燒傷病人護(hù)理查房

燒傷病人護(hù)理查房1第1頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2燒傷定義燒傷是強(qiáng)熱侵害人體所致，以皮肉腐爛為主要臨床表現(xiàn)，以局部皮膚腫脹、灼痛、或有水皰、表皮松解或剝脫為主要癥狀。常見(jiàn)證型：熱毒襲表證、火毒傷津證、陰傷陽(yáng)脫證、火毒熾盛證、火毒內(nèi)陷證、熱毒血瘀證、氣血兩虛證、脾胃兩虛證。以青年和小孩多見(jiàn)。最常見(jiàn)者為居室內(nèi)單發(fā)燒傷，其次為社會(huì)場(chǎng)所意外事故的群體燒傷。第2頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一3燒傷引起的病理變化1、局部反應(yīng)2、全身反應(yīng)第3頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一4局部反應(yīng)毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血致—紅腫輕度毛細(xì)血管壁損壞，血漿滲出增多—水皰較嚴(yán)重?fù)p害達(dá)皮膚全層，甚至骨骼—炭化嚴(yán)重第4頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一5全身反應(yīng)血容量減少-低血容量性休克能量不足和負(fù)氮平衡，電解質(zhì)紊亂免疫功能降低-感染性休克第5頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一6燒傷程度分類一度燒傷淺二度燒傷深二度燒傷三度燒傷第6頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一7深度損傷深度外觀及體征感覺(jué)拔毛試驗(yàn)溫度轉(zhuǎn)歸Ⅰ度傷及表皮層，生發(fā)層健在紅斑，無(wú)水泡，輕度腫脹痛覺(jué)明顯痛增高3-7天痊愈，脫屑，無(wú)瘢痕淺Ⅱ度傷及真皮乳頭層。部分生發(fā)層健在水泡，基底紅潤(rùn)，滲出多，水腫重劇痛痛增高1-2周痊愈，色素沉著，數(shù)月不退，不留瘢痕深Ⅱ度傷及真皮層水泡，基底粉白，創(chuàng)面微潮，水腫較重，時(shí)有小出血點(diǎn)，干燥后見(jiàn)毛細(xì)血管網(wǎng)微痛微痛略低3-4周愈合，瘢痕較重。Ⅲ度傷及皮膚全層，甚至脂肪，肌肉，骨骼創(chuàng)面蒼白，焦黃炭化，干燥，硬如皮革，表面腫脹不明顯，見(jiàn)粗大血管網(wǎng)。痛覺(jué)喪失不痛，易拔除發(fā)涼周圍上皮向中心生長(zhǎng)或植皮愈合第7頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一8第8頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一9第9頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一10燒傷面積的估計(jì)中國(guó)九分法“333，567，571321，13131”兒童：小兒頭大，肢體較大，需另用公式：頭面頸面積=9+（12-年齡）%，雙下肢面積=46-（12-年齡）%手掌法：病人自己手掌（五指并攏）的面積為1%第10頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一11第11頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一12燒傷的分期休克期36-48小時(shí)感染期2-4周修復(fù)期第12頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一13休克期(36-48小時(shí)）1、血容量減少

