普通引流，去枕平臥，采取嚴(yán)格的頸部制動(dòng)，切口局部用lkg砂袋加壓。在拔除引流管之前，為了預(yù)防腦脊液繼續(xù)漏出壓迫氣管引起窒息，應(yīng)先行夾管觀察，如出現(xiàn)胸悶、氣急情況應(yīng)立即開放引流，避免壓迫窒息?，F(xiàn)在是43頁\一共有60頁\編輯于星期四脊髓損傷病因直接性損傷：手術(shù)中，使用器械直接撞擊、壓迫脊髓，或分離嚴(yán)重的硬膜粘連，均易造成不同程度的脊髓損傷。當(dāng)時(shí)即發(fā)現(xiàn)患并原癱瘓加重或四肢全癱。錘擊震動(dòng)也可以造成脊髓休克，導(dǎo)致全癱脊髓內(nèi)高壓：多于頸椎后路手術(shù)，多節(jié)段脊髓獲得徹底減壓，血液迅速灌注，脊髓內(nèi)壓升高，導(dǎo)致脊髓損傷；硬膜粘連：見于后路手術(shù)減壓后，脊髓明顯后移，脊硬膜前方有粘連，則脊髓遭牽拉而受損傷植骨塊陷入：術(shù)中植骨塊嵌插不牢，可發(fā)生陷入后移而壓迫脊髓現(xiàn)在是44頁\一共有60頁\編輯于星期四前后路均可發(fā)生的并發(fā)癥呼吸道阻塞肺部感染現(xiàn)在是45頁\一共有60頁\編輯于星期四氣道堵塞病因術(shù)中對脊髓的刺激使脊髓和脊神經(jīng)水腫，波及或刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸抑制、呼吸肌麻痹頸椎前路長時(shí)間牽拉氣管食管等會(huì)引起水腫，呼吸道分泌物增加全麻長時(shí)間氣管插管引起喉頭水腫害怕創(chuàng)口疼痛抑制咳嗽，亦使痰液堆積阻塞氣道植骨塊受擠壓而脫出，壓迫致氣管塌陷、氣道梗阻頸深部血腫，嚴(yán)重者壓迫氣管而窒息現(xiàn)在是46頁\一共有60頁\編輯于星期四護(hù)理觀察觀察呼吸頻率、深淺、節(jié)律及面色變化保持頸部輕度過伸、呼吸道暢通，應(yīng)用脫水劑以預(yù)防呼吸困難。分泌物多，不易咳出或咳痰無力，有喉頭水腫者應(yīng)使用霧化吸入稀釋痰液，多飲水保持呼吸道濕化以利痰液排出，必要時(shí)定時(shí)用吸引器吸出呼吸道分泌物。現(xiàn)在是47頁\一共有60頁\編輯于星期四肺部感染頸椎前路手術(shù)患者死亡的主要原因，特別是截癱患者外傷致脊髓病變、脊髓水腫，對手術(shù)耐受性差氣道阻塞、分泌物排出不暢截癱本身呼吸肌麻痹，使咳嗽、咳痰無力現(xiàn)在是48頁\一共有60頁\編輯于星期四護(hù)理注意保持呼吸道通暢，及時(shí)清除分泌物指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者做深呼吸，有效咳嗽對于呼吸肌麻痹患者，在患者吸氣末用雙手從胸廓兩側(cè)向內(nèi)擠壓向上推，指導(dǎo)患者此時(shí)做咳嗽動(dòng)作，以協(xié)助排痰另外，鼓勵(lì)患者吹氣球訓(xùn)練，可增強(qiáng)肺功能。同時(shí)使用抗生素控制感染現(xiàn)在是49頁\一共有60頁\編輯于星期四頸椎術(shù)后癥狀推究術(shù)后吞咽障礙術(shù)后遲發(fā)型食道損傷術(shù)后咳嗽頸5神經(jīng)根牽拉綜合征心腦血管意外現(xiàn)在是50頁\一共有60頁\編輯于星期四吞咽障礙的特點(diǎn)性別：女性高于男性年齡：高于60歲者易見，由于老齡患者的解剖及生理改變，易于出現(xiàn)術(shù)后吞咽困難喉上神經(jīng)損傷椎前組織水腫、粘連現(xiàn)在是51頁\一共有60頁\編輯于星期四內(nèi)置物因素引起吞咽障礙鈦板內(nèi)固定者術(shù)后吞咽困難發(fā)生率較高(25．9％)椎間cage置入者發(fā)生率較低(7．8％)而單純椎間植骨及人工椎間盤植入術(shù)后患者未出現(xiàn)此并發(fā)癥現(xiàn)在是52頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后遲發(fā)型食道損傷Spine雜志刊登了Witwer的個(gè)案報(bào)道，他報(bào)告了1例接受前路C3-5融合以及鋼板固定的患者，術(shù)后4年發(fā)生發(fā)熱、吞咽困難經(jīng)檢查診斷為食道損傷，原因?yàn)殇摪迓葆敻g食道所致現(xiàn)在是53頁\一共有60頁\編輯于星期四術(shù)后咳嗽

一側(cè)喉返神經(jīng)損傷（一般過一段時(shí)間會(huì)自行調(diào)整恢復(fù)）術(shù)中過度牽拉氣管，使氣管損傷氣管插管損傷氣管粘膜醫(yī)源性疾病，如院內(nèi)感染，藥物中致敏源現(xiàn)在是54頁\一共有60頁\編輯于星期四頸5神經(jīng)根牽拉綜合征

頸脊髓神經(jīng)根以C5最短，在后路手術(shù)后，由于減壓導(dǎo)致脊髓移位，帶動(dòng)所有神經(jīng)根牽拉。由于C5神經(jīng)根最短，移位代償能力也最差，常在C5分布位置產(chǎn)生根性癥狀?，F(xiàn)在是55頁\一共有60頁\編輯于星期四出現(xiàn)時(shí)間及對策術(shù)后神經(jīng)根麻痹一般于術(shù)后一周內(nèi)出現(xiàn)，以c5神經(jīng)根多見，表現(xiàn)為神經(jīng)根性疼痛，神經(jīng)根支配的肌肉力量減弱一般予以脫水，神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療后可以好轉(zhuǎn)現(xiàn)在是56頁\一共有60頁\編輯于星期四心腦血管意外

老年病人常體弱多病，尤其是原來患有高血壓、糖尿病者，將給手術(shù)帶來更大的危險(xiǎn)。術(shù)后可能發(fā)生心衰、腦梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，術(shù)前應(yīng)有效地治療高血壓、糖尿病，術(shù)后高度警惕，合理預(yù)防用藥，避免其發(fā)生現(xiàn)在是57頁\一共有60頁\編輯于星期四典型病例一郭某；男，68歲，因“脊髓型頸椎病”，在我院行頸椎前路手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后無不適。術(shù)后第二天下午17時(shí)左右，出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀。至晚上23時(shí)，出現(xiàn)呼吸、心跳驟停。急診手術(shù)室行血腫清除術(shù)術(shù)后腦死亡現(xiàn)在是58頁\一共有60頁\編輯于星期四典型病例二張某某，男，37歲，因“脊髓型頸椎病”行人工椎間盤手術(shù)（兩個(gè)節(jié)段）。術(shù)后第二天上午查房查體頸部腫脹，按之較硬，術(shù)后引流約70ml，吞咽稍困難，術(shù)口滲血較多。下午16：0