特殊情況下的心肺復(fù)蘇

特殊情況下的心肺復(fù)蘇第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一主要教學(xué)內(nèi)容2

1氣道異物阻塞電擊傷5淹溺4低溫3創(chuàng)傷

6妊娠期心肺復(fù)蘇2第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一氣道異物阻塞第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一氣道異物阻塞與處理氣道異物阻塞（FBAO）的原因氣道異物阻塞的表現(xiàn)：部分阻塞；完全阻塞；第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一Heinlich征象患者被食物或異物卡喉后將會用手放在喉部，此即Heimlish征象。此時可以問，你卡了嗎？或觀察：病人不能說話、呼吸困難，同時面、唇青紫。甚至失去知覺。

第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一氣道異物阻塞的表現(xiàn)Heimlish征第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一氣道異物阻塞與處理Heimlish手法是美國Heimlish教授1974年在情急之中無意間發(fā)明的搶救食物、異物阻塞的簡便、有效的操作手法，第一位獲救者是他的妻子。此法在美國已家喻戶曉，常組織數(shù)萬人參加演練。第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一Heimlish手法其原理是用雙手給膈肌下軟組織以突然向上的壓力，進(jìn)而壓迫兩肺下部，驅(qū)使殘留肺部的氣流進(jìn)入氣管，逐出氣管內(nèi)異物。還應(yīng)用于溺水的搶救，操作時，壓迫上腹部使膈肌抬向上方，胸腔容積減少，驅(qū)使約1000～1300ml的空氣以200L/min流速經(jīng)氣管沖出，這一力量足以把呼吸道水分驅(qū)趕出來。第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一解除氣道異物阻塞腹部沖擊法（heimlish法）第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一腹部沖擊法（heimlish法）第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一具體方法成年或兒童病患站立時，從其背后，一手握拳，拇指對準(zhǔn)其肚臍與劍突中線，另一手包住拳頭并握緊，兩手快速向上方連續(xù)擠壓5下。

第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一具體方法如果病患倒下，使其仰臥，打開氣道，施術(shù)者跨坐其大腿，兩手十指互扣并翹起，掌根置于其肚臍與心窩中線，快速向下并往前推壓5下。對較小兒童，可用你的中指和食指放在患兒的胸和腹部，快速向上壓迫，動作要輕柔，重復(fù)實行直至異物排出。第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一具體方法氣道異物清除第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一具體方法如果病患為孕婦或肥胖者，則改壓胸外按摩的位置，也就是病患胸骨中央距離下端兩指幅處。胸部沖擊法第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一具體方法如果自己發(fā)生哽塞，無人相助，可握拳擠壓上述位置，或使勁壓靠椅背、桌緣等凸出物品。第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一解除氣道異物阻塞對意識喪失者解除方法第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一具體方法對意識喪失者的搶救方法立即進(jìn)行CPR,如有第二名急救人員在場，一人進(jìn)行施救，一人啟動EMSS?；颊弑３制脚P，用舌-上頜上提法開放氣道，并試用手指清除口咽部異物，如通氣時患者胸部無起伏，重新擺放頭部位置，注意開放氣道狀態(tài)，再嘗試通氣。如異物取除，氣道開通后仍無呼吸，需繼續(xù)緩慢人工通氣，再檢查脈搏、呼吸反應(yīng)，如無脈搏即行胸外按壓。第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一器械開通氣道異物手法無法清除時，應(yīng)考慮進(jìn)一步的搶救措施。如KELLY鉗，MAGILLA鑷，環(huán)甲膜穿刺或切開術(shù)，以開通氣道。第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一環(huán)甲膜穿刺第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一小兒的異物阻塞與清除1歲以上小兒使用heimlish手法清除異物；嬰兒推薦使用拍背/沖胸手法；意識喪失的患兒，應(yīng)立即采取措施清除異物。第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一小兒的異物阻塞與清除拍背/沖胸手法第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)傷性心搏驟停第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)傷性心臟驟停的原因氣道阻塞、嚴(yán)重開放性氣胸、支氣管損傷或胸腹聯(lián)合傷的缺氧；大量血液丟失導(dǎo)致低血容量和氧的輸送障礙；心臟、主動脈或肺動脈等重要臟器損傷；張力性氣胸，心臟壓塞引起心排血量急劇降低；中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重創(chuàng)傷；第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)場救治不管出診及創(chuàng)傷急救中心的反應(yīng)有多快，在醫(yī)院外，由創(chuàng)傷所致的心臟驟停極少能夠救活。最終成活者通常是年輕者、可處理銳器傷并且在院外得到早期氣管內(nèi)插管和快速的轉(zhuǎn)運到達(dá)創(chuàng)傷治療中心（通常不超過10分鐘）。第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)場救治—成功的條件時間就是生命：院前搶救的重點是安全的解救，妥善的固定，迅捷的轉(zhuǎn)送。第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救對確定創(chuàng)傷并發(fā)心搏驟?；颊?，應(yīng)立即在現(xiàn)場進(jìn)行CPR，同時迅速轉(zhuǎn)送至能作出決定性處置的醫(yī)院；救護(hù)車上應(yīng)備有AED，掌握時機(jī)給予AED除顫；開放氣道，最好作好氣管插管；可在急救車上氣管插管、靜脈輸液；第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——循環(huán)支持判斷大動脈循環(huán)，及時進(jìn)行胸外按壓和人工呼吸。胸外按壓頻率要達(dá)到100次每分鐘，人工呼吸要達(dá)8到10次每分鐘，同時還要注意避免過度通氣。保證胸外按壓的質(zhì)量和頻率。如果在現(xiàn)場有多個搶救者時，大約2分鐘就該換一個胸外按壓者第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——呼吸支持氣道堵塞可能：

