膽系超聲診斷

膽道系統(tǒng)的超聲診斷成都醫(yī)學(xué)院附一院超聲科周成香膽系超聲診斷?膽道的超聲解剖?膽囊疾病?膽管疾病內(nèi)容膽系超聲診斷解剖概要膽道膽囊及膽管膽管肝門(mén)肝內(nèi)膽管肝外膽管膽系超聲診斷右肝管左肝管膽系超聲診斷

膽囊：

可分為底、體和頸三部。底部突出在肝臟下緣，位置多變。體部呈漏斗狀，緊貼在肝臟的膽囊窩內(nèi)。頸部在膽囊窩的最深處，常呈s狀彎曲，與膽囊管相接處有一囊狀凸出，稱(chēng)為哈德門(mén)氏袋，通常膽囊結(jié)石多藏在于此。解剖概要膽系超聲診斷膽囊與周?chē)c管的關(guān)系十二指腸膽總管膽系超聲診斷解剖概要膽道：由各級(jí)膽管和膽囊組成，具有輸送貯存和濃縮膽汁的功能。毛細(xì)膽管葉間膽管左、右肝管肝總管膽囊管膽總管。（合稱(chēng)肝外膽管）膽系超聲診斷左、右肝管內(nèi)徑約0.2cm，走行于門(mén)靜脈左、右支腹側(cè)肝總管走行于門(mén)靜脈右前方，肝固有動(dòng)脈右方，長(zhǎng)約3~4cm膽總管長(zhǎng)約4~8cm，內(nèi)徑約0.3-0.6mm，管壁厚約0.2-0.3mm，分四段。十二指腸上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段解剖概要膽系超聲診斷肝外膽道的組成膽系超聲診斷膽系超聲診斷膽系超聲診斷超聲檢查方法(一)儀器的選擇膽系超聲診斷探頭的選擇

一般選用凸陣探頭，頻率為3.0或3.5MHz。肥胖者用2.5MHz，兒童和消瘦者用5.0MHz的探頭膽系超聲診斷仰臥、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、胸膝臥位、坐位或站立位。

1.體位(二)檢查方法膽系超聲診斷連續(xù)追蹤法探頭加壓法體位法飲水法脂餐法2.掃查方法(二)檢查方法膽系超聲診斷3.病人準(zhǔn)備?檢查前需禁食8小時(shí)以上?若有胃腸造影或內(nèi)窺鏡檢查，應(yīng)先行超聲檢查后再進(jìn)行上述檢查(二)檢查方法膽系超聲診斷正常膽系聲像圖

膽囊形態(tài)結(jié)構(gòu)：膽囊縱切面呈梨形，但個(gè)體差異大，少數(shù)呈圓形或橢圓形。輪廓光整，邊緣清晰。腔內(nèi)無(wú)回聲，后壁及后方回聲增強(qiáng)。超聲測(cè)量：前后徑≤3cm，長(zhǎng)徑≤9cm，壁厚≤3mm前后徑>4cm為膽囊腫大膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管左、右肝管內(nèi)徑約2mm，位于門(mén)靜脈左右支腹側(cè)，正常二級(jí)以上肝膽管難以顯示。肝外膽管聲像圖中分上、下兩段。上段易于顯示，伴行門(mén)脈主干走行，直徑<伴行門(mén)脈的1/3，縱斷面二者構(gòu)成雙管結(jié)構(gòu)。測(cè)量：成年人內(nèi)徑約4-7cm，老年人略大，小兒略小，12歲以下約2-3cm。正常膽系聲像圖膽系超聲診斷膽系超聲診斷正常膽囊正常膽囊壁光滑，膽囊腔內(nèi)呈無(wú)回聲，長(zhǎng)徑≤9cm箭頭所指從左向右依次為:膽囊頸部、膽囊體部和膽囊底部膽系超聲診斷膽囊與膽總管膽系超聲診斷膽總管與門(mén)脈膽系超聲診斷膽系常見(jiàn)疾病的超聲診斷膽囊良性疾?。耗懩医Y(jié)石，急、慢性膽囊炎，膽囊息肉樣病變膽囊腫瘤：膽囊癌膽管良性疾病：膽管結(jié)石與炎癥，膽道蛔蟲(chóng)，先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥，肝外膽道阻塞膽管腫瘤：膽管癌膽系超聲診斷膽囊結(jié)石病理及臨床概要好發(fā)于中年較胖女性，較大結(jié)石可無(wú)癥狀，結(jié)石越小越易引起膽絞痛。以膽固醇結(jié)石和混合性結(jié)石多見(jiàn)。膽固醇結(jié)石多呈球形或橢圓形，常單發(fā)，直徑越0.5-5cm?；旌闲越Y(jié)石由膽紅素鈣、膽固醇、碳酸鈣混合組成，常多發(fā)，直徑較小，約1cm左右，大小相似，堆積成多面體。單純膽色素結(jié)石多呈泥沙洋，較少見(jiàn)。膽囊結(jié)石多合并膽囊炎且互為因果。膽系超聲診斷聲像圖表現(xiàn)典型表現(xiàn)膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影結(jié)石回聲隨體位移動(dòng)非典型表現(xiàn)充填型結(jié)石膽囊頸部結(jié)石泥沙洋結(jié)石膽囊壁內(nèi)結(jié)石（膽固醇結(jié)晶）易漏診：頸部結(jié)石及底部結(jié)石膽囊結(jié)石膽系超聲診斷充填型結(jié)石

