《胰腎聯(lián)合移植》

胰腎聯(lián)合移植簡要介紹

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精選ppt隨著生活水平的提高、生活方式的改變，糖尿病（diabetesmellitus,DM）的發(fā)病率正在逐年迅速上升，嚴重危害人類健康,我國目前糖尿病發(fā)病率約為5%。糖尿病腎?。―iabeticnephropathy,DN）是DM微血管病變導致的腎小球硬化，以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、腎功能不全等腎臟病變?yōu)樘卣?，是DM的主要并發(fā)癥和死亡原因，發(fā)生率為20%-40%，在一些國家或地區(qū)成為終末期腎病的首位病因。精選pptDN發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明了，涉及遺傳因素、糖代謝異常、血流動力學改變、炎癥介質、細胞因子等多因素多環(huán)節(jié)，其中，高血糖是發(fā)生腎臟損壞的先決條件，一旦發(fā)展到腎功能衰竭，治療十分困難。約40%的糖尿病患者最后發(fā)生DN。DN現(xiàn)已成為美國、日本、歐洲等許多國家地區(qū)慢性腎臟病(CKD)和慢性腎衰竭的第1位原發(fā)病,在我國的患病率也正在快速上升。精選pptDN的預后較差,腎功能不全患者一般5～10年發(fā)生尿毒癥。DN是糖尿病致死的重要原因之一,DN尿毒癥病死率為非糖尿病尿毒癥的2～3倍。精選ppt外源性胰島素注射治療,雖然可以相對穩(wěn)定地降低糖尿病患者的血糖,但是無法像移植胰腺一樣提供生理性內(nèi)源性胰島素分泌,因此對于糖尿病遠期并發(fā)癥的干預效果并不理想。近年來,人們一直致力于研究更為有效的治療糖尿病的方法—胰腺胰島B細胞替代治療。精選ppt胰島B細胞替代治療包括胰腺移植和胰島細胞移植兩種方法,通過重建人體內(nèi)源性胰島素分泌,不僅能穩(wěn)定地控制血糖,還能有效地阻止或延緩糖尿病遠期并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,從而從根本上提高糖尿病患者的生活質量。精選ppt雖然胰島移植技術發(fā)展迅速,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點,但在細胞分離、純化以及移植細胞的凋亡和免疫排斥等方面還有很多問題有待解決,其臨床應用受到一定限制。胰腺移植則相對具有較多優(yōu)點,能更持久、可靠地控制血糖。有研究證實,對比觀察外源性胰島素注射治療、胰島移植和胰腺移植3種治療方法,胰腺移植對于控制糖尿病的遠期并發(fā)癥效果最為理想。精選ppt成功的胰腎聯(lián)合移植術可同時糾正糖尿病和尿毒癥,有86%的病人可達到不依賴胰島素,長期維持正常血糖水平。各移植中心以糖尿病病人單純行腎移植為對照,長期隨訪觀察胰腎聯(lián)合移植對糖尿病并發(fā)癥的影響。對糖尿病腎病病人術前進行腎臟活檢發(fā)現(xiàn)均存在不同程度的系膜、基底膜增厚。精選ppt單純腎移植術后,原腎臟病變進行性惡化,移植腎臟2年后出現(xiàn)糖尿病腎病樣病理改變。而胰腎聯(lián)合移植術后腎臟病理無明顯進展,但逆轉原腎臟病變則依賴于超過5年以上的血糖穩(wěn)定期。精選ppt糖尿病病人均有不同程度的周圍神經(jīng)和自主神病變,表現(xiàn)為麻木、麻痹、肌肉無力及胃腸道功能、性功能和心血管功能障礙。移植術后早期臨床癥狀很快得到緩解,檢查發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導速度、感覺神經(jīng)元和運動神經(jīng)元動作電位幅度有部分改善,其原因是由于尿毒癥得到糾正的結果。精選ppt但長期隨訪觀察證明,胰腎聯(lián)合移植術后3年糖尿病的多神經(jīng)元病變得到明顯改善,而單純腎移植神經(jīng)病變則有加重趨勢。自主神經(jīng)病變在術后早期改變并不明顯,心電圖檢查無改善,術后5～10年,該檢查結果有顯著改善,心臟功能、排汗和蒸發(fā)功能也隨即恢復。精選ppt胰腎聯(lián)合移植術后6～12個月后心功能有明顯改善,左室收縮、舒張功能均有顯著改善。改善脂類代謝,降低總膽固醇和甘油三酯水平,減少動脈硬化的危險因素。長期隨訪證明頸動脈粥樣斑塊在術后進展緩慢。