嘔吐物、痰、泥土、義齒可阻塞氣道。顱腦損傷后昏迷，舌根可下墜阻塞咽喉入口，頸部、面頜部傷，血凝塊和移位腫脹的軟組織可阻塞氣道，咽喉或氣管的軟骨骨折可引起氣道狹窄，故應(yīng)迅速除去堵塞氣道的各種因素。第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——呼吸支持托頜法:

優(yōu)先建立氣管通道，托起患者的下頜打開氣道（托頜法而不是仰頭抬頦法，以免損傷脊髓）。安裝頸托:

當(dāng)出現(xiàn)多發(fā)性創(chuàng)傷或出現(xiàn)有包括頭部和頸部創(chuàng)傷時，在基礎(chǔ)生命支持的操作過程中，搶救者必須固定患者的脊柱。如果可能的話，應(yīng)該由助手負(fù)責(zé)固定頭部和頸部直到由訓(xùn)練有素的人安裝好脊柱固定器。第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一仰頭抬頦法及托頜法第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——呼吸支持氣道開放后，及時對呼吸進(jìn)行評估。必要時用氣囊、鼻罩或者面罩進(jìn)行人工呼吸。如有條件，最好作氣管插管。人工呼吸頻率不宜過快，以免造成胃脹氣。在保證氣道通暢、潮氣量足夠的情況下，如果未見胸廓起伏，要注意排除張力性氣胸和血胸。第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——處理傷情在CPR同時，應(yīng)對最緊急的傷情作必要的初步處理：開放性氣胸：一目了然，應(yīng)立即用無菌紗布暫時封閉胸部創(chuàng)口；張力性氣胸：立即用粗針頭在鎖骨中線第2肋間作穿刺，有助于明確診斷，又可暫時減壓。第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——處理傷情如對體表大出血應(yīng)給予無菌紗布壓迫止血并適當(dāng)包扎；現(xiàn)場如遇多個嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，而院前急救人員一時人手不足，應(yīng)注意搶救的優(yōu)先次序。第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救——安全轉(zhuǎn)送在轉(zhuǎn)送和治療中應(yīng)特別注意固定脊柱。在懷疑患者有嚴(yán)重?fù)p傷時，在轉(zhuǎn)送過程中，為了避免延遲，固定和穩(wěn)定患者顯得尤為重要。第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一院前現(xiàn)場急救—安全轉(zhuǎn)送病情：整個干預(yù)治療過程中，都要注意受傷者的反應(yīng)，密切觀察病情變化。轉(zhuǎn)運：搬運時注意保護(hù)脊柱。轉(zhuǎn)運途中，可做氣管插管、急救車上如備有除顫器，需要時可做電除顫。

