病歷書寫規(guī)范細(xì)則版

病歷書寫規(guī)范細(xì)則版病歷書寫規(guī)范細(xì)則(2016年版) (征求意見稿)一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整和規(guī)范的原第四條病歷書寫中幾項(xiàng)記錄格式要求。(一)日期記錄格式。應(yīng)統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”的順(二)時間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時計(jì)時制，時間記錄到分。如"(三)度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書寫時一律采用國際符號。如血壓使用"mmHg"，長度單位要寫"米(m)、厘米(cm)、毫米(mm)"等，不能寫"公尺、公分、公厘"等;容量應(yīng)寫"毫升(ml)"、"升(L)"，不能寫"公升、立升等。(四)疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類編碼統(tǒng)一按照國際疾病分類ICD-I0;手術(shù)、操作分類按ICD-9-CM-3。(五)搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時間書寫，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開始搶救時間，具體到分鐘。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書寫。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時間，修改人簽署全名。不得采用上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫修改內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽署全名(如果上方無空隙，可以在就近空白處填寫)。修改用筆和書寫用筆顏色一致。(一)手寫及計(jì)算機(jī)打印病歷中，上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人歷的要求:每頁不超過三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過20字，如果修改內(nèi)容過多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書寫修改內(nèi)容時，應(yīng)重新書寫本頁病歷。(二)電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范(試行)》中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。(三)患者檢驗(yàn)報(bào)告單、功能科報(bào)告單上的一般信息如姓名、性別、年齡、住院號等與病歷中不相符時，處理辦法如下:1.原則上應(yīng)重新出具報(bào)告單，與病歷中信息一致。2.在能夠確認(rèn)的前提下，門診檢查檢驗(yàn)報(bào)告單也可如下處理：用雙橫線劃在錯誤信息上，保留原記錄清晰、可辨，旁邊空白處修正，由主管醫(yī)生及患者(或代理人)雙簽字，并注明修改時間。第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書寫病歷，進(jìn)修人員書寫的各類醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師(護(hù)師)及時審閱簽名確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的有關(guān)記錄，如"病程記錄"應(yīng)及時審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫。上級醫(yī)師應(yīng)及時對與自己有關(guān)的記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名確認(rèn)。第九條患者知情同意是患者對病情、診療(手術(shù))方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床試驗(yàn)性檢查和治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字;為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書，并及時記錄;患者無監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。若患者對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說1.病情變化時，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書后方可實(shí)施，如在實(shí)施冠狀動脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動脈閉塞達(dá)到一定程度，需要行支架植入或冠脈塔橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療;由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療;臨床試驗(yàn)性治療和檢查，臨床試驗(yàn)性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全用等內(nèi)容;使用激素(是指長期或大劑量使用激素會對患者身體或生理功能造成損害的治療方案)、化療方案、透析治療等;收費(fèi)可能對患者造成較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。⑴貴重藥品:是指日使用費(fèi)用較高的藥品。一般指：針劑單支超過⑵高值耗材:主要是指直接用于人體、對安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類如支架、非血管介入類、骨科植入或內(nèi)固定、吻合器、神經(jīng)外科、電生理類、起博器類、體外循環(huán)及血液凈化、7.輸血及血液制品的告知。(1)在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。一次住院當(dāng)中，只在第一次輸血(血液制品)前查輸血前化驗(yàn)。在緊急情況時，輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查未回報(bào)時，可在知情同意書及輸血申請單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請單、知情同意書中補(bǔ)(2)在輸血和血液制品前應(yīng)簽署知情同意書。因輸血目的不同，建議一張知情同意書，只填寫一個品種?？梢栽鲈O(shè)“同意輸血次數(shù)”的選項(xiàng)：①本次住院均同意②僅同意本次。選擇“本次住院均同意”的，住簽訂一次即可。(3)因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即8.拒絕檢查、治療的告知?；挤骄芙^檢查、治療時，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義、拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，簽署拒絕(放棄)醫(yī)學(xué)治療告知書。9.出院注意事項(xiàng)的告知：其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動出院的患者，應(yīng)簽署自動出院或轉(zhuǎn)院告知書，同時在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10.其他事項(xiàng)的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的各項(xiàng)告知內(nèi)容，若患方拒絕簽字，需在病程記錄中加以記載說明。(二)告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書面告知。1.口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周圍淺靜脈穿剌、常規(guī)肌肉注射2.書面告知。病歷中主要是書面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書，請患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書。3.公共場所的統(tǒng)一告知。將一些共性的告知事項(xiàng)在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對性。1.患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時，告知的對象首先是患者本人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源，視為完全民事行為能力人”。2.患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無民事行為能力人或限制民事行為能力人時，患者的監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人。(1)無民事行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人?！睹穹ㄍ▌t》規(guī)定，無民事行為能力的人包括兩種:②不能辨認(rèn)自己行為的精神病人〔包括癡呆癥病人〕。(2)限制民事行為能力人，是指那些己經(jīng)達(dá)到一定年齡但尚未成年或通則》規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人:以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外;②不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人〔包括癡呆癥第一種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無民事行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是:配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書前，應(yīng)當(dāng)簽訂《授權(quán)委托書》，《授權(quán)委托書》患者隨時有權(quán)撤銷授權(quán)。授權(quán)撤銷后，告知時應(yīng)向患者本人進(jìn)行告知，由患者本人簽署知情同意書。4.