即正常膽囊液性暗區(qū)消失，膽囊內(nèi)充滿結(jié)石。呈WES征，即增厚囊壁的弱回聲帶包繞結(jié)石強(qiáng)回聲，后方伴聲影。膽囊頸部結(jié)石有膽汁襯托時(shí)，結(jié)石強(qiáng)回聲易于顯示。結(jié)石嵌頓時(shí)，結(jié)石強(qiáng)回聲不明顯，僅表現(xiàn)膽囊腫大及局部聲影。膽囊結(jié)石膽系超聲診斷典型膽囊結(jié)石及膽囊頸部結(jié)石圖AS為膽囊內(nèi)兩枚結(jié)石光團(tuán)，其后方為聲影，箭頭所指為增厚的膽囊壁圖B為上圖患者移動(dòng)體位后，結(jié)石光團(tuán)S移動(dòng)，其后方為聲影AB膽系超聲診斷多發(fā)性膽囊結(jié)石膽系超聲診斷膽囊頸部結(jié)石膽系超聲診斷充填型膽囊結(jié)石

所指為W膽囊壁，E為膽囊內(nèi)充滿的結(jié)石，S為其后方為聲影，形成“WES三合征”E膽系超聲診斷充填型膽囊結(jié)石WES三合征膽系超聲診斷泥沙洋結(jié)石膽囊內(nèi)泥沙洋和碎小結(jié)石呈粗大顆粒狀強(qiáng)回聲沉積于后壁，后方可伴聲影。沉積層較薄時(shí)易漏診，需變動(dòng)體位，仔細(xì)觀察沉積顆粒有無(wú)移動(dòng)。膽囊壁內(nèi)結(jié)石（膽固醇結(jié)晶）膽囊壁可毛糙，內(nèi)壁見(jiàn)單、多發(fā)數(shù)毫米寬的強(qiáng)回聲點(diǎn)，后方伴“彗星尾征”。膽囊結(jié)石膽系超聲診斷箭頭所示為膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石，其后方聲影不明顯膽囊泥沙樣結(jié)石膽系超聲診斷膽囊泥沙樣結(jié)石膽囊內(nèi)細(xì)小顆粒狀強(qiáng)回聲點(diǎn)，沉積于后壁，其后方聲影不明顯膽系超聲診斷膽囊膽固醇結(jié)晶圖中膽囊附壁見(jiàn)多個(gè)光點(diǎn)，其后方箭頭所指為彗尾征膽系超聲診斷膽囊結(jié)石的鑒別診斷1、腸道內(nèi)氣體強(qiáng)回聲團(tuán)2、膽囊內(nèi)非結(jié)石性高回