第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一急診室的處置—繼續(xù)CPR繼續(xù)心肺復(fù)蘇，建立人工氣道，人工輔助呼吸，必要時行AED除顫。同時迅速判斷引起心搏驟停的主要原因。第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一急診室的處置—緊急補(bǔ)液的原則：盡快建立兩條以上靜脈通道，快速、大量補(bǔ)液；補(bǔ)液注意合理選用晶、膠、血的比例，以補(bǔ)晶體液為主。根據(jù)失血量進(jìn)行充分的補(bǔ)液。晶體與膠體的比例一般為2：1，嚴(yán)重大出血時可為1：1第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一急診室的處置—血管活性藥物應(yīng)用

創(chuàng)傷性休克時，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物可以擴(kuò)張毛細(xì)血管前括約肌利于組織灌流，但應(yīng)在充分補(bǔ)液擴(kuò)容的基礎(chǔ)上進(jìn)行。第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一急診室的處置—多發(fā)傷治療原則積極處理原發(fā)創(chuàng)傷對于患者成功復(fù)蘇具有重要的意義。多發(fā)性傷患者搶救手術(shù)的原則：在充分復(fù)蘇的前提下，用最簡單的手術(shù)方式，最快的速度修補(bǔ)損傷的臟器，減輕傷員的負(fù)擔(dān)，降低手術(shù)的風(fēng)險性，挽救傷員的生命。后續(xù)的治療：包括營養(yǎng)支持，預(yù)防感染，保護(hù)重要臟器功能，預(yù)防多臟器功能衰竭，DIC等。第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一休息一會兒……第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低溫（Hypothermia）第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫的特點嚴(yán)重的低體溫（體溫<30℃）伴隨著心排血量和組織灌注下降，機(jī)體常有顯著功能降低，表現(xiàn)出類似臨床死亡的表現(xiàn)。低溫時心臟對藥物、起搏刺激和除顫反應(yīng)明顯下降。因此低溫心臟驟停的救治原則是：在積極處理低體溫的同時進(jìn)行CPR。第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一

低體溫患者的一般治療

保溫：

除去濕衣物，避免患者繼續(xù)暴露于冷環(huán)境中，防止進(jìn)一步的蒸發(fā)散熱；保持平臥位，避免粗暴搬動；測量中心體溫和心率。第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫患者的復(fù)溫治療有心臟搏動的低體溫輕度（>34℃）：被動復(fù)溫（覆蓋保暖毯，或?qū)⒒颊咧糜跍嘏h(huán)境）中度（30℃～34℃）：主動的體外復(fù)溫（通過加熱裝置包括熱輻射、強(qiáng)制性熱空氣通風(fēng)和熱水袋等進(jìn)行復(fù)溫）重度（<30℃）：主動的體內(nèi)復(fù)溫（指采用加溫加濕給氧（42～

46℃），加溫靜脈輸液（43℃），腹腔灌洗、食道復(fù)溫導(dǎo)管和體外循環(huán)等有創(chuàng)技術(shù)復(fù)溫）第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫患者的基本生命支持心跳停搏的低體溫

