高血壓急癥及危象的處理3

內(nèi)容定義和分類常見的高血壓急癥及病因高血壓急癥的處理治療原則治療高血壓急癥的常用藥物各種高血壓急癥的降壓治療要點急性腦血管病的降壓治療老年高血壓危象的特點及處理急診面對高血壓急癥的思考CompanyLogo現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期四定義和分類-2高血壓危象包括高血壓急癥和高血壓亞急癥。是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況。高血壓急癥：血壓嚴(yán)重升高（>180/120mmHg），并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。需靜脈用藥、在30-60分鐘內(nèi)使動脈血壓降低到安全水平，阻止靶器官進一步損害。高血壓亞急癥：血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害。應(yīng)立即聯(lián)合使用口服降壓藥治療。一般要求在24小時內(nèi)將血壓降低到安全水平。《中國高血壓防治指南2005》CompanyLogo現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期四常見的高血壓急癥急性左心衰/肺水腫急性冠脈綜合征急性腦卒中急性主動脈夾層撕裂高血壓腦病子癇急性腦外傷……CompanyLogo現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期四高血壓急癥的原因原發(fā)性高血壓——病因不明繼發(fā)性高血壓——與原發(fā)疾病有關(guān)高血壓危象——一定有誘因?。。⊥Ｋ幓蛘{(diào)整用藥不當(dāng)？應(yīng)激？重要臟器供血不足？靶器官損害可以在血壓升高之前。CompanyLogo現(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期四高血壓急癥治療的現(xiàn)代觀念明確降血壓的必要性和緊迫性把握合理的降壓速度和幅度有時候不需要使用降壓藥有時候降低血壓弊大于利降壓的目的是保護器官——器官第一緊急降壓應(yīng)盡量使用靜脈制劑重視應(yīng)激和神經(jīng)內(nèi)分泌的作用顧及到潛在的容量不足，尤其是老年人CompanyLogo現(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期四高血壓急癥的治療原則持續(xù)監(jiān)測血壓，經(jīng)靜脈應(yīng)用適當(dāng)?shù)乃幬?；初始降壓目?biāo)是在數(shù)分至1小時內(nèi)降低平均動脈壓不超過25%；穩(wěn)定后，在此后的2-6小時內(nèi)降壓至160/100-110mmHg，避免過度降壓；如果可以耐受該血壓且病情穩(wěn)定，在此后的24-48

小時內(nèi)，降壓至正常水平；對于缺血性腦卒中，目前沒有明確的證據(jù)支持快速降壓.

但接受溶栓治療者血壓應(yīng)低于180/110mmHg，絕不應(yīng)低于160/100mmHg.主動脈夾層患者，如能耐受，收縮壓應(yīng)降至100mmHg。CompanyLogo現(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期四CompanyLogo現(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期四常用靜脈降壓藥物的特點CompanyLogo現(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期四舌下含服的藥物對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可迅速降低血壓、緩解病情。應(yīng)注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應(yīng)積極準(zhǔn)備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。CompanyLogo現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期四舌下含服的藥物心痛定（硝苯吡啶）心痛定5-10mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，曾經(jīng)被廣泛用于快速降低血壓。但據(jù)有關(guān)資料顯示，發(fā)現(xiàn)臨床應(yīng)用大約有50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈厥、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學(xué)者已不主張使用。CompanyLogo現(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期四舌下含服的藥物

硝酸甘油每次舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-30mmHg。作用比較肯定，但作用時間短暫，應(yīng)使用其他藥物配合。一部人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。CompanyLogo現(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期四舌下含服的藥物卡托普利（開博通）舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效。可使收縮壓和舒張壓明顯下降。總有效率可達95%。作用可持續(xù)3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴(yán)重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。CompanyLogo現(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期四高血壓急癥治療—過渡到口服降壓藥開始治療就同時加用口服藥？第一階段目標(biāo)達到后開始用口服藥？第二階段目標(biāo)達到后用口服藥？是否需要選擇同類藥物過渡？口服降壓藥應(yīng)考慮長期的血壓穩(wěn)定口服降壓藥應(yīng)考慮長期的臟器保護起始劑量應(yīng)不小于以往的口服藥劑量CompanyLogo現(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期四

