神經(jīng)內(nèi)科高級(jí)職稱面試復(fù)習(xí)資料1

神經(jīng)內(nèi)科高級(jí)職稱面試復(fù)習(xí)資料1

癡呆要點(diǎn)

第一節(jié)癡呆的分類、診斷和鑒別診斷

【臨床表現(xiàn)】

(一)記憶和記憶障礙

1.記憶減退：指識(shí)記、保持、再認(rèn)和回憶普遍減退。

2.遺忘是指那些局限于某一事件或某一時(shí)期內(nèi)經(jīng)歷的回憶的喪失。

(1)順行性遺忘：即回憶不起在疾病發(fā)生以后一段時(shí)間內(nèi)所經(jīng)歷的事件。

(2)逆行性遺忘：即回憶不起疾病發(fā)生之前某一階段的事件。

3.記憶錯(cuò)誤包括記憶恍惚、錯(cuò)構(gòu)和虛構(gòu)。

(1)記憶恍惚：包括似曾相識(shí)、舊事如新、重演性記憶錯(cuò)誤，與記憶減退過(guò)程有關(guān)。

這種記憶障礙常見(jiàn)于穎葉癲癇的患者。

⑵記憶錯(cuò)構(gòu)：也是記憶的錯(cuò)誤，如患者將過(guò)去生活中所經(jīng)歷過(guò)，但他所指的那段

時(shí)間卻并未發(fā)生的事件，說(shuō)是當(dāng)時(shí)發(fā)生的。常見(jiàn)于精神發(fā)育遲滯、乙醇中毒性精神

病和腦實(shí)質(zhì)性疾病。

(3)記憶虛構(gòu)：是記憶幻覺(jué)，也是一種記憶的錯(cuò)誤，是指患者在回憶中將過(guò)去事實(shí)

上從未發(fā)生的事或體驗(yàn)說(shuō)成是確有其事。常見(jiàn)于柯薩可夫綜合征。

(二)言語(yǔ)功能及障礙

1.非流利性失語(yǔ)：其特點(diǎn)為語(yǔ)量少，每分鐘說(shuō)出的話少于50個(gè)字，說(shuō)話費(fèi)力,

短語(yǔ)非常短(可為一字句)，語(yǔ)調(diào)障礙。

2.流利性失語(yǔ)：自發(fā)談話多，語(yǔ)量正常(每分鐘100字以上或很多)，說(shuō)話不費(fèi)力，

發(fā)音清楚，語(yǔ)調(diào)及短語(yǔ)長(zhǎng)短正常。但談話內(nèi)容缺乏有實(shí)質(zhì)意義的詞，談話找詞困難,

有錯(cuò)語(yǔ)、詞義錯(cuò)語(yǔ)新語(yǔ)和贅語(yǔ)。

3.復(fù)述困難：復(fù)述是要求患者準(zhǔn)確重復(fù)檢查者說(shuō)的話。因癡呆患者有理解、構(gòu)音及

表達(dá)障礙，常有復(fù)述困難。

4.命名障礙：命名包括視物命名、色命名、反應(yīng)命名和列名。

⑴視物命名：要求患者叫出所示物品的名稱。

⑵色命名：包括視色命名和以顏色名回答提問(wèn)。如要求患者指出所示顏色及以顏

色名回答提問(wèn)，如國(guó)旗是什么色。

⑶反應(yīng)命名：是以物品的名稱回答提問(wèn)，如“您用什么刷牙”。

(4)列名：是在無(wú)視覺(jué)依托下，在一分鐘內(nèi)說(shuō)出水果或蔬菜名稱的數(shù)量。癡呆患者

幾乎都有命名困難。列名困難可能是癡呆的早期癥狀。

(三)認(rèn)知功能及障礙

認(rèn)知功能或智力是掌握和運(yùn)用知識(shí)的能力，包括廣泛的精神功能如計(jì)算力、理

解力及分析、概括、創(chuàng)造等能力，認(rèn)知的活動(dòng)與感知、記憶、注意、思維有密切的

關(guān)系。認(rèn)知障礙通?？沙霈F(xiàn)失算、失去對(duì)諺語(yǔ)解釋及區(qū)別相似與差別的能力，患者

可表現(xiàn)為精神發(fā)育遲滯或不同程度的癡呆。

(四)視空間認(rèn)識(shí)功能及障礙

視空間認(rèn)識(shí)功能是指認(rèn)識(shí)物與物之間的方位關(guān)系、物與觀察者之間的空間關(guān)系

及景物的方位的能力。由于視覺(jué)造成物體在空間內(nèi)的各種特性的認(rèn)識(shí)障礙稱為視覺(jué)

性空間知覺(jué)障礙，亦稱視空間功能障礙，主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面。

1.視覺(jué)定向力障礙：指由于視覺(jué)造成對(duì)物體在空間位置的定位能力障礙及對(duì)若干物

體間的空間關(guān)系的定位能力障礙。如患者對(duì)明顯可見(jiàn)的物體不能憑視覺(jué)來(lái)判斷定

位，也就是在所見(jiàn)的用手摸不到也抓不到的兩個(gè)物體中，不能判斷哪個(gè)物體距自己

更近。

2.視覺(jué)立體障礙：對(duì)具有3個(gè)面的立體物體喪失立體感，而看成平面物體。

3.半側(cè)空間的知覺(jué)障礙：包括消除現(xiàn)象和偏側(cè)空間疏忽。

(1)消除現(xiàn)象：?jiǎn)为?dú)對(duì)一側(cè)視野給予刺激時(shí)能產(chǎn)生知覺(jué)，當(dāng)兩視野同時(shí)給予兩個(gè)刺

激時(shí)只產(chǎn)生一側(cè)知覺(jué)，而另一側(cè)感覺(jué)不到，即為消除現(xiàn)象。

⑵偏側(cè)空間疏忽：在沒(méi)有感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，因?yàn)橛X(jué)察不到大腦病灶對(duì)側(cè)

給予的刺激，結(jié)果不產(chǎn)生相應(yīng)的反應(yīng)。

有以上癥狀的患者往往有頂、枕、顛葉交界處、頂葉后部、額葉、丘腦、基底

節(jié)的病變，以右側(cè)半球?yàn)橹鞯牟∽円壮霈F(xiàn)此癥狀。

4.地方判斷力障礙：主要表現(xiàn)為方向性定位障礙?；颊卟荒苷业阶约鹤〉姆块g，不

認(rèn)識(shí)非常熟悉的路，弄不清衣物的上下、左右等。

（五）運(yùn)用及障礙

運(yùn)用：人能夠恰當(dāng)?shù)胤从吵龇纤蟮幕顒?dòng)即運(yùn)用。

失用：失用也稱運(yùn)動(dòng)不能，是指在沒(méi)有嚴(yán)重的癱瘓、感覺(jué)缺失和共濟(jì)失調(diào)的情況下,

患者不能執(zhí)行一項(xiàng)他所了解的有目的的動(dòng)作，如患者能自發(fā)地伸舌，但不能執(zhí)行要

求作伸舌動(dòng)作；又如患者能不自主地活動(dòng)其身體，但不能按要求作某些動(dòng)作。失用

可分為意念性、意向性、運(yùn)動(dòng)性和結(jié)構(gòu)性失用癥。

1.意念性失用癥：是由雙頂葉緣上回及月并臟體病變引起的患者不能完成一系列已熟

悉的運(yùn)用動(dòng)作。

2.意向運(yùn)動(dòng)失用癥：由于左緣上回或左運(yùn)動(dòng)區(qū)的病變產(chǎn)生的綜合性感覺(jué)缺失，使患

者失去對(duì)復(fù)雜精巧動(dòng)作的正確觀念，使執(zhí)行復(fù)雜動(dòng)作時(shí)失去次序。

3.肢體運(yùn)動(dòng)性失用癥：由雙側(cè)或?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)區(qū)或月并臟體的病變產(chǎn)生上肢遠(yuǎn)端動(dòng)作笨

拙，如不能書(shū)寫(xiě)、扣衣、彈琴等。

4.結(jié)構(gòu)失用癥：右側(cè)半球頂葉或頂枕區(qū)病變引起涉及空間關(guān)系的結(jié)構(gòu)性運(yùn)用障礙，

如搭木塊、繪畫(huà)等均有障礙。

（六）定向力及障礙

定向力是指一個(gè)人對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)及人物，以及對(duì)自己本身狀態(tài)認(rèn)識(shí)的能力。定

向力有以下兩方面的內(nèi)容。

1.對(duì)周圍環(huán)境的認(rèn)識(shí)

⑴時(shí)間：了解當(dāng)時(shí)的鐘點(diǎn)，上午或下午，白晝或夜間，星期的日數(shù)，月份，季節(jié),

年份等。

⑵地點(diǎn)：了解當(dāng)時(shí)所處的地點(diǎn)，如學(xué)校、醫(yī)院、工廠等。

⑶人物：了解在其周圍環(huán)境中其他人物的身份，以及與患者的關(guān)系等。

2.對(duì)其自身狀況的認(rèn)識(shí)

如本人姓名、年齡、職業(yè)等。大腦皮質(zhì)病變可出現(xiàn)定向力障礙。

（七）其他

癡呆患者還可有其他精神癥狀，如注意力不集中、情感淡漠、主動(dòng)性減少、抑

郁、不安、欣快、幻覺(jué)（聽(tīng)、視）、妄想（被害妄想、被竊妄想、嫉妒妄想）、攻擊行

為等。

以上癥狀不是所有癡呆患者都出現(xiàn)，可根據(jù)不同的病因或腦損害的部位不同而

出現(xiàn)不同程度的表現(xiàn)。

【診斷】

癡呆是一種獲得性、持續(xù)性智能障礙，即在無(wú)意識(shí)障礙的情況下，在記憶、認(rèn)

知、語(yǔ)言、視空間技能、情感或人格等5項(xiàng)心理活動(dòng)中，在記憶和認(rèn)知功能障礙的

基礎(chǔ)上，另外3項(xiàng)中至少有1項(xiàng)缺損，且影響患者生活能力及社會(huì)效應(yīng)等。此種狀

態(tài)持續(xù)6個(gè)月以上并排除其他綜合征，即可診斷為癡呆。

【鑒別診斷】

（-）失語(yǔ)

