醫(yī)院醫(yī)療差錯、缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)

PAGE醫(yī)院醫(yī)療差錯、缺陷界定標(biāo)準(zhǔn)1、臨床科室一般差錯：（1）應(yīng)邀會診科室接到會診通知單8小時內(nèi)、急診會診30分鐘內(nèi)未到申請科室會診者。（2）未及時執(zhí)行上級醫(yī)囑指示，對診斷、治療有影響者。（3）體檢遺漏重要陽性體征或未認真觀察、記錄病情變化，對必要的輔助檢查不及時而導(dǎo)致誤診者。（4）未記錄有藥物過敏史，或漏開過敏試驗，而導(dǎo)致誤用過敏藥物。（5）申請單書寫不規(guī)范，申請目的不明確，導(dǎo)致誤檢、漏檢者。（6）檢查、治療中，因技術(shù)和責(zé)任因素造成斷針、斷管等未取出，但對人體未造成影響者。（7）傷口、體腔內(nèi)留置引流條（管）未適時取出者。嚴重差錯：（1）拒收、推諉病人，致使病情惡化，增加病人痛苦或延誤病人檢查、診斷、治療者。（2）各種診療操作（如胸、腹、骨髓穿刺，內(nèi)窺鏡檢查等），未按《常見疾病診療規(guī)范》進行，發(fā)生感染等并發(fā)癥。（3）各種檢查或術(shù)中誤傷重要組織、器官者。（4）因誤診或主觀臆斷而致治療原則差錯，延誤治療時間，影響治療效果。（5）對急癥、危重病人未能優(yōu)先診治，或?qū)ξＶ夭∪穗S意轉(zhuǎn)送而延誤診治者。（6）對危重病員實施搶救或特殊檢查，出現(xiàn)危象時醫(yī)師不在場者。（7）用藥過程中，出現(xiàn)明顯的毒、副作用而未及時停用者。（8）對術(shù)前檢查準(zhǔn)備不充分或手術(shù)指征掌握不準(zhǔn)，而輕率地實施手術(shù)。（9）外科手術(shù)止血不完善，導(dǎo)致術(shù)后繼續(xù)出血較多，需經(jīng)二次手術(shù)止血者。（10）體腔或軟組織內(nèi)遺留紗布、器械等異物，但在未離手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)而拆開傷口取出者。（11）病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。（12）錯下醫(yī)囑（包括：姓名、性別、年齡、床位、藥名、劑量、用法、部位）已執(zhí)行。（13）對院領(lǐng)導(dǎo)和上級醫(yī)師的指示不執(zhí)行，違反規(guī)定影響診療工作的。（14）急診、危重病人會診、搶救中，接到會診通知單或電話不及時參加會診、搶救者。2、麻醉科一般差錯：（1）低位椎管內(nèi)麻醉未按常規(guī)操作進行致平面過高，出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)處理未發(fā)生不良后果者。（2）硬膜外麻醉未按常規(guī)操作進行，致穿破硬脊膜或麻醉導(dǎo)管遺忘體內(nèi)帶回病房。（3）因麻醉插管未按常規(guī)進行，致病人牙齒松動、脫落，咽喉部嚴重損傷；（4）麻醉不全，嚴重影響手術(shù)進行。（5）急診手術(shù)通知單送達后，30分鐘內(nèi)麻醉醫(yī)師未做好麻醉準(zhǔn)備者。嚴重差錯：（1）麻醉科醫(yī)生臨床搶救病人時，遺忘重要器械、藥品影響搶救者。（2）麻醉科醫(yī)生因術(shù)中玩忽職守致病人出現(xiàn)呼吸循環(huán)驟停，經(jīng)搶救順利恢復(fù)者。（3）因麻醉穿刺未按正規(guī)操作造成氣胸。（4）麻醉科醫(yī)生因不負責(zé)任造成無氧供給或二氧化碳潴留者。3、手術(shù)室一般差錯：（1）主要手術(shù)器械、藥品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)進行者。（2）體腔關(guān)閉前未認真查對清點敷料、器械，增加探查次數(shù)而延長手術(shù)時間30分鐘以上者（體內(nèi)找到為醫(yī)師差錯）。（3）體位不當(dāng)，使皮膚壓傷或出現(xiàn)水泡者。