原因:a.毛細(xì)血管通透性改變，促使血漿樣液體滲出增加，導(dǎo)致血容量銳減。

b.血管內(nèi)滲透壓降低加重了血漿成分外滲。

c.鈉離子與水分的同步丟失。

d.創(chuàng)面蒸發(fā)量增加。2、傷后2～3小時(shí)滲出最快，8小時(shí)達(dá)高峰3、迅速恢復(fù)血容量是防治根本。第13頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一14感染期（2-4周）1.皮膚完整性和生理屏障被損壞，創(chuàng)面滲出液是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基；燒傷區(qū)周圍局部缺血和代謝障礙；機(jī)體防御能力下降，致病菌易感性增加。2.創(chuàng)面膿毒癥由于創(chuàng)面感染的細(xì)菌及其毒素所誘發(fā)，痂下組織中細(xì)菌計(jì)數(shù)增大，并向鄰近正常組織或深部未燒傷組織侵襲。3.表現(xiàn)為晦暗、污穢、腐爛、出現(xiàn)褐色、綠色壞死斑，臭味第14頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一15修復(fù)期1.淺度燒傷:自行修復(fù)。2.深Ⅱ度燒傷:創(chuàng)面靠殘存上皮島融合。3.Ⅲ度創(chuàng)面:靠植皮愈合。康復(fù)治療、防攣縮、畸形的措施、適當(dāng)整形第15頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一16病歷匯報(bào)

患者，張玉恒，男，57歲，于2016年11月6日工作時(shí)不慎被硝火燒傷，伴腫痛1+小時(shí)，以“硝火燒傷”收住我科?，F(xiàn)癥見(jiàn)：神清，精神差，訴創(chuàng)面疼痛，口干口渴，無(wú)高熱、惡心嘔吐等不適，傷后未進(jìn)食，未解二便。第16頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一17病歷匯報(bào)入院體查：體溫:37.0℃,脈搏:112次/分,呼吸:25次/分,血壓:138/92mmHg。創(chuàng)面位于頭面頸、四肢、臀部、軀干部，總面積約為90%。創(chuàng)面大部分表皮脫落，清洗后部分創(chuàng)面基底呈焦黃色或蒼白色，觸痛消失，肢末血運(yùn)尚可。頭發(fā)、眉毛、鼻毛燒傷，雙眼瞼腫脹，結(jié)膜稍充血，雙眼視物模糊，鼻粘膜充血水腫，發(fā)聲正常，無(wú)聲音嘶啞。舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。第17頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一18第18頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一19病歷匯報(bào)既往史：無(wú)?，F(xiàn)病史：患者于2016年11月6日16:40左右工作時(shí)不慎被硝火燒傷全身多處，否認(rèn)爆炸和外物打傷全身多處，傷后感腫痛不適，否認(rèn)昏迷史、惡心嘔吐等病史，現(xiàn)場(chǎng)未予特殊處理，立即由陪人陪同平車送入我院。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。第19頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一20病例匯報(bào)中醫(yī)診斷：燒傷

火毒傷津證西醫(yī)診斷:

1.全身多處硝火燒傷

90%TBSAⅡ°-Ⅲ°2.吸入性損傷3.眼燒傷第20頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一21治療：（1）燒傷科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，特級(jí)護(hù)理，陪護(hù)，病危，禁食，中西醫(yī)結(jié)合治療；（2）完善相關(guān)檢查；（3）中醫(yī)予以清熱解毒、養(yǎng)陰生津之銀花甘草湯合增液湯加減，方如下：

（4）遵醫(yī)囑予以抗感染、抗破傷風(fēng)、補(bǔ)液、維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，維護(hù)臟器功能正常治療，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管切開術(shù)、燒傷焦痂切開減張術(shù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征等；（5）創(chuàng)面換藥，外用濕潤(rùn)燒傷膏、磺胺嘧啶銀、納米銀等；（6）調(diào)暢情志、避風(fēng)寒、慎起居、抬高患肢。第21頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一22治療：2016.11.0619:30由于患者燒傷面積大，周圍靜脈穿刺困難，以建立搶救靜脈輸液通道，指導(dǎo)臨床擴(kuò)容補(bǔ)液治療?；颊呒覍僦槔斫獠⒑炇鹬橥鈺?，在局麻下行右股靜脈穿刺置管術(shù)。第22頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一232016-11-6

