高血壓腦出血規(guī)范化外科治療演示文稿

高血壓腦出血規(guī)范化外科治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有73頁\編輯于星期四高血壓腦出血規(guī)范化外科治療現(xiàn)在是2頁\一共有73頁\編輯于星期四高血壓性腦出血發(fā)病率：占在腦血管疾病中1/3死亡率：占腦血管疾病的首位現(xiàn)在是3頁\一共有73頁\編輯于星期四死亡率：血腫量大于80ml，100%死亡血腫量在50-60ml者，死亡率為78-90%伴有腦室內(nèi)出血者，死亡率為45-76%現(xiàn)在是4頁\一共有73頁\編輯于星期四高血壓性腦出血的四級分級法1981年中華醫(yī)學(xué)會腦血管專題學(xué)術(shù)會議擬定Ⅰ級神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級中度昏迷，完全性偏癱，病灶側(cè)瞳孔散大Ⅳ級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側(cè)瞳孔散大，有明顯的生命體征改變現(xiàn)在是5頁\一共有73頁\編輯于星期四出血多發(fā)生在以下五個部位：基底節(jié)的殼核出血最多，約占55%大腦半球皮層下出血約占15%丘腦出血占10%腦干出血占10%小腦出血占10%現(xiàn)在是6頁\一共有73頁\編輯于星期四高血壓腦出血的治療內(nèi)科治療外科治療現(xiàn)在是7頁\一共有73頁\編輯于星期四Juvela手術(shù)和非手術(shù)的前瞻性研究僅在GCS為7-10分的病人中手術(shù)組的結(jié)果明顯優(yōu)于非手術(shù)組?，F(xiàn)在是8頁\一共有73頁\編輯于星期四《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》p866現(xiàn)在是9頁\一共有73頁\編輯于星期四《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》現(xiàn)在是10頁\一共有73頁\編輯于星期四

手術(shù)適應(yīng)征1.根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)血腫部位現(xiàn)在是11頁\一共有73頁\編輯于星期四1.根據(jù)臨床表現(xiàn)：1)發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級者2)臨床狀況為Ⅲ級者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應(yīng)爭取超早期清除血腫。3)病情緩慢進展，或內(nèi)科治療過程中病情繼續(xù)加重，應(yīng)爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4)年齡在65歲以下，無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。5)手術(shù)后病情一度好轉(zhuǎn)，待經(jīng)過一段時間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復(fù)發(fā)者，應(yīng)再次手術(shù)?，F(xiàn)在是12頁\一共有73頁\編輯于星期四2.根據(jù)血腫部位：1)殼核和皮層下出血血腫量>30ml，伴有中線移位。2)丘腦出血，血腫量在10ml以上。3)小腦出血，血腫量>10ml。4)腦干出血，血腫量>5ml,血腫接近腦干表面。5)腦室內(nèi)出血，充滿整個腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水?，F(xiàn)在是13頁\一共有73頁\編輯于星期四1)病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術(shù)。2)臨床狀況Ⅳ級，腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔已散大，不宜手術(shù)。3)全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴重肺部并發(fā)癥，或有嚴重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術(shù)。4)嚴重高血壓應(yīng)在基本控制血壓后再進行手術(shù)。5)腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。

手術(shù)禁忌證現(xiàn)在是14頁\一共有73頁\編輯于星期四最佳手術(shù)時間?及時解除血腫對腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經(jīng)功能的最大限度恢復(fù)。②早期手術(shù)

(即在出血1-5天手術(shù))此時手術(shù)效果較好。因為出血１天內(nèi)植物神經(jīng)中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數(shù)天后，血腫和腦水腫造成的顱內(nèi)壓增高逐漸明顯，都不利于手術(shù)。此時，植物神經(jīng)功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術(shù)比較容易，再出血的機會也減少。③晚期手術(shù)

(即在出血1-2周后)①超早期手術(shù)

(即在出血24小時內(nèi)手術(shù))現(xiàn)在是15頁\一共有73頁\編輯于星期四手術(shù)入路和方法骨瓣開顱血腫清除術(shù)小骨窗開顱血腫清除術(shù)立體定向引導(dǎo)下血腫清除或引流術(shù)錐顱引流術(shù)（碎吸術(shù)）神經(jīng)內(nèi)鏡輔助血腫清除術(shù)現(xiàn)在是16頁\一共有73頁\編輯于星期四手術(shù)術(shù)式選擇：最短路徑，最佳暴露。根據(jù)病情、血腫大小。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗選擇熟悉的入路。（經(jīng)側(cè)裂、顳上回）根據(jù)醫(yī)院硬件條件選擇。個體化（視角、血腫形態(tài)）現(xiàn)在是17頁\一共有73頁\編輯于星期四根據(jù)血腫的部位分述一.殼核血腫二.丘腦血腫三.腦皮質(zhì)下血腫四.小腦內(nèi)血腫五.腦干血腫六.腦室內(nèi)血腫