（4）因責(zé)任心不強，用熱水袋或電極造成輕度灼傷者。嚴重差錯：（1）因未嚴格查對，術(shù)中輸錯血或用錯藥。（2）接送病人或手術(shù)前、后墜車、墜床。（3）因交接班不嚴而誤用未消毒物品。（4）病理標(biāo)本丟失，影響診斷治療者。（5）值班人員無故停止、拖延或推諉手術(shù)，影響手術(shù)按時進行。4、輸血一般差錯：（1）發(fā)錯血而未輸入病人體中。（2）損失血標(biāo)本需重新抽血者或血樣保存不足7天。（3）未按技術(shù)規(guī)范要求進行血液的核對、儲存而導(dǎo)致血液浪費200ML以上。嚴重差錯：（1）因全血、血液成分的儲存不符合要求，影響質(zhì)量而導(dǎo)致嚴重輸血反應(yīng)者。（2）交叉試驗錯誤導(dǎo)致錯輸血型。（3）錯發(fā)血型并已輸入病人者。（4）收到危重、搶救顧客的輸血申請單后，30分鐘內(nèi)無故未供血而影響搶救者。5、放射科一般差錯：（1）錯照病人或部位，錯排或漏排X光號碼，損壞或遺失照片，需重新檢查者。（2）診斷報告寫錯姓名、左右部位，已發(fā)出者。未按規(guī)定時間發(fā)出報告者（疑難病例除外）。（3）未按操作規(guī)程操作，造成膠片報廢者。（4）X光片歸檔錯誤，致使無法查找或丟失X光片或原始資料混亂者。（5）因責(zé)任或技術(shù)原因致使重要特殊檢查失敗者。（6）各種特殊檢查的預(yù)約超過規(guī)定時間，延誤診治者。（7）報告單寫錯姓名、X線號并已發(fā)出，但未造成不良后果者。嚴重差錯：（1）因錯照病人部位，而導(dǎo)致治療錯誤，但未造成不良后果者。（2）X光片顯示不清楚，因責(zé)任或技術(shù)水平導(dǎo)致重大病情漏診、誤診。（3）因責(zé)任心不強，對機器設(shè)備保管、使用不當(dāng)，造成儀器損壞，影響工作者。（4）不按操作規(guī)程致各種造影失敗（例腦、心、肝、腎等）。造成病人痛苦及藥物、膠片浪費者。6、檢驗科一般差錯：（1）丟失或損壞標(biāo)本不能檢查者。（2）錯查、漏查檢驗項目或填錯檢驗結(jié)果者。搞錯標(biāo)本而標(biāo)本已處理不能復(fù)查者。（3）錯配或用錯試劑，檢驗項目與申請項目不符合、報告結(jié)果錯誤者。（4）未按規(guī)定時間發(fā)出報告，檢驗單填寫不清或不規(guī)范。（5）使用變質(zhì)或未經(jīng)校正的試劑，影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性者。嚴重差錯：（1）所查項目不按規(guī)程處理，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性、及時性以致延誤診斷、治療者。（2）因工作粗疏，錯發(fā)或遺失檢查結(jié)果，影響診斷及治療者。（3）因不負責(zé)任損壞或丟失血、骨髓、腦脊液等標(biāo)本者。（4）貴重儀器因使用、保管不當(dāng)，造成主要部件損壞者。（5）值班人員拒查、推諉、拖延各種檢驗影響急診治療、搶救者。7、藥劑科一般差錯：（1）工作粗疏，遺漏或發(fā)錯品種者。（2）因未按操作常規(guī)，自制制劑不合格。（3）毒麻精神藥品未按規(guī)定管理或帳物不符者。（4）藥袋或藥瓶上的姓名、劑量、用法書寫不清或貼錯瓶簽者。（5）處方不符合規(guī)定，把關(guān)不嚴或擅自發(fā)出超限量藥品者。（6）因工作不慎，配錯處方、發(fā)錯藥品，但及時追回而未用于病人者。嚴重差錯：（1）注有“急”字的危重病員的處方，未立即配發(fā)而影響搶救治療者。（2）凡配制大輸液含有雜質(zhì)，致病人使用后有嚴重輸液反應(yīng)者。（3）毒、麻、精神藥品因管理不善、丟失或錯發(fā)并已用于病人者。（4）因保管不善，造成藥品/中藥飲片發(fā)霉、變質(zhì)、過期和失效。（5）投、發(fā)錯藥（包括品種、劑型、劑量）已用于病人者。（6）臨床藥師審發(fā)不慎，造成不良反應(yīng)。8、口腔科一般差錯：（1）洞去腐和制洞時造成I0－II0齲齒意外穿髓者。