聲病變3、膽囊內(nèi)回聲偽像4、彎曲的膽囊頸等膽系超聲診斷

偽

像膽系超聲診斷急性膽囊炎病因、病理及臨床概要由細(xì)菌侵襲或膽囊管阻塞（結(jié)石）引起，主要病因是膽汁滯留和細(xì)菌感染。早期粘膜輕度充血水腫，波及膽囊壁各層時(shí)囊壁增厚。膽囊管阻塞致膽囊壓力增高，體積增大。根據(jù)病理改變可分三型單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎膽系超聲診斷化膿性膽囊炎膽囊腫大；囊壁明顯增厚；膽囊與周?chē)M織粘連或形成膽囊周?chē)撃[。壞疽性膽囊炎（少見(jiàn)）膽囊極度腫大發(fā)生壞死、穿孔時(shí)并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎急性膽囊炎膽系超聲診斷急性化膿性膽囊炎聲像圖表現(xiàn)：膽囊腫大，輪廓模糊。膽囊壁彌漫性增厚，呈強(qiáng)回聲帶，可呈“雙邊影”征。膽囊腔透聲差。膽囊積膿時(shí)腔內(nèi)充盈稀疏或密集的、細(xì)小或粗大的弱回聲斑點(diǎn)，無(wú)聲影，不隨重力方向移動(dòng)。多伴有膽囊結(jié)石嵌頓于頸部。發(fā)生穿孔時(shí)伴周?chē)撃[形成。超聲莫菲非氏征陽(yáng)性。急性膽囊炎膽系超聲診斷急性膽囊炎1.膽囊腫大，膽囊內(nèi)膽汁淤積；2.膽囊壁增厚12膽系超聲診斷急性膽囊炎膽囊穿孔膽系超聲診斷慢性膽囊炎病因、病理及臨床概要多與膽囊結(jié)石并存，互為因果。急、慢性膽囊炎是膽囊結(jié)石的兩個(gè)階段。病理改變：膽囊壁增厚，纖維組織增生，肌肉纖維萎縮致膽囊收縮功能減退。嚴(yán)重時(shí)，膽囊萎縮，充滿結(jié)石，與周?chē)M織粘連。臨床表現(xiàn):多不典型，亦不明顯，大多有膽絞痛史膽系超聲診斷聲像圖表現(xiàn)：第一階段：聲像圖無(wú)特異性，超聲定性診斷困難。第二階段膽囊腫大，囊壁增厚>3mm，毛糙；囊腔透聲性差，后壁可見(jiàn)中等、弱回聲沉積物，隨體位改變緩慢移動(dòng)。高脂餐后，膽囊收縮功能差。第三階段增殖型：膽囊壁明顯增厚，可達(dá)10-15mm。萎縮型：膽囊內(nèi)徑<15mm，壁明顯增厚，充滿結(jié)石時(shí)呈“WES征”。慢性膽囊炎膽系超聲診斷慢性膽囊炎膽系超聲診斷膽結(jié)石合并慢性膽囊炎膽系超聲診斷慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石膽囊壁增厚、毛糙，腔內(nèi)充滿沉積物膽系超聲診斷膽囊息肉樣病變膽固醇沉著癥（膽固醇性息肉）膽固醇代謝障礙，致膽汁內(nèi)膽固醇含量增高，沉積于膽囊粘膜下，突向腔內(nèi)，局限性多見(jiàn)。聲像圖表現(xiàn)膽囊形態(tài)、大小正常，壁可毛糙、輕度增厚；囊腔內(nèi)單個(gè)或多個(gè)乳頭狀、桑葚狀結(jié)節(jié)，高或等回聲，約2-10mm，有蒂，與囊壁相連，窄基底；不伴聲影，不隨體位改變而移動(dòng)。膽系超聲診斷膽固醇性息肉膽囊壁毛糙，囊腔內(nèi)乳頭狀等回聲點(diǎn)膽系超聲診斷膽固醇性息肉膽囊壁上中高回聲點(diǎn)，不隨體位移動(dòng)，后方不伴聲影。膽系超聲診斷膽固醇性息肉膽囊壁上中等回聲團(tuán)，有蒂，窄基底，不隨體位移動(dòng)，后方不伴聲影。CDFI無(wú)血流信號(hào)。膽系超聲診斷膽囊腺肌增生癥病理改變（書(shū)p382）聲像圖表現(xiàn)膽囊壁增厚，分三型（局限型、節(jié)段型、彌漫型），向腔內(nèi)隆起。增厚的囊壁內(nèi)有小圓形液性囊腔。常合并膽囊壁內(nèi)小結(jié)石，伴“彗星尾”征。膽囊收縮功能亢進(jìn)。CDFI一般無(wú)彩色血流信號(hào)。膽囊息肉樣病變膽系超聲診斷膽系超聲診斷局限型：膽囊底部囊壁增厚，向腔內(nèi)突，內(nèi)見(jiàn)細(xì)小小囊性無(wú)回聲結(jié)構(gòu)。需與膽囊癌鑒別。膽囊腺肌增生癥膽系超聲診斷膽囊腺肌增生癥節(jié)段型：前壁增厚，向腔內(nèi)突起，內(nèi)可見(jiàn)小囊性結(jié)構(gòu)。膽系超聲診斷彌漫型（少見(jiàn)）：膽囊壁彌漫性增厚，壁內(nèi)囊腔明顯，

膽囊腔狹窄膽囊腺肌增生癥膽系超聲診斷慢性膽囊炎與膽囊腺肌增生癥的鑒別診斷增厚膽囊壁內(nèi)的小囊結(jié)構(gòu)是鑒別診斷的重要特征膽囊腺肌增生癥慢性膽囊炎膽系超聲診斷膽囊癌病理及臨床概要病因不明，但膽囊癌合并結(jié)石幾率高。目前認(rèn)為膽囊腺瘤和腺肌瘤樣增生是癌前病變。最常發(fā)生于頸部或底部。按大體形態(tài)分為：浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型、混合型。按病理改變分為：硬化型癌、膠樣癌、鱗狀上皮癌、乳頭狀癌。硬化型癌最常見(jiàn)。多數(shù)病人臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎及膽石癥相似，早期無(wú)癥狀。膽囊癌較早期即可發(fā)生轉(zhuǎn)移，多為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少、較晚。膽系超聲診斷聲像圖表現(xiàn)聲像圖可分為五型：小結(jié)節(jié)型蕈傘型厚壁型混合型實(shí)體型膽囊癌膽系超聲診斷膽系超聲診斷小結(jié)節(jié)型為膽囊癌較早期表現(xiàn)。病灶較小，約1-2.5cm。典型圖像呈乳頭狀中等回聲，團(tuán)塊自膽囊突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整，本型好發(fā)于膽囊頸部，合并較多結(jié)石時(shí)易漏診。蕈傘型腫塊似蕈傘狀自囊壁突入囊腔，邊緣不整齊，基底寬，呈弱回聲或等回聲，可單發(fā)或多發(fā)。單發(fā)病灶以較寬的乳頭狀為基本圖像。膽囊癌膽系超聲診斷小結(jié)節(jié)型：乳頭狀中等回聲，突向腔內(nèi)，基底較寬，表面不平整，不移動(dòng)。膽系超聲診斷小結(jié)節(jié)型：腫塊內(nèi)部豐富條狀血流信號(hào)。膽系超聲診斷蕈傘型：囊壁蕈傘狀團(tuán)塊突入囊腔，邊緣不整，基底寬，呈弱回聲或等回聲。膽系超聲診斷蕈傘型：膽囊體部蕈傘狀團(tuán)塊。膽系超聲診斷