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無法行使知情選擇權(quán)(患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài))，其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。近親屬(及順序)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖近親屬簽署知情同意時必須是完全民事行為能力人。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無法及時到場簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見有以下幾種情形:(1)患者病情危重，意識喪失，急需搶救，無法與其代理人或近親(2)患者病情危重，意識清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)時趕到醫(yī)院簽字;(3)意識喪失，雖無生命危險(xiǎn)，但病情不能拖延，無法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。第二章門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十條門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁【門(急)診手冊封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十一條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。記錄新生兒年齡時應(yīng)具體到日，小于72小時的新生兒應(yīng)記錄到小時，記錄嬰兒(1個月至12個月)年齡時應(yīng)具體第十二條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。(1)就診時間。年、月、日、時、分。(3)主訴。主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時間。(4)病史。本次疾病的起病時間和主要癥狀，簡要發(fā)病經(jīng)過和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。①一般情況:一般根據(jù)患者病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測②本次查體的陽性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。③會診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。④記錄診斷證明中給假時間等。⑼簽名。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)簽署全名，要求清晰可辨認(rèn)。2.門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。2011-11-09，9:20心臟內(nèi)科8年來經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按"感冒"治療無效，未用過洋地黃類藥物。無高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過敏史、外傷史和輸血史。度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，無膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對不質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢Ⅱ度凹陷性水腫，無杵狀指。初步診斷:風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動處理:1.心電圖。2.血WBC+DC，ESR，肝功，腎功，血生化。3.住院(患者拒絕，已向其家屬說明病情并請患者簽字)。4.西地蘭+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射(推15分鐘)，st。5.青霉素G80萬單位imq6hx3天(青霉素皮試陰性后注6.地高辛口服1/日x3天。7.雙氫克尿噻25mg口服2/日×3天。%氯化鉀10ml口服3/日x3天。李xx(二)復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名(1)就診時間。年、月、日、時、分。(2)上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。(3)查體:重點(diǎn)記錄原來陽性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽性體征。(4)補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。(5)診斷:對上次己確診的患者，如無變更，可不再寫診斷;否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。(6)處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。2.復(fù)診病歷示例。2012-11-12，8:30心臟內(nèi)科經(jīng)上述治療后，自覺癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對不整，兩肺底濕啰音減少。肝大右肋下lcm，兩下肢I(xiàn)度凹陷性水血WBC:11xl09/L，N:，ESR:40mm/hECG:心房顫動，V3u>T，提示低鉀。初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動處理:住院治療王xx(三)書寫急癥或病情危重患者門(急)診病歷時，書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測量T、P、R、BP，重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時間、專科疾病陽性體征和陰性體征，書寫時要注明就診的日期及第十三條門(急)診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。若當(dāng)時因搶救危重患者未能及時完成的，應(yīng)在事后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充完第三章急診留觀病歷書寫內(nèi)容及要求第十四條急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書寫的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類知情同意書及會診記錄等。第十五條急診留觀病歷一律按24小時制記錄、每項(xiàng)醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時間，時間具體到分鐘。上級醫(yī)師查房記錄。第十七條留觀病人如病情穩(wěn)定，交班和接班時病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時記錄。第十八條體溫單、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士第十九條被邀請急會診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷會診記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條留觀病人出觀察室時必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫明離科時病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫明醫(yī)囑，并交待注第二十一條搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。搶救急危患者，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時間(以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開始計(jì)算)和補(bǔ)記時間，補(bǔ)記者應(yīng)簽署全名;搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二條急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條急診留觀病歷的書寫除急診特殊要求外，其他按住院病歷書寫規(guī)范的要求書寫。第二十四條急診留觀病歷首頁參照住院病案首頁規(guī)范的要求書寫。第二十五條留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。第四章住院病歷書寫內(nèi)容及要求第二十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重(病危)護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表、手術(shù)安全核查表、各種專科的治療表單等。第二十七條住院病案首頁書寫規(guī)范及要求。一、基本要求(一)凡欄目中有"口"的，應(yīng)在"口"內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字;根據(jù)患者情況，欄目中無可填寫內(nèi)容的，應(yīng)書寫一橫杠"一"，長度占兩個漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問或忘記填寫等情形。如:無聯(lián)系人電話，在電話處劃"一"。無"其他診斷"時，在其他診斷處劃"一"。無"損傷、中毒的外部因素"時，在損傷、中毒的外部因素處劃"一無"手術(shù)操作"時，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃"一"。無"病理診斷"時，在病理診斷處劃"一"。(二)簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的(三)疾病編碼。指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一(四)手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫說明(一)"醫(yī)療機(jī)構(gòu)"。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(組織)分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代(二)醫(yī)療付費(fèi)方式分為。