（2）應(yīng)用失活劑后未向患者文字交待復(fù)診時間，造成延誤復(fù)診者。（3）寫錯姓名、藥物及錯照部位者。（4）修復(fù)中因模型或修復(fù)體丟失而致病人再次復(fù)診者。（5）因操作不慎，在治療過程中使患者誤服修復(fù)體，但未引起嚴重后果者。（6）錯戴假牙者。（7）注射麻醉藥時，未問清病史（例如高血壓、心臟病、過敏史），而致輕度過敏反應(yīng)者。（8）需充填絕緣體而未充填，引起牙髓炎者。嚴重差錯：（1）因工作粗疏，致失活劑不密合，造成牙組織灼傷者。（2）根管治療中擴孔針折斷，導(dǎo)致拔牙者。（3）在治療修復(fù)中，未按常規(guī)操作造成舌、腭、齦組織較重的機械損傷者。（4）用腐蝕藥物治療（如硝酸銀、麝香草酚、碘酚）引起周圍軟組織嚴重潰爛者。（5）拔牙撕傷軟組織未經(jīng)縫合，引起大出血者?；李A(yù)備中磨錯牙或過多切割牙體組織者。9、功能檢查診斷科（B超、心電圖、腦電圖）一般差錯：（1）因工作粗疏，致導(dǎo)聯(lián)、標(biāo)記或部位錯誤，已發(fā)出報告者。（2）檢查錯位、錯項，遺漏檢查部位，未發(fā)出報告者。（3）錯發(fā)或漏發(fā)診斷報告者。（4）未按規(guī)定時間發(fā)出檢查報告，影響病人診治者。（5）不按操作常規(guī)，造成膠卷、圖片浪費者。（6）因保管不善，丟失和損壞原始資料者。嚴重差錯：（1）錯發(fā)、丟失圖片或報告影響診斷、治療或搶救者。（2）因工作粗疏，保管、使用不當(dāng)，損壞主要儀器部件者。（3）圖象與診斷不一致者，且發(fā)出了錯誤報告。（4）診斷與手術(shù)或病理證實不一致，且有重大遺漏者。10、理療科一般差錯：（1）開錯處方，錯誤執(zhí)行醫(yī)囑者。（2）治療時錯置電極、部位或漏電，但傷及病人較輕者。（3）未遵醫(yī)囑而擴大紫外線照射范圍，其紅斑范圍超過2cm2以上或6個生物劑量者。（4）因查對不嚴，用錯藥、打錯針、電極極性錯誤，但無嚴重后果者。（5）針灸遺漏主穴、配錯穴位或針灸完后忘記取針帶回病房或家中者。（6）治療中出現(xiàn)二度燒傷、電解傷，面積大于0.5cm2，小于1cm2者。（7）因封閉、針灸治療造成小血腫（面積<2cm2）或輕度感染者。嚴重差錯：（1）針刺治療中造成氣胸，不需外科治療自行吸收者。（2）治療中出現(xiàn)二度燒傷、電解燒，面積大于1cm2者。（3）對診斷明確的禁忌病人進行錯誤治療者。（4）因保管、使用檢修不當(dāng)，造成貴重儀器，主要部件損壞而不能使用者。11、護理差錯一般差錯：（1）錯抄、漏抄醫(yī)囑影響病人治療者。（2）錯服、多服或少服藥物、延后或提前兩小時服藥者。（3）漏做皮試或觀察結(jié)果，需再做者。錯做或漏做各種臨床處置者。（4）采集血標(biāo)本時，錯抽、漏抽、抽錯量、未加或加錯抗凝劑、標(biāo)本容器不干燥、溶血、凝血、以及標(biāo)本未及時送檢或損壞、丟失而需重新采血者。（5）發(fā)生二度以下壓瘡、燙傷，經(jīng)治療痊愈，未造成不良后果者。（6）錯發(fā)、漏發(fā)各種飲食，對病情有一定影響者。術(shù)前應(yīng)禁食而未向顧客交代，延誤手術(shù)者。（7）未備皮或備皮劃破多處，影響手術(shù)、檢查者。（8）手術(shù)取下活體標(biāo)本或各種急查標(biāo)本未及時送檢，影響診療者。（9）由于手術(shù)物品準(zhǔn)備不全，影響手術(shù)，未造成不良后果者。（10）供應(yīng)室發(fā)錯治療包或包內(nèi)遺漏主要器械、發(fā)放過期物品或器械清洗或滅菌不徹底，培養(yǎng)有細菌生長等，未造成不良后果者。（11）損壞或丟失重要標(biāo)本，需重新采集者。嚴重差錯（1）未做皮試注射青、鏈霉素等，皮試前未詢問過敏史或陽性皮試結(jié)果未及時記錄，已發(fā)生過敏反應(yīng)但未發(fā)生嚴重不良后果者。（2）錯用或使用毒麻或特殊劑量的藥物超過中毒劑量，出現(xiàn)毒性反應(yīng)未造成嚴重后果者。