中度（30℃～34℃）：開始CPR，嘗試除顫，建立靜脈通道，靜脈給藥，延長給藥間隔，積極體內(nèi)復(fù)溫。重度（<30℃）：開始CPR，嘗試除顫一次，并在最初除顫后立即CPR、復(fù)溫和快速轉(zhuǎn)送。在體溫未高于30℃時不給予藥物，積極體內(nèi)復(fù)溫。第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一復(fù)溫方式的選擇被動復(fù)溫：用于有自主循環(huán)的輕度低體溫患者；主動體外復(fù)溫：用于有自主循環(huán)的中度低體溫患者；主動體內(nèi)復(fù)溫：用于重度低體溫患者和心搏驟停的患者。第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫高級心臟生命支持侵入性復(fù)溫技術(shù)包括：加溫加濕給氧（42℃～46℃），43℃的溫暖的靜脈液體（生理鹽水），溫暖液體的腹腔灌洗，通過胸導(dǎo)管行熱鹽水胸膜腔灌洗，通過部分旁路分流和心肺分流術(shù)行體外血液加溫。第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫高級心臟生命支持除顫：如果發(fā)生室顫或室速，應(yīng)該進(jìn)行除顫。如果患者對于開始的藥物治療和除顫未能見效，應(yīng)推遲下一次除顫和繼續(xù)給藥，直到中心體溫升高至>30℃。第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫高級心臟生命支持靜脈給藥：心血管藥物、起搏刺激和除顫對處于低溫的心臟會無效應(yīng)。藥物的代謝降低，我們注意在嚴(yán)重低溫患者，如重復(fù)給予作用于心臟的藥物，在外周循環(huán)中藥物可累積至中毒水平。如患者核心體溫<30℃，靜脈給藥常常被禁止，如患者核心體溫>30℃，可以靜脈給藥但要增加給藥間隔。第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫高級心臟生命支持補(bǔ)液治療：低溫超過45～60分鐘的患者在復(fù)溫過程中血管擴(kuò)張，血管床容積擴(kuò)大，需要及時補(bǔ)液。因為在嚴(yán)重低溫前常伴有其他的機(jī)能紊亂（如：藥物過量、濫用酒精或外傷），臨床醫(yī)師必須在治療低溫的同時尋找并治療這些根本病因。第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一低體溫的搶救程序去除濕衣服避免熱量丟失和風(fēng)吹保持平臥位避免粗暴搬動測量中心體溫測量心率評估反應(yīng)、呼吸和脈搏有呼吸、脈搏無呼吸、脈搏測量中心體溫復(fù)溫處理直至中心體溫>35℃，恢復(fù)自主循環(huán)。開始CPR，主動體內(nèi)復(fù)溫盡早給予ALS，主動體內(nèi)復(fù)溫，轉(zhuǎn)送醫(yī)院第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一淹溺（Drowning）

第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一淹溺的基本概念淹溺：是呼吸道被液體介質(zhì)淹沒引起原發(fā)性呼吸功能障礙的過程，患者氣道入口處存在液體/空氣界面，無法通氣導(dǎo)致缺氧。第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一淹溺的主要死亡原因淹死主要原因為窒息缺氧，過程十分短暫，往往只有4～7分鐘；電解質(zhì)紊亂(淡水淹溺者血鈉、氯化物濃度降低；海水淹溺者則增高)和高血鉀導(dǎo)致心室纖顫；急性肺水腫；跳水或潛水容易撞擊頭部硬物導(dǎo)致顱腦外傷，患者在水中昏迷、死亡。第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)場搶救—基本生命支持水中救援第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一倒水處理營救者一腿跪地，另一腿屈膝，把淹溺者腹部置于屈膝的大腿上，頭胸部下垂；營救者按壓其背部，把口、鼻、呼吸道和胃內(nèi)的積水倒出。第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一倒水處理把淹溺者置于肩膀，抱緊其雙腿，使其頭胸部下垂，營救者快速走動，以倒出淹溺者胃內(nèi)積水。動作要快捷，切不可因此而影響搶救。第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)場搶救—基本生命支持人工通氣：是溺水復(fù)蘇的首要措施，迅速進(jìn)行可以增加溺水者的生存機(jī)會。胸外心臟按壓：胸外按壓前，須檢查頸動脈搏動，溺水者的動脈搏動難以觸及，尤其在冷水淹溺時，如在10秒內(nèi)未觸及動脈搏動，立即以按壓與通氣30：2的比例進(jìn)行，如此反復(fù)。按壓頻率為每分鐘100次以上。第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一現(xiàn)場搶救—基本生命支持溺水者多伴有原發(fā)性或繼發(fā)性低體溫，在處理溺水的同時按低溫治療處理在CPR過程溺水者多有嘔吐現(xiàn)象，應(yīng)將其頭部偏向一側(cè)，讓嘔吐物流出，或用紗布，吸引器抽吸去除如為跳水或潛水者溺水，可能存在頸髓和或脊髓損傷，頸部須行固定，搬動時，應(yīng)將患者的頭、頸、和軀干保持同一軸面上整體轉(zhuǎn)動第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一高級生命支持

