病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)解析

病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)解析第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、現(xiàn)病史1.現(xiàn)病史描寫(xiě)內(nèi)容要與主訴一致2.內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。3.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、既往史內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、體格檢查1.與主訴、現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目要重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的應(yīng)充分記錄。2.記錄準(zhǔn)確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心音可”。第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、初步診斷1.病名要規(guī)范，書(shū)寫(xiě)要標(biāo)準(zhǔn)。2.如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。3.對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷，原則上寫(xiě)疾病，不寫(xiě)“心源性”、“腎源性”等。如“發(fā)熱原因待查：(1)肺結(jié)核；(2)肺癌”4.住院過(guò)程中應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充診斷。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、再入院或多次入院記錄1.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。2.現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、24小時(shí)內(nèi)入出院、入院死亡記錄1.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷

、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名

等。2.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄：內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡

、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診

斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師

簽名等。3.是否需要寫(xiě)首次病程記錄：入院超過(guò)8小時(shí)者需完成。4.是否需要寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房記錄：入院超過(guò)上級(jí)醫(yī)師應(yīng)查房時(shí)間需完成。第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一八、擬診討論………………(1)1.診斷依據(jù)：應(yīng)分條歸納，簡(jiǎn)明扼要提出。2、鑒別診斷：(1)診斷明確的C、D型病例，可參考以下：舉例1：對(duì)于腦出血的患者，進(jìn)行了CT等檢查，明確了腦出血，鑒別診斷可將腦出血病因作為鑒別診斷內(nèi)容，如高血壓性腦出血、動(dòng)脈瘤破裂腦出血等病因作為鑒別診斷內(nèi)容。舉例2：反復(fù)住院的2型糖尿病患者，本次考慮并發(fā)糖尿病腎病，應(yīng)與高血壓腎病、慢性腎炎鑒別。舉例3：明確為外傷所致骨折，可對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一八、擬診討論………………(2)(2)診斷未明確的C、D型病例：分析擬診疾病的特點(diǎn)第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一九、病例分型1.寧愿重，不愿輕。2.同時(shí)患幾種疾病，且互有關(guān)聯(lián)著，雖目前病情尚穩(wěn)定，需下C型。如同時(shí)患有“2型糖尿病”、“冠心病穩(wěn)定性心絞痛”、“糖尿病腎病”。3.腫瘤病人如病情穩(wěn)定，可下A型。長(zhǎng)期規(guī)范血透病人？4.修改分型只在病志中記錄。第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十、診療計(jì)劃1.提出具體的檢查及治療措施安排。2.目前幾乎所有病人都缺專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食等。3.不能寫(xiě)“請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)”。第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十一、日常病程記錄………(1)1.間隔時(shí)間依據(jù)患者的病情而定。2.內(nèi)容：(1)患者一般狀態(tài)；(2)病情變化：尤其是新的癥狀體征的出現(xiàn)并分析原因；對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定并記錄其診斷依據(jù)。(3)重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義：一定要進(jìn)行結(jié)果分析，并記錄針對(duì)檢查結(jié)果所采取的的相應(yīng)處理措施。第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十一、日常病程記錄………(2)(4)采取的診療措施及效果：對(duì)重要醫(yī)囑的更改及其理由；會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況；尤其是抗生素的使用：要寫(xiě)抗生素的名稱(chēng)、具體使用方法，并且調(diào)換、停用均要有記錄。強(qiáng)調(diào)標(biāo)本送檢。必要時(shí)請(qǐng)臨床藥學(xué)會(huì)診。(5)關(guān)于復(fù)制黏貼、記流水賬、書(shū)寫(xiě)“今日查房”等問(wèn)題第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄…(1)1.記錄時(shí)間2.內(nèi)容：包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)，補(bǔ)充的病史和體征，對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。(1)二級(jí)醫(yī)師***主任醫(yī)師(2)二級(jí)醫(yī)師親自主管并書(shū)寫(xiě)病歷，應(yīng)有責(zé)任主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師職稱(chēng)以上者的查房記錄，執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師查房制度。不能由同一人兼二、三級(jí)醫(yī)師。第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄…(2)(3)查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄，避免使用“同意目前處理”等。(4)三級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)有教學(xué)意識(shí)內(nèi)容查房，應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。(5)關(guān)于二、三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容有可能相同的問(wèn)題。(6)同一病志中不能有多個(gè)醫(yī)師查房。第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十二、上級(jí)醫(yī)師查房記錄…(3)2010年7月20日9:00科主任查房記錄李**科主任聽(tīng)取病情匯報(bào)，閱病歷，詢(xún)問(wèn)并查看病人后：1.補(bǔ)充病史及體征。2.陳述或核實(shí)入院診斷。3.補(bǔ)充并闡明確定診斷。4.陳述診斷依據(jù)及鑒別診斷。5.提出診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑。6.需特殊觀察內(nèi)容及注意事項(xiàng)。7.對(duì)診斷不清、治療不順利或危重疑難病例應(yīng)協(xié)助解決有關(guān)問(wèn)題。8.評(píng)估及預(yù)后。9.應(yīng)有教學(xué)意識(shí)內(nèi)容查房。10.應(yīng)能體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新水平。查房上級(jí)醫(yī)師/住院醫(yī)師第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十三、介入治療病痣1.介入治療按手術(shù)病人管理。2.如果僅為造影可不寫(xiě)手術(shù)記錄，僅寫(xiě)有創(chuàng)操作記錄。3.關(guān)于急診手術(shù)：楣欄“主任醫(yī)師查房+術(shù)前小結(jié)”？第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十四、疑難病例討論記錄1.按要求組織病例討論，包括長(zhǎng)時(shí)間住院患者、組織合理性會(huì)診。2.內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報(bào)告人姓名、簡(jiǎn)要病歷、具體討論意見(jiàn)及主持人總結(jié)意見(jiàn)等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容。4.對(duì)討論記錄在病志中進(jìn)行總結(jié)性記錄。第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十五、死亡病例討論記錄1.按要求組織病例討論。2.內(nèi)容包括討論時(shí)間、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例報(bào)告人姓名、簡(jiǎn)要病歷、具體討論意見(jiàn)及主持人總結(jié)意見(jiàn)等。3.要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言?xún)?nèi)容，重點(diǎn)討論診斷意見(jiàn)、搶救措施意見(jiàn)、死亡原因分析、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)及本病國(guó)內(nèi)外診治進(jìn)展等。第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十六、死亡記錄1.每份死亡病歷必有死亡時(shí)心電圖，死亡時(shí)間以心電圖上時(shí)間為準(zhǔn)，各種記錄單時(shí)間必須統(tǒng)一。2.內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因（致患者死亡的直接原因）、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.心肺復(fù)蘇搶救按2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南進(jìn)行及記錄。第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十七、轉(zhuǎn)科記錄……………(1)1.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成（緊急情況除外）。2.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。(1)目前診斷：骨科轉(zhuǎn)呼吸內(nèi)科，第一診斷為呼吸內(nèi)科疾病。(2)轉(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療也應(yīng)詳細(xì)交代。第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十七、轉(zhuǎn)科記錄……………(2)1.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。2.轉(zhuǎn)入記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(1)重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專(zhuān)科的病史和體查上，并制定轉(zhuǎn)入后的具體診療計(jì)劃。不能簡(jiǎn)單抄襲轉(zhuǎn)出記錄。第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十七、轉(zhuǎn)科記錄……………(3)(2)轉(zhuǎn)入記錄另立專(zhuān)頁(yè)，相當(dāng)于入院記錄。(3)轉(zhuǎn)入當(dāng)天應(yīng)有病志，相當(dāng)于首次病志，緊接在轉(zhuǎn)出記錄后書(shū)寫(xiě)。(4)轉(zhuǎn)入病例根據(jù)病情書(shū)寫(xiě)查房記錄。(5)轉(zhuǎn)入后連寫(xiě)3天病志。第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十八、搶救記錄1.有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。楣欄要標(biāo)清。2.內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及具體措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。3.搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。4.要分析病情變化的原因。5.必要時(shí)第二天上級(jí)醫(yī)師查房。第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一十九、危急值記錄1.按要求記錄。2.內(nèi)容：分析原因、具體措施。3.必要時(shí)第二天上級(jí)醫(yī)師查房。第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十、有創(chuàng)診療操作記錄1.應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。2.內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。楣欄要標(biāo)清。第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十一、會(huì)診記錄1.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、