（3）將過期、污染、霉變的藥物輸入體內(nèi)，未造成嚴重后果者。（4）合血標(biāo)本采集錯誤并已送血庫者、取錯血、輸錯血，未造成嚴重后果者。（5）靜脈注射時，將刺激性藥物漏出血管，造成局部輕度壞死，面積小于3X3CM。（6）發(fā)生二度以上壓瘡、燙傷，面積小于體表面積的0.25%者。（7）錯寫、錯掛新生兒姓名、性別牌，導(dǎo)致新生兒錯抱者。（8）接產(chǎn)準(zhǔn)備不及時、觀察不仔細，導(dǎo)致產(chǎn)婦在待產(chǎn)床上分娩者。（9）無菌操作中，使用未經(jīng)消毒或過期物品，經(jīng)及時處理未發(fā)生感染者。（10）擅離職守或搶救配合不及時，有一定后果者。（11）錯用、漏用關(guān)鍵性藥物，造成明顯后果者。（12）對生活不能自理的病人，未采取必要的措施，發(fā)生墜床，造成一定后果者。（13）手術(shù)未認真清點紗布或器械，在未離開手術(shù)室前發(fā)現(xiàn)，需拆開傷口取出者。（14）未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，造成環(huán)境或物品污染，影響工作者。12、病歷書寫缺陷重度缺陷（1）主訴、現(xiàn)病史、體檢有重要遺漏造成診斷錯誤或影響治療、搶救；（2）病?；颊?4小時、病重患者2天無上級醫(yī)師查房、無病程記錄；（3）死亡病歷無死亡搶救、死亡討論等記錄；（4）缺病歷首頁、住院病歷、出院記錄、病程記錄之一項；（5）手術(shù)病人無術(shù)前談話簽字記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)前術(shù)中護理記錄、術(shù)后病程記錄、術(shù)后醫(yī)囑之一項。（6）殘廢手術(shù)、首次開展的重大手術(shù)，無病人家屬簽字同意的手術(shù)未報告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)者。中度缺陷（1）既往史、個人史、家族史、月經(jīng)生育史缺一項；（2）住院三天內(nèi)或手術(shù)前無上級醫(yī)師查房意見；（3）住院30天以上無階段小結(jié)；（4）新入院顧客及手術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄；（5）首次病程記錄無診斷依據(jù)和診療計劃；（6）?？撇∪瞬v無?？魄闆r記錄；（7）轉(zhuǎn)科病人無轉(zhuǎn)科及接收記錄；（8）會診單和各種檢查單有缺失；（9）缺交接班記錄、上級醫(yī)師查房記錄和特殊治療記錄之一項；（10）病危病人未及時下病?；蜻^早停病危醫(yī)囑者。輕度缺陷（1）首頁、楣欄及相關(guān)表格填寫不全；（2）整份病歷無上級醫(yī)師簽名；（3）連續(xù)三天以上（慢性病一周）無病程記錄；（4）醫(yī)學(xué)術(shù)語不當(dāng)或有明顯文字錯誤；（5）病歷排列順序或檢查單粘貼不規(guī)范。13、診斷缺陷重度缺陷（1）主要疾病診斷錯誤或遺漏，導(dǎo)致延誤治療；（2）疑難、急、重癥病例未請示上級醫(yī)師或會診而延誤診斷治療者；（3）因?qū)嵤┰\斷措施失誤而損傷重要臟器者；（4）因依賴醫(yī)技科室檢查報告而導(dǎo)致錯誤診斷；（5）未及時實施關(guān)鍵性檢查措施而延誤診斷。中度缺陷（1）因常規(guī)藥品缺乏或設(shè)備故障而貽誤診斷時機；（2）非疑難病癥超過一周診斷不明，并未按診斷規(guī)范上報；（3）主要診斷確立，遺漏并發(fā)癥診斷而影響治療者；（4）因?qū)嵤┰\斷措施失敗造成顧客痛苦；（5）主要疾病診斷依據(jù)不足，導(dǎo)致診斷不確切。輕度缺陷（1）疑難病例未及時會診，但未影響治療者；（2）次要診斷或合并癥遺漏，未影響治療者；（3）過度使用不必要的輔助檢查者；14、治療缺陷重度缺陷：（1）治療原則和關(guān)鍵性治療措施錯誤；（2）處置失誤或用藥不當(dāng)造成患者嚴重痛苦或損害者；（3）重癥病人診斷清楚而未及時采取治療措施導(dǎo)致增加患者痛苦。