溺水者應(yīng)盡早進(jìn)行氣管插管淡水淹溺者可用３％高滲鹽水靜滴，海水淹溺者可用５％葡萄糖或低分子右旋糖酐靜滴心力衰竭者可用西地蘭和速尿肺部感染者應(yīng)選用作用強(qiáng)的抗生素。腦水腫、肺水腫、溶血反應(yīng)者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素急性腎功能衰竭者可用速尿可酌情使用呼吸興奮劑亞低溫（30-35℃）治療對改善心室纖顫后昏迷的神經(jīng)功能可能有益。有條件也可用高壓氧治療第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊（electric）和雷擊（lightningstrikes）第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊和雷擊電擊和雷擊是電流對心臟、腦、血管平滑肌、細(xì)胞膜的直接作用以及電能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為熱能產(chǎn)生的熱效應(yīng)損傷。電流作用于心肌導(dǎo)致心室顫動或心室靜止是電擊和雷擊致死的首位原因。部分患者可以出現(xiàn)呼吸停止和缺氧性心臟驟停。其原因是：電流通過頭部引起延髓呼吸中樞抑制；觸電時膈肌和胸壁肌肉像破傷風(fēng)樣強(qiáng)直抽搐；長時間的呼吸肌麻痹。第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊和雷擊—基本生命支持

急救人員在施救前要首先確認(rèn)急救現(xiàn)場安全，自身無受電擊的危險的情況下將患者迅速解脫電源

第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊和雷擊—基本生命支持盡快進(jìn)行CPR：解脫電源后，應(yīng)盡快對心跳和呼吸的情況作一判斷，如果患者無呼吸和脈搏，立即開始CPR,啟動EMS系統(tǒng)，盡可能早期電除顫。遭受電擊和雷擊的患者如果沒有基礎(chǔ)心肺疾病，立即提供CPR,存活的可能性比較大，所以CPR甚至需超過一般CPR時間。第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊和雷擊—復(fù)合傷的處理電擊和雷擊均可導(dǎo)致復(fù)合傷，特別是頭頸部損傷應(yīng)注意保護(hù)和制動?；颊呱砩先紵囊路?，鞋、皮帶應(yīng)予以去除。

高壓觸電時(1000伏以上)，兩電極間電的溫度可高達(dá)1000-4000攝氏度，接觸處可造成十分廣泛嚴(yán)重的燒傷，往往深達(dá)骨骼，處理較復(fù)雜，現(xiàn)場搶救時，要進(jìn)行簡單包扎處理，以減少污染，有利于今后的治療。第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊和雷擊—高級生命支持

電除顫和藥物除顫：在進(jìn)行CPR的同時，要評估患者的心律，如果存在心室顫動。立即予以除顫和藥物治療。腎上腺素阿托品：可用于心室靜止。第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期一電擊和雷擊—高級生命支持

胺碘酮：300mg或5mg/kg,能提高VF/VT電除顫的反應(yīng)。指南推薦對CPR、電除顫、血管加壓素?zé)o反應(yīng)的VF/VT，可首選胺碘酮。初始劑量300mg,靜脈注射，利多卡因：可降低自主循環(huán)恢復(fù)后心室靜止。只能作為胺碘酮的替代，初始劑量為1-1.5mg/kg靜脈推注。如VF/VT持續(xù)，可給0.5-0.75mg/kg,補(bǔ)充，每隔5—10分一次，最大劑量3mg/kg.

硫酸鎂：能有效中止尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。1-2g硫酸鎂溶于5%葡萄糖液體10ml中，緩慢靜推，而后可用1-2g硫酸鎂溶于5%葡萄糖液50-100ml中，靜脈滴注（5—60分鐘）。