現(xiàn)在是18頁\一共有73頁\編輯于星期四一．殼核血腫(基底節(jié)外側(cè)型血腫)現(xiàn)在是19頁\一共有73頁\編輯于星期四屏狀核殼核尾狀核頭尾狀核尾丘腦蒼白球豆狀核紋狀體現(xiàn)在是20頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有73頁\編輯于星期四該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構(gòu)成的三角區(qū)

當此部位破壞后血腫即穿入側(cè)腦室現(xiàn)在是22頁\一共有73頁\編輯于星期四殼核出血向外側(cè)擴展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識障礙較輕，可無明顯偏癱。出血向內(nèi)側(cè)擴展者可產(chǎn)生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側(cè)的同向凝視等癥狀?，F(xiàn)在是23頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是24頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是25頁\一共有73頁\編輯于星期四開顱血腫清除術(shù)頭皮切口現(xiàn)在是26頁\一共有73頁\編輯于星期四【手術(shù)技巧】經(jīng)外側(cè)裂入路

經(jīng)顳葉入路現(xiàn)在是27頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是28頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是29頁\一共有73頁\編輯于星期四又稱基底節(jié)內(nèi)側(cè)型血腫二．丘腦血腫現(xiàn)在是30頁\一共有73頁\編輯于星期四丘腦血腫丘腦的前部丘腦的后內(nèi)側(cè)丘腦的后外側(cè)部分丘腦的供血來源主要是丘腦穿動脈后交通動脈→前丘腦穿動脈大腦后動脈近側(cè)段→內(nèi)側(cè)中央支，通過后穿質(zhì)供應(yīng)后(丘腦穿動脈)大腦后動脈的外側(cè)中央支(丘腦膝狀體動脈)現(xiàn)在是31頁\一共有73頁\編輯于星期四Kitamura(1980)根據(jù)CT表現(xiàn)把丘腦出血分為下列四型：丘腦型

丘腦－內(nèi)囊型丘腦底部－中腦型腦室型血腫局限于丘腦外或內(nèi)側(cè)核群或以它們中心略擴大呈小卵圓型。血腫由丘腦向外擴大累及內(nèi)囊。血腫由丘腦向內(nèi)下方擴大，累及丘腦底部和中腦。血腫累及丘腦鄰近結(jié)構(gòu)，破入側(cè)腦室和三腦室?，F(xiàn)在是32頁\一共有73頁\編輯于星期四意識障礙較輕，臨床上可出現(xiàn)丘腦定位癥狀高熱、昏迷、完全性偏癱小量,局限丘腦出血丘腦內(nèi)側(cè)眼部癥狀:眼球垂直運動障礙，瞳孔縮小及對光反應(yīng)遲鈍，眼球聚合不能等丘腦外側(cè)感覺障礙丘腦大量出血現(xiàn)在是33頁\一共有73頁\編輯于星期四由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術(shù)指征應(yīng)從嚴掌握!!手術(shù)結(jié)果:現(xiàn)在是34頁\一共有73頁\編輯于星期四【手術(shù)技巧】經(jīng)額葉皮質(zhì)經(jīng)頂葉皮質(zhì)進入側(cè)腦室的入路根據(jù)血腫位于丘腦的前部或后部的不同分別采用現(xiàn)在是35頁\一共有73頁\編輯于星期四丘腦出血現(xiàn)在是36頁\一共有73頁\編輯于星期四三．腦皮質(zhì)下血腫現(xiàn)在是37頁\一共有73頁\編輯于星期四三．腦皮質(zhì)下血腫各個腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。腦白質(zhì)內(nèi)的小血管破裂基底節(jié)出血擴展而來大腦皮層下白質(zhì)內(nèi)的出血現(xiàn)在是38頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是39頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是40頁\一共有73頁\編輯于星期四【手術(shù)技巧】以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口現(xiàn)在是41頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有73頁\編輯于星期四手術(shù)結(jié)果:其中血腫量<30ml者，均能存活>80ml者，都死亡40-80ml者Radberg報告腦葉出血病人：手術(shù)組 30%，非手術(shù)組 70%。死亡率:非手術(shù)組 都死亡手術(shù)組 均存活**兩組的生存質(zhì)量無明顯差異現(xiàn)在是43頁\一共有73頁\編輯于星期四四．小腦內(nèi)血腫現(xiàn)在是44頁\一共有73頁\編輯于星期四小腦內(nèi)血腫小腦上動脈的分支齒狀核動脈破裂所致原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動脈硬化引起因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。小腦出血的量一般在10-30ml之間現(xiàn)在是45頁\一共有73頁\編輯于星期四Sano根據(jù)血腫大小把小腦出血分為下列三型:(1980)①小型血腫的最大直徑等于或小于2cm②中型血腫的最大直徑為2-3cm③大型血腫的最大直徑大于3cm。現(xiàn)在是46頁\一共有73頁\編輯于星期四小腦出血現(xiàn)在是47頁\一共有73頁\編輯于星期四Little證明血腫橫徑3cm是個界限，大于此界限，全部有腦積水，多數(shù)有腦室內(nèi)出血，意識逐漸惡化，應(yīng)及時手術(shù)。由于小腦出血的外科治療效果很好，應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征及時手術(shù)清除血腫!現(xiàn)在是48頁\一共有73頁\編輯于星期四【手術(shù)技巧】枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口現(xiàn)在是49頁\一共有73頁\編輯于星期四發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑1-3cm。橋腦動脈從基底動脈垂直分出，易發(fā)生微型動脈瘤，在血壓波動時發(fā)生出血。五．腦干血腫橋腦現(xiàn)在是50頁\一共有73頁\編輯于星期四中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴展中腦延髓現(xiàn)在是51頁\一共有73頁\編輯于星期四橋腦出血現(xiàn)在是52頁\一共有73頁\編輯于星期四Sano(1980)根據(jù)血腫大小把腦干出血分為下列三型。