1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn);2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);3新型農(nóng)村合作醫(yī)療;4.貧困救助;5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn);6.全公費(fèi);7.全自費(fèi);8.其他社會保險(xiǎn);9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在"口"內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。(三)健康卡號。在已統(tǒng)一發(fā)放"中華人民共和國居民健康卡"的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放"健康卡"的地區(qū)填寫"就醫(yī)卡號"等患者識別(五)病案號。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。(六)年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示:分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)寫"新生兒出生體重";新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫"新生兒出生體重"、"新生兒入院體重"。新生兒出生體重指忠兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克;新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重(八)出生地。指患者出生時所在地點(diǎn)，填寫到縣(區(qū))。(九)籍貫。指患者祖居地或原籍，填寫到縣(區(qū))。上戶口的兒童或無名氏患者，都應(yīng)當(dāng)填寫，在實(shí)際工作中，醫(yī)生要注意追蹤獲取。(十一)職業(yè)。按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本信息分類與代碼))(GB/要、他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如:職員。在下拉菜單中選擇。(十二)婚姻。指患者在住院時的婚姻狀態(tài)。可分為:1.未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在"口"內(nèi)填寫相應(yīng)阿(十三)現(xiàn)住址。指患者來院前近期的常住地址。如果是農(nóng)村的要具體到"村"，如果是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元號、門牌號。政編碼盡量采集并正確填寫。(十四)戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。如是農(nóng)村的要具體到"村";如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號、單元(十五)工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫要詳細(xì)，具體到最小單位，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車間、班組，正確填寫郵政編碼。(十六)聯(lián)系人"關(guān)系"。指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫:1.配偶，2.子，3女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如:孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用"其他"，并附加說明，如:同事。(十七)入院途徑。指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入(十八)轉(zhuǎn)科科別。如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用"→"轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個科室時，填寫位置有限時，可將轉(zhuǎn)第一個科室和最后一個科室列出，中間用"→"連接到轉(zhuǎn)入科別。(十九)實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天，例如:2011年病案首頁、入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所記錄的入院時間應(yīng)保持一致。急診搶救患者先入院再辦理入院手續(xù)的，應(yīng)在首次病程記錄中注明。(二十)門(急)診診斷。指患者在住院前，由門(急)診接診醫(yī)師在住院通知單上填寫的門(急)診診斷。要與住院通知單上保持一致，如住院通知單上“急性闌尾炎”，病案首頁上就不可寫成“闌尾炎”。疾病較多地方不夠用時，填滿為止。(二十一)出院診斷。指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷。指患者本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病，有病理情況的先填寫病理診斷。如:主要診斷：胎膜早破；其他診疾病診斷填寫順序的基本原則:(1)主要治療的疾病在前，未治療的科疾病在前，其他科疾病在后。(4)對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。2.其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱(診斷)外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。孕婦住院，出院時的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時間的增長而增長。(二十二)入院病情。指對患者入院時病情評估情況。將"出院診斷"與入院病情進(jìn)行比較，按照"出院診斷"在患者入院時是否已具有，分在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定。對應(yīng)本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如:患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明。對應(yīng)本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。實(shí)際工作中應(yīng)用最多的情況是患者住院后新發(fā)現(xiàn)的情況。4.無。在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如:患者出現(xiàn)圍手術(shù)期心肌梗死。(二十三)損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如:意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥，要盡可能說的清楚明白。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。(二十四)病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號:填寫病理標(biāo)本編號。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其它科室的病理診斷不在此處填寫。外院病理報(bào)告不需時病理結(jié)果未回報(bào)時，應(yīng)在病理結(jié)果回報(bào)后填入病案首頁中。另外注意：夠用時，填滿為止。(二十五)藥物過敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如:青霉素。無藥(二十六)死亡患者尸檢。指對死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者應(yīng)當(dāng)在"口"內(nèi)按實(shí)際情況填寫“1”或“2”，非死亡(二十七)血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫。"Rh"根據(jù)患者血型檢查結(jié)果沒有病歷資料或檢驗(yàn)資料證實(shí)，僅靠患者陳述的，按未查填寫。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師(以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準(zhǔn))。科主任欄是指科室行政主任和副主任。在三級醫(yī)院中，病案首頁中"科主任"欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)"、"實(shí)習(xí)醫(yī)師"沒有的填寫一"。2.責(zé)任護(hù)士。指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。未實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)護(hù)理的主管護(hù)士。3.編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案5.質(zhì)控護(hù)士。指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案6.質(zhì)控日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫。7.病案質(zhì)量。指病歷完成后的質(zhì)量。按《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》評估后填寫。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過程中形成的，病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時對出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。(二十九)手術(shù)及操作編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。1.手術(shù)。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。2.操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行診斷和治療的在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫手術(shù)，后填寫操作。