周圍微循環(huán)情況也同樣改善,皮膚微循環(huán)、皮溫調(diào)控、經(jīng)皮氧飽和度、紅細胞流速等指標均有改善。精選ppt胰腎聯(lián)合移植可穩(wěn)定或逆轉早期視網(wǎng)膜病變,但有嚴重增殖病變者即使血糖水平穩(wěn)定也有可能繼續(xù)進展。精選ppt瑞典Huddinge移植中心針對術后病人就業(yè)、患病心理壓力、住院需求、健康主觀判斷及性生活能力等方面對胰腎聯(lián)合移植術后及糖尿病單純腎移植病人進行問卷調(diào)查,大多數(shù)胰腎聯(lián)合移植病人對術后生活質量滿意,各項指標均好于單純腎移植組。精選pptⅠ型糖尿病合并終末期腎病(ESRD)是胰腎聯(lián)合移植的標準適應證。近年,Ⅱ型糖尿病接受移植者逐漸增多,且術后受體和移植物的存活率與Ⅰ型受體組無明顯差異。2001年Ⅱ型糖尿病也被美國器官分享網(wǎng)絡(UNOS)正式列為胰腎聯(lián)合移植的適應證之一。精選pptSollinger于1999年提出如下適應證:①腎功能衰竭(進展期糖尿病腎病或依賴于透析治療,血肌酐>265μmol/L);②血清C肽濃度下降;③較低的心血管疾病風險(沒有或輕微冠心病);④無糖尿病血管并發(fā)癥,如截肢等;⑤有良好的對PKT的心理順應性;⑥能很好理解PKT的復雜性,并能順從移植后的治療方案。精選ppt有些移植中心認為在腎出現(xiàn)損害但未達終末期時就可行胰腎聯(lián)合移植術。近年來,隨著移植技術理論與實踐的不斷成熟,多數(shù)學者傾向于在糖尿病早期施行胰腺移植,可完全預防其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此,對于臨床糖尿病腎病病人應積極考慮早期行胰腎聯(lián)合移植,或待腎移植腎功能穩(wěn)定后再行胰腺移植。精選ppt對于糖尿病腎病,美國移植中心建議當肌酐清除率(CCr)<40ml/min時實施胰腎聯(lián)合移植;而在歐洲,基于對器官短缺等因素的考慮,多數(shù)移植中心較嚴格地將CCr<20ml/min的病人列入胰腎聯(lián)合移植的等候名單。當然,單考慮肌酐水平是不完全的,需對性別、年齡、耐受水平及其經(jīng)濟承受能力等多方面因素加以綜合評估。精選ppt胰腎聯(lián)合移植主要包括一期胰腎聯(lián)合移植simultaneouspancreas-kidneytransplants,SPK)和腎移植后胰腺移植(pancreasafterkidneytransplantation,PAK),目前多數(shù)移植中心采用SPK方案。精選ppt1966年首例胰腎聯(lián)合移植在美國Minnesota大學成功實施中國大陸的胰腎聯(lián)合移植起步較晚,自1989年武漢同濟醫(yī)院施行首例SPK以來,截止目前共施行胰腎聯(lián)合移植約200余例。第一階段(1989至1999年)20多個單位共施行68例SPK,術后受者和移植胰腺1年存活率均不足5%;第二階段(2000年至今)施行約200余例SPK,手術成功率有了顯著提高，但是距離國外仍有明顯差距。精選ppt據(jù)IPTR(國際胰腺移植登記中心)報道,1999—2008年美國同期期胰腎聯(lián)合移植(simultaneouspancreas-kidneytransplants,SPK)患者1年、3年、5年及10年存活率分別為96%、92%、87%及71%，移植胰腺的1年及10年存活率分別為85%及55%。精選pptSPK的并發(fā)癥目前仍是引起術后高病殘率的主要原因。研究顯示,SPK術后并發(fā)癥總發(fā)生率為30%～40%,包括排斥反應、血栓形成、急性胰腺炎、腹腔感染、胰瘺、腸瘺等,再手術率高達32%～38%。精選ppt胰腺內(nèi)分泌引流的方式即移植胰的血管重建及靜脈回流的處理。主要有經(jīng)門靜脈系統(tǒng)回流(portalvenousdrainage,PVD)和經(jīng)體循環(huán)回流(systemicvenousdrainage,SVD)兩種術式,目前國際上使用較多的是SVD術式,但該術式是胰島素直接回流人體循環(huán),未經(jīng)肝臟代謝,可造成高胰島素血癥,長期高胰島素血癥可引起高脂血癥和高膽固醇血癥,并可造成動脈硬化。