20:30患者顏面部腫脹明顯，訴憋氣，轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科行氣管切開術(shù)，術(shù)后患者胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。第23頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一24治療：患者大面積燒傷，為維持膠體滲透壓，予以輸注O型RH(+)血漿2900ml，輸血時(shí)患者無(wú)皮疹，無(wú)發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無(wú)血尿，生命體征平穩(wěn)。第24頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一25第25頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一26患者顏面部燒傷嚴(yán)重，吸入性損傷嚴(yán)重，予以呼吸機(jī)輔助呼吸；患者燒傷程度深,2016年11月10日10:10--13:50行雙上肢切削痂植皮術(shù).手術(shù)切除壞死組織，減輕感染，減輕并發(fā)癥，促進(jìn)愈合；術(shù)后返回病房予以呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染，輸注血漿、白蛋白、凝血因子、紅細(xì)胞等治療。2016年11月24日予以拔出留置導(dǎo)尿管。第26頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一27病例匯報(bào)中醫(yī)望、聞、切、診：望之少神，形體適中；精神萎靡、發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)中等；言語(yǔ)清晰，應(yīng)答自如、無(wú)氣促氣喘、無(wú)咳嗽、無(wú)嘔吐、太息、呻吟、腹鳴之聲；無(wú)異常氣味；舌紅少津，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。第27頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一28現(xiàn)狀：患者神清，精神一般；氣管導(dǎo)管通暢，間斷咳出及吸出白稀痰，量較多，納食一般，留置導(dǎo)尿，小便清亮，量可。生命體征：體溫:37.6℃,脈搏:76次/分,呼吸23次/分，SPO2:98%。

檢查回報(bào)：血?dú)夥治觯簆H7.52，氧飽和度97.40%碳酸氫鹽17.20mmol/L,氧分壓86.10mmHg血常規(guī)：白細(xì)胞11.21*10^9/L血小板215.0010^9/L白蛋白32.40g/L電解質(zhì)未見(jiàn)異常。第28頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一29第29頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一30第30頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一31查房目標(biāo)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理補(bǔ)液治療護(hù)理留置尿管護(hù)理氣管切開護(hù)理深靜脈置管護(hù)理翻身床護(hù)理火毒內(nèi)陷期飲食護(hù)理掌握：第31頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一32護(hù)理措施第32頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一33成人：燒傷面積（%）x體重x1.5(晶體、膠體）+2000ml-3000ml(基礎(chǔ)水分）兒童：燒傷面積（%）x體重x1.8(晶體、膠體）+70-100ml/kg(基礎(chǔ)水分）傷后第1個(gè)24小時(shí)晶體、膠體的計(jì)算晶體：膠體=2:1第1個(gè)8小時(shí)輸入液體總量的一半另一半在其后的16小時(shí)勻速輸完傷后第2個(gè)24小時(shí)，輸入量為第1個(gè)24小時(shí)液體總量的一半一、燒傷補(bǔ)液的方法第33頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一34燒傷補(bǔ)液的分類

晶體：0.9%氯化鈉、林格氏液、碳酸氫鈉、5%葡萄糖氯化鈉、其它平衡鹽溶液膠體：全血、血漿、白蛋白、706代血漿、右旋糖酐、淀粉類等水分：5%葡萄糖第34頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一35

燒傷補(bǔ)液的原則1、先晶體后膠體：由于血液粘滯度高，首先輸入一定量的晶體2、先鹽后糖：即先輸入0.9%氯化鈉，再補(bǔ)葡萄糖。3、先快后慢：急性體液滲出期滲出的高峰是受傷后6-8小時(shí)。4.見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：燒傷后第二個(gè)24小時(shí)，尿量>30ml/h，即可以開始補(bǔ)鉀5、晶膠搭配：各種成分按比例盡量交替輸入。第35頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一36補(bǔ)液的監(jiān)測(cè)1.成人尿量以維持30-50ml/h為宜，最好達(dá)到80-100ml/h.

（反應(yīng)腎臟血流灌注情況，是觀察燒傷休克期病情和調(diào)整復(fù)蘇補(bǔ)液的重要依據(jù)和指標(biāo)。出現(xiàn)尿少或血尿要加快輸液速度，特別是加快膠體輸入，必要時(shí)堿化尿液，保護(hù)腎功能。利尿劑要在充分?jǐn)U容的前提下使用。）2.心率<120次/分，收縮壓為90mmHg,脈壓20mmHg以上；3.呼吸平穩(wěn)4.安靜，無(wú)煩躁及口渴休克期內(nèi)要保證2條以上靜脈通路，液體24小時(shí)維持。第36頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一你記了嗎?