按錄應(yīng)在病程記錄中體現(xiàn)。無手術(shù)也無操作即無內(nèi)容可填時，只在"手術(shù)操作名稱"正下方欄里劃一橫杠"一"即可，證明沒有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫。首頁應(yīng)在患者出院時由所在科室填寫。涉及疾病分類，均按照國際疾病分類ICD-10執(zhí)行;涉及到手術(shù)、操電子病歷系統(tǒng)使用自動編碼功能時，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進(jìn)行二次審核，以提高病案首頁信息的填報(bào)正確率。(三十)手術(shù)級別。指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2009]18號)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法》衛(wèi)生部《手術(shù)分級目錄》要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字，各臨床科室制定，醫(yī)1.一級手術(shù)(代碼為1):指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù);2.二級手術(shù)(代碼為2):指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一3.三級手術(shù)(代碼為3):指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù);4.四級手術(shù)(代碼為4):指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。(三十一)手術(shù)及操作名稱。指手術(shù)及非手術(shù)操作(包括診斷及治療性操作，如介入操作)名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為l人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手(三十三)切口愈合等級，按以下要求填寫:1.0類切口:指經(jīng)人體自然腔道以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等。此外，介入診療操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口。2.愈合等級中"其他".指患者出院(死亡)時切口未達(dá)到拆線時間，愈合切口尚不明了的狀態(tài)。切口分組I類切口合情況不確定合情況不確定切口等級/愈合類別ll/甲ll/乙ll/丙ll其他經(jīng)人體自然腔道、經(jīng)皮腔鏡或介入診斷性、治療性操作無菌切口/切口愈合良好無菌切口/切口愈合欠佳無菌切口/切口化膿無菌切口/出院時切口愈沾染切口/切口愈合良好沾染切口/切口愈合欠佳沽染切口/切口化膿沾染切口/出院時切口愈Ⅲ類切口Ⅲ/甲Ⅲ/乙Ⅲ/丙Ⅲ/其他感染切口/切口愈合良好感染切口/切口欠佳感染切口/切口化膿感染切口/出院時切口愈合情況不確定注：手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表(NNIS分級)中的手術(shù)切口清潔程度分類，僅作為手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)的評估，不作為首頁切口的分類標(biāo)準(zhǔn)。(三十四)麻醉方式。指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三十五)麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒有麻醉醫(yī)師參與，由術(shù)者完成的局部麻醉時在麻醉醫(yī)生欄中填寫“一”;如果是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時，此欄可填寫麻醉科醫(yī)師。(三十六)離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括:1.醫(yī)囑離院(代碼為1)。指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出)。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3)。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。醫(yī)囑離院(代碼為4)。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如:患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。6.其他(代碼為9)：指除上述5種出院去向之外的其他情況。天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如:進(jìn)行二次手術(shù)。(三十八)顱腦損傷患者昏迷時間。指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總和。注意：只有顱腦損傷疊加昏迷的病例才需要填寫。(三十九)住院費(fèi)用?？傎M(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用消單的，住院病案首頁中可不填寫。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時結(jié)住院費(fèi)用共包括以下10個費(fèi)用類型:1.綜合醫(yī)療服務(wù)類。各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1)一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會診費(fèi)、營養(yǎng)咨詢等費(fèi)(2)一般治療操作費(fèi)。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。(3)護(hù)理費(fèi)。患者住院期間等級護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。(4)其他費(fèi)用。病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車使用費(fèi)、尸體料理2.診斷類。用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。(1)病理診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。(2)實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。斷費(fèi)。患者住院期間進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢(4)臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)。臨床科室開展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門指診、視力檢測等項(xiàng)目費(fèi)用。(1)非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)。臨床利用無創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)手術(shù)治療費(fèi)。臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類。對患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評定和治5.中醫(yī)類。利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類。包括有機(jī)化學(xué)藥品、無機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。(1)西藥費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。(2)抗菌藥物費(fèi)用。患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于"西藥費(fèi)"中。7.中藥類。包括中成藥和中草藥費(fèi)用。(1)中成藥費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。(2)中草藥費(fèi):患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥(根、莖、葉、果)、動物藥(內(nèi)臟、皮、骨、器官等)和礦物藥8.血液和血液制品類。(1)血費(fèi)。患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲血費(fèi)。(2)白蛋白類制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用白蛋白的費(fèi)用。(3)球蛋白類制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用球蛋白的費(fèi)用。(4)凝血因子類制品費(fèi)。患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。(5)細(xì)胞因子類制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類別對一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類。"診斷類"操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的復(fù)”、“中醫(yī)治療”)中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”;“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料(1)檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)?；颊咦≡浩陂g檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。(2)治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi):患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)(3)手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)：患者住院期間進(jìn)行手術(shù)、介入操作時所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)10.