失語(yǔ)的患者因不能理解或表達(dá)語(yǔ)言，常被描述為癡呆。失語(yǔ)的患者雖然有言語(yǔ)

障礙，但可借助某種表情或動(dòng)作與別人進(jìn)行交流，有正常的行為、情緒和生活能力。

癡呆患者雖無(wú)明顯的言語(yǔ)障礙，但有嚴(yán)重的智能障礙，無(wú)正常人的行為、情緒和生

活能力。

（二）老年人良性健忘癥

健忘是大多數(shù)老年人的常見(jiàn)主訴。健忘者有時(shí)一件事情想不起來(lái)，事后又重新

想起來(lái)或經(jīng)過(guò)提醒、聯(lián)系想起來(lái)。而癡呆患者是遺忘，忘記的事情根本想不起來(lái)，

是記憶過(guò)程受損。正常老年人有自知力，不出現(xiàn)語(yǔ)言及視空間定向障礙，生活能自

理。

（三）抑郁癥

老年期抑郁性癡呆在某些方面難以與器質(zhì)性癡呆相鑒別。抑郁癥性假性癡呆尤

其是老年期抑郁性癡呆雖然在某些方面難以與器質(zhì)性癡呆相鑒別，單靠量表智力測(cè)

定很難區(qū)別，但從多方面分析仍有不同：①前者在心理因素之后，起病較急，一般

1?2周明顯，而器質(zhì)性癡呆起病較緩慢，多數(shù)月以上；②前者不僅先出現(xiàn)抑郁癥

狀，既往可多次出現(xiàn)抑郁癥狀，而器質(zhì)性癡呆早期可有情緒抑制，但非主流、核心

癥狀；③在記憶、智力測(cè)定時(shí)，抑郁癥患者注意力欠集中，輕意稱“我不會(huì)，我忘

了”等話語(yǔ)，器質(zhì)性癡呆患者卻注意力集中，能認(rèn)真努力計(jì)算、回答，出現(xiàn)錯(cuò)誤，

但不一定認(rèn)識(shí)到自己的計(jì)算回答錯(cuò)誤；④抑郁癥患者過(guò)分注意其智能障礙，并強(qiáng)調(diào)

他的缺陷，訴說(shuō)更多的認(rèn)識(shí)功能喪失，不想嘗試記住事情，甚至對(duì)任何事情都做出

“不知道”的答復(fù)等，而器質(zhì)性癡呆患者什么亦想了解，什么亦想知道，但其真正

的智能損害導(dǎo)致遺忘，導(dǎo)致真正不知道；⑤抑郁癥患者的精神衰退是因心理因素及

抑郁繼發(fā)的精神衰退，器質(zhì)性癡呆是因功能減退導(dǎo)致的精神衰退；⑥抑郁癥患者用

抗抑郁治療可顯效，甚至不治亦可出現(xiàn)與心因及心理因素有關(guān)的病情波動(dòng)，智能障

礙加重或減輕，而癡呆患者抗抑郁治療無(wú)效或加重。

（四）輕度認(rèn)知障礙（MCD

是特指有輕度記憶或認(rèn)知損害，但沒(méi)有癡呆的老年人。其病因不能由已知神經(jīng)

或精神疾病解釋。

1.MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）主訴記憶障礙，而且有人證實(shí)。

⑵總體認(rèn)知功能正常，但可有某一認(rèn)知方面的變化。

⑶日常生活能力正常。

（4）與相同年齡和教育程度相比存在記憶損害。

⑸不夠癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.MCI的鑒別診斷

有資料表明，MCI的患者發(fā)展為阿爾茨海默?。ˋD）的危險(xiǎn)性較正常人高10倍。

因此有研究指出，MCI患者中10%?15%在初次診斷1年內(nèi)，23%在2年內(nèi)，34%

在3年內(nèi)，50%在4年內(nèi)進(jìn)展為AD。因此，識(shí)別MCI并進(jìn)行對(duì)癥治療可預(yù)防、減

緩或逆轉(zhuǎn)腦功能的損害。

（五）精神發(fā)育遲滯

精神發(fā)育遲滯是指?jìng)€(gè)體在發(fā)育階段（通常指18歲以前）精神發(fā)育受阻，臨床上

表現(xiàn)為認(rèn)知、語(yǔ)言、情感、意志和社會(huì)交往等方面的缺陷、不足，在成熟和功能水

平上顯著落后于同齡兒童。這類障礙基本上由于在胎兒期、出生時(shí)或嬰兒期時(shí)一，大

腦的發(fā)育因遺傳、感染、中毒、頭部創(chuàng)傷、內(nèi)分泌異常或缺氧等因素受到阻礙，以

致大腦發(fā)育不良，或受到阻滯，使智能的發(fā)育停留在一定階段。精神發(fā)育遲滯是一

種比較常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象，是導(dǎo)致殘疾的原因之一。精神發(fā)育遲滯可作為單一的臨床

征象出現(xiàn)，也可與其他涉及到大腦發(fā)育受損的軀體疾病并存。

（六）其他

在臨床上，往往還可以遇到另一些與癡呆類似的表現(xiàn)。這類智能障礙主要由于

強(qiáng)烈的精神創(chuàng)傷造成，發(fā)病急，有特殊的非常明顯的癡呆臨床表現(xiàn)，但軀體和神經(jīng)

系統(tǒng)檢查無(wú)任何器質(zhì)性改變，其智能障礙通過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熀吞幚恚诙虝r(shí)間內(nèi)可以

完全恢復(fù)正常，通常稱其為假性癡呆，見(jiàn)于瘴癥和反應(yīng)性精神病患者。

1.真性與假性癡呆鑒別

項(xiàng)目假性癡呆真性癡呆發(fā)病較快較緩慢

對(duì)認(rèn)知障礙訴述較多較少

訴述認(rèn)知障礙的程度較詳盡而具體訴述不明確

對(duì)認(rèn)知障礙的感覺(jué)常顯示強(qiáng)烈痛苦感不大關(guān)心

近事和遠(yuǎn)事記憶喪失常同樣嚴(yán)重近事記憶喪失比遠(yuǎn)事嚴(yán)重

遺忘有界限性遺忘不常存在

注意力常保持完好常受累

典型的回答“不知道”常為近似性錯(cuò)誤

對(duì)其能力的喪失加以夸張常予隱瞞

對(duì)任務(wù)的完成不竭力去完成即使是很簡(jiǎn)單的任務(wù)竭力去完成

對(duì)認(rèn)知障礙的補(bǔ)償并不設(shè)法予以補(bǔ)償依靠日記、日歷等補(bǔ)償

同樣困難任務(wù)的完成有明顯差異普遍完成差

情感普遍受累情感不穩(wěn)定、膚淺

社會(huì)技能喪失通常較早出現(xiàn)且突出早期常能保持

定向障礙定向檢查時(shí)，定向障礙不常見(jiàn)

常答“不知道”

行為表現(xiàn)與認(rèn)知障礙嚴(yán)重度不相稱相稱

認(rèn)知障礙夜間加重的情況不常見(jiàn)常見(jiàn)

精神病史過(guò)去多有精神病史不常有

2.假性癡呆常見(jiàn)的綜合征

⑴假叵I答綜合征（Ganser綜合征）：患者能理解向他提出的問(wèn)題，但回答很荒謬，

如“2+1等于多少？”“等于9”；“馬有兒條腿？”“3條”。但可以看出他的回

答并未超出問(wèn)題性質(zhì)的范圍，還是作為加法計(jì)算的，因此稱為近似回答。又如患者

把自己說(shuō)成是50歲，而他的父親只有40歲。在生活中他能處理、也能解決比較復(fù)

雜的問(wèn)題，如下象棋、打牌等。

⑵童樣癡呆：患者表現(xiàn)為類似孩子一般幼稚、淘氣、頑皮。自稱是媽媽的“小寶

寶”，今年5歲，見(jiàn)到男的喊“叔叔”，見(jiàn)到女的就叫“阿姨”。

第二節(jié)分類

癡呆可根據(jù)多種方法進(jìn)行分類：按病因可分為原發(fā)性癡呆和繼發(fā)性癡呆；按病

理可分為神經(jīng)變性病性癡呆、血管病性癡呆、感染病性癡呆和代謝病性癡呆；按解

剖部位可分為皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆。目前臨床常用按病理及解剖部位分類方

法。

（一）神經(jīng)變性病性癡呆

1.阿爾茨海默??；

2.皮克病性癡呆；

3.額題性癡呆；

4.路易小體?。?/p>

5.亨廷頓舞蹈病；

6.震顫麻痹；

7.進(jìn)行性核上性麻痹；

8.皮質(zhì)基底節(jié)變性；

（二）血管病性癡呆

1.多梗死性癡呆；

2.腔隙狀態(tài)；

3.皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病;

4.淀粉樣血管病；

5.炎性動(dòng)脈?。海ㄈ缃Y(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、紅斑狼瘡等）;

（三）遺傳代謝病性癡呆

1.肝豆?fàn)詈俗冃裕?/p>

2.腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；

3.腦-肌腱型黃瘤病；

4.脂質(zhì)褐質(zhì)沉積??；

5.葡萄糖腦甘脂累積?。?/p>

6.Cm2神經(jīng)節(jié)昔脂累積??；

7.Lafora??；

8.異染性白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良；

9.缺氧性腦?。?/p>

10.尿毒癥腦病、透析性癡呆；

11.肝性腦病；

12.低血鈉綜合征；

13.血嚇琳病引起腦病；

14.甲狀腺功能低;

15.甲狀旁腺功能減退；

16.Wernicke-Korsakoff綜合征;

17.維生素B12缺乏病;

18.煙酸缺乏?。ú谄げ。?；

19.肺性腦??；

（四）感染

1.克-雅病;

2.艾滋病性癡呆；

3.神經(jīng)梅毒；

4.慢性單皰性腦炎；

5.亞急性硬化性全腦炎；

(五)其他

1.C0中毒；

2.腦膜癌??；

3.乙醇性癡呆；

4.多發(fā)性硬化；

5.頭部外傷；

6.硬膜下血腫；

簡(jiǎn)易智能量表(簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查)(表2)