蕈傘型膽系超聲診斷蕈傘型：?jiǎn)伟l(fā)，與較寬的乳頭狀聲像圖類(lèi)似。CDFI顯示內(nèi)部條帶狀彩色血流信號(hào)。膽系超聲診斷厚壁型膽囊壁不均勻性增厚，呈局限性或彌漫性分布，后者以頸部、體部增厚顯著，內(nèi)壁線多不規(guī)則，早期彌漫浸潤(rùn)時(shí)需與慢性膽囊炎所致膽囊壁增厚鑒別?；旌闲图茨懩冶谠龊癜橛薪Y(jié)節(jié)狀或蕈傘狀腫塊突入腔內(nèi)。此型較多見(jiàn)，聲像圖較典型。膽囊癌膽系超聲診斷厚壁型膽系超聲診斷厚壁型：膽囊壁不均勻性增厚，呈彌漫性分布，內(nèi)壁線不規(guī)則，合并結(jié)石。膽系超聲診斷混合型：體部壁局限性增厚，薄厚不均，見(jiàn)乳頭狀突起，寬基底，表面不平整。膽系超聲診斷混合型：壁局限性增厚，薄厚不均，見(jiàn)蕈傘狀突起，

寬基底，表面不平整，腔內(nèi)透聲差。膽系超聲診斷實(shí)體型膽囊腫大，正常膽囊及液性腔消失，呈低回聲不均質(zhì)實(shí)性腫塊。癌腫浸潤(rùn)肝可使肝臟與膽囊之間正常強(qiáng)回聲帶破壞、中斷或消失；侵及周?chē)M織或腸袢時(shí)膽囊界限顯示不清，易誤診為肝腫瘤。本型系晚期表現(xiàn)，難以手術(shù)切除。以上五型CDFI表現(xiàn)可見(jiàn)腫塊內(nèi)部較豐富線狀或點(diǎn)狀血流，呈低阻頻譜。膽囊癌膽系超聲診斷實(shí)體型：膽囊腫大，形態(tài)不規(guī)則，正常膽囊及液性腔消失，內(nèi)呈低回聲不均質(zhì)實(shí)性腫塊。膽系超聲診斷實(shí)性腫塊條狀及點(diǎn)狀血流信號(hào)。膽系超聲診斷實(shí)性腫塊呈低阻血流頻譜。膽系超聲診斷膽管結(jié)石與炎癥肝內(nèi)膽管結(jié)石病因、病理多為膽色素混合結(jié)石，好發(fā)于左右肝管匯合部及左肝管，梗阻近側(cè)肝內(nèi)膽管可有不同程度擴(kuò)張。聲像圖表現(xiàn)肝內(nèi)出現(xiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)，可呈斑點(diǎn)狀、條索狀、圓形或不規(guī)則簇狀，后方多伴聲影。結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)沿肝內(nèi)膽管走行分布，與伴行門(mén)脈分支平行分布。結(jié)石近端小膽管擴(kuò)張，多與伴行門(mén)脈分支形成“平行管征”。膽系超聲診斷常見(jiàn)并發(fā)癥聲像圖膽石性肝膿瘍：當(dāng)合并膽汁淤積或炎癥感染時(shí)，肝臟腫大，邊緣變鈍，肝實(shí)質(zhì)回聲粗大不均，可見(jiàn)多發(fā)膿腫。膽汁性肝硬化：

肝臟體積縮小，實(shí)質(zhì)顆粒增粗、增強(qiáng)，分布不均，肝內(nèi)管系顯示不清，脾臟可增大。肝內(nèi)膽管狹窄：

因膽管慢性炎癥刺激，膽管壁呈不規(guī)則增厚強(qiáng)回聲，致膽管局限性狹窄，聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管節(jié)段性囊狀或梭狀擴(kuò)張。肝門(mén)旋轉(zhuǎn)移位：慢性炎癥浸潤(rùn)致結(jié)石梗阻的葉、段肝膽管以上的肝

實(shí)質(zhì)萎縮，其余肝葉代償性增大致肝臟變性，肝門(mén)

移位。膽管結(jié)石與炎癥膽系超聲診斷膽管結(jié)石與炎癥肝內(nèi)膽管結(jié)石鑒別正常的肝圓韌帶。小的海綿狀血管瘤。肝內(nèi)膽管積氣。鈣化灶及肝內(nèi)組織局部壞死纖維化瘢痕。膽系超聲診斷多發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石伴擴(kuò)張膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石膽系超聲診斷肝外膽管結(jié)石以原發(fā)膽總管結(jié)石為多見(jiàn)，多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的膽系感染等病史

