無冠竇起源室早搏導(dǎo)管消融例

無冠竇起源室早搏導(dǎo)管消融例第1頁/共24頁無冠竇起源室性早搏導(dǎo)管消融1例第2頁/共24頁病歷摘要

患者男性，58歲，胸悶、心慌1月余。心電圖提示頻發(fā)室性早搏。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏11532次。查體、輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟疾病。第3頁/共24頁心電圖入院時(shí)心電圖過去心電圖第4頁/共24頁介入過程右室流出道未發(fā)現(xiàn)理想靶點(diǎn)經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈造影主動(dòng)脈根部標(biāo)測(cè)第5頁/共24頁IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6V1ALB12ALB34RVA靶點(diǎn)影像靶點(diǎn)圖提前33ms，8V起搏不能奪獲第6頁/共24頁以50℃，20W能量試放電，約6秒室早消失，能量增加至55℃，25W繼續(xù)鞏固放電144秒。與靜脈滴注腎上腺素及心室刺激，觀察半小時(shí)未見室性早搏。射頻消融成功。重復(fù)冠脈造影未見狹窄。術(shù)后第二天及3個(gè)月DCG僅提示偶發(fā)房早第7頁/共24頁討論

NCC解剖結(jié)構(gòu)NCC無冠竇毗鄰心房肌

-經(jīng)NCC消融房速屢有報(bào)道第8頁/共24頁討論

NCC解剖結(jié)構(gòu)NCC主動(dòng)脈和二尖瓣之間的纖維連接位于無冠竇葉和左冠竇葉后部分之間，稱為左纖維三角。左纖維三角第9頁/共24頁討論

NCC解剖結(jié)構(gòu)主動(dòng)脈根部心肌延伸被認(rèn)為是主動(dòng)脈瓣上起源VAs的主要原因。無冠竇上、瓣竇內(nèi)心肌延伸極少見左纖維三角一般也不存在心肌成份因此，NCC起源VAs極罕見第10頁/共24頁討論無冠竇起源室早心電圖特點(diǎn)：

①符合主動(dòng)脈竇起源VT、PVCs的特點(diǎn)②V1導(dǎo)聯(lián)雙相低幅，avL深QS形

第11頁/共24頁文獻(xiàn)報(bào)道2例V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈低幅、挫裂移行在V2，avL呈深QS型Alasadyetal.JCardioElectro2009,20(11).第12頁/共24頁討論第13頁/共24頁討論無冠竇無心室肌，更接近心房，起搏標(biāo)測(cè)常不能奪獲心室，有時(shí)僅奪獲心房。僅能使用激動(dòng)標(biāo)測(cè)無冠竇鄰近希氏束，消融前一定觀察腔內(nèi)圖是否有His電位，消融過程中注意觀察PR間期、交界性心律出現(xiàn)，以防損傷希氏束。第14頁/共24頁左室后組乳頭肌起源室性

早搏導(dǎo)管消融

1例第15頁/共24頁病歷摘要

患者男性，37歲，體檢發(fā)現(xiàn)室性早搏2月余。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示頻發(fā)室性早搏18000余次。體檢及輔助檢查未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性心臟病第16頁/共24頁心電圖呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)呈rS，類似左后分支起源，但左胸導(dǎo)聯(lián)（V5、V6）S波較深、寬，QRS時(shí)限〉160ms第17頁/共24頁操作經(jīng)過經(jīng)股動(dòng)脈置入黃把溫控導(dǎo)管至左室后間隔，激動(dòng)標(biāo)測(cè)、起搏標(biāo)測(cè)未發(fā)現(xiàn)理想靶點(diǎn)。逆時(shí)針稍轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，激動(dòng)標(biāo)測(cè)法標(biāo)得較早室早激動(dòng)，較體表提前約26ms，起搏QRS與體表心電圖大多基本相同，其余相似，透視可見消融導(dǎo)管頭端滑動(dòng)較大，無法固定，以55℃、30W能量放電6秒鐘室早消失，鞏固消融至184秒。觀察30分鐘并予靜脈滴注異丙腎上腺素及心室程序刺激未誘發(fā)室早。第18頁/共24頁激動(dòng)標(biāo)測(cè)與起搏標(biāo)測(cè)激動(dòng)標(biāo)測(cè)提前體表26ms，起搏QRS大多與自發(fā)室早QRS基本相同，其余相似第19頁/共24頁靶點(diǎn)影像消融頭端滑動(dòng)，無法固定右前斜左前斜第20頁/共24頁討論

乳頭肌起源VT、PVCs報(bào)道較多，大多見于左室后組乳頭肌基底部?？赡苡衅芽弦笆侠w維參與。心電圖特點(diǎn)：與相應(yīng)的間隔起源相比最大的區(qū)別是乳頭肌起源VT、PVCs的QRS較寬，以QRS后部位增寬為主。第21頁/共24頁討論與間隔起源PVCs的鑒別：QRS的寬度；影像學(xué)差別第22頁/共24頁討論乳頭肌起源VA導(dǎo)管消融的難點(diǎn)：－乳頭肌局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，始終