其他類：其他費(fèi)用，患者住院期間未能歸入以上各類的費(fèi)用總第二十八條入院病歷(又稱大病歷或普通病歷)書寫格式及要求。入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對實(shí)習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。說明:入院病歷不用表格式書寫。其內(nèi)容包括:姓名性別年齡現(xiàn)住址工作單位婚姻入院時間年月日時分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者的關(guān)系(1)主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀(或體征)、持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過20個漢字為宜。主訴中的時間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。(2)一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。如“食管癌術(shù)后2主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如“勞累詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括:(1)發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能(2)主要癥狀特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、間及程度。(3)病情的發(fā)展與演變:包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。(4)伴隨癥狀:記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。(5)記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。(6)發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。(7)發(fā)病以來的一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)一般情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對飲食、大小便情況進(jìn)行(8)凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。(9)患者存在與本次住院就診無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。(10)凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記3.既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫。其內(nèi)容主要包括:(2)有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。(3)有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。(1)呼吸系統(tǒng):有無慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣喘、低熱、盜(2)循環(huán)系統(tǒng):有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。(4)泌尿生殖系統(tǒng):有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰(5)造血系統(tǒng):有無蒼白、乏力、頭暈、皮膚或粘膜出血點(diǎn)、淤斑、鼻衄、牙齦出血史等。(6)內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝:有無發(fā)育畸形、性功能、第二性征、性(7)肌肉骨髓系統(tǒng):有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動障礙、史等。(8)神經(jīng)系統(tǒng):有無頭痛、眩暈、失眠、嗜睡、意識障礙、抽搐、癱瘓、驚厥、性格改變、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常史等。(1)記錄出生、居留的地點(diǎn)和時間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行(2)起居、生活、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及其攝入量。(3)職業(yè)、工種、勞動保護(hù)情況及工作環(huán)境等。如有無經(jīng)常與有毒有害物質(zhì)接觸史。(4)有無冶游史，是否患過梅毒及淋病等。6.婚姻史。記錄已婚、未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康情況，是否近親情況。生育情況按下列順序?qū)懨?足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)一存活數(shù)。即:1-0-0-1。并記錄計(jì)劃生育措施。格式如下:初潮年齡月經(jīng)天數(shù)/月經(jīng)周期天數(shù)末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)8.家族史。父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關(guān)的疾壓(Bp)/mmHg2.一般情況。發(fā)育、營養(yǎng)(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強(qiáng)迫)，步態(tài)，面容與表情(急性或慢性病容、表情痛苦、憂慮、恐懼、安靜)，神志(清晰、模糊、昏睡、昏迷)，語言狀態(tài)，能否配合醫(yī)3.皮膚及粘膜。顏色(潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，溫度、濕度、彈性、有無脫水、多汗、水腫、皮疹、淤點(diǎn)瘀斑、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、瘺管、肝掌、潰瘍及疤痕，毛發(fā)分布情況等，如有，大5.頭部及其器官。布、禿發(fā)及斑禿)。嬰兒需記錄前囪門大小、飽滿或凹陷。(2)眼:眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動、下白、水腫)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、混濁、有無潰瘍)，睡孔(大小、(3)耳:耳廓有無畸形，外耳道是否通暢，有無分泌物，乳突有無壓(4)鼻:有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞、副鼻竇區(qū)(5)口:口唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、口角偏斜)氣味，牙(齦齒、缺齒)，牙齦(紅腫、出血、溢膿、鉛錢)，粘膜(發(fā)疹、潰瘍、出血)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜)，扁桃體(大小，充血、分泌物、假膜)，咽(色澤、分泌物、反射)，軟腭及懸雍垂(位置、運(yùn)動)喉(發(fā)音情況)。6.頸部。頸兩側(cè)是否對稱，有無強(qiáng)直、頸靜脈怒張、結(jié)節(jié)、頸動脈異常搏動、肝頸靜脈回流征，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、雜音、隨吞咽上下活動度)。(1)胸廓(對稱、畸形)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，有無異常搏動。乳房發(fā)育情況、有無腫塊。望診:呼吸運(yùn)動(兩側(cè)對比)肋間隙增寬或變窄。觸診:語顫，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。下界、肺底緣移動范圍。聽診:呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音)，有無干、濕性啰音及胸望診:有無心前區(qū)隆起，心尖搏動(位置、范圍、強(qiáng)度)。觸診:心尖搏動(性質(zhì)、位置、范圍、強(qiáng)度)，有無震顫(部位、期間)叩診:心臟左、右相對濁音界，用各肋間距正中線的距離表示，并注明鎖骨中線至前正中線的距離(cm)。右側(cè)(cm)肋間左側(cè)(cm)ⅢⅣV聽診:心率，心律是否整齊，心音強(qiáng)度，有無雜音(部位、性質(zhì)、時8.血管檢查。有無周圍血管征(毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈)。9.腹部。查體順序按照望、觸、叩、聽實(shí)施。(1)望診:腹平、膨隆、凹陷，呼吸運(yùn)動，臍疝，腹壁靜脈曲張與血流方向，胃腸型及蠕動波。(2)觸診:腹壁:腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛。有腹水或腹部包塊時應(yīng)測量肝臟:大小(測量右葉以右鎖骨中線從肋前緣至肝下緣的距離或左葉以正中線上劍突至肝左葉下緣之間的距離，以厘米表示)。質(zhì)地(柔軟、中等、堅(jiān)硬)。邊緣鈍或銳、有無壓痛和結(jié)節(jié)。膽囊:大小，形態(tài)，有無壓痛。脾臟:大小(以左肋緣下多少厘米表示)，硬度，表面，邊緣狀態(tài)，有無壓痛。巨脾以三線法表示。腎臟:大小，形狀，硬度，移動度，腎區(qū)及輸尿管壓痛點(diǎn)有無壓痛。(3)叩診:肝濁音界，有無肝區(qū)叩擊痛、移動性濁音、高度鼓音及腎(4)聽診:腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱或消失)，有無振水音、血10.肛門及外生殖器。有無痔、肛裂、脫肛、肛瘺。肛門指檢。外生(1)脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動有無障礙。(2)四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、關(guān)節(jié)(紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強(qiáng)直)。靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓12神經(jīng)系統(tǒng)。