精選ppt然而,最近對UNOS登記的6629例SPK的回顧性分析顯示,胰腺內(nèi)分泌經(jīng)門靜脈引流并無任何潛在的免疫學方面的優(yōu)勢Petruzzo等報道連續(xù)施行SPK的40例病人,術前隨機分組為SVD組19例,PVD組21例,兩組免疫抑制方案相同,隨訪3年,結果顯示口服糖耐量試驗、空腹胰島素、C肽、膽固醇、甘油酯水平及排斥反應、外科并發(fā)癥發(fā)生率、病人生存率和移植物存活率等方面均無明顯差異精選ppt美國部分移植中心極力提倡PVD。PVD的優(yōu)點是:①可以避免高胰島素血癥導致的脂代謝紊亂及由此引起的動脈硬化;②胰島素直接進入肝臟,也更有利于胰島素發(fā)揮作用,促進糖代謝,以免引起胰島素抵抗;③由于移植胰的靜脈血直接進入肝臟,抗原或抗原抗體復合物等在肝臟內(nèi)得到處理,有利于減少排斥反應的發(fā)生精選pptHenry綜述了近年相關文獻,認為PVD術式無明顯優(yōu)越性:①多組術后5年和10年的結果顯示,PVD與SVD兩組病人的生存率、移植胰存活率、脂代謝變化均無顯著差異;②PVD術式的血栓形成和腹腔感染等并發(fā)癥較多見;③近年SVD術式的排斥反應發(fā)生率可控制在10%左右,并不高于PVD術式。精選ppt腎聯(lián)合移植因腎臟和胰腺取自同一供體,其抗原性單一,胰腎聯(lián)合移植中單純胰腺排斥反應幾乎是不存在的,故可通過監(jiān)測腎臟的排斥來預報胰腺的排異。同時對腎臟排異的治療可起到對胰腺排異的預防和治療作用。盡管胰腎聯(lián)合移植帶入的異種抗原量大,但并未出現(xiàn)嚴重的排斥反應。但由于胰腺發(fā)生排斥時后果嚴重,不但危及移植物,還可導致患者死亡,因此目前多主張采用四聯(lián)用藥,單克隆抗體免疫誘導,環(huán)孢素、硫唑嘌呤、強的松基礎用藥,可預防嚴重排斥反應的發(fā)生。精選ppt胰外分泌的處理是胰腺移植的難點所在,處理方式主要有兩類:(1)利用胰管結扎或胰管栓塞術廢除外分泌功能;(2)保存外分泌的胰液引流術,具體方式有尿路引流、腸道引流、胰管開放腹腔引流。目前使用的方法主要為BD、ED兩種術式。精選ppt自1984年Sollinger等首先應用BD術式以來,已成為全球常用的標準術式。至90年代中期,該術式在美國約占胰腺移植的80%以上,移植胰1年有功能存活率已達84%,少數(shù)經(jīng)驗豐富的移植中心移植胰1年存活率已超過90%。此術式主要采用全胰十二指腸節(jié)段膀胱吻合術,胰液經(jīng)尿道排出,技術簡單、安全,手術失敗率低,近期外科并發(fā)癥少,術后不引起腹腔感染,并可根據(jù)測定尿淀粉酶的變化早期診斷排斥反應,方法簡便無損傷。精選ppt但近年的臨床研究表明,BD術式術后遠期并發(fā)癥多:(1)胰液經(jīng)尿道排出,大量碳酸氫鹽丟失,可引起堿丟失綜合征,術后需終身口服替代治療;(2)由于尿液堿化,極易并發(fā)慢性尿道感染,導致尿道狹窄;(3)移植物十二指腸內(nèi)產(chǎn)生的腸激酶和尿道感染時某些細菌產(chǎn)生的酶有時可激活胰酶,引起反流性移植物胰腺炎、出血性膀胱炎等并發(fā)癥。精選ppt近年來,隨著外科技術水平的提高,ED術式引起了人們的重視,許多移植中心主張首選ED術式。該術式總數(shù)有逐年增多的趨勢,其原因是:(1)ED術式最符合正常的消化生理,移植后胰功能不受影響,其分泌的胰液發(fā)揮正常消化作用,胰液中的碳酸氫鹽和電解質在腸道中吸收,不會發(fā)生水、電解質和酸堿平衡失調(diào);(2)BD術式術后約15%～33%的病例因遠期并發(fā)癥需再次手術,改為ED術式,而且,再次手術的外科并發(fā)癥高達35%;(3)ED術式術后早期危險性并不高于BD術式,患者住院時間短,術后胰漏、腹腔感染等需再次手術的外科并發(fā)癥均低于BD術式;(4)ED術式幾無遠期并發(fā)癥;(5)在SPK,由于可利用血肌酐監(jiān)測排斥反應,尿淀粉酶監(jiān)測并非必需,而且,聯(lián)合應用FK506和驍悉足以預防胰腺排斥反應的發(fā)生。兩種術式的移植胰排斥反應發(fā)生率、長期存活率和移植胰丟失率均無明顯差異。精選ppt對傳統(tǒng)的ED術式(即:移植物十二指腸與受者空腸Roux-Y短攀行側-側吻合)進行了改進:移植物十二指腸與受者空腸僅行側-側吻合,不作Roux-en-Y型吻合。該術式簡化了手術,縮短了手術時間,減少了腹腔污染的機會。精選ppt導致胰腎移植術后并發(fā)十二指腸瘺的因素可能有如下幾點:①移植的胰腺本身易于發(fā)生外科并發(fā)癥,如急性胰腺炎、胰腺血栓形成、胰腺血供障礙導致胰腺組織壞死、胰腺的細菌和病毒感染、假性囊腫等。這些因素導致胰液