聲像圖表現(xiàn)?有結(jié)石的膽管一般多擴(kuò)張?膽管腔內(nèi)有形態(tài)穩(wěn)定的強(qiáng)回聲團(tuán)?強(qiáng)回聲團(tuán)與膽管壁之間分界清晰?強(qiáng)回聲團(tuán)后方伴聲影?胸膝位或脂餐后結(jié)石強(qiáng)回聲團(tuán)位置發(fā)生變動(dòng)膽系超聲診斷膽總管結(jié)石膽系超聲診斷提高膽總管下端顯示率的方法采用以下幾種方法，可提高膽管下段的顯示率。（1）脂餐后探測(cè)，禁食12小時(shí)后，先檢查肝外膽管上下段，然后進(jìn)脂餐，45分鐘至1小時(shí)內(nèi)復(fù)查。

（2）胸膝位探測(cè)，當(dāng)疑為肝外膽管結(jié)石者，脂餐后取膝位，探頭反復(fù)擠壓膽總管部位，有時(shí)可顯示結(jié)石，并可見(jiàn)結(jié)石移動(dòng)。

（3）飲水后探測(cè)，胃腸氣體干擾較重者，飲水500ml,取右側(cè)臥位，邊探測(cè)邊側(cè)動(dòng)探頭，擠壓氣體，有時(shí)膽總管下段及胰頭得到較好的顯示。膽系超聲診斷肝外膽管結(jié)石鑒別（1）位于膽總管下段前方的十二指腸上部的氣體。

（2）膽囊頸部嵌頓的結(jié)石。

（3）膽管腫瘤。

（4）膽總管下段炎性狹窄。膽系超聲診斷肝外膽管多發(fā)結(jié)石伴擴(kuò)張膽系超聲診斷肝外膽管下段結(jié)石縱切面膽系超聲診斷肝外膽管下段結(jié)石膽系超聲診斷膽道蛔蟲(chóng)癥膽道蛔蟲(chóng)病是我國(guó)常見(jiàn)的疾病。蛔蟲(chóng)習(xí)居一小腸下段，膽道蛔蟲(chóng)病是由于蛔蟲(chóng)自腸道上竄鉆入膽道而引起。膽系超聲診斷膽管蛔蟲(chóng)聲像圖特點(diǎn)：（１）膽管擴(kuò)張。

（２）在擴(kuò)張之膽管內(nèi)出現(xiàn)長(zhǎng)條狀平行的回聲帶，其前端圓鈍，邊緣光滑，有時(shí)可在中間見(jiàn)到由蛔蟲(chóng)體腔形成的長(zhǎng)條狀低回聲帶。

（３）蟲(chóng)體存活時(shí)可見(jiàn)蠕動(dòng)。

（４）蛔蟲(chóng)死后，萎縮之蟲(chóng)體容易與膽管結(jié)石混淆。當(dāng)膽總管縱切面顯示不滿意或難以診斷時(shí)，行膽總管的橫斷面探測(cè)，在門(mén)靜脈圓形或橢圓形的切面前方，可顯示膽總管的橫斷面圖，如有蛔蟲(chóng)，則在圓形的無(wú)回聲暗區(qū)內(nèi)有點(diǎn)狀增強(qiáng)回聲。膽系超聲診斷膽囊蛔蟲(chóng)聲像圖特點(diǎn)：（１）膽囊腫大。

（２）膽囊腔內(nèi)出現(xiàn)蛔蟲(chóng)之蟲(chóng)體回聲，其形狀大多呈弧形或蜷曲狀。

（３）蟲(chóng)體存活時(shí)，可見(jiàn)其蠕動(dòng)。膽系超聲診斷膽道蛔蟲(chóng)擴(kuò)張的膽管內(nèi)可見(jiàn)雙線狀長(zhǎng)條形平行的高回聲帶膽系超聲診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張癥病理：先天性膽管壁薄弱，膽道有輕重不等的阻塞使膽管腔內(nèi)壓增高，擴(kuò)大形成囊腫分型：1.膽總管囊腫、節(jié)段型膽總管擴(kuò)張和彌漫型梭型擴(kuò)張

2.肝膽管憩室

3.膽總管末端囊腫

4.肝內(nèi)及肝外膽管多發(fā)囊腫、肝外膽管多發(fā)囊腫

5.肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫(Caroli病)膽系超聲診斷膽系超聲診斷先天性膽管囊性擴(kuò)張癥(Caroli病)膽系超聲診斷膽總管囊腫膽系超聲診斷先天性膽總管囊狀擴(kuò)張癥膽系超聲診斷肝外膽道阻塞膽系超聲診斷肝外膽道阻塞（梗阻性黃疸）膽系超聲診斷一.關(guān)于膽管梗阻有無(wú)的判斷膽系超聲診斷

