糖尿病和其治療策略培訓(xùn)課件

糖尿病和其治療策略?xún)?nèi)容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)

糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重糖尿病的定義胰島素的分泌及其機(jī)制糖尿病的分型2糖尿病和其治療策略

遺傳因素環(huán)境因素共同作用糖尿病高血糖為特征各種器官并發(fā)癥！慢性全身性代謝疾病胰島素分泌不足、胰島素作用缺陷

或二者同時(shí)存在什么是糖尿病3糖尿病和其治療策略血糖的來(lái)源和去路王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108食物進(jìn)入口中肌肉等合成糖儲(chǔ)存轉(zhuǎn)變成脂肪、非必須氨基酸等物質(zhì)血糖過(guò)高時(shí)從尿中排出肝臟糖原分解進(jìn)入血液4糖尿病和其治療策略激素參與調(diào)節(jié)血糖代謝王海燕主編.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教材《內(nèi)科學(xué)》.北京大學(xué)出版社.P1108來(lái)源>去路不平衡高血糖來(lái)源=去路平衡血糖正常5糖尿病和其治療策略?xún)?nèi)容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)

糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重糖尿病的定義胰島素的分泌及其機(jī)制糖尿病的分型6糖尿病和其治療策略胰島素是體內(nèi)唯一的直接降血糖激素胰島素7糖尿病和其治療策略胰腺的胰島分泌胰島素由胰島β細(xì)胞分泌胰島中的β細(xì)胞胰島結(jié)構(gòu)胰島素降低血糖胰腺8糖尿病和其治療策略胰島細(xì)胞內(nèi)在肽能性神經(jīng)元體（VP、NPY等）迷走神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)纖維來(lái)源于腹腔神經(jīng)叢的交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)纖維δ細(xì)胞：分泌生長(zhǎng)抑素、胃泌素，占5-15%α細(xì)胞：分泌胰高糖素占20-30%竇狀隙《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；45小靜脈小動(dòng)脈內(nèi)在神經(jīng)節(jié)節(jié)后的副交感神經(jīng)纖維胰島的核心（β細(xì)胞）分泌胰島素、C肽、胰島素原，占40-60%9糖尿病和其治療策略胰島素的生理作用《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；150—糖異生血糖下降糖原蛋白質(zhì)脂肪葡萄糖氨基酸游離脂肪酸（FFA）氧化分解—合成10糖尿病和其治療策略胰島素降血糖的機(jī)制《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；150胰島素與葡萄糖一起進(jìn)入血液葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰恳葝u素與細(xì)胞上的受體結(jié)合，開(kāi)放葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的通道細(xì)胞11糖尿病和其治療策略PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；1171.基礎(chǔ)分泌量：24U，進(jìn)餐刺激：24U2.進(jìn)餐分泌呈兩時(shí)相3.脈沖式分泌正常人胰島素分泌的特點(diǎn)500400300200100006001200180024000600胰腺胰島素分泌pmol/min時(shí)間早時(shí)相晚時(shí)相12糖尿病和其治療策略基礎(chǔ)胰島素分泌的意義抑制肝臟葡萄糖的產(chǎn)生和釋放入血，使兩餐間和夜間的血糖——空腹血糖保持穩(wěn)定，從而降低整體血糖水平基礎(chǔ)胰島素的不足不僅使空腹血糖顯著升高，而且導(dǎo)致餐后血糖在已經(jīng)升高的空腹血糖的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增高13糖尿病和其治療策略餐時(shí)胰島素呈兩相分泌特點(diǎn)第一時(shí)相：快速分泌相第二時(shí)相：延遲分泌相細(xì)胞接受葡萄糖刺激，在0.5-1.0分鐘的潛伏期后，出現(xiàn)快速分泌峰，持續(xù)5-10分鐘后下降快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰，位于刺激后30分鐘左右第一時(shí)相第二時(shí)相0020406080100306090時(shí)間(分鐘)血漿胰島素mU/L靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌《糖尿病學(xué)》許曼音,2004；64－6514糖尿病和其治療策略早時(shí)相（第1時(shí)相）胰島素分泌的

生理意義抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，減少肝糖輸出迅速激活外周組織對(duì)葡萄糖的攝取抑制胰高血糖素分泌減少脂肪分解和游離脂肪酸釋放減小餐后血糖升高幅度縮短血糖升高持續(xù)時(shí)間抑制后期高胰島素血癥15糖尿病和其治療策略晚時(shí)相（第2時(shí)相）胰島素分泌意義