姓名：病例號(hào)：診斷：

評(píng)分：檢查者：日期：年月

日1.現(xiàn)在我要問(wèn)您一些問(wèn)題來(lái)檢查您的記憶力和計(jì)算力，多數(shù)都很簡(jiǎn)單。

□0分或1分=(1)請(qǐng)說(shuō)出今年的年份

□0分或1分=(2)現(xiàn)在是什么季節(jié)

口0分或1分=(3)現(xiàn)在是兒月份

□0分或1分=(4)今天是幾號(hào)

口0分或1分=(5)今天是星期兒

□0分或1分=(6)這是什么城市(名)

□0分或1分=(7)這是什么區(qū)(城區(qū)名)

□0分或1分=(8)這是什么醫(yī)院(醫(yī)院名或胡同名)？

口0分或1分=(9)這是第幾層樓

□0分或1分=(10)這是什么地方(地址、門(mén)牌號(hào))

2.現(xiàn)在我告訴您三種東兩的名稱，我說(shuō)完后請(qǐng)您重復(fù)一遍。請(qǐng)您記住這三種東西,

過(guò)一會(huì)兒我還要問(wèn)您(請(qǐng)說(shuō)清楚。每樣?xùn)|西一秒鐘)。

告訴這三種東西是：“樹(shù)”、“鐘”、“汽車”。請(qǐng)您重復(fù)。

□0分或1分=樹(shù)

□0分或1分=鐘

口0分或1分=汽車

3.現(xiàn)在請(qǐng)您算一算，從100中減去7,然

后從所得的數(shù)算下去，請(qǐng)您將每減一個(gè)

7后的答案告訴我，直到我說(shuō)“停”為止。

□0分或1分=100減7=93

□0分或1分=93減7=86

□0分或1分=86減7=79

□0分或1分=79減7=72

□0分或1分=72減7=65

停止！

4.現(xiàn)在請(qǐng)您說(shuō)出剛才我讓您記住的是哪三種東西？

口0分或1分=樹(shù)

□0分或1分=鐘

口0分或1分=汽車

5.檢查者出示手表問(wèn)患者這是什么

口0分=能正確說(shuō)出

□1分=不能正確說(shuō)出

檢查者出示鉛筆問(wèn)患者這是什么

口0分=能正確說(shuō)出

□1分=不能正確說(shuō)出

6.請(qǐng)您跟我說(shuō)“四十四只石獅子”。

口0分=能正確說(shuō)出

□1分=不能正確說(shuō)出

7.檢查者給受試者一張卡片，上面寫(xiě)著“請(qǐng)閉上您的眼睛”請(qǐng)您念一念這句話，并

按上面的意思去做。

口0分=能正確說(shuō)出并能做到

口1分=不正確說(shuō)出，也不能做到

8.我給您一張紙，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做?，F(xiàn)在開(kāi)始：

□0分或1分=用右手那拿著這張紙；

□0分或1分=用兩只手把它對(duì)折起來(lái)；

□0分或1分=放在您的左腿上

9.請(qǐng)您給我寫(xiě)一個(gè)完整的句子

□。分=能正確寫(xiě)出

口1分=不能正確寫(xiě)出

在此寫(xiě)：

10.請(qǐng)您照著下面圖案樣子把它畫(huà)下來(lái)。

□0分或1分

圖案樣子如下在下方照樣了畫(huà)

注：正常為1分，錯(cuò)誤為0分

總分范圍0-30分，正常與不正常的分界值與受教育程度有關(guān)：文盲（未受教育）組

17分；小學(xué)（受教育年限＜6年）組20分；中學(xué)或以上（受教育年限＞6年）組24分。

分界值以下為有認(rèn)知功能缺陷，以上為正常。

腦病患者日常生活自理能力量表（表3）

姓名：病例號(hào)：診斷：

評(píng)分：檢查者：日期：年月日

現(xiàn)在我想問(wèn)些有關(guān)您平常每天需要做的事情，我想知道您自己可以做些什么事

情，是否需要?jiǎng)e人幫助，或者您根本沒(méi)辦法做這些事？

(1)自己搭公共車輛

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

口3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(2)到家附近的地方去

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(3)自己做飯

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

⑷做家務(wù)

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

⑸吃藥

□1分=自己可以做

口2分=有些困難

口3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(6)吃飯

□1=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

⑺穿衣服，脫衣服

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

⑻梳頭，刷牙等

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(9)洗自己的衣服

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

口3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(10)在平坦的室內(nèi)走

□1分=自己可以做

口2分=有些困難

口3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(11)上下樓梯

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

口4=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(12)上下床，坐下或站起

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(13)提水煮飯

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(14)洗澡

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

口3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(15)剪腳趾甲

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(16)逛街，購(gòu)物

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(17)定時(shí)去廁所

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(18)打電活

□1分=自己可以做

口2分=有些困難

口3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(19)處理自己錢(qián)物

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

(20)獨(dú)自在家

□1分=自己可以做

□2分=有些困難

□3分=需要幫助

□4分=根本沒(méi)法做

□5分=不知道

【總分：100分，評(píng)分：分】

Blessed行為量表(詢問(wèn)家屬)俵4)

姓名：病例號(hào)：診斷:

評(píng)分：檢查者：日期：年

月日

本評(píng)定最表是記錄病人在過(guò)去六個(gè)月內(nèi)生活能力，個(gè)性習(xí)慣的改—變,

是在有無(wú)變化的比較的基礎(chǔ)上進(jìn)行評(píng)定。

一、生活能力□2分=有困難，或需人幫助

1完成一般家務(wù)，如點(diǎn)爐子、泡茶。□4分=完全依賴他人

□1分=完全正常2管理小量餞財(cái)，買東西算賬。

□1分=完全正?！?分=有時(shí)系錯(cuò)扣子

口2分=有困難，或需人幫助口8分=經(jīng)常穿錯(cuò)，或忘穿某一什

□4分=完全依賴他人□12分=自己完全不會(huì)穿

3記憶兒項(xiàng)事情，如買幾樣?xùn)|西，吃括約肌障礙

藥，約會(huì)時(shí)間。□1分=正常

□1分=完全正?！?分=有時(shí)尿床

口2分=有困難，或需人幫助□8分=經(jīng)常尿床

□4分=完全依賴他人口12分=二便均不能控制

4在熟悉的街道內(nèi)獨(dú)自出門(mén)，識(shí)路，【計(jì)分：36分，評(píng)分：分】

乘公共汽車。三、個(gè)性改變

□1分=完全正?？?分=頑固、固執(zhí)

口2分=有困難，或需人幫助口1分=自私、自我中心、計(jì)較錢(qián)財(cái)、

□4分=完全依賴他人尊嚴(yán)

5辨認(rèn)環(huán)境，如認(rèn)識(shí)所處的地點(diǎn)，辨□1分=顧他人，如生活上自己方便

認(rèn)周圍人物，如親戚、醫(yī)務(wù)人員即可

的身份?！?分=情感粗聚，對(duì)別人的事情不

□1分=完全正常聞不問(wèn)

口2分=有困難，或需人幫助口1分=易怒，易激惹

□4分=完全依賴他人□1分=與情景、場(chǎng)合不符的歡樂(lè)

6回憶近期發(fā)生的事件，如親戚朋友□1分=情感反應(yīng)減弱

來(lái)訪，外出度假或看病.在自己□1分=放棄愛(ài)好，在社會(huì)生活中退

家里能識(shí)路（或在病房?jī)?nèi)識(shí)路）?？s

□1分=完全正常□1分=冷漠.主動(dòng)性減退，無(wú)活動(dòng)

口2分=有困難，或需人幫助欲望

□4分=完全依賴他人口1分=無(wú)目的活動(dòng)，多動(dòng)。

【計(jì)分：24分，評(píng)分：分】【計(jì)分：10分，評(píng)分：分】

【總分：70分，評(píng)分：分】

二、日常習(xí)慣

吃飯

□1分=用筷子，且不掉飯，吃的干

凈

□4分=用筷子，但掉飯菜需人少量

幫助

□8分=只能用勺，或僅能用雙手吃

固體食物

口12分=需喂飯

穿衣

□1分=無(wú)需幫助

此表通過(guò)詢問(wèn)患者家屬，第一、二項(xiàng)計(jì)分之和，正常人10為分，＞10分可認(rèn)為有

癡呆；分?jǐn)?shù)愈高則癡呆的程度愈重（最高60分）；第三項(xiàng)為個(gè)性（情感人格）改變,

本評(píng)定量表是以病人在過(guò)去6個(gè)月內(nèi)個(gè)性有無(wú)改變?yōu)榛A(chǔ)進(jìn)行評(píng)定。個(gè)性改變共

10小項(xiàng)，計(jì)分法為：無(wú)變化0分，有變化1分。第一項(xiàng)生活能力+第二項(xiàng)日常習(xí)

慣+第三項(xiàng)個(gè)性改變=50分者為最嚴(yán)重的癡呆患者。

海金斯基缺血指數(shù)量表（HIS）（表5）

姓名：病例號(hào)：診斷:

評(píng)分：檢查者：日期:年月

日

□2分=突然發(fā)病

□1分=階梯性惡化

□2分=波動(dòng)性病程（指病情時(shí)好時(shí)壞）

□1分=夜間意識(shí)障礙

口1分=人格相對(duì)保持完整

□1分=情緒低落

口1分=軀體癥狀（頭痛、耳鳴、眩暈等）

□1分=情感失控

□1分=高血壓或高血壓史

□2分=中風(fēng)史

□1分=動(dòng)脈硬化征象

□2分二局灶神經(jīng)系癥狀

□2分二局灶神經(jīng)系體征

【總分：18分，評(píng)分：分】

癡呆鑒別：4分以下為老年性癡呆，7分以上為血管性癡呆。

血管性癡呆與腦血管病的鑒別：根據(jù)相關(guān)病史、體征和影像學(xué)檢查，明確腦血管

病的診斷，癡呆的發(fā)病必須在腦血管病發(fā)生后的3個(gè)月以內(nèi)，且認(rèn)知功能的損害

呈突發(fā)性或階梯性。

18

第二章癡呆的定義，流行病學(xué)，診斷及分類診斷途徑

第一節(jié)癡呆的定義

第二節(jié)流行病學(xué)