入量（進(jìn)入體內(nèi)的所有液體）每日飲水量中藥主食米飯菜類水果糕點(diǎn)、點(diǎn)心早餐（面條、雞蛋、牛奶、水餃......）輸液量

輸血量

出量（從體內(nèi)排出的所有液體）大便小便胃腸減壓抽出液嘔吐物胸、腹腔引流液痰傷口滲出液汗液

第37頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第38頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第39頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一40二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理1嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，接觸病人和操作前后應(yīng)洗手或進(jìn)行手消毒，診療護(hù)理操作時(shí)應(yīng)戴口罩、帽子，接觸病人血液、體液、分泌物時(shí)應(yīng)戴手套，對(duì)可能發(fā)生血液、體液飛濺的操作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)面罩，必要時(shí)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或圍裙.第40頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理2保持病室環(huán)境清潔，定時(shí)開窗通風(fēng)，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)進(jìn)行清洗達(dá)到相應(yīng)的衛(wèi)生學(xué)要求.第41頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一42二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理3積極治療基礎(chǔ)疾病，嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣指征，限制插管的留置時(shí)間，對(duì)建立人工氣道的病人，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程.4注意口腔衛(wèi)生，防止口咽部分泌物吸入，每日用香薷漱口液行口腔護(hù)理兩次，病情許可時(shí)采取半坐臥位，床頭抬高30-45度，控制進(jìn)食的速度，及時(shí)清除聲門下分泌物.第42頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理5保持呼吸道通暢，及時(shí)清除氣道分泌物，定時(shí)翻身叩背。遵醫(yī)囑予以生理鹽水+氨茶堿+糜蛋白酶9ml/h滴入氣道呼吸道濕化.嚴(yán)格無(wú)菌吸痰，吸痰管一次一根.每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s，吸痰前可加大吸氧濃度甚至純氧，并注意觀察生命體征.第43頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一44二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理6重復(fù)使用的呼吸機(jī)外置管路、霧化器等附件應(yīng)達(dá)到滅菌或高水平消毒，并做到一人一用一消毒或滅菌.一次性呼吸機(jī)管道每周更換一至二次，集水器應(yīng)處于最低處，冷凝水要及時(shí)傾倒，避免倒流.加熱濕化器內(nèi)注入無(wú)菌水.在離斷管道、變換體位及處理冷凝水原液之前應(yīng)戴手套，之后更換手套并消毒手.第44頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一45二、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理7定期觀察氣管導(dǎo)管氣囊的壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在25-30cmH2O.套囊內(nèi)氣量一般注入5ml左右以輔助或控制呼吸時(shí)不漏氣，漏氣或充氣不夠均可通氣不足，若套囊過(guò)度充氣，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，氣管粘膜會(huì)出現(xiàn)缺血壞死，繼發(fā)感染。第45頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一46三、翻身床的護(hù)理1、心理護(hù)理：翻身前向病人說(shuō)明目的及注意事項(xiàng)，取得其合作，翻身后注意了解病人的心理狀況。針對(duì)個(gè)性、年齡、心理特點(diǎn)進(jìn)行精神安慰。充分理解和體諒病人的痛苦，誘導(dǎo)病人，讓病人逐漸適應(yīng)。2、防止意外發(fā)生及觀察病情：熟悉翻身床的結(jié)構(gòu)、使用及安全注意事項(xiàng)，病人有精神癥狀、不合作的應(yīng)注意固定，約束四肢，必要時(shí)擱手、擱腳板作為護(hù)架，在旁守護(hù)，嚴(yán)防患者墜床、跌傷。休克、心衰、全身水腫、腹脹等呼吸不暢者，暫不宜用翻身床翻身，創(chuàng)面或內(nèi)出血較多而未停止者，暫停翻身。軀干前植皮術(shù)后3天內(nèi)禁止翻身俯臥。軀干后植皮術(shù)后3天內(nèi)，禁止翻身仰臥。翻身過(guò)程、翻身后注意觀察病情變化，危重病人翻身前應(yīng)備好急救藥品器材。頭面部、頸部、呼吸道燒傷早期翻身時(shí)應(yīng)加強(qiáng)觀察，俯臥時(shí)間不宜超過(guò)1/2-2h，以免喉頭水腫，引起窒息。第46頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、翻身床的護(hù)理