持續(xù)高糖負(fù)荷下出現(xiàn)的第2個(gè)分泌高峰晚相分泌依賴(lài)于血糖水平升降16糖尿病和其治療策略胰島素分泌的調(diào)控1.血糖水平的調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)胰島素分泌最重要的因素2.激素也對(duì)胰島素分泌的調(diào)節(jié)起著重要的作用3.血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸、酮體、氨基酸增多（特別是賴(lài)氨酸、精氨酸和亮氨酸）→胰島素分泌↑4.神經(jīng)調(diào)節(jié)：迷走神經(jīng)興奮→胰島素分泌↑交感神經(jīng)興奮→胰島素分泌↓

GromadaJ,etal.PflugersArch–EurJPhysiol.1998;435:583-594;MacDonaldPE,etal.Diabetes.2002;51:S434-S442.《Joslin糖尿病學(xué)》,2007；114-11617糖尿病和其治療策略小結(jié)1胰島素是唯一的直接降血糖激素，對(duì)血糖的穩(wěn)定起著重要的作用2正常人胰島素分泌的特點(diǎn)：基礎(chǔ)量、兩相分泌；脈沖式分泌3血糖水平調(diào)節(jié)是調(diào)節(jié)胰島素分泌最重要的因素18糖尿病和其治療策略?xún)?nèi)容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)

糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重糖尿病的定義胰島素的分泌及其機(jī)制糖尿病的分型19糖尿病和其治療策略靜脈法血糖值mmol/L(mg/dl)WorldHealthOrganization.Definition,DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusanditsComplications.1999:52糖尿病空腹血糖

或糖負(fù)荷后2h/隨機(jī)糖耐量減退(IGT)空腹血糖（如果測(cè)量）

和糖負(fù)荷后2h空腹血糖損害(IFG)空腹血糖

糖負(fù)荷后2h(如果測(cè)量)≥7.0(≥126)

≥11.1(≥200)＜5.6(＜100)

≥7.8(≥140)但＜11.1(＜200)≥5.6(≥100)但＜7.0(＜126)

＜7.8(＜140)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)20糖尿病和其治療策略糖尿病分型臨床分型1型糖尿病(5-10%)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010草稿特點(diǎn)β細(xì)胞被破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏2型糖尿病(90-95%)胰島素抵抗及（或）胰島素分泌缺陷妊娠糖尿病在妊娠期間出現(xiàn)或第一次被診斷特異型糖尿病β細(xì)胞功能基因缺陷胰島素作用的基因缺陷胰腺外分泌病內(nèi)分泌病藥物或化學(xué)制劑感染等21糖尿病和其治療策略1型糖尿病發(fā)病機(jī)制遺傳

環(huán)境

自身免疫性抗體產(chǎn)生廖二元等.《內(nèi)分泌學(xué)》,2004,1436-143822糖尿病和其治療策略2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制DeFronzoRA.Diabetes1988;37:667–687.

2型糖尿病

胰島素抵抗葡萄糖攝取β細(xì)胞功能障礙胰島素分泌受損

肝糖產(chǎn)生+胰島素相對(duì)缺乏基因易感性肥胖,久坐的生活方式23糖尿病和其治療策略2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病StolarMW.etal.JManagCarePharm.2008;14(5)(supplS-b):S2-S19代謝活性血糖–10–5051015202530–10–5051015202530餐后血糖空腹血糖胰島素水平β細(xì)胞功能糖尿病病程微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥胰島素抵抗24糖尿病和其治療策略2型糖尿病患者胰島素分泌異常的

特點(diǎn)InternationalTextbookofDiabetesMellitus.JohnWiley&Sons,Inc.2004Edition3,volume1葡萄糖刺激的胰島素分泌模式改變胰島素脈沖式分泌的異常病程早期以早相（1相）分泌缺失為特征基礎(chǔ)胰島素分泌減退快速脈沖幅度減低慢速脈沖規(guī)律性減退25糖尿病和其治療策略小結(jié)：1型與2型糖尿病的比較特點(diǎn)1型2型患病率(%)約0.5%(＜10）2-5%(＞90)發(fā)病年齡多＜30歲,高峰12-14歲多＞40歲,高峰60-65歲起病體重正?；蛳?0%~80%超重或肥胖起病情況多數(shù)起病急，癥狀典型起病緩，可長(zhǎng)時(shí)間無(wú)自覺(jué)癥狀有較強(qiáng)的2型糖尿病家族史急性代謝紊亂并發(fā)癥酮癥傾向大，易發(fā)生酮癥酸中毒酮癥傾向小，50歲以上易發(fā)生高糖高滲綜合征胰島素/C肽低下或缺乏早期正常或升高，但1相分泌缺失，晚期低下或缺乏；釋放峰值延遲抗體ICA抗體、GAD抗體、ICA512抗體陽(yáng)性ICA抗體、GAD抗體、ICA512抗體陰性治療依賴(lài)胰島素治療飲食+運(yùn)動(dòng)+OAD也需胰島素劉新民主編.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)（第3版）.人民軍醫(yī)出版社.P125426糖尿病和其治療策略?xún)?nèi)容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)

糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重27糖尿病和其治療策略糖尿病居高不下的患病率WenyingYangetal.NEnglJMed2010;362:1090-101DiabetesAtlas,Fourthedition?InternationalDiabetesFederation,2009.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24:2a1-22患病率（%）28糖尿病和其治療策略中國(guó)糖尿病人群即將達(dá)到1億糖尿病患病率達(dá)到了9.7%，約9000多萬(wàn)患者WenyingYangetal.NEnglJMed2010;362:1090-101中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24:2a1-22CrudeStandardizedmalefemaleoverall121086240Prevalence(%)29糖尿病和其治療策略糖尿病的危害：并發(fā)癥致死致殘心血管疾病糖尿病視網(wǎng)膜病變工齡成人的首要致盲原因糖尿病腎病終末期腎病的首要原因中風(fēng)使心血管死亡率和中風(fēng)增加2－4倍糖尿病神經(jīng)病變非創(chuàng)傷性下肢截肢的首要原因NationalDiabetesInformationClearinghouse.DiabetesStatistics–ComplicationsofDiabetes.(website)/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.牙周疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件30糖尿病和其治療策略無(wú)并發(fā)癥每位患者年平均直接醫(yī)療成本(RMB)微血管大血管微血管和大血管45,00040,00035,00030,00025,00020,00015,00010,0005,0000患者比例(%)50454035302520151005218%*11,84215,373313%*38,580935%*3,726CODIC-2:

并發(fā)癥對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的

影響ChenXB.ChineseHealthEconomics2003;22:21–23

TangL.ChinaDiabeticJournal2003;11:238–241*與無(wú)并發(fā)癥者比較的增長(zhǎng)比率

46.722.317.713.3直接醫(yī)療成本(RMB)比例(%)31糖尿病和其治療策略糖尿病——社會(huì)成本高昂1.HuseDM,etal.JAMA1989;262:2708–2713.2.RayNF,etal.ADA,1993.

3.ADA.DiabetesCare1998;21:296–309.4.ADA.DiabetesCare2003;26:917–932.直接成本分類(lèi)4診所就診胰島素及其輔助用品門(mén)診處方的非糖尿病藥物患者住院治療家庭護(hù)理44%15%11%8%6%5%其他11%口服降糖藥每年的成本(十億美元)年020406080100120198611992219973$98$92$2020024$132140間接成本直接成本美國(guó)的成本估算32糖尿病和其治療策略所以：積極干預(yù)糖代謝異?；颊撸↖GT）進(jìn)展到糖尿病，也是非常重要的治療手段之一，同時(shí)可以減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)！33糖尿病和其治療策略9,306名患者40個(gè)國(guó)家，806個(gè)臨床中心參加研究，中位隨訪6.5年亞洲：692人歐洲：4,909人非洲：153人北美洲：2,146人中南美洲：1,406人RobertM.Califf,MitradevBoolell,StevenM.Haffner,etal.AmHeartJ2008;156:623-32.

迄今全球最大規(guī)模的2型糖尿病預(yù)防研究34糖尿病和其治療策略01234565040302010

0糖尿病發(fā)生率（%）隨機(jī)化后隨訪時(shí)間（年）14%新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)顯著降低HR:0.8695%CI:0.80–0.92纈沙坦組Vs安慰劑組：

P<0.001纈沙坦治療組安慰劑組TheNAVIGATORStudyGroup.NEnglJMed2010;362:1477-90.NAVIGATOR研究：纈沙坦是唯一被證實(shí)能夠在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步降低伴CV風(fēng)險(xiǎn)IGT患者新發(fā)糖尿病危險(xiǎn)的降壓藥物36糖尿病和其治療策略?xún)?nèi)容糖尿病的治療策略231糖尿病的基礎(chǔ)知識(shí)糖尿病發(fā)病率高且并發(fā)癥危害嚴(yán)重37糖尿病和其治療策略糖尿病領(lǐng)域大型循證醫(yī)學(xué)研究DPPDCCT-EDICDPT-1DECODADECODEDISSteno-2ADOPTKumamotoUKPDSStop-NNDIMFinnishDPS大慶ADVANCEVADTACCORD38糖尿病和其治療策略血糖達(dá)標(biāo)能夠降低糖尿病并發(fā)癥的