第三節(jié)癡呆的診斷及分類診斷途徑

第一節(jié)癡呆的定義

國(guó)際疾病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)第十次修訂(ICDTO)：“癡呆是由腦部疾病所

致的綜合征，它通常具有慢性或進(jìn)行性的性質(zhì)，出現(xiàn)多種高級(jí)皮質(zhì)功能的紊亂，

其中包括記憶、思維、定向、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)能力、語(yǔ)言和判斷功能。意識(shí)是

清晰的。常伴有認(rèn)知功能的損害，偶而以情緒控制和社會(huì)行為或動(dòng)機(jī)的衰退為前

軀癥狀。

在ICD-10中擬定癡呆的診斷要點(diǎn)：

“診斷癡呆的基本條件是存在如上所述的足以妨礙個(gè)人日常生活的記憶和思

維減退。典型的記憶損害影響新信息的識(shí)記、貯存和再現(xiàn)，但以前學(xué)過(guò)的和熟悉

的資料也可能會(huì)丟失，這種情況尤其見(jiàn)于癡呆晚期。癡呆不僅僅是記憶障礙。還

有思維和推理能力的損害以及觀念的減少。信息攝入過(guò)程受損，使病人逐漸感到

難以同時(shí)注意一個(gè)以上的話題。如果癡呆是唯一的診斷，則需提供意識(shí)清晰的證

據(jù)。然而，澹妄附加于癡呆的雙重診斷也常見(jiàn)。應(yīng)證明上述癥狀和功能損害至少

存在6個(gè)月，方可確定癡呆的臨床診斷?！?/p>

以上對(duì)癡呆的描述和診斷要點(diǎn)都不包括有相對(duì)局灶神經(jīng)心理學(xué)障礙的患者。

如發(fā)生了局灶腦病的失語(yǔ)或遺忘。另一方面，雖然對(duì)癡呆的描述中提到患者有多

19

種高級(jí)皮質(zhì)功能受損，但真正的全腦性癡呆即使有也極罕見(jiàn)，或者見(jiàn)于癡呆晚期。

不同病因所致癡呆可產(chǎn)生不同的神經(jīng)心理學(xué)障礙模式。這些模式可從解剖學(xué)和病

因?qū)W兩方面表現(xiàn)出來(lái)。除少數(shù)代謝性、中毒性和感染性病變很快發(fā)展到昏迷和死

亡外，不同病因所致癡呆對(duì)智能的影響并不相似。

癡呆的診斷不包括任何特殊病因。以上對(duì)癡呆的描述和定義，對(duì)可逆和不可逆的

精神狀態(tài)改變同等適用，組織結(jié)構(gòu)和代謝兩類病因引起的癡呆也都包含在內(nèi)。因

此。在明確癡呆診斷后，應(yīng)仔細(xì)了解病史及病程經(jīng)過(guò)，并徹底檢查患者，以查出

可治的潛在病變，采取有針對(duì)性的治療，以緩解癡呆癥狀的發(fā)展，或使患者病情

好轉(zhuǎn)。

第二節(jié)流行病學(xué)

（一）癡呆的患病率和發(fā)病率

現(xiàn)已公認(rèn)癡呆的發(fā)病率已迅速增長(zhǎng)到近于流行和泛濫。近年來(lái)國(guó)內(nèi)關(guān)于癡

呆的流行病學(xué)調(diào)查表明，在60歲以上老年人中，癡呆的患病率為0.75%?

4.69%。女性的癡呆患病率是男性者的一倍或一倍以上。文化水平與癡呆的患病

率有關(guān)。文化教育水平低者的患病率明顯高于文化教育水平高者。

（二）不同型癡呆的患病率

從總的趨勢(shì)看，在兩種主要的癡呆——阿爾茨海默病和腦血管性癡呆中，西方國(guó)

家的調(diào)查結(jié)果以阿爾茨海默病的相對(duì)頻率占首位，而東方國(guó)家的調(diào)查則以腦血管

性癡呆占首位。以腦血管病性癡呆多于阿爾茨海默病。

第三節(jié)癡呆的診斷及分類診斷途徑

（一）癡呆的診斷途徑

對(duì)癡呆診斷的第一步是明確是否是癡呆。但在臨床上實(shí)際運(yùn)用時(shí)常產(chǎn)生困

難。癡呆發(fā)展到后期，即嚴(yán)重癡呆時(shí)診斷較容易，而早期則困難。雖然神經(jīng)心理

20

學(xué)測(cè)查方法可能區(qū)別癡呆與非癡呆，但由于缺乏與病前記憶和智能程度的比較，

單獨(dú)神經(jīng)心理學(xué)檢查結(jié)果并不能確定診斷，尤其輕度癡呆和高文化水平者。記憶

障礙是老年人癡呆的早期癥狀，可預(yù)示癡呆。但目前還不能預(yù)測(cè)怎么樣的輕度記

憶減退有可能發(fā)展到癡呆。

首先要詳細(xì)了解病史。為了解多方面精神狀態(tài)如記憶、語(yǔ)言、運(yùn)用、視空間

功能、推斷能力和人格改變，需由其家屬、共同工作的同事從其日常工作和生活

中表現(xiàn)來(lái)判斷，尤其共同工作的同事可能比家屬能提供更多的情況。了解病史還

應(yīng)包括起病及其發(fā)展形式。是隱襲起病，還是急性或亞急性起?。徊〕坛蔬M(jìn)行性

發(fā)展，還是階梯樣發(fā)展。病情是否有波動(dòng)。這些對(duì)癡呆的分類鑒別診斷很重要。

既往史和家族史對(duì)診斷也有用，尤其對(duì)有遺傳病因的癡呆者，有助于診斷。

精神狀態(tài)檢查是診斷癡呆的關(guān)鍵。簡(jiǎn)單的臨床精神狀態(tài)檢查包括意識(shí)、定向、

記憶、語(yǔ)言、運(yùn)用、視空間、計(jì)算及概括能力等。正規(guī)的智能篩查方法也可以用

于臨床。如簡(jiǎn)短精神狀態(tài)檢查(MMSE)、長(zhǎng)谷川癡呆量表、克萊頓智能量表。但要

注意年齡、文化教育水平以及語(yǔ)言應(yīng)答能力都會(huì)影響測(cè)查結(jié)果。輕度癡呆或高文

化教育水平者，用智能篩查量表檢查可能正常。還應(yīng)注意不能單用智能篩查量表

結(jié)果就判斷被檢查者是否癡呆?？隙ㄊ欠癜V呆必須結(jié)合詳細(xì)的病史及臨床表現(xiàn)。

換句話說(shuō)。只有當(dāng)病史及臨床表現(xiàn)為可疑癡呆時(shí)，心理測(cè)量包括篩查量表的結(jié)果

有助于診斷。智能篩查量表主要用于流行病學(xué)調(diào)查或門(mén)診初步篩查。即使是正規(guī)

的智能量表，如修訂韋氏成人智力量表,也必須結(jié)合臨床癥狀及病程才能診斷是

否癡呆。此外，一般智能篩查量表和正規(guī)智能量表只反應(yīng)患者的認(rèn)知功能，如記

憶、語(yǔ)言、視空間功能、運(yùn)用、推理和概括能力等。而精神功能性精神癥狀常是

癡呆的主要癥狀之一，在常用的篩查量表如MMSE、長(zhǎng)谷川癡呆量表中，則不包括

人格和情感障礙的檢查。因此，常需要用兩種或兒種量表，綜合分析其結(jié)果。

如果患者病史中有可疑的某些心理功能障礙，而神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試屬正常范

21

圍，應(yīng)追蹤觀察6?12個(gè)月，再重復(fù)神經(jīng)心理測(cè)試。有些癡呆如阿爾茨海默病需

追蹤觀察才能肯定診斷。病史及神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試均符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)，再進(jìn)行必要的

實(shí)驗(yàn)室檢查確定病因及制訂治療措施。

對(duì)癡呆的準(zhǔn)確診斷不僅對(duì)臨床治療非常重要，而且流行病學(xué)調(diào)查患病率和發(fā)病

率，分析危險(xiǎn)因素，研究發(fā)病機(jī)理也需要準(zhǔn)確診斷。

(-)癡呆的鑒別診斷與分類診斷

1.與正常老年人鑒別

最重要的鑒別是癡呆早期與正常老年人的認(rèn)知改變。健忘是大多數(shù)老年人的

常見(jiàn)主訴。良性衰老健忘是正常老年的極端型，還是輕度的、非進(jìn)展的阿爾茨海

默病，在疾病分類學(xué)上尚未解決，診斷上也較困難。Berg等對(duì)這類老人追蹤6?

9個(gè)月無(wú)變化。最近有關(guān)診斷的新概念是與年齡關(guān)聯(lián)的記憶損害。認(rèn)為在依賴記

憶的日常生活的某些測(cè)試上，50歲以上者完成測(cè)試的能力逐漸下降；在記憶測(cè)試

上，至少比正常年輕對(duì)照組的均數(shù)少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。但有學(xué)者認(rèn)為這種與年齡關(guān)聯(lián)

的記憶損害測(cè)試太廣而不適用于臨床，在鑒別診斷中不可能常規(guī)應(yīng)用。Grober

等設(shè)計(jì)記憶測(cè)查方法用以篩選老年人癡呆，認(rèn)為有高度的準(zhǔn)確性。Grober等將記

憶障礙分為表面記憶障礙與真正的記憶障礙。按Grober等描述的實(shí)際是健忘和

遺忘。健忘者可通過(guò)對(duì)引起語(yǔ)義處理過(guò)程的適當(dāng)控制，協(xié)調(diào)編碼和有效的喑示，

使回憶得到改善。具體說(shuō)，健忘者記得有某件事，一時(shí)想不起來(lái)，事后又重新想

起來(lái)，或經(jīng)提醒、聯(lián)系想起來(lái)。遺忘則根本想不起來(lái)，是記憶過(guò)程受損。為了篩

查不典型、早期癡呆患者。Grober等設(shè)計(jì)對(duì)記憶的綜合評(píng)價(jià)，這包括命名、增加

暗示回憶和空間位置記憶。經(jīng)對(duì)22名癡呆患者和48名非癡呆老年人測(cè)試,結(jié)果

表明22例癡呆患者有真正的記憶障礙。

實(shí)際上，癡呆患者除記憶障礙外，還有人格、語(yǔ)言、認(rèn)知和視空間障礙。正

常老人有自知力，很少出現(xiàn)語(yǔ)言和視空間定向障礙。生活能自理。Zee認(rèn)為鑒別

22

正常老年人與早期癡呆的困難在于缺乏適于正常老年人的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)查方法