小型血腫中型血腫大型血腫占據(jù)幾乎整個橋腦，也累及小腦。最大直徑大于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/3。最大直徑小于1cm，即不超過橋腦橫斷面的1/4現(xiàn)在是53頁\一共有73頁\編輯于星期四按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。清除中腦血腫 采用經(jīng)顳下入路

清除橋腦內(nèi)血腫 采用經(jīng)巖骨入路

清除第四腦室底血腫【手術(shù)技巧】（即菱形窩附近的橋腦延髓）采用經(jīng)枕下－第四腦室入路。

現(xiàn)在是54頁\一共有73頁\編輯于星期四經(jīng)開顱或立體定向手術(shù)治療成功

成功的例數(shù)很少手術(shù)結(jié)果:現(xiàn)在是55頁\一共有73頁\編輯于星期四六．腦室內(nèi)血腫現(xiàn)在是56頁\一共有73頁\編輯于星期四

血液穿破腦室壁進入腦室系統(tǒng)很少見原發(fā)于腦室內(nèi)的出血多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡(luò)叢破裂出血所致

腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血97%現(xiàn)在是57頁\一共有73頁\編輯于星期四腦室內(nèi)出血現(xiàn)在是58頁\一共有73頁\編輯于星期四腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血現(xiàn)在是59頁\一共有73頁\編輯于星期四血液進入腦室的途徑為：殼核出血經(jīng)尾狀核頭部和內(nèi)囊的脆弱的三角區(qū)或經(jīng)丘腦破入丘腦內(nèi)側(cè)型血腫破入小腦或橋腦出血側(cè)腦室第三腦室第四腦室現(xiàn)在是60頁\一共有73頁\編輯于星期四【手術(shù)技巧】腦室內(nèi)注射尿激酶腦室穿刺引流現(xiàn)在是61頁\一共有73頁\編輯于星期四腦室外引流術(shù)簡單易行，安全有效，可在床邊進行，主要適用于腦室內(nèi)血腫，對出血影響腦脊液循環(huán)出現(xiàn)急性梗阻性腦積水時，外引流術(shù)也可以用來緩解顱內(nèi)壓，亦可作為開顱清除血腫前的應(yīng)急措施以緩解癥狀?，F(xiàn)在是62頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是63頁\一共有73頁\編輯于星期四現(xiàn)在是64頁\一共有73頁\編輯于星期四手術(shù)治療腦室內(nèi)血腫的死亡

率已降至30%左右。手術(shù)結(jié)果:現(xiàn)在是65頁\一共有73頁\編輯于星期四典型患者病情診療過程現(xiàn)在是66頁\一共有73頁\編輯于星期四發(fā)病1小時，神志模糊，瞳孔大小正?！，F(xiàn)在是67頁\一共有73頁\編輯于星期四入