發(fā)生AdaptedfromStrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–12.任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)下肢截肢或致死性周?chē)芗膊bA1C降低1％，相關(guān)危險(xiǎn)降低率（％）–50–45–40–35–30–25–20–15–10–50糖尿病相關(guān)死亡全因死亡心梗卒中微血管病變白內(nèi)障摘除平均HbA1C降低1%，2型糖尿病微血管并發(fā)癥顯著降低37%?14%12%??與基線比較，P<0.0001?P=0.03521%21%??14%?19%???37%43%12%39糖尿病和其治療策略越早強(qiáng)化達(dá)標(biāo)，獲益越大基線特征強(qiáng)化降糖結(jié)果年齡病程既往CV事件UKPDS53初診降低大血管及微血管事件發(fā)生率ADVANCE668年大血管病變32%減少微血管事件，但未減少大血管事件VADT6011.5年高血壓72%，大血管病變40%未減少心血管事件ACCORD6210年大血管病變35%未減少心血管事件40糖尿病和其治療策略國(guó)際權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)ACE/AACE(2007)1ADA(2007)2IDF(2007)3中國(guó)（2010)4HbA1C目標(biāo)<6.5%<7%<6.5%<7.0%FPG目標(biāo)<6mmol/L<110mg/dL5-7.2mmol/L90-130mg/dL<5.5mmol/L<100mg/dL3.9-7.2mmol/L70-130mg/dLPPG目標(biāo)<7.8mmol/L<140mg/dL<10mmol/L<180mg/dL<7.8mmol/L<140mg/dL<10mmol/L<180mg/dL1ACE/AACEDiabetesRoadMaps：AACE,

20072

DiabetesCare2006;29(Suppl.1):S4-S42.3IDFGuidelineforManagementofPostmealGlucose:IDF,20074.中國(guó)2型糖尿病防治指南2010討論稿

41糖尿病和其治療策略糖尿病患者血糖控制不達(dá)標(biāo)是

各國(guó)的普遍現(xiàn)象北美百分比HbA1C59.015HbA1C>10.0

25%HbA1C58.015HbA1C>10.0

12%日本百分比HbA1C57.515HbA1C>10.0

6%

Source:NNRE/NNIcurvesderivedfromUK-curve(IMS);CoDiC(Japan),EuropeCode2,DiabCare-Asia,US12clinicalstudiesentryHbA1cforinsulintreatedpatients亞洲（9個(gè)國(guó)家）百分比58.815HbA1C>10.0

25%HbA1C歐洲

百分比42糖尿病和其治療策略中國(guó)糖尿病患者HbA1C達(dá)標(biāo)的比例

僅有25%潘長(zhǎng)玉等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20:420-4242.Panchangyu，etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009;25(1):39–45.達(dá)標(biāo)率%25.9%29.5%44.6%010%20%30%40%50%<6.5%<7.5%>7.5%平均HbA1C7.7%達(dá)標(biāo)率%25%35%010%20%30%40%50%<6.5%<7.0%>7.5%40%平均HbA1C7.6%中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查20041華北、華南、華東、華西和東北5個(gè)地區(qū)49家市級(jí)中心醫(yī)院參與分析的患者2248例中國(guó)糖尿病健康管理調(diào)查20062中國(guó)18個(gè)城市60家醫(yī)院登記治療超過(guò)12個(gè)月的糖尿病患者參與分析的患者2702例43糖尿病和其治療策略目前血糖控制不達(dá)標(biāo)的原因1.MansourAA.ConflHealth.2008Jun24;2:7疾病進(jìn)展的結(jié)果治療手段的局限性治療方案的不合理（如胰島素使用不及時(shí)、不充分）病人對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不足，病人的依從性差1（如心理性的胰島素抵抗）44糖尿病和其治療策略心理性胰島素抵抗1.PolonskyWH,etal.ClinDiabetes2004;22:147–502.UKPDS13.BMJ1995;310:83–83.KorytkowskiM.IntJObesRelatMetabDisord2002;26:S18–244.PolonskyWH,etal.Diabetes2003;552:1811P5.

NamS.,etal.DiabetesCare.2010Aug;33(8):1747-9.