及標(biāo)準(zhǔn)正常值。此外，與年齡有關(guān)的認(rèn)知改變無(wú)疑是多因素的。除老年本身外，

感覺(jué)缺陷，一般健康狀況，動(dòng)力和態(tài)度等都可能影響智能測(cè)試結(jié)果。隨增齡，不

同認(rèn)知功能以不同速度下降，語(yǔ)言和已儲(chǔ)存信息相對(duì)完整,而知覺(jué)整合和心理運(yùn)

動(dòng)技能衰退最快。認(rèn)知隨增齡下降的一個(gè)被廣泛應(yīng)用的概念是將智能分為不固定

的和固定的；前者與獲得新知識(shí)有關(guān)，而后者與已獲得的智能有關(guān)?？梢?jiàn)對(duì)老年

人有輕度認(rèn)知缺損時(shí)是屬于正常老化,還是診斷為早期癡呆，是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題。

明確鑒別的唯一途徑是追蹤，動(dòng)態(tài)觀察。

2.與其他精神綜合征鑒別

癡呆癥狀可能與其他精神病相似，包括抑郁、澹妄、神經(jīng)癥、人格障礙和功

能性精神病。假性癡呆的概念最初一提出即引起注意。但已排除將其作為抑郁的

同義詞。近Mclean報(bào)道的1306例癡呆中,假性癡呆占11.3%；60%的誤診與抑

郁有關(guān)，20%則與澹妄和（或）藥物中毒或非情感性精神病有關(guān)。只要仔細(xì)詢問(wèn)病

史，包括現(xiàn)病史及既往的精神病史，詳細(xì)的精神狀態(tài)檢查，大多精神病綜合征是

可以區(qū)別的。困難在于同時(shí)有癡呆和抑郁的患者,因?yàn)檫@兩種病的發(fā)生率都增多。

邨潮誤診癡呆的最常見(jiàn)原因是抑郁，在這種臨床狀態(tài)中，假性癡呆這一詞特別

容易產(chǎn)生錯(cuò)誤印象。因?yàn)閷?shí)際上已經(jīng)證明有些抑郁癥患者有集中力、記憶和定向

缺陷。否認(rèn)抑郁感受和明顯行為改變者，符合癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為有抑郁的

癡呆綜合征或抑郁性癡呆可能更合適。如病程較短，既往有人格或情感障礙或類

似家族史，對(duì)詢問(wèn)有情感性癥狀，認(rèn)知測(cè)試不費(fèi)力等則較符合抑郁癥診斷。至目

前，尚無(wú)明確的方法可靠地區(qū)別抑郁和癡呆。但在明確診斷原發(fā)性癡呆前，任何

可能的抑郁綜合征都應(yīng)治療。

澹妄澹妄常加于癡呆之上，住院的癡呆病例可達(dá)40%,致使癡呆與澹妄的鑒別

復(fù)雜化。澹妄或急性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)時(shí)最有特性的特征是注意力不集中或受損。其

23

他主要特征是突然起病。持續(xù)時(shí)間短，注意力不集中，思維不連貫和語(yǔ)無(wú)倫次，

幻覺(jué)，睡眠周期紊亂，腦電圖不正常和全身性疾病的證據(jù)。但在老年患者中，因

臨床象不鮮明，認(rèn)識(shí)澹妄比青年患者更困難。雖然，典型的澹妄起病突然，在老

年患者則可能發(fā)生較慢；隱襲起病，平穩(wěn)出現(xiàn)可導(dǎo)致誤診為癡呆。反之，波動(dòng)性

的認(rèn)知缺損伴間斷清醒和突出的幻覺(jué)，高度提示澹妄。澹妄常見(jiàn)于Lewy體癡呆,

也見(jiàn)于循環(huán)梗塞，如基底頂端綜合征。

充分的病史包括詳細(xì)了解起病模式，可能促發(fā)因素包括較近的身體健康問(wèn)

題，醫(yī)療情況、飲酒和以前的認(rèn)知水平。精神狀態(tài)檢查和為檢查認(rèn)知缺損的正規(guī)

篩查測(cè)試如MMSE不能證實(shí)和鑒別癡呆和澹妄，但測(cè)試、再測(cè)試表現(xiàn)明顯波動(dòng)多

見(jiàn)于澹妄。軀體檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查可找出澹妄的原因,也有助于診斷。

遺忘綜合征遺忘綜合征表現(xiàn)有短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)記憶喪失。但與癡呆不同者是不

合并概念思維受損、判斷損害或其他皮質(zhì)功能障礙或人格障礙。慢性遺忘綜合征

可因間腦和潁葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)病變引起。最常見(jiàn)者如硫胺缺乏和慢性酒精中毒、低02、

C0中毒、頭顱外傷、皰疹腦炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和間腦腫瘤等。

診斷為癡呆的病例中，約1.8%?5%實(shí)際是遺忘綜合征。這類患者也可表現(xiàn)

輕度的人格、情感和高級(jí)皮質(zhì)功能障礙。酒精中毒引起的臨床象和精神障礙增多,

反映酗酒者有較彌散的大腦病變。詳細(xì)的神經(jīng)心理測(cè)量有助于區(qū)別遺忘綜合征和

更廣的半球病變引起的缺陷。

其他精神障礙如慢性精神分裂癥可表現(xiàn)癡呆的癥狀?？咕癫∷幬镏委煹逆?zhèn)靜作

用，使精神狀態(tài)檢查復(fù)雜化；患者在完成正規(guī)認(rèn)知測(cè)試上很困難。詳細(xì)了解既往

史可明確診斷。

3.器質(zhì)性病因所致癡呆的鑒別診斷

一旦癡呆的診斷已確定并排除了假性癡呆，癡呆診斷的第二步則是盡可能找

出癡呆的病因。癡呆的病因診斷除前已述及的詳細(xì)的病史，還包括精神狀態(tài)改變、

24

軀體疾病及治療情況。

詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)助于癡呆的診斷，但對(duì)癡呆的病因診斷很重要。仔細(xì)

注意輕的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如偏盲、偏身感覺(jué)障礙、反射不對(duì)稱、一側(cè)病理反射、

輕的錐體束征和錐體外系體征等。輕的運(yùn)動(dòng)障礙和步態(tài)不正常見(jiàn)于大多癡呆患

者，尤其是癡呆的晚期。早期舞蹈樣多動(dòng)提示亨廷頓病性癡呆；早期肌陣攣提示

克-雅病性癡呆。阿爾茨海默病患者合并錐體外系體征者并非少見(jiàn)，尤其晚期。

60%的癡呆患者可見(jiàn)少動(dòng)和肌強(qiáng)直，但少見(jiàn)震顫。眼部體征不應(yīng)忽視。如核上性

眼肌麻痹、神經(jīng)梅毒、威爾森病等，眼部癥狀和體征有助診斷。周圍神經(jīng)病與酒

中毒或維生素B12缺乏有關(guān)。

軀體檢查對(duì)癡呆的病因也很重要。心血管系統(tǒng)不正常提示癡呆與血管性病因

有關(guān)。相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)代謝性病或感染性病導(dǎo)致的癡呆很重要。神經(jīng)生理包

括腦電圖，誘發(fā)電位可提供某些癡呆的病因信息。神經(jīng)影象學(xué)在癡呆的病因診斷

上是不可缺少的。神經(jīng)影象學(xué)檢查加上動(dòng)態(tài)觀察,兒可對(duì)絕大多數(shù)癡呆的病因提

供有價(jià)值的信息。

明確癡呆病因的目的，無(wú)疑是為找出導(dǎo)致癡呆的病因。經(jīng)過(guò)有針對(duì)性的治療

達(dá)到緩解病程及治愈。近來(lái)大多報(bào)道集中在可逆性或可治性癡呆的比例上。弄清

癡呆是進(jìn)行性的或固定的，如阿爾茨海默病和低氧缺血腦病，還是停止的或可逆

的，如硬膜下血腫或粘液水腫?？赡嫘园V呆意味著引起癡呆的原因是可治的，從

而癡呆也可經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。但是，如果經(jīng)治療病情不好轉(zhuǎn)，可能治療不恰當(dāng)，或者

是未找出真正的病因。Clarfield分析32篇研究中2889例患者，發(fā)現(xiàn)可治性癡

呆為13.2%oCummings和Benson總結(jié)7篇關(guān)于癡呆病因的相對(duì)頻率。發(fā)現(xiàn)可逆

性癡呆中，代謝病占。?70%,阻塞性腦積水1%?8%,煤1%?4%,中毒1%?