兩側(cè)肱二、三頭肌反射，膝腱反射，跟腱反射。病理反射，腦膜剌激征，必要時做運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他檢查。13.?？魄闆r。詳細(xì)、全面記錄?？萍膊〉年栃?、陰性體征，標(biāo)志性體征不得遺漏，必要時以畫圖說明。(四)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查號及檢查時間。(五)摘要。簡明、扼要地綜述病史要點(diǎn)、陽性檢驗(yàn)結(jié)果、重要的陰性結(jié)果及有關(guān)的檢驗(yàn)結(jié)果，提示基本病情，以提示診斷的根據(jù)。(六)初步診斷。寫在病歷最后的右半側(cè)。按疾病的主次列出，與主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前。診斷除疾病全稱外，還應(yīng)盡可能包括病因、解剖部位和功能的診斷。(七)出院診斷。出院診斷由上級醫(yī)師在患者出院前作出。寫在病歷最后的左半側(cè)(與初步診斷同高處)。標(biāo)出診斷確定日期并簽名。(八)記錄審閱者簽名。簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下方。簽名上方劃一條斜線，以便上級醫(yī)師審簽。格式:XXX/XXX。第二十九條入院記錄書寫規(guī)范及要求。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得的有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫完成，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)務(wù)人員、包括在本院辦理正規(guī)進(jìn)修手師簽名以示負(fù)責(zé)。入院記錄可以用表格式(但應(yīng)符合《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》的要求)，也可以不用表格式。?？撇v格式可根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)制定，內(nèi)容、格式符合病歷書寫規(guī)范及《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷表格樣表》的要求，經(jīng)備案后使用。如患者入院24小時內(nèi)轉(zhuǎn)科，由首診科室(轉(zhuǎn)出科室)在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成入院記錄、首次病程記錄、轉(zhuǎn)入科室的會診意見、執(zhí)行情況及轉(zhuǎn)出記錄(緊急情況可以在轉(zhuǎn)科后6小時內(nèi)補(bǔ)記，但應(yīng)作出說明)。轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師應(yīng)在患者轉(zhuǎn)入24小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)入記錄。1.入院記錄的內(nèi)容。包括:患者一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、月經(jīng)及生育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名和時間。2.入院記錄書寫要求。入院記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)能反映疾病的概況和要姓名出生地性別現(xiàn)住址年齡工作單位婚姻入院時間年月日分民族記錄時間年月日時分職業(yè)病史敘述者與患者關(guān)系鑒于病史可能涉及到費(fèi)用報(bào)銷、工傷認(rèn)定、司法鑒定等，建議增加一欄內(nèi)容“病史陳述是否屬實(shí)(是或否)、陳述者簽字。但不做硬性規(guī)主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語言要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)、主訴中的時間數(shù)字統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體征的主訴多于一項(xiàng)時，可按主次或發(fā)生時間的先后分別列出，如:、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。敘述時間要主訴相符，正敘、倒敘均可，但不可以混用。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括:①發(fā)病情況:記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的②主要癥狀特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持③病情的發(fā)展與演變:包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。④伴隨癥狀:記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。⑤記載與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。⑥發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果:記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。⑦發(fā)病以來的一般情況:簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。發(fā)病以來的一般情況另起一行記錄。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對發(fā)病以來的相關(guān)情況作了詳細(xì)的描述，如消復(fù)⑧凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。⑨患者存在與本次住院診療無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病的相關(guān)情況，可在現(xiàn)病史后另起一段或在既往史中記錄。⑩凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不能主觀臆斷。(4)既往史。既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與鑒別診斷有密切關(guān)系的疾病，要按時間先后書寫。其內(nèi)容主要包括:①既往一般健康狀況。②有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。對患者以前所患的疾病，診斷肯定者可用病名，可加引號“”以示區(qū)別，對診斷不肯定者，簡述其癥狀。。④藥物及其他過敏史。⑤手術(shù)、外傷及輸血史。⑥系統(tǒng)回顧有無特殊。①出生地及長期居留地，有無血吸蟲病疫水接觸史，是否到過地方病或傳染病流行地區(qū)及其接觸情況。②生活習(xí)慣、有無煙、酒、藥物、麻醉毒品等嗜好及其用量和年③職業(yè)和工作條件，有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否患過淋病、梅毒史等。及生活習(xí)慣等。(6)婚姻史。記錄婚姻狀況，如未婚、已婚、離異或喪偶、再婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等情況。(7)月經(jīng)史、生育史。女性患者應(yīng)記錄患者的月經(jīng)情況，如初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或閉經(jīng)年齡，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，記錄格式如下:初潮年齡(歲)月經(jīng)天數(shù)(天)/月經(jīng)周期天數(shù)(天)末次月經(jīng)時間并記錄月經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)、有無血塊、白帶情況(多少及性狀)生育情況按下列順序?qū)懨?足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)。如:1-0-0-1。并記錄計(jì)劃生育措施。過去書寫格式“孕×產(chǎn)(8)家族史。主要內(nèi)容包括:①父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否與患者患同樣的疾病。如己死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。②家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。有無家族性遺傳性疾病，如糖尿病、血友病等。診斷為遺傳病者，病史詢問記錄不得少于三代。(9)體格檢查。應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循環(huán)進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾、腎等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。一般情況下，生命體征數(shù)據(jù)與體溫單上標(biāo)注的一致。(10)?？魄闆r。應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。?？魄闆r一般指外科系統(tǒng)，可按專業(yè)特點(diǎn)增加項(xiàng)目，放在生命體征一行中依次書寫，如:H、W、KPS、m2等。(11)輔助檢查。是指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查日期順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱、檢查日期及檢查號。沒有輔助檢查的，填寫：無。(12)診斷。診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動，通過對調(diào)查材料的①初步診斷:初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。入院時的診斷一律寫"初步診斷"，寫在入院記錄末頁中線右側(cè)。②修正診斷:住院期間確定的診斷如不同于入院診斷時，應(yīng)修正診修正診斷"，寫在入院記錄末頁的右側(cè)(在初步診斷下方書寫)，并注明個 (些)診斷。修正診斷應(yīng)由上級醫(yī)師做出，或經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。