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文檔簡介

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定點醫(yī)藥機構醫(yī)保藥品結算情況自查表,,,,,,,,,,,,,,

醫(yī)院編號：,,,醫(yī)院名稱：,,,,,填表人：,,聯(lián)系方式：,,,,

序號,藥品編碼,藥品名稱,系統(tǒng)篩查情況,,自查情況,,,,,,,,,

,,,結算量,結算金額,____年底存貨量,____年進貨量,____年底存貨量,____年銷售量,處方或醫(yī)囑數量,單價,____年銷售金額,違規(guī)數量,違規(guī)金額,違規(guī)類型

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合計,,,,,,,,,,,,,,

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說明：第13列，違規(guī)數量為結算數量和銷售數量或處方數量之間的差額。,,,,,,,,,,,,,,

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