各種高血壓急癥

的降壓治療要點CompanyLogo現(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期四高血壓腦病先將血壓降低到接近正常水平，如160/100mmHg，此后應(yīng)減慢降壓速度。治療時應(yīng)考慮到避免使用降低腦血流量的藥物，要同時兼顧腦水腫的減輕、顱壓的降低。迅速降壓可選硝普鈉或尼卡地平，其他藥物如柳氨芐心定靜脈點滴也較為適宜，因為此藥同時阻滯α1和β受體，不減低腦血流量。單純β受體阻滯劑應(yīng)為禁用。明顯高顱壓者應(yīng)加用甘露醇，非不得已不用皮質(zhì)激素。CompanyLogo現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期四急進性-惡性高血壓血壓增高明顯而且比較固定、不易波動。出現(xiàn)視乳頭水腫或急性靶器官損傷時應(yīng)按高血壓危急癥處理。將血壓穩(wěn)步降低到170/110mmHg后即應(yīng)放慢速度，再逐漸降低到更低水平。（一般認(rèn)為要稍高于正常）CompanyLogo現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期四急性主動脈夾層-1主動脈夾層撕裂的進展常常是致命性的。血壓增高是病情進展的重要誘因，無論保守治療或手術(shù)治療都必須首先降低血壓，一般要求降低到正常偏低水平，如90-110/60-70mmHg，并要求血壓穩(wěn)定在較低范圍。即使在病人有心、腦、腎缺血情況時非不得已不應(yīng)讓血壓高于120/80mmHg。治療前血壓較高者尤其需要快速降壓。CompanyLogo現(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期四急性主動脈夾層-2首選硝普鈉靜脈點滴，有條件時最好在密切的監(jiān)視下于30分鐘內(nèi)將血壓降低到目標(biāo)值。對此癥應(yīng)適當(dāng)降低心輸出量、減慢心率，β受體阻滯劑常在必選之列。當(dāng)血壓達到目標(biāo)范圍時，應(yīng)加用口服降壓藥物。偶爾主動脈夾層病人血壓不高甚至降低！CompanyLogo現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期四急性主動脈夾層-3為了使血壓穩(wěn)定，應(yīng)加用抑制交感神經(jīng)活性的口服藥物，如β受體阻滯劑、ACEI、血管緊張素受體阻滯劑，加用小劑量利尿劑與上述藥物有協(xié)同作用。在口服藥物作用開始后，逐漸減少以至停用硝普鈉。如病情未能穩(wěn)定或準(zhǔn)備手術(shù)治療，而硝普鈉又不宜長時間應(yīng)用，應(yīng)改用其他靜脈制劑，如烏拉地爾、柳氨芐心定等。應(yīng)同時重視止痛、鎮(zhèn)靜和其它對癥治療。CompanyLogo現(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期四子癇和先兆子癇盡快將血壓降低到安全的范圍（160-170/100-110mmHg），以后逐漸過渡到口服降壓藥物治療。10%硫酸鎂10ml加5%葡萄糖液20ml靜脈注射，或25%硫酸鎂10ml肌肉注射?？捎孟跗这c、硝酸甘油、烏拉地爾。注意子癇的治療不光是降低血壓，應(yīng)及時控制抽搐（如安定5-20mg靜脈注射），降低顱壓（如20%甘露醇125-250ml快速靜脈滴注）對癥治療（如吸氧、鎮(zhèn)靜、支持療法）。CompanyLogo現(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期四妊娠高血壓不宜使用的藥物

ACEIARB

利尿劑可使用的降壓藥拉貝洛爾

β-阻滯劑

α-1受體阻滯劑血管擴張劑CompanyLogo現(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期四急性左心衰

降低或調(diào)節(jié)心臟前后負荷是高血壓性左心衰治療的主要手段。應(yīng)同時兼顧心臟前后負荷，常用的方法是較大劑量的髓袢利尿劑（速尿）靜脈注射加血管擴張劑靜脈點滴。就心臟功能而言，應(yīng)力求降到正常水平。CompanyLogo現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期四急性左心衰常用的藥物硝酸甘油速尿嗎啡硝普鈉烏拉地爾西地蘭CompanyLogo現(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期四急性左心衰廣泛心肌缺血引起的急性左心衰，硝酸甘油應(yīng)為首選，必要時可同時應(yīng)使用動脈擴張劑。急性左心衰癥狀緩解后不要立即停止靜脈滴注降壓藥物，以免血壓再度升高病情反復(fù)，應(yīng)及時加用口服降壓藥，逐漸撤除靜脈降壓藥。嗎啡能擴張小靜脈和小動脈，也有一定的降壓效果，對于急性左心衰效果常常是比較顯著的。對于急性左心衰伴中度高血壓（二級）的患者，一個劑量的嗎啡加速尿就可能使動脈血壓降低到正常范圍。注意不要使血壓下降過度！CompanyLogo現(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期四冠脈綜合征急性對ST段抬高的急性冠脈綜合征溶栓前應(yīng)將血壓控制在160/100mmHg以下。降低血壓意義在于降低心肌耗氧，除非影響到冠脈灌注壓從而減少冠脈血流量。CompanyLogo現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期四急性冠脈綜合征冠心病的治療中常使用硝酸脂類藥物，尤其是急性冠脈綜合征時常用硝酸甘油靜脈點滴。一般認(rèn)為在合并高血壓時可以應(yīng)用硝酸甘油降低血壓。硝酸甘油用于迅速降低血壓時用量常需超過治療心肌缺血時的數(shù)倍（容量不足和個別敏感者除外）。急性冠脈綜合征使用硝酸甘油常常是根據(jù)心肌缺血癥狀的緩解情況調(diào)節(jié)用量，缺血性胸痛緩解后就不再加量，而且只要病情允許盡可能避免24小時持續(xù)用藥。如果降低血壓有其他藥物可選就沒有必要加大硝酸甘油用量。鈣拮抗劑具有解痙、降壓作用，合理使用是很有意義的。CompanyLogo現(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期四急性冠脈綜合征推薦的策略硝酸甘油靜脈點滴，劑量達到30μg/min血壓仍不能達標(biāo)，加用尼卡地平或烏拉地爾。合理使用鈣拮抗劑——降壓、解痙。早期開始使用ACEI和β受體阻滯劑配合使用利尿劑和鈣拮抗劑配合使用鎮(zhèn)靜劑！CompanyLogo現(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期四急性冠脈綜合征烏拉地爾為腎上腺能α1受體阻滯劑，并有中樞性交感抑制作用，可明顯降低肺動脈壓，增加冠脈血流，降壓效果肯定，不加快心率，其作用對冠心病的治療很有利。按指南要求早期使用β受體阻滯劑，可減慢心率，降低心肌耗氧，對穩(wěn)定血壓極為有利。按指南要求抗凝、抗血小板，早期使用ACEI。應(yīng)充分重視鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥的使用，除能降低交感活性，降低心肌耗氧外，對血壓的穩(wěn)定有利。CompanyLogo現(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期四急性腦血管病的降壓治療臨床證據(jù)證實，腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但對于腦梗死急性期的高血壓最好不給予治療，除非血壓特別高，應(yīng)等到病情穩(wěn)定后再處理。即使給予降壓治療也要緩慢進行，避免造成直立性低血壓。當(dāng)使用溶栓藥物時，要仔細檢測血壓，當(dāng)收縮壓>180mmHg，舒張壓>105mmHg時才考慮用靜脈制劑控制血壓。JNC7

