無創(chuàng)呼吸機的基本知識

無創(chuàng)呼吸機的基本知識第1頁/共44頁5.7第2頁/共44頁5.8第3頁/共44頁機械通氣的方式有創(chuàng)正壓機械通氣（invasivepositivepressureventilation,IPPV）無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NPPV）第4頁/共44頁無創(chuàng)正壓機械通氣（noninvasivepositivepressureventilation,NPPV）定義：NPPV是指患者通過鼻罩、口罩或全面面等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸相連進行正壓輔助通氣。第5頁/共44頁無創(chuàng)機械通氣的類型

負壓通氣各種軀體通氣機（鐵肺、胸甲式、夾克衫式等）間歇腹部加壓通氣；正壓通氣經(jīng)鼻（面）罩容量控制、壓力控制、壓力支持通氣等高頻通氣高頻胸壁壓迫震動通氣第6頁/共44頁NPPV適應(yīng)癥

COPD的呼吸衰竭重度哮喘睡眠呼吸暫停綜合癥急性肺水腫、ARDS麻醉、術(shù)后的通氣支持神經(jīng)肌肉疾患引起的呼吸衰竭脊柱畸形等限制性通氣障礙第7頁/共44頁NPPV禁忌證

①誤吸危險性高及氣道保護能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部、口咽創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。第8頁/共44頁NPPV相對禁忌證

①無法配合NPPV，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清；②嚴重低氧血癥；③嚴重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。第9頁/共44頁對抗PEEPi3.3第10頁/共44頁實施方法-----評估

合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護能力分泌物少或自主咳嗽咳痰能力較強血流動力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持。第11頁/共44頁患者的教育

與IPPV不同，NPPV更強調(diào)患者的主動合作和舒適感，對患者的教育可以消除恐懼，爭取配合，提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的：NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適合等）；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，NPPV中如何咳痰和飲食；有不適時及時通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下（如咳嗽、咳痰或嘔吐時）拆除面罩的方法。第12頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

面罩的合理選擇是決定NPPV成敗的關(guān)鍵因素。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素；面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣氣量增大，進一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā)/終止呼吸機送氣面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。第13頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號的鼻罩/口罩面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整面罩的位置以及調(diào)整固定帶的張力（一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜）可在減少漏氣的同時，又能提高患者對面罩的耐受性和通氣的有效性。第14頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

常用的面罩有鼻罩和口鼻罩，鼻罩更舒適，胃腸脹氣發(fā)生率低，但易經(jīng)口漏氣。由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時間應(yīng)用NPPV時可更換或交替使用鼻罩.推薦意見：為成功施行NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號的鼻罩和口鼻面罩。第15頁/共44頁鼻、面罩的合理選擇

原則：是病人感覺最適合的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人漏氣少不能開口，必要時需要胃管第16頁/共44頁鼻、面罩性能材料橡膠硅膠氣墊充氣式自封式固定方法第17頁/共44頁體位