8%,硬膜下血腫1%?2%和腦內(nèi)新生物1%?8%。因此，可能是可逆性癡呆者

占5%?47%；還可加上2%?28%的可治的精神病伴有智能損害者?？芍涡园V

25

呆在65歲以下組(20.7%)比65歲以上組(5.4%)明顯地多。正顱壓腦積水是較

年輕組中最常見(jiàn)的可逆癡呆病因；而代謝性、腫瘤和藥物性可逆癡呆多見(jiàn)于老年

組。

導(dǎo)致癡呆的可能病因如下：

變性?。喊柎暮Ｄ　⒙芬左w癡呆(Lewybodydementia)、帕金森病、關(guān)

島型帕金森病-肌萎縮側(cè)索硬化-癡呆復(fù)合、進(jìn)行性核上性麻痹、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、

額葉型非阿爾茨海默病、皮克病、亨廷頓病、多發(fā)性硬化蒼白球黑質(zhì)色素變性、

成人型家族黑朦癡呆綜合征(Kufdisease)>肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsondisease)>

異染性腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、原發(fā)性丘腦變性、原發(fā)性基底節(jié)鈣化。

血管性：多梗塞性癡呆、腔隙狀態(tài)皮質(zhì)下白質(zhì)腦病(Binswangerdisease)、

腦淀粉樣血管病、節(jié)性多動(dòng)脈炎、潁動(dòng)脈炎。

神經(jīng)系意外損傷：拳擊家癡呆、閉合或開(kāi)放腦外傷后、腦缺氧、蛛網(wǎng)膜下腔出血、

一氧化碳中毒。

感染：艾滋病-癡呆復(fù)合、克-雅病、單皰性腦炎、細(xì)菌或霉菌性腦膜炎/腦

炎后、神經(jīng)梅毒、進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。

中毒：酒依賴性癡呆、重金屬中毒、有機(jī)溶液中毒。

占位病灶：慢性硬膜下血腫、腦內(nèi)原發(fā)或轉(zhuǎn)移腦瘤。

代謝/內(nèi)分泌：維生素B12缺乏、葉酸缺乏。

其他原因：正顱壓腦積水、癲癇、惠普爾病、切特綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、

腦類肉瘤病。

(三)主要不同癡呆的診斷特點(diǎn)

1.阿爾茨海默病

阿爾茨海默病是癡呆的最常見(jiàn)原因之一。因其持續(xù)發(fā)展且尚無(wú)有效治療方法

而成為癡呆中的研究重點(diǎn)。其臨床特點(diǎn)是隱襲起病的、持續(xù)進(jìn)行的智能衰退而無(wú)

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緩解。記憶障礙，尤其遺忘是最突出的早期癥狀。早期尚有結(jié)構(gòu)和語(yǔ)言障礙。中

期則出現(xiàn)失語(yǔ)、失用、失認(rèn)、失算。判斷和概括能力下降。早期人格可相對(duì)完整。

精神病綜合征如抑郁、視和聽(tīng)幻覺(jué)、錯(cuò)認(rèn)綜合征等并非少見(jiàn)。晚期智能嚴(yán)重衰退。

運(yùn)動(dòng)障礙至晚期才出現(xiàn)；但少數(shù)可較早出現(xiàn)肌張力增高的錐體外系體征。一般實(shí)

驗(yàn)室檢查無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)。早期EEG、CT可正常。其臨床診斷特點(diǎn)在NINCDS—ADRDA

標(biāo)準(zhǔn)中有詳細(xì)描述。

2.多梗塞性癡呆

多梗塞性癡呆與其他癡呆的區(qū)別主要在于有發(fā)病危險(xiǎn)因素，如高血壓、廣泛

動(dòng)脈粥樣硬化、卒中或短暫缺血發(fā)作史、階梯樣病程、斑狀認(rèn)知缺損和限局性神

經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。Hachiski缺血量表可區(qū)別兩種最常見(jiàn)的癡呆，即阿爾茨海

默病與多梗塞性癡呆。由于血管性病灶的部位、大小、數(shù)量不同，其臨床癥狀與

體征在各病例間可能不同。但必須符合癡呆的診斷，且癡呆的發(fā)生與腦血管病的

發(fā)生有關(guān)。皮質(zhì)下白質(zhì)腦病為皮質(zhì)下癡呆。因白質(zhì)髓鞘脫失伴雙側(cè)錐體束征，無(wú)

多梗塞性癡呆的階梯性發(fā)展，且情感障礙突出。大多腔隙狀態(tài)患者表現(xiàn)階梯性惡

化。約三分之一患者為持續(xù)性進(jìn)展易誤診為變性性癡呆；但癡呆表現(xiàn)記憶和額葉

型缺陷。語(yǔ)言相對(duì)保留，且有明顯錐體系和錐體外系體征可區(qū)別。CT有助于確診。

3.路易體癡呆

路易體癡呆是在皮質(zhì)下核和大腦皮質(zhì)中有路易體，且有大量老年斑，但在新

皮質(zhì)中罕見(jiàn)或無(wú)神經(jīng)原纖維纏結(jié)。路易體癡呆患者不同的錐體外系體征的發(fā)生率

可能反映患者取樣不同；即產(chǎn)生明顯運(yùn)動(dòng)障礙的路易體在不同患者的皮質(zhì)下部位

不同。

路易體癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.波動(dòng)性認(rèn)知損害及記憶和高級(jí)皮質(zhì)功能（如語(yǔ)言、視空間功能、運(yùn)用技巧）

突出的發(fā)作性意識(shí)錯(cuò)亂（如澹妄）和清醒期呈波動(dòng)性,可由認(rèn)知測(cè)試或日常生活能

27

力變化證明。

2.至少有下列之一：

（1）視和（或）聽(tīng)幻覺(jué).常伴有繼發(fā)的偏執(zhí)錯(cuò)覺(jué)。

（2）輕度自發(fā)的錐體外系體征或神經(jīng)安定劑敏感綜合征，即對(duì)神經(jīng)安定劑的

標(biāo)準(zhǔn)劑量出現(xiàn)加重的反應(yīng)。

（3）反復(fù)意外地跌倒和（或）短暫的意識(shí)錯(cuò)亂。

3.盡管波動(dòng)的癥狀模式可持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間（兒周至兒月），澹妄不可能永久持

續(xù)。病情進(jìn)行性發(fā)展。常迅速地達(dá)到嚴(yán)重的晚期癡呆。

4.用適當(dāng)?shù)挠^察和檢查排除由于其他軀體疾病引起的波動(dòng)性認(rèn)知改變。

5.既往沒(méi)有明確卒中史和（或）腦影象學(xué)亦無(wú)腦缺血性損害的證據(jù)。

應(yīng)注意意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)可能是由于多梗塞性癡呆或繼發(fā)于其他原因的澹妄。雖

然明顯的顆葉病變及類似于帕金森病的生物化學(xué)病灶可得到對(duì)診斷有用的證據(jù)，

但迄今尚無(wú)對(duì)路易體癡呆有特殊作用的診斷方法。

4.額葉型癡呆

額葉型癡呆比過(guò)去料想的要多見(jiàn)。額葉型癡呆與皮克病的精確關(guān)系尚不明

確。由于尸檢研究發(fā)現(xiàn)僅20%的皮克病有皮克體和膨脹細(xì)胞，其余病例僅表現(xiàn)為

非阿爾茨海默病病理的額潁葉海綿樣改變。尚無(wú)有助于額葉型癡呆的臨床診斷標(biāo)

準(zhǔn)。起病比阿爾茨海默病年輕。50%有家族史。男女病例相等。以人格改變和社

會(huì)行為障礙為特征。記憶喪失反復(fù)不定。伴有固定刻板的語(yǔ)言障礙，而視空間功

能相對(duì)保留。神經(jīng)系統(tǒng)體征輕；僅當(dāng)病情發(fā)展時(shí)表現(xiàn)額葉釋放征。沒(méi)有運(yùn)動(dòng)不能、

僵直和肌陣攣。腦電圖常正常。SPECT顯示選擇性腦前部血流減少。與阿爾茨海

默病者后部腦血流減少相反。額葉性癡呆病程平均8年。但也有病情惡化較快的

亞型，患者有廣泛的肌肉失神經(jīng)支配類似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的表現(xiàn)。

5.皮質(zhì)下癡呆

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早在1912年Wilson就描述了類似近代皮質(zhì)下癡呆的癥狀。1974年Alberr

等描述進(jìn)行性核上性眼肌麻痹患者的行為改變?yōu)槠べ|(zhì)下癡呆。以后學(xué)者們陸續(xù)描

述亨廷頓病、帕金森病有皮質(zhì)下癡呆。但迄今對(duì)皮質(zhì)下癡呆的概念有爭(zhēng)論。經(jīng)神

經(jīng)心理測(cè)量并按癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部阿爾茨海默病均符合癡呆，而亨廷頓病和

帕金森病僅半數(shù)有癡呆。認(rèn)為皮質(zhì)下癡呆的概念易誤導(dǎo)。包括在皮質(zhì)下癡呆中的

一組疾病中，有些病變也累及額葉-皮質(zhì)或額葉皮質(zhì)下聯(lián)系。解剖學(xué)和生理學(xué)上,

基底神經(jīng)節(jié)、丘腦中選擇性核和前額皮質(zhì)形成一個(gè)統(tǒng)一的額-皮質(zhì)下系統(tǒng)，此系

統(tǒng)中任何部位受損都將中斷環(huán)路；不管哪部位受損，都將產(chǎn)生相似的障礙Cum-

mings認(rèn)為仍應(yīng)保留皮質(zhì)下癡呆這一名稱。因大多數(shù)引起皮質(zhì)下癡呆的疾?。ㄥF體

外系統(tǒng)病、腦積水、腔隙狀態(tài)和中毒代謝?。┑闹饕∽兪窃诖讼到y(tǒng)的皮質(zhì)下部

分。

皮質(zhì)下癡呆與皮質(zhì)性癡呆的臨床特征有鮮明的區(qū)別。皮質(zhì)下癡呆患者精神狀

態(tài)的主要特征是認(rèn)知緩慢和損毀、健忘和情感變化。在運(yùn)動(dòng)功能上典型地表現(xiàn)行

為遲緩的同時(shí)一，還有言語(yǔ)、認(rèn)知和理解減慢。記憶障礙主要是健忘。其特點(diǎn)是難

以自發(fā)叵I憶已識(shí)記的信息，提示有助于回憶。皮質(zhì)下癡呆患者也有認(rèn)知損害，但

難以精確地定出其特征，可看作認(rèn)知損毀?；颊呖烧_完成一個(gè)復(fù)雜問(wèn)題的個(gè)別

步驟，而不能綜合各個(gè)部分恰當(dāng)?shù)氐贸稣_答案；因?yàn)樗麄儾粫?huì)連續(xù)演繹和處理。

皮質(zhì)下癡呆的另一特征是情感障礙。常見(jiàn)抑郁，也可見(jiàn)到躁狂和情感淡漠。大多

數(shù)患者主動(dòng)性減少。

引起皮質(zhì)下癡呆的疾病常有明顯的運(yùn)動(dòng)改變。如帕金森病的彎腰曲背姿勢(shì)，

而進(jìn)行性核上性麻痹則姿勢(shì)過(guò)度伸展。不同疾病可產(chǎn)生不同的不自主運(yùn)動(dòng)或肌張

力改變。

皮質(zhì)性癡呆的主要特征與其主要病變部位在大腦皮質(zhì)有關(guān)，包括記憶障礙、

失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、失算及概括能力受損。視空間功能障礙也很突出。人格可相