3、氣道護(hù)理：翻身前觀察呼吸，呼吸道內(nèi)有分必物、異物等，應(yīng)先清除，其次通暢輸氧管，固定氧氣管，氣管套管，在固定時(shí)注意經(jīng)氣管套管內(nèi)的輸氧管選擇不宜過(guò)粗、插入不宜過(guò)深、過(guò)淺，以免阻塞氣管套管，供氧不足，后翻身，避免翻身時(shí)氧管、氣管套拉脫。翻身俯臥后，給予拍背、促進(jìn)呼吸道內(nèi)分泌物、脫落。4、靜脈輸液管道護(hù)理：翻身前檢查輸液瓶是否滴空，調(diào)整滴速，保持暢通，妥善放置、固定輸液管道，單管輸液或同側(cè)雙管輸液時(shí)，管道應(yīng)跨過(guò)床上及護(hù)身帶，向?qū)?cè)翻身；雙管雙側(cè)輸液時(shí)應(yīng)先將任意一側(cè)輸液管跨過(guò)兩床片之間，使成同側(cè)，再將兩輸液管跨過(guò)床片上及護(hù)身帶上向?qū)?cè)翻身。避免輸液管拉脫或阻塞，翻身后重新調(diào)速、固定。第47頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一48三、翻身床的護(hù)理5、留置尿管護(hù)理：翻身前檢查尿管是否通暢，夾緊尿管，必要時(shí)先測(cè)量，清倒尿液，將尿袋放在底床片面上，翻身后將尿袋懸掛床緣，開放尿管，翻身時(shí)暫停膀胱沖洗或減慢膀胱沖洗速度，以免腹壓加重而未能及時(shí)減壓，避免翻身時(shí)尿管拉脫或扭曲。

6、消化道護(hù)理：允許進(jìn)食或鼻飼的病人在翻身前后1/2-1h進(jìn)食或鼻飼，少量多餐進(jìn)入易消化、高維生素、高熱量、高蛋白的食品，食量每次小于200g，避免進(jìn)入多。腹脹時(shí)適當(dāng)減少食量，必要時(shí)禁食、停止鼻飼或抽出胃內(nèi)容物，確定無(wú)出血再翻身，暢通及固定胃管。第48頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一49第49頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一50四、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理一、概述：留置導(dǎo)尿是指：在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下，將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱并保留在膀胱內(nèi)，引流尿液的方法。

第50頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一51四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理二、留置導(dǎo)尿管后護(hù)理措施：1、妥善固定導(dǎo)尿管、避免打折、彎曲、保證集尿袋低于患者膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。2、保持尿液引流裝置密閉，通暢完整，活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉尿管、防止尿液逆流。3、應(yīng)當(dāng)使用個(gè)人專用收集容器及時(shí)清空集尿袋中的尿液。清空集尿袋中尿液時(shí)，要遵循無(wú)菌操作原則，避免集尿袋出口觸碰收集容器。4、不應(yīng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)行膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染。第51頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理5、應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，對(duì)于大便失禁患者清潔后還應(yīng)進(jìn)行消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口。6、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。若導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時(shí)，以及留置導(dǎo)尿裝置的無(wú)菌性和密閉性被破壞時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換尿管。7、患者出現(xiàn)尿路感染時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換尿管，并流取尿液進(jìn)行微生物病原學(xué)檢查。8、每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，不需要是盡早拔出導(dǎo)尿管，竟可能縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間。9、醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。第52頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一53四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理留置導(dǎo)尿管常見(jiàn)并發(fā)癥及處理措施：尿路感染

