斷指肢再植剖析

斷指肢再植剖析第1頁(yè)/共44頁(yè)一、概述

1963年上海市第六人民醫(yī)院陳中偉、錢允慶等為工人王存柏接活了完全離斷的右前臂，且功能恢復(fù)良好。此被一致公認(rèn)為世界上斷肢再植成功的首次報(bào)道。1964年波士頓的Malt報(bào)道了一例他在1962年為一位12歲男孩上臂斷離再植的情況。

此后，斷肢再植迅速發(fā)展！第2頁(yè)/共44頁(yè)1965年7月27日Komatsu、Tamai對(duì)一例完全離斷拇指進(jìn)行再植，手術(shù)獲得成功，然而他們?cè)谌旰蟛胖陌l(fā)表。1965年11月1日上海中山醫(yī)院為一名青年工人施行了拇指完全離斷再植術(shù)，取得了成功。第3頁(yè)/共44頁(yè)1966年上海市第六人民醫(yī)院和上海第九人民醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者合作，在8倍手術(shù)放大鏡下進(jìn)行斷指再植取得成功。之后在國(guó)內(nèi)北京積水潭醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等相繼發(fā)表了斷指再植的經(jīng)驗(yàn)，使再植外科有了新的進(jìn)展。第4頁(yè)/共44頁(yè)20世紀(jì)60年代再植是在肉眼下進(jìn)行，成活率在50.2%～75.0%之間。隨后數(shù)年，顯微外科技術(shù)突飛猛進(jìn)，使直徑0.5～1.0mm的小血管吻合長(zhǎng)期通暢率大幅度提高；同時(shí)對(duì)于再植后病理生理過(guò)程規(guī)律的認(rèn)識(shí)不斷深化，促使斷指再植的成活率不斷提高，國(guó)內(nèi)、外分別達(dá)到了73.5%～97.0%及46.0%～94.5%。第5頁(yè)/共44頁(yè)斷肢(指)再植工作已有40多年歷史。前15年斷肢(指)再植的進(jìn)步主要表現(xiàn)在成活率上。第6頁(yè)/共44頁(yè)80年代以后斷肢(指)再植的進(jìn)步主要在于對(duì)復(fù)雜、難度大的斷肢(指)再植成功上。

小兒手指離斷、遠(yuǎn)節(jié)手指離斷、撕脫性離斷與脫套性離斷、雙手多指離斷、同肢(指)多平面離斷等病例。第7頁(yè)/共44頁(yè)第8頁(yè)/共44頁(yè)我國(guó)自1983年以來(lái)連續(xù)報(bào)道7～10指完全離斷再植成功。

如1983年11月解放軍401醫(yī)院為一例雙手十指被切紙機(jī)完全切斷病例作9指再植（右拇指甲根部切斷，喪失再植條件），首創(chuàng)雙手多指再植成功的記錄。

第9頁(yè)/共44頁(yè)1986年1月第四軍醫(yī)大學(xué)附屬一院和1986年11月解放軍89醫(yī)院相繼再植10指全部成功。沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院和大連大學(xué)附屬一院等亦相繼報(bào)道10指再植全部成活，并獲得良好功能。

2005年11月我院成功完成一例十指完全離斷再植，并全部成活，是世界上第二十例十指離斷全植全活的病例。（見(jiàn)下圖）第10頁(yè)/共44頁(yè)第11頁(yè)/共44頁(yè)12第12頁(yè)/共44頁(yè)

雙手10指離斷全植全活，說(shuō)明我國(guó)顯微外科技術(shù)已經(jīng)成熟，標(biāo)志著再植外科已進(jìn)入新紀(jì)元！第13頁(yè)/共44頁(yè)提高成活率與提高功能效果主要基礎(chǔ)在于：①精細(xì)地修復(fù)血管、神經(jīng)、肌腱和腱鞘，簡(jiǎn)化血管吻合方法。②縮短手術(shù)時(shí)間，及時(shí)正確地處理血管危象的進(jìn)行康復(fù)治療。今后，改善再植后的功能是主要努力方向。第14頁(yè)/共44頁(yè)③妥善修復(fù)伸、屈肌腱系統(tǒng)，防止粘連；重建肌腱，提供有效的動(dòng)力。④努力保存關(guān)節(jié)、預(yù)防僵硬、重建關(guān)節(jié)、提供支架與杠桿等。如果抗排斥技術(shù)有重大進(jìn)展，異體關(guān)節(jié)移植、異體肌腱移植，甚至異體手指移植能取得長(zhǎng)期存活，則斷指再植將再上一個(gè)新水平。⑤目前正研究基因及干細(xì)胞技術(shù)，克隆手將不再是夢(mèng)想。第15頁(yè)/共44頁(yè)二、血管縫合術(shù)第16頁(yè)/共44頁(yè)⒈血管縫合的原則及注意事項(xiàng)