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對(duì)保留，但可出現(xiàn)漠不關(guān)心和脫抑制。與不正常精神狀態(tài)相比，皮質(zhì)性癡呆患者

的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能直到晚期前可保持正常。

引起皮質(zhì)下癡呆的常見(jiàn)病因：

精神?。阂钟粽系K。

變性病：帕金森病、路易體癡呆、進(jìn)行性核上性麻痹、亨廷頓病、威

爾遜病、多發(fā)性硬化、丘腦變性并癡呆、原發(fā)性基底節(jié)鈣化、脊髓小腦變性、

進(jìn)行性成人起病的共濟(jì)失調(diào)。

血管性：多梗塞性癡呆、腔隙狀態(tài)、皮質(zhì)下白質(zhì)腦病、丘腦梗塞。

神經(jīng)系打擊后：拳擊家癡呆。

感染：細(xì)菌及病毒感染、艾滋病-癡呆。

其他原因：正顱壓腦積水。

（四）不同病因癡呆的診斷途徑

皮質(zhì)性癡呆與皮質(zhì)下癡呆的不同臨床模式反映了主要病變?cè)l(fā)于皮質(zhì)或皮

質(zhì)下（不是僅限于皮質(zhì)或皮質(zhì)下）。對(duì)這兩種模式的認(rèn)識(shí)有助于確立病因診斷和最

終為了有效治療。提出診斷癡呆綜合征特殊病因的系統(tǒng)途徑。第一步是將具有皮

質(zhì)受累特征和具有皮質(zhì)下特征者的癡呆區(qū)別開(kāi)。因而阿爾茨海默病、皮克病、額

葉型癡呆歸入皮質(zhì)性癡呆。其次，有顱內(nèi)血管病證據(jù)而發(fā)生的癡呆——暴發(fā)起病、

階梯性惡化、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，則診斷為多梗塞性癡呆。具有明顯運(yùn)

動(dòng)障礙的錐體外系綜合征癡呆包括亨廷頓病、帕金森病、路易體癡呆、肝豆?fàn)詈?/p>

變性、進(jìn)行性核上性麻痹和脊髓小腦變性。下一步考慮的是情感障礙的抑郁癡呆

綜合征。腦積水由神經(jīng)影象學(xué)檢查診斷。其他類型，即慢性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)是多種

病因的雜類。包括慢性中毒和代謝性腦病，以及合并癡呆的外傷、新生物、硬膜

下血腫、脫髓鞘病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等等。實(shí)驗(yàn)室檢查、腦電圖和神經(jīng)影象學(xué)

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方法有助于確定各種病因。列出的診斷途徑可使大多數(shù)表現(xiàn)進(jìn)行性智能衰退的癡

呆患者，明確其病因。

第三章精神狀態(tài)檢查

第一節(jié)臨床精神狀態(tài)檢查

第二節(jié)精神狀態(tài)檢查的篩選法

第一節(jié)臨床精神狀態(tài)檢查

為了方便，將全部精神狀態(tài)檢查分成n個(gè)題目討論。這種分題多少有些人

為，并非每項(xiàng)檢查的所有方面對(duì)所有患者都有用。這些測(cè)驗(yàn)可為每一特殊患者提

供有價(jià)值的資料，而臨床醫(yī)生的任務(wù)就是利用這些測(cè)驗(yàn)。

(一)意識(shí)狀態(tài)

精神狀態(tài)檢查的第一步是要仔細(xì)檢查和判斷患者在被檢查時(shí)的意識(shí)狀態(tài)。意

識(shí)是大腦的功能。是人類反映客觀現(xiàn)實(shí)的最高形式，它通過(guò)人的語(yǔ)言、軀體運(yùn)動(dòng)

和行為表達(dá)出來(lái)。意識(shí)是機(jī)體對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知，正如Plum與Posner所

描述，是機(jī)體處于覺(jué)醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識(shí)自己與周圍環(huán)境。

意識(shí)應(yīng)包括：

⑴意識(shí)內(nèi)容：如記憶、思維、定向、情感等，是大腦皮質(zhì)的功能，反映機(jī)體與

客觀世界保持聯(lián)系的能力的好壞。

(2)醒覺(jué)狀態(tài)：此為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的功能，反映意識(shí)的水平。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激發(fā)大腦

皮質(zhì)，使其維持一定水平的興奮性。所以正常的意識(shí)應(yīng)該是機(jī)體處于醒覺(jué)狀態(tài)。

對(duì)痛、觸、視、聽(tīng)及言語(yǔ)等刺激均能迅速、正確地作出反應(yīng)。

意識(shí)不正常，在臨床上可從兩個(gè)方面出現(xiàn)異常：

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一是醒覺(jué)抑制或醒覺(jué)波動(dòng)，也就是醒覺(jué)水平受損，因腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變所致,

表現(xiàn)為嗜睡、昏迷等。

二是意識(shí)內(nèi)容的障礙，患者在醒覺(jué)水平大致正常情況下不能堅(jiān)持集中注意

力，出現(xiàn)思維、定向、情感等方面異常。

臨床上常見(jiàn)混合型意識(shí)不正常，即在意識(shí)的兩個(gè)方面均出現(xiàn)異常，但其受累

輕重有所不同。

嗜睡和昏迷是常見(jiàn)的醒覺(jué)狀態(tài)障礙。在意識(shí)完全清醒狀態(tài)下，即醒覺(jué)狀態(tài)相

對(duì)正常而以意識(shí)內(nèi)容障礙為主時(shí)，容易被忽視,而將其誤解為精神狀態(tài)的其他情

況。臨床上常見(jiàn)的急性意識(shí)錯(cuò)亂，患者可短時(shí)間集中注意，但這種能力很快喪失,

注意飄忽，可被出現(xiàn)的任何其他刺激吸引，將這種狀態(tài)與癡呆區(qū)別很重要。大多

數(shù)意識(shí)錯(cuò)亂為急性，病變常發(fā)生在較高部位，侵犯額葉內(nèi)側(cè)后區(qū)（膈區(qū)）或額-皮

質(zhì)下聯(lián)系。中毒和代謝障礙是醒覺(jué)-意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)的最常見(jiàn)原因。一般觀察就常

能夠確定醒覺(jué)狀態(tài)異常，但對(duì)意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)定量則需要正規(guī)測(cè)驗(yàn)。數(shù)字廣度是最

常用的檢查方法：檢查者按每秒鐘一個(gè)字的速度說(shuō)出兒個(gè)數(shù)字,立即讓患者重復(fù),

如能重復(fù)則再多說(shuō)一個(gè)數(shù)字的數(shù)字廣度,如此進(jìn)行直至病人說(shuō)錯(cuò)為止。如能復(fù)述

這種數(shù)字達(dá)7±2個(gè)則認(rèn)為正常。不能重復(fù)5個(gè)或5個(gè)以下數(shù)字的病人,可認(rèn)有明

顯注意力障礙。單純的臨床觀察也是有用的，如在與患者交談時(shí)、注意病人的談

話和行為。注意力不集中的患者趨向漫談，常失去談話主題，不能維持思維的連

貫性，或者檢查中東張西望，周圍環(huán)境中的任何響動(dòng)，都可引起患者的“探究反

應(yīng)”。

（二）一般表現(xiàn)和行為

了解病人的精神狀態(tài)還可從觀察患者的一般表現(xiàn)和行為入手,可以作許多有

意義的觀察。例如患者是如何度過(guò)一天的?吃和睡的情況如何?患者的穿戴整潔，

還是很骯臟?患者是否注意自己的儀表，如頭發(fā)經(jīng)常保持梳理、衣服整潔、用特

32

殊化妝品等?；颊邔?duì)待其他病人、醫(yī)生、護(hù)士、親屬和其他人的行為如何?患者

表現(xiàn)從容、還是緊張不安?患者遇事表現(xiàn)機(jī)敏和敏捷，還是遲鈍和猶豫?有無(wú)大量

的顯然是無(wú)目的的活動(dòng)?患者對(duì)周圍事情的反應(yīng)是否正常?還應(yīng)觀察患者的姿勢(shì)、

面部表情和身體運(yùn)動(dòng)表達(dá)的跡象。要注意全天活動(dòng)量和活動(dòng)形式的變化，患者有

無(wú)抵抗和拒絕，或者相反呈被動(dòng)狀態(tài)?最后，患者有無(wú)大小便失禁？

這類觀察難以在一次檢查中完成,家屬和護(hù)士?？商峁椭?。

（三）情感和人格

情感包括心境和表情兩個(gè)方面。心境和表情兩詞較容易解釋。心境是用來(lái)指

患者的內(nèi)在情感和主觀情感，而表情可認(rèn)為是患者情感的外在表現(xiàn)。有時(shí)心境和

表情在同一患者身上難以精確區(qū)分。情緒是上述二者的聯(lián)合，它包含了許多很不

相同的狀態(tài)和活動(dòng)。

心境和表情可以分離，因而在做精神狀態(tài)檢查時(shí)，檢查者必須對(duì)心境和表情分別

考慮。心境可以通過(guò)詢問(wèn)患者關(guān)于情感的特殊問(wèn)題來(lái)探查。如“你內(nèi)心感受如何？”

或者“你現(xiàn)在感覺(jué)怎么樣？”有些患者以他們的情緒如何來(lái)回答問(wèn)題，而理解較

強(qiáng)的患者在詢問(wèn)他們的心境時(shí)，可提供值得重視的自知力。檢查者應(yīng)注意患者有

無(wú)抑郁，包括現(xiàn)在或過(guò)去的自殺念頭。另一個(gè)重要的問(wèn)題是關(guān)于患者對(duì)將來(lái)的態(tài)

度，一方面可洞察患者有無(wú)抑郁的心境；另一方面可探查患者預(yù)見(jiàn)需要及做計(jì)劃

的能力。雖然愉快或悲傷容易敘述，害怕、恐懼、多疑、困惑和焦慮常能被感受,

但難以用文字?jǐn)⑹觯市木匙兓y以用文字表達(dá)，在判斷分析時(shí)必須警惕不要對(duì)