1.肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：超聲檢查見(jiàn)到肝內(nèi)膽管擴(kuò)張是診斷膽管梗阻的重要標(biāo)準(zhǔn)。正常左右肝管的超聲測(cè)量，其內(nèi)徑一般<2mm，>3mm提示擴(kuò)張。膽系超聲診斷肝內(nèi)的二級(jí)以上膽管受目前超聲分辨率的限制，多數(shù)不顯示。若肝內(nèi)出現(xiàn)伴行門(mén)靜脈支管徑相似的管腔，形成“平行管征”，是肝內(nèi)膽管輕度至中度擴(kuò)張的特征。中度擴(kuò)張時(shí)，往往相應(yīng)的門(mén)靜脈支受壓而不顯示。膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管中度擴(kuò)張膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，呈“平行管征”膽系超聲診斷肝內(nèi)膽管重度擴(kuò)張膽系超聲診斷膽管極度擴(kuò)張，呈樹(shù)叉狀或呈“星芒狀”，“叢狀”向肝門(mén)部匯聚。在肝外周可看到許多扭曲管狀結(jié)構(gòu)，即所謂“多管征”。膽系超聲診斷肝門(mén)部膽管癌膽系超聲診斷“星芒狀”擴(kuò)張肝門(mén)部膽管癌膽系超聲診斷

應(yīng)當(dāng)指出的是，近年來(lái)應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)發(fā)現(xiàn)，肝動(dòng)脈擴(kuò)張也可表現(xiàn)為“平行管征”或“雙筒獵槍征”。當(dāng)辨認(rèn)困難時(shí)，可用彩色多普勒加以協(xié)助鑒別，血管內(nèi)有血流可出現(xiàn)彩色信號(hào)，膽管則無(wú)彩色信號(hào)。

膽系超聲診斷2.肝外膽管擴(kuò)張：肝外膽管顯示擴(kuò)張，是超聲診斷阻塞性黃疸的靈敏指征?！半p筒獵槍征”或肝外膽管內(nèi)徑>8mm提示擴(kuò)張。10mm為輕度擴(kuò)張，10mm以上為明顯擴(kuò)張。膽系超聲診斷“雙筒獵槍征”膽系超聲診斷“雙筒獵槍征”膽系超聲診斷

由于膽管本身的內(nèi)徑可以隨年齡及生理狀況特別是膽管內(nèi)壓力變化而改變，老年人尤其如此。除重復(fù)檢查外，脂餐試驗(yàn)有助于進(jìn)一步鑒別。進(jìn)脂餐或服用刺激膽汁分泌的藥物后膽汁分泌增加，奧狄氏括約肌開(kāi)放，使膽汁排空，若在進(jìn)食40—60分鐘后測(cè)量肝外膽管內(nèi)徑減小或不變，說(shuō)明膽管末端通暢，反之有阻塞時(shí)，膽汁分泌增加，但排空不良，再測(cè)量時(shí)肝外膽管內(nèi)徑增加或肝內(nèi)膽管出現(xiàn)擴(kuò)張，說(shuō)明梗阻存在。膽系超聲診斷

膽管梗阻與黃疸——膽管擴(kuò)張是超聲診斷梗阻性黃疸的主要依據(jù)。但它與黃疸并不等同，并非有梗阻就有黃疸；而梗阻與膽管擴(kuò)張也并非同義詞，并非有梗阻就一定有膽管擴(kuò)張。膽系超聲診斷膽系超聲診斷

超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張的靈敏度，即先于高膽紅素血癥出現(xiàn)的時(shí)間，又先于黃疸癥狀出現(xiàn)的時(shí)間。因?yàn)?，不論何種原因引起的膽管梗阻，其近側(cè)膽管由于內(nèi)壓增高常引起擴(kuò)張。膽系超聲診斷

正常時(shí)膽管內(nèi)壓介于1.18——2.45Kpa，在此壓力下，膽汁成分順利地由肝細(xì)胞及毛細(xì)膽管向遠(yuǎn)側(cè)膽管分泌。一旦膽管發(fā)生梗阻，尤其是膽管下端的梗阻，必將導(dǎo)致膽管內(nèi)壓升高，當(dāng)內(nèi)壓升至2.94——3.43Kpa時(shí)，肝膽汁分泌將完全停止，肝內(nèi)淤滯的膽汁返流入淋巴管和肝血竇。膽囊功能完好時(shí)，對(duì)膽壓的升高具有緩沖作用，經(jīng)48小時(shí)始出現(xiàn)黃疸，而膽囊已切除者，30分鐘即可顯示黃疸。膽系超聲診斷

膽管梗阻分期功能期——即早期，已從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中獲得，肝內(nèi)的堿性磷酸酶（AST）升高，而膽紅素仍在正常范圍內(nèi)。解剖期——隨著梗阻加重，出現(xiàn)了解剖期形態(tài)學(xué)上的改變——膽管擴(kuò)張。黃疸期——病人出現(xiàn)黃疸，膽紅素升高，膽管彌漫性擴(kuò)張。膽系超聲診斷

超聲鑒別阻塞性黃疸的準(zhǔn)確率在96%以上，是公認(rèn)的黃疸鑒別診斷中的首選方法。膽系超聲診斷二．關(guān)于梗阻部位的判定（準(zhǔn)確率94%左右）