③補(bǔ)充診斷:患者入院診斷正確無誤，但是通過進(jìn)一步問診和檢查發(fā)現(xiàn)有遺漏的疾病和在住院過程中新發(fā)生的疾病，應(yīng)做出"補(bǔ)充診斷"，補(bǔ)充診斷寫在入院記錄末頁的右側(cè)(在初步診斷下方書寫)，并注明日期。補(bǔ)充診斷應(yīng)由上級醫(yī)師做出，或經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。住院過程中增加的補(bǔ)充診斷、修正診斷，應(yīng)在病程記錄中寫明其診④出院診斷:出院診斷由上級醫(yī)生在患者出院時作出，寫在入院記錄末頁的左側(cè)(與初步診斷同高處)，并注明日期，醫(yī)師簽名。出院診斷填寫順序的基本原則:a.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在前，他科疾病在后。d.對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在(13)醫(yī)師簽名。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名應(yīng)寫在病歷最后的右下(二)再次或多次入院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。再次或多次入院記錄是指患者因患同一種疾病(舊病復(fù)發(fā))再次或多次入住同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。內(nèi)容包括:1.主訴:記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。2.第一次住院情況，摘要記錄第一次住院情況。第一次住院時的主訴、入院的時間、疾病的發(fā)生、演變、診療等詳細(xì)情況、查體、對診斷有價(jià)值的輔助檢查資料、診斷、用藥情況、治療效果、住院天數(shù)、出院時醫(yī)囑。3.本次住院情況，要詳細(xì)記錄?，F(xiàn)病史包括上次出院后至本次住院前的情況;本次住院的病史;此次發(fā)病以來的一般情況。既往史、個人史、家族史可以從略，只補(bǔ)充新的情況，但需注明"參閱前病歷"及前次病歷的病案號及入院時間。4.多次入院記錄，是指同一種疾病先后三次以上住院，寫多次入院記錄。多次入院記錄，詳細(xì)記錄第一次和本次住院情況，簡要記錄第2-X住院診療經(jīng)過情況。5.再次或多次入院記錄使用統(tǒng)一標(biāo)題"再次入院記錄"。6.新發(fā)疾病住院，則按入院記錄的要求書寫，不寫再入院記錄，并將過去的住院診斷列入既往史。(三)患者入院不足24小時出院記錄書寫格式、內(nèi)容及要求?；颊呷朐翰蛔?4小時出院的，應(yīng)書寫"24小時內(nèi)入出院記錄"專頁。其內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。(四)患者入院不足24小時死亡記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。患者入院不足24小時死亡的，應(yīng)當(dāng)書寫"24小時內(nèi)入院死亡記錄"專頁。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。第三十條病程記錄書寫規(guī)范及要求。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)(一)首次病程記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。首次病程記錄是指患者入院后由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成，實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員和進(jìn)修人員均不能書寫。首次病程記錄內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、病情評估、診療計(jì)劃等。書寫格式:第1行居中寫"首次病程記錄";第2行寫年月日時分，為書10--2020:30。內(nèi)容換行書寫，整段或分段完成，能客觀記錄患者入院途徑，如門致)。記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨(dú)占一行。1.病例特點(diǎn)。經(jīng)治醫(yī)師通過對患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。相對于入院記錄中的詳細(xì)病史、體格檢查和輔助檢查記錄，本處強(qiáng)調(diào)的是分析、歸納和整理，不是照2.初步診斷。是根據(jù)病例特點(diǎn)經(jīng)過分析、推理、綜合臨床思維過程作出的患者本次住院診療的主要疾病診斷。如診斷疾病為待查，應(yīng)在待查下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷。3.診斷依據(jù)。是從患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果等方面，充分提供支持疾病診斷的有力證據(jù)的匯總情況，做到語言精練，特點(diǎn)鮮明。對輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果應(yīng)具體記錄有關(guān)數(shù)值和結(jié)果，如依據(jù)本院門診血常規(guī)化驗(yàn)"WBC15×109/L"和XX醫(yī)院的放射科胸片檢查提示"肺炎"結(jié)初步診斷后應(yīng)有相應(yīng)的診斷依據(jù)，診斷依據(jù)應(yīng)具體，不能書寫"根據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果此診斷成立"。初步診斷中的第一診斷必須單獨(dú)列出，有明確充足的診斷依據(jù)。相似，則可一并寫出，后面列出疾病的診斷依據(jù)，能夠?qū)С鲈\斷即可。4.鑒別診斷。是根據(jù)初步診斷列出需要進(jìn)行鑒別的疾病和鑒別的要點(diǎn)。對第一診斷的疾病以及本專業(yè)的其它疾病，只要是在全日制本科教。對于診斷待查的，應(yīng)把可能性較大的疾病列出來，一一做出分析：支持該病的依據(jù)，不支持該病的依據(jù)，確定或排除該病需進(jìn)一步的診治對于腦出血的患者，如果進(jìn)行了CT等檢查，明確了腦出血，但腦出血原因不清時，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。5.診療計(jì)劃。是根據(jù)患者病情即刻需要進(jìn)行的診療措施;內(nèi)容包括護(hù)理等級、飲食情況等，入院后需進(jìn)行的主要檢查檢驗(yàn)名稱、目的，治療的主要藥物的種類名稱及目的等。6.病情評估?；颊咴u估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者心理、生理、社會、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)患者的診療活動。在首次病程中病情評估要體現(xiàn)評估內(nèi)容、評估結(jié)論及評估注意事項(xiàng)：關(guān)于入院記錄和首次病程記錄內(nèi)容的說明。1、不管是在8小時內(nèi)或24小時內(nèi)的任何時間點(diǎn)書寫，所記錄的內(nèi)容都是患者入院當(dāng)時的情況，不包含入院后的某段時間情況。2、因?yàn)榈?條，所以入院記錄和首次病程兩者記錄的內(nèi)容應(yīng)是一致的。尤其是患者的生命體征數(shù)據(jù)應(yīng)一致，并且與護(hù)理體溫單上標(biāo)注一3、所采信的輔助檢查，應(yīng)當(dāng)是入院前所做。入院后的檢查不能納入，入院后的住院急診檢查結(jié)果加敘到首次病程后的病程中。(二)上級醫(yī)師查房記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。對新入院的危重患者入院24小時內(nèi)，應(yīng)有上級醫(yī)師查房記錄。上級醫(yī)師指的是崗位設(shè)置，以醫(yī)院聘任崗位為標(biāo)準(zhǔn)。有的醫(yī)院稱謂住院、主治、副主任(主任)醫(yī)師，有的醫(yī)院稱謂一、二、三級醫(yī)師，也有醫(yī)院稱謂住院、責(zé)任、首席醫(yī)師。具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生院，應(yīng)參照二級醫(yī)院要求：即住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師或科主任三級負(fù)責(zé)。不具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)結(jié)構(gòu)的衛(wèi)生院，應(yīng)按照實(shí)際情況，實(shí)行醫(yī)士(助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師)、醫(yī)師、科主任或院長三級負(fù)責(zé)，按照相應(yīng)職能落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師查房(副主任(主任)醫(yī)師)：要解決疑難病例;審查對新入院、危重患者的診斷、治療計(jì)劃;決定重大手術(shù)及特殊檢查治療;抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量;聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見;進(jìn)行必要的教學(xué)工作。二級醫(yī)師查房(主治醫(yī)師)：要求對所管患者分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映;傾聽患者的陳述;檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄;了解患者病情變化并征求患者對飲食、生活的意見;檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果;決定出、轉(zhuǎn)院問題。一級醫(yī)師查房(住院醫(yī)師)：要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者;檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見;檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況;給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑;檢查患者飲食情況;主動征求患者對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。書寫格式：先寫年月日時分，靠左頂格書寫，按24小時制書寫。如:2012-10-2020:30。