血管顯露要清楚，器械放置要合理血管縫合應(yīng)在正常部位相縫合的血管口徑相似血管的張力適當(dāng)適當(dāng)?shù)臄喽送饽ば藜襞c斷口沖洗平整對(duì)合，內(nèi)膜外翻，保持血管床健康和平整邊距、針距均勻?qū)ΨQ，針數(shù)適宜防止血管扭轉(zhuǎn)操作要穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧。第17頁(yè)/共44頁(yè)⒉血管縫合的方法①端端縫合法：

符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速的流量，是當(dāng)前顯微血管最常用吻合方法第18頁(yè)/共44頁(yè)

A.兩定點(diǎn)縫合法：（即180°等距二定點(diǎn)牽引線縫合法）第19頁(yè)/共44頁(yè)

B.三定點(diǎn)縫合法：

（即等距三定點(diǎn)牽引線縫合法）第20頁(yè)/共44頁(yè)

C.等距四定點(diǎn)先縫合前壁法第21頁(yè)/共44頁(yè)

D.先縫合后壁法第22頁(yè)/共44頁(yè)E.纏繞式縫合法第23頁(yè)/共44頁(yè)

②端側(cè)縫合法

先將作端側(cè)縫合的血管斷端剪成一45°的斜口第24頁(yè)/共44頁(yè)③套疊縫合法第25頁(yè)/共44頁(yè)④剪開套疊縫合法第26頁(yè)/共44頁(yè)⒊血管縫合術(shù)后并發(fā)癥的處理①吻合口漏血：

血管縫合完畢開放血管夾后，大部分無(wú)漏血現(xiàn)象。若針距不對(duì)稱或針距過(guò)大，則常會(huì)發(fā)生吻合口漏血，應(yīng)及時(shí)觀察漏血情況。若有輕微漏血，則稍加壓迫即可止血；若有明顯噴射狀漏血，則應(yīng)重新阻斷血流進(jìn)行補(bǔ)縫。②血管痙攣：

若發(fā)生血管痙攣，可用罌粟堿，2%普魯卡因及利多卡因作局部外敷，并用熱生理鹽水持續(xù)濕敷。一般經(jīng)5～10min痙攣可解除。若發(fā)生頑固性血管痙攣，除采用上述方法外，可采用外膜旁組織剝離、對(duì)抗撕拉、管腔內(nèi)注入罌粟堿、逐段液壓擴(kuò)張及持續(xù)濕熱敷等方法來(lái)解除

第27頁(yè)/共44頁(yè)③血管栓塞

因血管清創(chuàng)欠徹底、縫合材料選擇不當(dāng)、縫合質(zhì)量差，或病人血壓偏低等常可導(dǎo)致吻合口栓塞。一旦明確為栓塞，則應(yīng)及時(shí)探查，切除血管栓塞段，再重新縫合血管。凡造成血管缺損者，應(yīng)采用血管移植進(jìn)行修復(fù)。第28頁(yè)/共44頁(yè)④縫合對(duì)側(cè)管壁

若縫針刺入管腔深淺掌握不當(dāng)，可縫穿對(duì)側(cè)管壁。當(dāng)前壁縫合完畢，翻轉(zhuǎn)縫合后壁時(shí)常發(fā)現(xiàn)已被縫合。此時(shí)應(yīng)及時(shí)拆除縫線，重新縫合。縫畢通血后血管若不能恢復(fù)原來(lái)外形而呈橢圓形或有塌陷，且血流緩慢，即證明已縫合對(duì)側(cè)管壁。此時(shí)若不及時(shí)處理將導(dǎo)致吻合口栓塞。應(yīng)及時(shí)阻斷血流，拆除縫穿的縫線，經(jīng)肝素鹽水充分沖洗后重新縫合。第29頁(yè)/共44頁(yè)⑤血管錯(cuò)吻