膽系超聲診斷在分析判斷梗阻部位時(shí)應(yīng)注意觀察下列指征：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的范圍。左右肝管有無(wú)擴(kuò)張和連通。肝外總管擴(kuò)張范圍。膽囊有無(wú)腫大和其他病變。胰管有無(wú)擴(kuò)張。膽系超聲診斷判定梗阻部位的要點(diǎn)：膽系超聲診斷?一側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，提示該側(cè)肝管梗阻膽系超聲診斷?左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張且不相通，提示肝門(mén)部梗阻膽系超聲診斷膽總管擴(kuò)張?zhí)崾灸懙老露喂Ｗ琛馗拱┠懴党曉\斷膽總管末端結(jié)石膽系超聲診斷多數(shù)情況下膽囊與膽總管的張力狀態(tài)是一致的，膽囊腫大提示其下端梗阻，膽囊不大提示上端梗阻。膽囊增大壺腹癌膽系超聲診斷膽囊增大壺腹癌膽系超聲診斷胰頭癌膽囊增大膽系超聲診斷肝門(mén)部膽管癌膽囊空虛膽系超聲診斷肝門(mén)部膽管癌膽囊空虛膽系超聲診斷膽囊與肝外膽管下段顯示為不同的張力狀態(tài)，即膽囊大而下段膽管不擴(kuò)或者膽囊小而下段膽管擴(kuò)張則提示膽囊頸管部梗阻（癌浸潤(rùn)）或膽囊本身病變（膽囊癌，膽囊炎）。膽系超聲診斷膽囊癌（頸管部）膽系超聲診斷膽囊癌侵及肝門(mén)部膽管膽系超聲診斷膽囊癌侵及肝門(mén)部膽管膽系超聲診斷膽總管和胰管均擴(kuò)張，提示Vater壺腹水平發(fā)生梗阻。膽系超聲診斷三．關(guān)于梗阻病因的判定（總符合率73——81%）

準(zhǔn)確率取決于病種、儀器分辨率、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)等三個(gè)方面的因素。膽管的病理征象對(duì)梗阻的病因診斷有重要幫助。膽系超聲診斷膽管擴(kuò)張：阻塞水平的擴(kuò)張多為均勻性擴(kuò)張，但下段梗阻較上段、肝外較肝內(nèi)明顯。膽系超聲診斷先天異常則表現(xiàn)為囊狀或柱狀節(jié)段性擴(kuò)張，如先天性膽總管囊腫和Caroli氏病膽系超聲診斷Caroli氏病膽系超聲診斷先天性膽總管囊腫膽系超聲診斷管壁異常：炎癥時(shí)膽管壁可毛糙增厚，腫瘤時(shí)則可能形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。膽系超聲診斷腫瘤形成管壁局限性增厚，狹窄及至堵塞管腔。膽系超聲診斷腔內(nèi)異常：膽管結(jié)石或蛔蟲(chóng)均有特征性圖像，炎癥或阻塞時(shí)管腔內(nèi)可出現(xiàn)沉積物回聲，腫瘤也有多種不同的特征性表現(xiàn)。膽系超聲診斷膽總管結(jié)石膽系超聲診斷膽總管結(jié)石膽系超聲診斷膽道蛔蟲(chóng)膽系超聲診斷膽系超聲診斷第四部分——

膽道梗阻超聲診斷的臨床評(píng)價(jià)膽系超聲診斷絕大多數(shù)患胰頭癌、壺腹癌、肝門(mén)部膽管癌的患者表現(xiàn)為梗阻性黃疸，超聲是首選的影像學(xué)檢查方法，90%以上病例可以確切診斷和分期，對(duì)于胰頭癌和壺腹癌，血管是否受侵是能否局部切除的決定因素，彩色多普勒超聲可用作評(píng)估手段。膽系超聲診斷超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外膽道擴(kuò)張的靈敏度既先于患者高膽紅素血癥的時(shí)間，又先于黃疸體征出現(xiàn)的時(shí)間，超聲鑒別肝內(nèi)或肝外梗阻的準(zhǔn)確率可達(dá)95%左右，判斷梗阻部位的準(zhǔn)確率達(dá)94%，病因診斷總符合率約為81%。膽系超聲診斷近年開(kāi)展起來(lái)的內(nèi)鏡超聲除可以對(duì)梗阻性黃疸進(jìn)行準(zhǔn)確診斷外，還可同時(shí)進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下穿刺活檢及經(jīng)內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下引流，膽管內(nèi)超聲術(shù)前可準(zhǔn)確診斷膽道梗阻并進(jìn)行腫瘤分期。膽系超聲診斷超聲對(duì)診斷膽道疾病也存在一定局限性，超聲難于顯示膽管系統(tǒng)的立體形態(tài)和全貌，總體病變定位不如ERCP和PTC清楚，顯示肝外膽管下段病變也不如兩者清楚。膽管腫瘤由于邊界不清或受氣體干擾，其范圍不好精確確定。膽系超聲診斷為了減輕膽管壓力，特別是化膿性膽管炎的感染中毒癥狀或阻塞造成的黃疸癥狀，提高患者的手術(shù)耐受性，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊或膽管置管引流術(shù)有一定的臨床價(jià)值。膽系超聲診斷膽管癌膽系超聲診斷膽道腫瘤分哪兩種？膽道腫瘤可分良性腫瘤和惡性腫瘤兩種。良性腫瘤如：乳頭狀瘤、腺瘤、和纖維瘤等。惡性腫瘤以癌為主。約2/3發(fā)生于膽囊，1/3左右發(fā)生于膽管。膽系超聲診斷什么是膽管癌？其聲象圖有何特點(diǎn)？膽管癌可發(fā)生于肝外膽管的任何部位，膽囊管與膽總管匯合處以及膽總管下段膽道口壺腹部為最常見(jiàn)，一般較小，多為單發(fā)，腫瘤可浸泣管壁，使管壁增厚，管腔變窄，導(dǎo)致秘腔部分或完全阻塞，也可呈乳頭狀或結(jié)節(jié)狀和生長(zhǎng)，膽總管最易受累，約80%為腺癌，未分化癌和鱗癌較罕見(jiàn)。肝外膽管癌聲象圖表現(xiàn)：膽系超聲診斷（1）膽管壁呈不均勻增厚。