(1)嚴(yán)格無(wú)菌操作是預(yù)防留置尿管并發(fā)尿路感染的關(guān)鍵。盡量縮短操作時(shí)間,避免反復(fù)多次插入。(2)合理選擇尿管：選擇光滑和粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，根據(jù)尿道內(nèi)徑于尿管直徑的相關(guān)聯(lián)系選擇合適的導(dǎo)尿管。一般以14～16號(hào)硅膠尿管為佳。(3)避免反復(fù)插管，保持引流系統(tǒng)的密閉可使感染率明顯降低。(4)每日清潔尿道口2次，每3天至1周更換引流袋能更好地控制尿路感染。(5)避免不必要的膀胱沖洗，鼓勵(lì)多喝水約

2000～3000ml。控制尿液的pH

值在6.5～7.0，可預(yù)防感染的發(fā)生第53頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一54四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理

2

尿管脫出

把好尿管質(zhì)量關(guān),規(guī)范操作程序,氣囊內(nèi)注水不宜過(guò)少，一般成人常規(guī)注入10～20

ml，兒童5～8ml，前列腺增生患者8～10ml。把尿管固定于一側(cè)大腿外側(cè)，避免尿管來(lái)回移動(dòng)，減輕尿管對(duì)尿道口的摩擦，減少水囊摩擦，避免引起脫管。第54頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一55四、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理3

拔管困難

(1)留置尿管期間多飲水,以稀釋尿液,沖洗膀胱。為避免長(zhǎng)期停留尿管的結(jié)晶形成，造成拔管困難，囊內(nèi)注入注射用水和呋喃西林為佳。如有結(jié)石形成,可采取體外震波碎石,待結(jié)石粉碎后再拔除尿管。(2)如仍不能拔除,可將體外部分剪除,將尿管推入膀胱內(nèi),然后行膀胱大力碎石術(shù)。第55頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、留置導(dǎo)尿管的護(hù)理(3)對(duì)于氣囊內(nèi)的水或氣不能完全抽出者,可用注射器向氣囊內(nèi)注入鹽水或空氣,直至氣囊破裂;也可在超聲定位下行膀胱細(xì)針穿刺刺破氣囊,或經(jīng)尿管末端插入導(dǎo)絲,刺破氣囊。(4)用20ml注射器在抽取氣囊內(nèi)液體或氣體時(shí)，感負(fù)壓后，再向氣囊內(nèi)推注液體或氣體0.4～0.5ml，然后將導(dǎo)尿管拔除，可提高拔管成功率。第56頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一57四、留置導(dǎo)尿管護(hù)理4

血尿

第一次放尿不可超過(guò)1000ml，正常可每2

h放尿1次，或插管困難時(shí)選擇型號(hào)小、較堅(jiān)韌的尿管，或沖洗膀胱時(shí)，速度要慢，壓力要低?；?qū)驎r(shí)尿道口注入利多卡因凝膠，減輕疼痛而引起的尿道括約肌痙攣，減輕對(duì)尿道黏膜的刺激和損傷而導(dǎo)致的出血，利于插管成功。第57頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一58五、燒傷患者氣管切開護(hù)理護(hù)理措施：1、燒傷氣管切開后，將患者置于監(jiān)護(hù)室或單間病房，室溫保持在18°-22°，濕度50%-60%。每日晨晚間各一次空氣消毒保持空氣清新，減少不必要的探視和人群走動(dòng)，以防交叉感染。氣管口使用雙層濕棉紗塊覆蓋，保持一定濕度，不直接將氣切口暴露在外。第58頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一59五、燒傷患者氣管切開護(hù)理2、氧流量調(diào)節(jié)3L以上，隨時(shí)觀察用氧效果，缺氧改善情況。各項(xiàng)操作必須嚴(yán)格無(wú)菌操作原則執(zhí)行，防止交叉感染。3、行口腔護(hù)理時(shí)病情危重者禁止漱口，以免誤吸，觀察口腔時(shí)，對(duì)長(zhǎng)期使用抗生素患者，應(yīng)觀察口腔有無(wú)真菌感染，擦拭過(guò)程中，應(yīng)注意勿將棉球遺留在口腔。4、保持切口避免刺激，氣管切開局部敷料應(yīng)保持清潔及盡量干燥，更換敷料每班1次，敷料污染應(yīng)及時(shí)更換，缺口周圍碘伏棉球消毒，換藥時(shí)應(yīng)注意固定氣管，防止脫落。