申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。2.會(huì)診意見(jiàn)記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)（可能的診斷、下一步具體的診療措施、預(yù)后等）、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。3.申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄申請(qǐng)會(huì)診理由，會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十二、輸血記錄1.輸血或使用血液制品情況，包括輸血指征、輸血種類(lèi)、輸血量、有無(wú)輸血反應(yīng)。2.在接下來(lái)的病志中要記載輸血后效果。第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十三、住院病案首頁(yè)…(1)1.病案首頁(yè)是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，要求填寫(xiě)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。2.出院診斷中主要診斷問(wèn)題(1)總則：選擇對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的診斷。(2)如治療結(jié)束仍未能確診，可以癥狀、體征或異常檢查結(jié)果作為主要診斷。如發(fā)熱等。

第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十三、住院病案首頁(yè)…(2)(3)對(duì)于復(fù)雜診斷，選擇疾病發(fā)展的某個(gè)階段為主要診斷，但不選疾病的終末情況如呼吸循環(huán)衰竭作為主要診斷。例1：冠心病急性前壁心梗Killip2期主要診斷選澤：急性前壁心梗例2：妊娠39周臍帶繞頸主要診斷選澤：臍帶繞頸第30頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十三、住院病案首頁(yè)…(3)3.實(shí)施臨床路徑管理的填寫(xiě)：首頁(yè)背面倒數(shù)第三行

□1未進(jìn)入2變異退出3完成第31頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二十四、門(mén)診病歷1.初診格式**科年月日

主訴：