（2）膽管擴(kuò)張，因病灶的部位不同，出現(xiàn)不同類(lèi)型的擴(kuò)張。病灶位于總肝管平面以上時(shí)，僅肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。病灶位于膽總管時(shí)，則表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管，肝外膽管上段擴(kuò)張，膽囊體積增大。內(nèi)有膽汁淤積物沉淀。

（3）管腔內(nèi)出現(xiàn)弱回聲或中等強(qiáng)度回聲的實(shí)質(zhì)性腫塊。常位于擴(kuò)張膽管的起始部，其外形不規(guī)則，該段膽管正常聲象圖消失，而呈現(xiàn)管壁增厚，管腔變窄或閉塞，外徑增大。

（4）膽總管膽道口壺腹部癌，除上述變化外，還可出現(xiàn)胰管擴(kuò)張。（5）部分病例可出現(xiàn)肝門(mén)淋巴結(jié)腫大或肝內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。膽系超聲診斷膽管癌需與哪些聲象圖進(jìn)行鑒別？（1）肝外膽管結(jié)石。

（2）肝門(mén)部轉(zhuǎn)移必腫瘤。

（3）胰頭癌。

（4）膽總管炎性腫瘤。

（5）膽總管腺肌增生癥（腺肌?。?。膽系超聲診斷什么是壺腹癌？其聲象圖有何特點(diǎn)？生長(zhǎng)在十二指腸乳頭或膽道口壺腹部的惡性腫瘤為壺腹癌，由于受腸道報(bào)導(dǎo)體干擾，該段的超聲顯示率很低。聲象圖特點(diǎn)：分兩種形式的征象。（1）直接征象：a.胰頭外下方，下腔靜脈右側(cè)可見(jiàn)腫塊影。形態(tài)不規(guī)則，能呈分葉狀；b.內(nèi)部多為低回聲。突入十二指腸腔的腫塊可呈強(qiáng)回聲或混合回聲；c.胰頭正常。

(2)

間接征象：a.膽總管擴(kuò)張明顯，b.胰管擴(kuò)張，程度不等。膽系超聲診斷什么是膽總管囊腫？其聲象圖有何特點(diǎn)？膽總管囊腫，近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)日益增多，女與男之比約為3：1。多數(shù)病人在２歲以前出現(xiàn)癥狀，30歲以前獲得診斷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，本病是一種先天性病變，可能是部分膽總管的管壁有先天性薄弱，幫當(dāng)膽管末端受阻以致管內(nèi)壓力增高時(shí)，管壁薄弱的膽管即擴(kuò)大成囊狀。亦有學(xué)者認(rèn)為本病是膽管內(nèi)的上皮組織在胚胎發(fā)育時(shí)期增生不平衡的結(jié)果。其聲象圖特點(diǎn)如下：膽系超聲診斷（１）膽總管行走部位出現(xiàn)囊性腫塊，邊界清晰，其內(nèi)為無(wú)回聲暗區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)石回聲；

（２）囊腫上端與高位膽總管相通，下端與胰頭相連，位置較固定，橫斷面上膽囊懷之想鄰；

（３）當(dāng)囊腫累及肝內(nèi)膽管時(shí)，可見(jiàn)囊壁向肝內(nèi)延伸。膽系超聲診斷什么是ＣＡＲＯＬＩ氏病？其聲象圖有哪些特點(diǎn)？ＣＡＲＯＬＩ氏病為先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張癥，是一種罕見(jiàn)的膽道疾病，1985年首先由ＣＡＲＯＬＩ所描寫(xiě)而得名。本病女性銷(xiāo)多，約80%在30歲以前發(fā)病，左、右肝內(nèi)各級(jí)膽管均可受累，形態(tài)上有單個(gè)囊狀擴(kuò)張和多