（4）住院過程中患者病情惡化，醫(yī)生未及時發(fā)現(xiàn)，以至錯過搶救時機造成不良后果。中度缺陷（1）用藥不當(dāng)或處置失誤而影響療效，但未造成損害；（2）非重癥病人明確診斷后未及時采取治療措施；（3）因常規(guī)藥品或設(shè)備準(zhǔn)備不足而延長療程。輕度缺陷（1）用藥不合理而增加副作用；（2）輔助治療不當(dāng)，未影響療效；（3）濫用不必要的藥物或治療手段；（4）治療措施正確，但未按規(guī)范程序?qū)徟?5、搶救缺陷重度缺陷（1）搶救不及時導(dǎo)致延誤搶救時機；（2）錯誤判斷病情或未按搶救常規(guī)操作而致失誤；（3）需多科協(xié)作搶救中科室間配合不力影響搶救效果；（4）搶救藥物、設(shè)備、能源出現(xiàn)障礙影響搶救效果；（5）搶救過程中操作不當(dāng)造成重要臟器損害；中度缺陷（1）搶救不及時或措施不力；（2）設(shè)備運轉(zhuǎn)不佳影響搶救；（3）搶救中相關(guān)科室配合不力；（4）搶救操作不當(dāng)造成組織損傷。輕度缺陷（1）搶救病例無上級醫(yī)師指導(dǎo)；（2）搶救記錄及醫(yī)囑不規(guī)范、不完善；（3）搶救藥物設(shè)備準(zhǔn)備不當(dāng)，但未直接影響搶救效果。16、手術(shù)缺陷重度缺陷（1）手術(shù)方式、部位、時間選擇錯誤導(dǎo)致手術(shù)失敗者；（2）手術(shù)操作不當(dāng)損傷重要臟器，影響患者生理功能；（3）違反操作規(guī)程直接或間接造成大出血休克；（4）手術(shù)操作不當(dāng)或術(shù)前準(zhǔn)備不足而致不能達到手術(shù)目的；（5）術(shù)后體內(nèi)遺留非治療性異物；（6）術(shù)中遇到復(fù)雜情況，未及時報告上級醫(yī)生或會診討論而未得到妥善處理；（7）術(shù)中出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料到的情況，需改變手術(shù)方式而未與病人及其家屬辦理告知簽字手續(xù)，術(shù)后發(fā)生爭議。中度缺陷（1）手術(shù)粗暴造成過度組織損傷，但無后遺癥；（2）操作不當(dāng)導(dǎo)致過量失血，但未引起出血性休克；（3）操作不當(dāng)導(dǎo)致感染、血腫、瘺管、竇道形成而影響愈合；（4）違反手術(shù)分級管理的越級手術(shù)；（5）無正當(dāng)理由所致?lián)衿谑中g(shù)術(shù)前等候時間超過5個工作日。輕度缺陷（1）切口遺留異物而影響愈合者；（2）化膿性病灶切開引流不暢需再次擴大引流或延期愈合；（3）器械使用不當(dāng)造成患者損傷；（4）術(shù)后因傷口處理不妥影響切口如期愈合。17、院內(nèi)感染控制缺陷重度缺陷（1）住院期間（非潛伏期）發(fā)生法定院內(nèi)傳染病感染及食物中毒；（2）因滅菌不嚴，造成無菌作品感染；（3）因消毒不當(dāng)造成同一菌種群體短期內(nèi)發(fā)生三例以上感染。（4）因輸血、輸液導(dǎo)致愛滋病、乙肝、丙肝等嚴重傳染病感染。中度缺陷（1）法定傳染病患者未進行隔離消毒，但尚未交叉感染；（2）無菌傷口發(fā)生感染導(dǎo)致延期愈合的病例數(shù)超過0.5%；（3）用藥不當(dāng)引起二重感染；（4）因輸血、輸液導(dǎo)致的血源性感染。輕度缺陷（1）器械、敷料、空氣消毒不達標(biāo)，但尚未引起感染；（2）住院期間發(fā)生感染。（3）檢驗科、手術(shù)室等污物、污水排放不符合規(guī)范。18、護理缺陷重度缺陷：（1）護理監(jiān)控失誤、查對不嚴造成錯誤診治導(dǎo)致不良后果者；（2）擅離職守而延誤診斷治療護理，造成嚴重后果；（3）違反無菌技術(shù)操作，造成病人嚴重感染者；（4）輸液（靜注）外漏造成組織壞死達3x3cm以上；（5）護理不當(dāng)發(fā)生墜床，窒息、昏倒而造成不良后果；（6）因交接班不認真而延誤診治、護理工作，造成不良后果