內(nèi)科課件 幾種肺炎 Oct28 2015;Nov4,2014

2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院1

幾種不同病原肺炎

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科葉樂(lè)平主任醫(yī)師、副教授2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院3幾種不同病原體所致的肺炎呼吸道合胞病毒肺炎（毛細(xì)支氣管炎）腺病毒肺炎金黃色葡萄球菌肺炎肺炎支原體肺炎肺炎鏈球菌肺炎衣原體肺炎G-桿菌肺炎2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院4大綱掌握幾種不同病原肺炎的臨床特點(diǎn)和診斷掌握幾種不同病原肺炎臨床特點(diǎn)的比較熟悉幾種不同病原肺炎的胸片了解幾種不同病原肺炎治療原則2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院院5★

呼吸道合胞病毒肺炎（respiratorysyncytialviruspneumonia）毛細(xì)支氣管炎（bronchiolitis）2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院6一、病因呼吸道合胞病毒（RSV）A、B兩個(gè)亞型我國(guó)以A亞型為主2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院7二、病理生理上皮壞死、脫落、纖維栓子、淋巴C浸潤(rùn)、粘膜充血水腫、腺體增生、粘液分泌、平滑肌收縮廣泛細(xì)支氣管阻塞，肺氣腫、肺不張,導(dǎo)致呼氣性呼吸困難（喘憋）下侵肺泡、肺間質(zhì),導(dǎo)致通氣換氣障礙

2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院8三、臨床表現(xiàn)初起：低熱、卡他癥狀、咳嗽、消化紊亂繼則：喘息發(fā)作、呼吸促（24h）輕癥：低熱、精神食欲好、氣促、喘息輕、無(wú)發(fā)紺，聽(tīng)診呼氣相哮鳴音和中小濕羅音、呼氣相延長(zhǎng)重癥：煩躁嗜睡、喘息重、鼻扇、三凹征、發(fā)紺、面灰白。胸廓桶狀、叩鼓、哮鳴音伴中小濕羅音。完全梗阻時(shí)，哮鳴音聽(tīng)不到2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院9危險(xiǎn)因素年齡和胎齡基礎(chǔ)疾病機(jī)體免疫反應(yīng)特應(yīng)性病毒因素地域因素其他2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院院10四、輔助檢查WBC:多正常病毒檢查：間接免疫熒光測(cè)鼻咽部脫落細(xì)胞中病毒抗原胸片：梗阻肺氣腫、肺實(shí)變、斑片影、肺段/肺葉不張2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院11五、診斷★2歲以?xún)?nèi)，尤其好發(fā)于6個(gè)月內(nèi)流行季節(jié)以喘息為主要表現(xiàn)，有低熱、咳嗽、呼氣性呼吸困難呼氣相哮鳴音/中細(xì)濕羅音胸片改變2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院12六、鑒別診斷哮喘百日咳喉梗阻支氣管異物支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)結(jié)核心源性哮喘縱隔占位、血管環(huán)等2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院13七、治療保持呼吸道通暢:吸痰、霧化解除呼吸困難:皮質(zhì)激素抗病毒:病毒唑、干擾素合并細(xì)菌感染時(shí)給予抗生素對(duì)癥:鎮(zhèn)靜、平喘支持：吸O2、補(bǔ)液

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腺病毒肺炎

（adenoviruspneumonia）2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院15一、病因Adv3、7多見(jiàn)，11、21次之不同年代不同型，3、7型周期交叉稍長(zhǎng)（每2-3年）有15個(gè)基因型，其中7b最重80年代后以7d基因型為主，毒弱、病輕

2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院16二、病理生理支氣管、肺泡間質(zhì)、肺泡壁炎癥大片實(shí)變支氣管、細(xì)支氣管結(jié)構(gòu)破壞換氣、通氣障礙2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院17三、臨床表現(xiàn)年齡6m-2y急驟起病，全身中毒癥狀重稽留高熱或弛張熱、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)咳嗽：干、頻、陣喘憋：嚴(yán)重2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院18