由于對(duì)血管辨認(rèn)不夠準(zhǔn)確，把近端動(dòng)脈與遠(yuǎn)端靜脈相吻接，通血后遠(yuǎn)端不通血，應(yīng)及時(shí)予以調(diào)整，重新縫合。第30頁(yè)/共44頁(yè)三.血管移植術(shù)

第31頁(yè)/共44頁(yè)1.靜脈移植修復(fù)動(dòng)脈缺損①切取靜脈時(shí)，應(yīng)注意無(wú)創(chuàng)操作。應(yīng)采用開放式皮膚切開。用銳刀切至靜脈表面，其周圍保留一薄層筋膜。②遇分支切斷，用細(xì)線結(jié)扎③切斷靜脈時(shí)，應(yīng)在近心端結(jié)扎一線，以便標(biāo)記備用。取下肢靜脈段進(jìn)行動(dòng)脈移植時(shí)，應(yīng)將扎線倒置于動(dòng)脈的遠(yuǎn)心端，而靜脈的遠(yuǎn)心端與靜脈的近心端相吻合，以便順靜脈瓣方向流血。第32頁(yè)/共44頁(yè)

④選取靜脈時(shí)還應(yīng)注意口徑要與缺損動(dòng)脈相一致或略小于動(dòng)脈，因?yàn)閯?dòng)脈壓力大，移植后小靜脈常顯擴(kuò)張.

⑤移植過(guò)程中移植血管的長(zhǎng)度要適宜，過(guò)短縫合時(shí)顯得緊張，過(guò)長(zhǎng)則血管發(fā)生迂曲，均影響血液暢流。⑥在縫接移植靜脈過(guò)程中，應(yīng)注意避免移植段血管扭曲第33頁(yè)/共44頁(yè)⑴褲衩式移植

第34頁(yè)/共44頁(yè)

⑵橋式移植

第35頁(yè)/共44頁(yè)2.靜脈移植修復(fù)靜脈缺損靜脈移植修復(fù)靜脈缺損時(shí)，移植段靜脈不需要倒置，移植段遠(yuǎn)心端與缺損靜脈的遠(yuǎn)心端縫合，以使血液順靜脈瓣回流。第36頁(yè)/共44頁(yè)第37頁(yè)/共44頁(yè)3.動(dòng)脈移植修復(fù)動(dòng)脈缺損臨床上采用小動(dòng)脈移植修復(fù)小動(dòng)脈缺損較靜脈移植少得多，只在特殊情況下才應(yīng)用。例如在斷肢或斷指再植中，可將不能再植的肢（指）體中的動(dòng)脈切取下來(lái)移植于再植肢（指）體上，或是在同一個(gè)再植的肢（指）體上切取次要的一條動(dòng)脈進(jìn)行移植，以保證另一條動(dòng)脈的修復(fù)。動(dòng)脈移植于動(dòng)脈時(shí)不必倒置，按相應(yīng)的一端進(jìn)行縫合。第38頁(yè)/共44頁(yè)第39頁(yè)/共44頁(yè)4.血管移植注意事項(xiàng)⑴切取血管必須進(jìn)行詳細(xì)檢查，以確定選取的血管健康情況，并根據(jù)受區(qū)情況，切取相應(yīng)口徑和長(zhǎng)度的血管進(jìn)行移植。⑵切取血管時(shí)，必須堅(jiān)持無(wú)創(chuàng)操作和敞開式切??；距血管周圍0.5～1.0cm處用銳刀切割，不做鈍性分離、過(guò)度牽拉、擠壓血管以及潛行分離等，以減少對(duì)血管的刺激和損傷。第40頁(yè)/共44頁(yè)⑶移植血管的口徑要與受區(qū)血管口徑相當(dāng)，長(zhǎng)度要適宜?？p接過(guò)程中避免血管扭曲。移植后的血管應(yīng)置于健康的軟組織中，可用鄰近的肌肉、筋膜等轉(zhuǎn)移覆蓋或包繞之。⑷切取下的血管，移植前應(yīng)置于利多卡因、肝素氯化鈉溶液中保存，