第59頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、燒傷患者氣管切開護(hù)理5、外套管系帶打好結(jié)，松緊適宜，太松容易滑脫，太緊容易壓迫氣管，應(yīng)以一指為宜，并隨時(shí)根據(jù)燒傷水腫消退調(diào)節(jié)系帶松緊度。對(duì)煩躁、不配合的患者征求家屬同意給予適當(dāng)?shù)募s束，并加強(qiáng)巡視，防止患者自行拔出套管發(fā)生呼吸困難。另外，氣管切開患者不宜搬動(dòng)過(guò)多，必須搬動(dòng)時(shí)，動(dòng)作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉(zhuǎn)動(dòng)，防止脫管。第60頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一61五、燒傷患者氣管切開護(hù)理6、吸痰的護(hù)理：及時(shí)吸痰。氣管切開者，咳嗽咳痰困難，應(yīng)及時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌操作。選擇合適的吸痰管，吸痰管直徑應(yīng)小于內(nèi)套管直徑的一半，以免吸痰時(shí)堵塞病人氣道，造成缺氧。吸痰前給予高濃度吸氧3-5分鐘，快速、準(zhǔn)確、輕柔的用吸痰管抽吸分泌物，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，一次吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，每次間隔時(shí)間不少于3-5分鐘，吸痰過(guò)程中嚴(yán)格控制壓力，負(fù)壓過(guò)高，容易損傷黏膜，負(fù)壓過(guò)低，痰液不宜吸盡，達(dá)不到清理呼吸道目的，負(fù)壓應(yīng)在40.0kpa為宜，小孩壓力減小。注意吸痰管從呼吸道退出后就必須更換新管。

第61頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一62

六、深靜脈置管的護(hù)理1.更換敷料2.更換肝素帽3.沖管及封管第62頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一63更換敷料更換原則1、無(wú)菌透明敷料：應(yīng)至少每7d更換一次，2、無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；3、若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；4、穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換5、穿刺局部紅、腫、疼痛更換；敷貼的祛除自下而上揭去敷貼，勿將導(dǎo)管帶出。勿用手觸及敷貼覆蓋范圍內(nèi)的皮膚和導(dǎo)管，以免污染無(wú)菌區(qū)域。敷貼的粘貼無(wú)菌敷貼需完全覆蓋自穿刺點(diǎn)上2~3cm；無(wú)張力性黏貼敷貼須與皮膚緊密相貼，勿留空隙。第63頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一64更換肝素帽更換原則1、肝素帽更換時(shí)間與外周留置靜脈導(dǎo)管同步，否則每7d更換一次。2、污染或發(fā)生損害時(shí)。3、有殘余血液或血凝塊時(shí)。4、取下肝素帽后及時(shí)更換。注意肝素帽使用前應(yīng)用葡萄糖酸氯已定醇消毒。連接前須預(yù)沖肝素帽排盡空氣，防止空氣栓塞。三通接口不使用時(shí)需用無(wú)菌帽封住。肝素帽與導(dǎo)管連接須緊密，防止回血引起的堵管。第64頁(yè)，共77頁(yè)，2023年，2月20日，星期一65