體征鼻扇、三凹、青紫肺部羅音出現(xiàn)遲，可有實(shí)變體征胸腔積液、肝脾大皮疹、結(jié)膜炎、扁桃體白點(diǎn)2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院19并發(fā)癥腦病、心衰、DIC等易合并細(xì)菌感染（金葡菌）遺留慢性肺炎、支擴(kuò)、肺氣腫、不張2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院20四、輔助檢查WBC：正?；蛳陆?，淋巴為主，異淋病毒分離：血清學(xué)檢查：雙份血清、血凝抑制試驗(yàn)快速診斷：熒光免疫、免酶技術(shù)測(cè)抗原，特異、簡(jiǎn)便、敏感2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院21胸片：

改變較體征（羅音）早，大小不等片狀影，漸多，融合，胸膜改變2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院222023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院23五、診斷持續(xù)高熱，喘憋早期嗜睡、煩躁肺部羅音遲WBC下降胸片改變?cè)纾洪g質(zhì)改變，可見(jiàn)大片實(shí)變影病原學(xué)2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院24六、鑒別支原體肺炎:cm幾乎相同，但MP肺炎體征少，冷凝集（+）與RSV、副流感病毒肺炎難辨（6個(gè)月內(nèi)Adv肺炎輕）

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葡萄球菌肺炎（staphylococcalPneumonia）

2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院26一、病因金黃色葡萄球菌：產(chǎn)生多種毒素和酶，包括外毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素、表皮剝脫素、紅疹毒素、血漿凝固酶等表皮葡萄球菌：條件致病菌MRSA、VRSA2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院27二、病理生理肺浸潤(rùn)：出血性壞死、多個(gè)小膿腫膿胸、膿氣胸縱隔，皮下氣腫肺大泡（活瓣形成）2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院28三、臨床表現(xiàn)起病急、進(jìn)展快新生兒、嬰幼兒多見(jiàn)上感、皮損為前驅(qū)馳張高熱、中毒貌明顯頻咳、喘憋、青紫消化系統(tǒng)紊亂、可有神經(jīng)癥狀2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院29體征

出現(xiàn)早呼吸音低、散在中濕羅音惡化時(shí)出現(xiàn)膿胸、膿氣胸體征可見(jiàn)皮疹新生兒體征可不典型2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院30四、輔助檢查WBC：明顯升高，以中性升高為主，可見(jiàn)中毒顆粒；也可表現(xiàn)為WBC下降CRP：明顯升高病原：痰涂片、血、膿液培養(yǎng)陽(yáng)性胸片：初支肺變→斑點(diǎn)，結(jié)節(jié)影→膿腫、大泡、膿胸、縱隔氣腫等★特點(diǎn)：多變（快）、多形、多發(fā)、存在長(zhǎng)★2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院312023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院322023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院332023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院342023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院35五、鑒別肺炎鏈球菌肺炎腺病毒肺炎支原體肺炎肺結(jié)核（空洞、干酪）膈疝肺先天畸形伴感染

2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院36六、治療抗生素原則：宜早、足量、足程、靜滴、不輕易更換、聯(lián)合藥物選擇：MSSA、MSCNS首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選第1～2代頭孢菌素MRSA、MRCNS首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)合利用利福平激素并發(fā)癥：閉式引流支持治療

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支原體肺炎（mycoplasmalpneumonia）2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院38一、病因介于細(xì)菌與病毒之間兒童、青少年多春秋多小流行，4-5年流行一次呼吸傳播，可為咽炎、氣管、支氣管炎2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院39二、臨床表現(xiàn)★潛伏期２－３W發(fā)熱，多熱型不定（39℃）咳嗽：干咳、劇咳、陣咳或百日咳樣咳粘痰、血痰、膿痰頭痛、咽痛、肌病，全身不適、倦怠、皮疹、消化紊亂體征不明顯2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院40三、實(shí)驗(yàn)室檢查

WBC：多正?；蛏仙?、中性比例增加CRP、ESR↑冷凝集：≥1：64，陽(yáng)性率50%左右，第3周達(dá)高峰病原檢查：病原分離、支原體抗體、雙份血清抗體滴度、咽拭子PCR2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院41胸片★表現(xiàn)各異1、支肺改變：多為一側(cè)（80%），右肺中下多