內(nèi)容換行書寫一段完成，每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽名，簽名獨(dú)占一行。記錄可以查房醫(yī)師自己書寫，也可以是下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫，下級醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫后應(yīng)及時交查房的上級醫(yī)師審簽，查房的上級醫(yī)師在記錄醫(yī)師左側(cè)審簽，上級醫(yī)師簽名應(yīng)與病程記錄中的查房醫(yī)師一致。格式:XXX/XXX。1.二級醫(yī)師(主治醫(yī)師)首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃，如寫出下一步檢查的二級醫(yī)師(主治醫(yī)師)因事短期請假，可由三級醫(yī)師(副主任(主任)醫(yī)師)指定其他醫(yī)生臨時代行二級醫(yī)師(主治醫(yī)師)職責(zé)。病程中記錄為“姓名+專業(yè)技術(shù)職務(wù)+代二級醫(yī)師查房……”。2.三級醫(yī)師(副主任(主任)醫(yī)師)首次查房記錄。應(yīng)當(dāng)于患者入院后72小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。3.上級醫(yī)師查房記錄要及時書寫，一般情況下二級醫(yī)師每周不少于2(三)日常病程記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。書寫格式，不寫題目。每次記錄首先注明時間年月日時分，獨(dú)占一行，靠左頂格書寫，按24小時制書寫，如:2012-10-2020:30。內(nèi)容換行書寫一段完成。每次記錄結(jié)束由記錄醫(yī)師在記錄的下一行右端簽1.書寫資質(zhì)?？捎杀驹鹤缘膱?zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期本院醫(yī)師書寫并及時送交在本院注冊有執(zhí)業(yè)資格的經(jīng)治醫(yī)師審閱、修改、簽名，一般指帶教或指導(dǎo)老師簽字，特殊情況下其他醫(yī)師也可簽字。間和次數(shù)要求。對病?；颊咧辽倜刻煊涗沴次病程記錄，病情變化隨時記錄，記錄時間具體到分鐘。對病重患者且病情穩(wěn)定者，新記錄后至少有連續(xù)2天的病程記錄。所有手術(shù)病歷，都應(yīng)有術(shù)前小結(jié)和前書寫。三級以上(含三級)手術(shù)(急診例外)應(yīng)當(dāng)有術(shù)前討論，應(yīng)當(dāng)日有參加手術(shù)的醫(yī)師完成的術(shù)后病程記錄。術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有術(shù)者或上級醫(yī)師查房的病程記錄，不包括術(shù)后首次病程記錄，即術(shù)后第一、第二和第三天，書寫的記錄應(yīng)有查房的手術(shù)醫(yī)師或上級醫(yī)師簽字。記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及手術(shù)者術(shù)后查看病人情況等記錄。遵醫(yī)囑出院患者，出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師查房的病程記錄。內(nèi)容中要包括上級醫(yī)師對患者出院時病情評估的意見及相關(guān)指示。自動出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項(xiàng)、上級醫(yī)師意見及建議等內(nèi)容，并應(yīng)簽署《自動出院(轉(zhuǎn)院)告知3.書寫的具體內(nèi)容和要求。要求記錄應(yīng)確切，重點(diǎn)突出，有分析、有綜合判斷。對以下內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)記錄。(2)輔助檢查結(jié)果及分析(包括醫(yī)院規(guī)定的"危急值報(bào)告"結(jié)果，收到后的分析記錄)。數(shù)量、目的、輸血(血液制品)過程是否順利、有無不良反應(yīng)和輸血 (血液制品)后療效記錄。范本格式(參考)：患者(原因)或(診視發(fā)現(xiàn))，化驗(yàn)結(jié)果(血常規(guī)或出凝血時間)，在(時間)給予()型血液成分(數(shù)量)，予以(輸血目的)治療，(時間)結(jié)束，輸血過程(是否順利)，(有無)輸血不良反應(yīng)，輸注后(可描述癥狀或進(jìn)行相關(guān)檢測并效果評價(jià))。師簽名例1：書寫范本(參考)2012-12-1023:30患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞×109/L，紅細(xì)胞×1012/L、血紅蛋白66g/L、紅細(xì)胞壓積、血小板14×109/L?；颊邽閻盒匝翰』颊?，目前正在化療期間，為防止出血，糾正貧血，今日給予O型懸浮少白細(xì)胞紅日21:30輸完血制品。輸血過程順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價(jià)此次輸血結(jié)果。師簽名例2：書寫范本(參考)2012-12-1118:35患者今日查血常規(guī)：白細(xì)胞×109/L，紅細(xì)胞×1012/L，血紅蛋白gL，紅細(xì)胞壓積，血小板24×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：%，單核細(xì)胞性細(xì)胞百分比%，嗜酸細(xì)胞百分比0%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)×109/L。從以上檢測結(jié)果分析，昨日輸注血后，血紅蛋白與血小板計(jì)數(shù)均有所上升，可確認(rèn)為輸注血液有效。考慮患者為惡性血液病患者，目前正在化療期間，血小板計(jì)數(shù)還是明顯偏低，避免(預(yù)防)患者隨時有大出血，甚至危及生命的可能，為防止出血，今日繼續(xù)給予O型單采血小順利，患者無寒戰(zhàn)、皮疹、惡心等特殊不適。明日復(fù)查血常規(guī)后評價(jià)此師簽名①臨時輸血(血液制品)治療醫(yī)囑需與病程記錄相符。②麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)護(hù)理記錄、術(shù)后病程記錄中失血量及輸血的描述要一致、相符。③輸血(血液制品)治療后，主管醫(yī)師應(yīng)對輸血(血液制品)效果進(jìn)行評估描述。評估描述包括癥狀、體征的改善，檢查檢驗(yàn)結(jié)果的變化等。輸注血漿和白蛋白可以根據(jù)臨床情況及時或滿療程后做相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果；其它如紅細(xì)胞、血小板等，建議及時行相關(guān)化驗(yàn)以效果評價(jià)。④各種輸血(血液制品)治療記錄齊全，主要包括醫(yī)囑、輸血(血液制品)治療同意書、發(fā)血單、輸血前九項(xiàng)檢測報(bào)告單、輸血前、后常規(guī)檢測報(bào)告單、病歷輸血記錄、使用自費(fèi)/貴重藥品簽字(白蛋白)等，⑤醫(yī)師待患者輸血(血液制品)后，如發(fā)現(xiàn)輸血(血液制品)不良反應(yīng)，應(yīng)及時上報(bào)有關(guān)部門，對輸血(血液制品)發(fā)生不良反應(yīng)者應(yīng)在其病歷中進(jìn)行相關(guān)處理的記錄。(5)持續(xù)檢查的指征或原因。上級醫(yī)師的診斷和處理意見。①首次病程、手術(shù)前(一般放在手術(shù)前一日，由急診門診直接進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)的急癥患者例外)、手術(shù)后3日之內(nèi)(至少一次)、出院前 (擇期放在出院前1天，自動出院放在出院當(dāng)天)及危重患者病情發(fā)生變化時都應(yīng)有患者病情評估的內(nèi)容。首次病程分段單列書寫，其它直接銜接病程記錄的內(nèi)容書寫，但要注明“病情評估：……”。②由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情發(fā)展情況書寫，原則上要滿足病情③實(shí)施疼痛治療的患者要進(jìn)行疼痛評估和疼痛治療效果評估。④入、出ICU病房的患者在接受監(jiān)測和治療前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危重程度評分。對入住與出ICU病房的患者實(shí)施危重程度評分的目的是用于評資源。常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)ICU自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法。如APACHEII評分(急性生理和慢性健康評分II)系統(tǒng)、MODS多臟器功能障礙評分、MODS多器官功能失常綜合癥評Glasgow昏迷評分(因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的患者)等，或根據(jù)自ICU的性質(zhì)與功能選用其它認(rèn)為適宜的評分方法。(9)向家屬交代病情及家屬意見。出院時重要輔助檢查未回報(bào)時應(yīng)遵循以下原則:①重要輔助檢查是指病理等對原有出院診斷有確診意義、對出院后治療有重要指導(dǎo)意義的輔助檢查結(jié)果。②應(yīng)在出院前的病程記錄和出院記錄的出院醫(yī)囑部分說明情況，內(nèi)容包括病理結(jié)果等重要輔助檢查出院時未回報(bào)，x天后查詢結(jié)果及下一步治療方案，寫明咨詢電話等內(nèi)容。(四)疑難病例討論記錄書寫格式、內(nèi)容及要求。疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，也是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。疑難病例討論范疇：入院5-7天不能確診病例;住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染等經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者;病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科或者療效極差的疑難雜癥;病情危重需要多科協(xié)作搶救病例;涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例;住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。疑難病例討論記錄，是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等，并在"疑難病例討論記錄"專頁表格中填寫。疑難病例討論結(jié)束后，主管醫(yī)師當(dāng)天應(yīng)該書寫疑難病例討