患者關(guān)于心境的說(shuō)明作過(guò)多的解釋。

表情是首先被檢查者判斷的行為，這比較容易記錄。檢查者必須找出患者無(wú)

精打采和活動(dòng)減少的跡象，情緒反應(yīng)不穩(wěn)定也非常重要。拒絕和否認(rèn)態(tài)度常提示

患者隱瞞，或者不知真正的情感。

心境和表情兩者并不一定一致，當(dāng)有器質(zhì)性疾病的患者，表情可能并不以心

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境為基礎(chǔ)反映出來(lái)，在精神狀態(tài)檢查中的一個(gè)常見(jiàn)的錯(cuò)誤就是把精神運(yùn)動(dòng)遲鈍解

釋為抑郁。例如帕金森病患者常表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和精神遲鈍，這種患者也可以有抑郁心

境，但不常見(jiàn)，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行特殊檢查，而不應(yīng)從淡漠遲鈍外貌來(lái)推斷。又如在多

發(fā)性硬化患者的晚期常表現(xiàn)欣快，這可能是一種表現(xiàn)。實(shí)際上患者可有嚴(yán)重抑郁

心境。又如多次兩側(cè)腦血管病的假性球麻痹患者，可有過(guò)分的、不能抑制的情感

反應(yīng)（表情），但并不能反映其心境，或明顯夸大其真實(shí)情感。

在最早期癥狀中，人格改變常預(yù)示癡呆過(guò)程的開(kāi)始。

人格是指過(guò)去整個(gè)行為，人格能反映患者的立即情感狀態(tài)，但受遺傳和病前

學(xué)習(xí)的影響。例如過(guò)去很有禮貌、待人熱情、大方，現(xiàn)在變得無(wú)故的粗暴、待人

冷漠、甚至刻??；過(guò)去講究整潔，現(xiàn)在衣冠不整，東西隨處亂放，或者表現(xiàn)某些

怪異行為,如家境富裕，卻從垃圾中撿拾瓶子、罐子等，并藏起來(lái)等等。對(duì)所有

表現(xiàn)有人格和情緒行為突然改變的患者，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮到癡呆，尤其是老

年患者,應(yīng)注意追蹤觀察。

（四）語(yǔ)言功能

語(yǔ)言是通過(guò)應(yīng)用符號(hào)達(dá)到交流的能力，包括對(duì)符號(hào)理解和運(yùn)用（表達(dá)）能力。

符號(hào)包括口頭的和書(shū)面文字的符號(hào)，亦應(yīng)包括姿勢(shì)語(yǔ)言（手語(yǔ)或啞語(yǔ)、手勢(shì)）。

失語(yǔ)是由于腦損害引起的語(yǔ)言功能受損或喪失，是后天獲得性的。

失語(yǔ)檢查：失語(yǔ)檢查包括說(shuō)、聽(tīng)、讀和寫(xiě)，說(shuō)又包括自發(fā)談話、復(fù)述和命名。因

此失語(yǔ)檢查包括自發(fā)談話、復(fù)述、命名、聽(tīng)理解、閱讀和書(shū)寫(xiě)六個(gè)方面。

1.自發(fā)談話

檢查語(yǔ)言功能時(shí)，最好是從檢查病人自發(fā)談話開(kāi)始。談話包括回答問(wèn)題、敘

述和系列語(yǔ)言。

（1）回答問(wèn)題向患者提問(wèn)聽(tīng)其回答，提問(wèn)問(wèn)題均為患者熟知的內(nèi)容。首先提

問(wèn)患者只需回答肯定或否定，如“您好些了嗎？”“您以前來(lái)過(guò)這兒?jiǎn)幔俊逼浜筇?/p>

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問(wèn)需患者獨(dú)自構(gòu)造回答，如“您在哪兒工作？”

（2）敘事可敘病情、工作或家庭情況，患者可自選敘事內(nèi)容。注意其談話特

點(diǎn)，看圖說(shuō)話則要求患者限于圖畫(huà)內(nèi)容敘述。

回答問(wèn)題和敘事時(shí)應(yīng)注意自發(fā)談話中有無(wú)構(gòu)音障礙、說(shuō)話快慢、說(shuō)話用力程

度、語(yǔ)量多少、有無(wú)語(yǔ)調(diào)障礙及節(jié)律不良、有無(wú)文法不正常。應(yīng)注意錯(cuò)語(yǔ)（語(yǔ)音

錯(cuò)語(yǔ)和詞義錯(cuò)語(yǔ)）、新語(yǔ)、贅語(yǔ)、空語(yǔ)和奇語(yǔ)。應(yīng)注意短語(yǔ)長(zhǎng)短、有無(wú)模仿言語(yǔ)

或重復(fù)言語(yǔ)。

從以上自發(fā)談話判斷口語(yǔ)信息量和流利性。

如有失語(yǔ)，通常將失語(yǔ)癥患者的談話分為兩種類型：非流利型和流利型。

非流利型失語(yǔ)口語(yǔ)的特點(diǎn)是自發(fā)談話說(shuō)出的詞少，語(yǔ)量少，每分鐘說(shuō)出話

少于50個(gè)字,甚至少于10個(gè)字,說(shuō)話費(fèi)力,發(fā)音不良,嚴(yán)重者甚至只聽(tīng)出咕嚕音。

語(yǔ)調(diào)不良，常為單音調(diào),常短語(yǔ)非常短（可為一字句）。本型失語(yǔ)明顯地缺乏文法

功能字，但說(shuō)出的詞常常是重要的實(shí)質(zhì)詞，因而可表達(dá)信息,即所謂電報(bào)式語(yǔ)言。

并非所有非流利型失語(yǔ)口語(yǔ)者均具有以上全部特點(diǎn)，但必有語(yǔ)量少、說(shuō)話費(fèi)力、

短語(yǔ)短和語(yǔ)調(diào)障礙。

流利型失語(yǔ)口語(yǔ)的特點(diǎn)則相反，自發(fā)談話話多、語(yǔ)量正常（每分鐘100字以

上或很多）、說(shuō)話不費(fèi)力、發(fā)音清楚，語(yǔ)調(diào)及短語(yǔ)長(zhǎng)短正常。但說(shuō)話內(nèi)容缺乏有實(shí)

質(zhì)意義的詞，常以虛詞代替，如這個(gè)、那個(gè)、他們等。自發(fā)談話主要問(wèn)題是找詞

困難。常有錯(cuò)語(yǔ)，包括語(yǔ)音錯(cuò)語(yǔ)（即音標(biāo)錯(cuò)誤，如將“腦”nao說(shuō)成“鳥(niǎo)”niao）、

詞義錯(cuò)語(yǔ)（以另一詞代替說(shuō)不出的詞，如將“皮尺”說(shuō)成“山雞”）和新語(yǔ)（新創(chuàng)

造的詞，如將“拇指”說(shuō)成“食雨”）,因缺乏實(shí)質(zhì)詞不能表達(dá)信息而成空話。自

發(fā)談話中想用一句話解釋說(shuō)不出的詞,在這句話中又有說(shuō)不出的詞，因此說(shuō)話反

反復(fù)復(fù)成為贅語(yǔ)。大量錯(cuò)語(yǔ)和新語(yǔ)又不能表達(dá)信息，成為一種奇特語(yǔ)言。有強(qiáng)迫

語(yǔ)言，如不制止，可滔滔不絕地說(shuō)。

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2.復(fù)述

復(fù)述是要求患者準(zhǔn)確重復(fù)檢查者說(shuō)的話。包括單詞、數(shù)字、短語(yǔ)、短句和長(zhǎng)

句，以及無(wú)關(guān)詞組，長(zhǎng)句應(yīng)為包含語(yǔ)法詞的復(fù)合句。準(zhǔn)確復(fù)述是要求不漏詞，也

不能多加詞，特別是關(guān)鍵詞，不應(yīng)有錯(cuò)語(yǔ)。如患者自發(fā)談話有構(gòu)音障礙，復(fù)述時(shí)

可聽(tīng)出復(fù)述的內(nèi)容正確為復(fù)述正常。不能按要求復(fù)述為復(fù)述障礙。

復(fù)述是重要的語(yǔ)言功能，對(duì)有些類型失語(yǔ)有特殊重要意義。復(fù)述障礙時(shí)應(yīng)判

定是因聽(tīng)理解障礙，還是因表達(dá)困難。

3.命名

命名是有價(jià)值的語(yǔ)言測(cè)驗(yàn)，被廣泛采用。因幾乎所有失語(yǔ)者均有不同程度的

命名障礙，即找詞困難或命名不能。包括視物命名、色命名、反應(yīng)命名和列名。

(1)視物命名要求患者叫出面前所示物品的名稱，包括實(shí)物或?qū)嵨锏膱D畫(huà)、

動(dòng)作的圖畫(huà)，和身體的一部分。視物命名為視覺(jué)依托下的命名，如患者視物后說(shuō)

不出相應(yīng)的名稱。可通過(guò)觸摸物品后命名以排除視失認(rèn),如觸摸后仍說(shuō)不出名稱

可給予提示。語(yǔ)音提示是檢查者發(fā)出名稱的第一個(gè)字的音后，觀察患者能否接受

語(yǔ)音提示后說(shuō)出完全的名稱。選詞提示是檢查者說(shuō)出包括正確名稱在內(nèi)的2或3

個(gè)名稱，患者說(shuō)出哪個(gè)詞正確，且應(yīng)復(fù)述出該詞。有些患者接受語(yǔ)音提示，有些

則接受選詞提示。

(2)色命名包括視色命名和以顏色名回I答提問(wèn)。視色命名是檢查者指不同顏

色要求患者說(shuō)出該色。以顏色名回答提問(wèn)，如煤是什么色，牛奶是什么色。

(3)反應(yīng)命名是以物品名稱回答提問(wèn)，如“您用什么切菜”。

(4)列名是最有價(jià)值的命名試驗(yàn)。列名是在無(wú)視覺(jué)依托下，在一分鐘內(nèi)能說(shuō)

出蔬菜名稱或水果名稱的數(shù)量。列名是個(gè)敏感的測(cè)驗(yàn)，它可能是癡呆的早期指征。

4.聽(tīng)理解

無(wú)論是否有表達(dá)缺陷,聽(tīng)理解