2、間質(zhì)肺炎：紋理彌漫，網(wǎng)狀、結(jié)節(jié)影

3、均勻片狀陰影（似大葉肺炎）

4、胸腔、葉間積液

5、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大4周許消失，可遷延

2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院422023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院432023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院442023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院452023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院462023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院472023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院48四、治療紅霉素：20-30mg/Kg/d阿奇霉素:10mg/Kg/d療程2-3周β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院49病例1患兒男,9歲。主訴：發(fā)熱、咳嗽1周體溫高時(shí)波動(dòng)于39℃左右，最高時(shí)達(dá)40℃，熱高時(shí)有畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)，伴咳嗽，陣發(fā)性，較劇，偶咳少量淡黃色痰查體：T:39.4℃P:122bpmR:24bpmBP92/58mmHg神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，三凹征（-），口唇無(wú)發(fā)紺，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕羅音?？ò蹋?）2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院505天后（6.5）左上肺感染2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院516月10日左肺及右肺下葉感染6月22日左肺及右肺下葉感染,

左側(cè)胸腔積液2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院52兒童支氣管鏡：

（6.11）支氣管炎癥性改變，左下外后基底段鑄型支氣管炎（6.15）支氣管炎癥性改變，左下外后基底段粘液栓堵塞（6.22）支氣管炎癥性改變，左下黏液栓消失胸腔B超（6.10）：左側(cè)胸腔少量積液（17mm）胸腔B超（6.23）：左側(cè)胸腔少量積液（4mm）C反應(yīng)蛋白93.00mg/L

2023/4/11溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院53支氣管炎癥性改變，左下外后基底段鑄型支氣管炎2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院544天后支氣管炎癥性改變，左下外后基底段粘液栓堵塞2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院55再1周后支氣管炎癥性改變，左下黏液栓消失2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院56病例

2患兒卉，女，4歲主訴：發(fā)熱9天，咳嗽7天熱型不規(guī)則，熱高時(shí)體溫波動(dòng)于39-39.5度。咳嗽呈陣發(fā)性，較劇查體：T39.3℃（口），P124次/分bpm，R40次/分bpm，Wt13.5Kg，神志清，精神可，口周無(wú)發(fā)紺，三凹征（-），兩肺呼吸音粗，左肺可聞及中等細(xì)小濕啰音，心律齊，心音中等，無(wú)病理學(xué)雜音，NS(-)，可見(jiàn)卡疤2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院57胸片（外院）：左肺感染血常規(guī)：白細(xì)胞5.2×10^9/L，中性粒細(xì)胞相對(duì)值0.513，淋巴細(xì)胞相對(duì)值0.394，Hb123/L，PLT113×10^9/L；C反應(yīng)蛋白：19.2mg/L胸部CT：左肺上葉感染血支原體抗體IgM：陽(yáng)性目前診斷：支原體肺炎2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院582023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院592023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院60左舌段支氣管開(kāi)口粘液栓左舌段鑄型支氣管形成支氣管炎癥性改變2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院612023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院622023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院63不同病原體肺炎的特點(diǎn)★病原好發(fā)年齡臨床表現(xiàn)體征胸片輔助檢查RSV<2y咳嗽、喘息中毒癥狀輕呼氣相哮鳴音、細(xì)濕羅音肺充氣過(guò)度白細(xì)胞不高、CRP正常adenovirus<2y高熱、中毒癥狀、喘憋出現(xiàn)晚、可有實(shí)變體征改變較早片狀陰影可正常Staphylococcal新生兒嬰幼兒高熱、中毒癥狀重、進(jìn)展迅速細(xì)濕羅音、皮膚紅色皮疹變化快、表現(xiàn)多、恢復(fù)慢白細(xì)胞及CRP明顯增高mycoplasmal>5y體溫高咳嗽重其他系統(tǒng)不明顯變化明顯且表現(xiàn)各異白細(xì)胞正常、CRP可增高2023/4/11溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院64思考題