在急性腦卒中時，迅速降壓的風(fēng)險和益處尚不清楚。在病人情況穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)前，應(yīng)把血壓控制在中間水平，大約160/100mmHg。CompanyLogo現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期四關(guān)于急性腦卒中的血壓控制血壓控制（不適合應(yīng)用纖溶療法）收縮壓≤220或舒張壓≤120mmHg若無終末器官受累可暫觀察（例如：主動脈夾層，急性心梗，肺水腫，高血壓腦?。┲委熌X卒中其他表現(xiàn)（如：頭痛，疼痛，躁動，惡心，嘔吐）治療其他腦卒中的急性并發(fā)癥，其中包括低氧，高顱壓，癇性發(fā)作，或低血糖。收縮壓≥220或舒張壓121-140mmHg拉貝洛爾10-20mg1-2分鐘靜脈注射，每10分鐘重復(fù)或劑量加倍注射或尼卡地平5mg/h作為起始量靜脈點滴；每5分鐘增加2.5mg/h至效果滿意，最大15mg/h，

目標(biāo)是血壓降低10-15%。舒張壓>140mmHg硝普鈉0.5μg/kg/min為起始量靜脈注射，持續(xù)監(jiān)測血壓，

目標(biāo)是血壓降低10%-15%?！?005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》CompanyLogo現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期四關(guān)于急性腦卒中的血壓控制血壓控制（入選纖溶者）應(yīng)用前收縮壓大于185或舒張壓大于110mmHg拉貝洛爾10-20mg1-2分鐘靜脈注射可重復(fù)注射一次應(yīng)用中或應(yīng)用后

監(jiān)測血壓2h內(nèi)每15分鐘測一次，隨后6h內(nèi)每30分鐘一次，繼之的16h每小時一次收縮壓180-230或舒張壓105-120mmHg拉貝洛爾10mg1-2分鐘靜脈注射，每10分鐘重復(fù)或劑量加倍注射至最大劑量300mg，或先給初始量，然后2-8mg/min靜點收縮壓≥230或舒張壓121-140mmHg拉貝洛爾10mg1-2分鐘靜脈注射，每10分鐘重復(fù)或劑量加倍注射至最大劑量300mg，或先給初始量，然后2-8mg/min靜點尼卡地平5mg/h作為起始量靜脈點滴；每5分鐘增加2.5mg/h至滿意效果，最大15mg/h；若血壓用拉貝洛爾控制不佳，考慮用硝普鈉舒張壓>140mmHg硝普鈉0.5μg/kg/min為起始量靜脈注射，調(diào)至理想血壓?！?005年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》CompanyLogo現(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期四自發(fā)性顱內(nèi)出血血壓升高時的治療建議如果收縮壓>200mmHg或平均動脈壓>150mmHg，要考慮用持續(xù)靜脈滴注積極降低血壓，血壓的監(jiān)測頻率為每5分鐘一次。如果收縮壓>180mmHg或平均動脈壓>130mmHg，并有疑似顱內(nèi)壓升高的證據(jù)，要考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，用間斷或持續(xù)的靜脈