首次使用NPPV的患者，需要解釋清楚目的、要領(lǐng)和如何排痰，以解除不安和焦慮、消除心理和情緒因素，有助于提高依從性和應(yīng)急能力。讓患者處于舒適體位，最好是座位或半臥位，頭高30度以上，以保證上氣道的通暢。第18頁/共44頁呼吸機與患者的連接連接的舒適性、密封性和穩(wěn)定性對療效和患者的耐受性影響很大。因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用，還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度，盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用4條或3條固定帶進行固定，與4點固定相比，3點固定符合力學(xué)原理，壓力分布最均勻，密閉性和舒適性更好，佩戴方便。使用面罩時，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓（如4cmH2O的CPAP）狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后，再連接呼吸機管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會使患者明顯不適。第19頁/共44頁通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（CPAP）壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）比例輔助通氣（PAV）壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP）,通常所成雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中雙水平正壓通氣模式最為常用。第20頁/共44頁呼吸機模式BIPAP呼吸機提供兩種操作模式，持續(xù)氣道癥狀CPAP和自主/定時（S/T）模式。持續(xù)氣道正壓CPAP在病人的整個自主呼吸周期提供持續(xù)的壓力水平，壓力可控制和維持，流量根據(jù)病人需求調(diào)節(jié)，并自動對通氣進行補償，在此模式下，輸出通過CPAP控制設(shè)定的壓力水平（范圍4-20cmH2O）自主/定時在S/T模式下，當(dāng)自主呼吸頻率低于設(shè)定頻率時，呼吸機提供后備式時間觸發(fā)、壓力限制、時間切換的帶PEEP的壓力支持。第21頁/共44頁自主呼吸（S模式）臨床工作人員設(shè)定兩個壓力水平，一個作為基線壓力的EPAP水平（范圍4-20cmH2O）和一個決定每次呼吸的壓力支持大小的IPAP水平（范圍4-20cmH2O），在吸氣相，BIPAP保持預(yù)先設(shè)定的IPAP壓力的同時，也能滿足病人的流量要求。在這些情況下，病人是決定吸氣時間和潮氣量的主動方，輸出的潮氣量將取決于IPAP和EPAP水平之間的壓力差，病人努力程度，以及病人和回路的聯(lián)合阻抗及順應(yīng)性。如果病人不能積極參與呼吸，BIPAP會作出適當(dāng)?shù)捻憫?yīng)。第22頁/共44頁定時呼吸在S/T模式下，當(dāng)自主呼吸頻率低于呼吸頻率控制設(shè)定值時，也能提供時間觸發(fā)、壓力限制、時間切換的機械通氣，如果在呼吸頻率控制設(shè)置的時間間隔內(nèi)未測到自主呼吸，呼吸機將激活時間觸發(fā)的機械通氣并送出IPAP水平，機械通氣并不一定與病人努力同步，一旦IPAP被觸發(fā)，吸氣與呼氣之間的切換平衡即由設(shè)定吸氣時間決定，當(dāng)呼吸頻率設(shè)定后，只要I:E比值不超過最長時間30秒吸氣時間。第23頁/共44頁壓力設(shè)置如何為患者設(shè)定個體化的合理治療參數(shù)十分重要。壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失衡，但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼吸相壓力（EPAP）從2-4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發(fā)呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從4-8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平。第24頁/共44頁壓力設(shè)置根據(jù)疾病與病人情況而定IPAP:一般成人＜30cmH2O，嬰兒＜25cmH2O（上段食道括約肌張力33-12cmH2O）初始IPAP4-8cmH2O，逐漸增加，應(yīng)不少于20min后達到合適的IPAP和呼吸比；EPAP:依各種疾病而定，如肺間質(zhì)纖維化2-3cmH2O，COPD和危重哮喘3-5cmH2O，肺水腫5-10cmH2O，ARDS5-15cmH2O。第25頁/共44頁5.7第26頁/共44頁3.3第27頁/共44頁護理措施觀察面罩漏氣情況，必要時調(diào)整固定帶張力鼓勵和間歇輔助患者排痰和清理氣道指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，盡量閉嘴，用鼻呼吸，防止腹脹；指導(dǎo)患者在遇到緊急情況（如咳嗽咳痰或嘔吐）能迅速拆除連接，避免誤吸、提高安全性。第28頁/共44頁在NPPV初期應(yīng)鼓勵患者盡量持續(xù)使用NPPV，直至病情改善。若在應(yīng)用NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認為NPPV失敗；①病情明顯惡化，呼吸困難和血氣指標(biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴重潴留及排除障礙等；③患者嚴重不能耐受；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識狀態(tài)惡化。第29頁/共44頁對于NPPV有效者何時停機尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV.總的來說，NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和/或逐漸延長NPPV停用時間的方法撤離。第30頁/共44頁無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機中的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間，減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥近30%的急性呼吸衰竭患者在行IPPV病情得到控制后需要逐步撤機而無法耐受截然脫機若能在保證通氣效果的前提下，盡可能地縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間，將有助于減少人工氣道相關(guān)并發(fā)癥，這就使采取NPPV輔助撤機成為實際需要；第31頁/共44頁無創(chuàng)正壓通氣在患者撤機中的臨床價值提供正壓通氣，避免再插管NPPV與IPPV的主要區(qū)別在于是否建立有創(chuàng)人工氣道，而兩者的正壓通氣原理是相同的，與IPPV時相比，NPPV同樣可以有效地降低呼吸功耗和改善氣體交換；因此，可以將機械通氣的治療作用分為兩個方面：人工氣道的治療作用（引流氣道分泌物，防止誤吸、保證有力的呼吸支持）和呼吸機的正壓通氣作用。由于NPPV技術(shù)引入急性呼吸衰竭的治療，始建立人工氣道和正壓通氣不再必然聯(lián)系在一起，這是采取NPPV輔助撤機在技術(shù)上成為可能。第32頁/共44頁成功實施NPPV輔助撤機病情評估，IPPV與NPPV切換點的把握，NPPV的規(guī)范操作。逐漸減低壓力到5-8cmH2O，改鼻導(dǎo)管、面罩吸氧；部分病人不需要持續(xù)治療。第33頁/共44頁NPPV優(yōu)點1、無創(chuàng)：應(yīng)用方便、保留口腔；2、避免插管的氣流阻力；3、避免插管并發(fā)癥，尤其VAP的發(fā)生；4、并發(fā)癥發(fā)生率低5、節(jié)約費用。第34頁/共44頁NPPV缺點

（無人工氣道）1、起效慢、耗時長；2、漏氣：眼刺激、低PO23、胃脹、面部皮膚壞死4、深部分泌物不能吸引、易誤吸第35頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法1）嚴重胃腸脹氣：主要是因為氣道壓力高（＞25cmH2O時有可能超過食道噴門的壓力）或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞25cmH2O，放置胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用NPPV.第36頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法2）誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等、第37頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法3)口鼻咽干燥：多見于使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣時，寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣（能夠明顯降低通過口咽部的氣流量）和間歇喝水通暢能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而，由于水蒸氣冷凝的作用，會有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積；也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個患者的具體情況而選用。第38頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法4）面罩壓迫和鼻部面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫比較常見。合理的調(diào)整面罩的位置？選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的壓迫癥狀。鼻粱皮膚損傷比較少見。主要是因為長時間壓迫引起。間歇松開壓迫同一位置，可以避免此并發(fā)癥。此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性，比較適合國人面型。第39頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法5）排痰障礙：NPPV易導(dǎo)致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器，間歇讓患者主動咳嗽（將呼吸機與面罩的連接暫時斷開），保證痰液引流通暢。此外，還可進行胸部物理治療以輔助患者排痰。NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進食等。第40頁/共44頁NPPV常見不良反應(yīng)及防治方法6）恐懼：部分患