無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用陳雪芹

無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用陳雪芹第1頁/共51頁無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用第2頁/共51頁概念特點(diǎn)：無創(chuàng)通氣和有創(chuàng)通氣的比較適應(yīng)癥和禁忌癥模式使用流程及注意事項(xiàng)無創(chuàng)正壓通氣第3頁/共51頁無創(chuàng)通氣的概念什么是無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）？除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機(jī)械通氣包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等無創(chuàng)通氣由來已久人工呼吸急救氣囊面罩麻醉BiPAP?呼吸機(jī)第4頁/共51頁無創(chuàng)正壓通氣的概念無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式連接呼吸機(jī)，在上呼吸道加以正壓來改善肺泡通氣目前使用的機(jī)械通氣基本均是正壓通氣無創(chuàng)的正壓通氣方法：

---雙水平正壓通氣，BiPAP---持續(xù)氣道內(nèi)正壓，CPAP---其他，PAV等第5頁/共51頁第6頁/共51頁無創(chuàng)負(fù)壓通氣的概念無創(chuàng)負(fù)壓通氣（Non-invasiveNegativePressureVentilation，NINPV）：體外連接能產(chǎn)生負(fù)壓的裝置，以負(fù)壓來引起胸廓的運(yùn)動(dòng)，模擬正常生理的呼吸方式僅少量用于神經(jīng)肌肉疾病，如脊髓灰質(zhì)炎第7頁/共51頁鐵肺第8頁/共51頁第9頁/共51頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？————————————————————————

有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣————————————————————————建立機(jī)械通氣復(fù)雜簡(jiǎn)單病人界面人工氣道鼻（面）罩人工氣道并發(fā)癥：有無出血````感染````氣管壞死````喉頭水腫````氣壓傷可發(fā)生無呼吸肌肉萎縮可發(fā)生無呼吸機(jī)依賴可發(fā)生無撤機(jī)復(fù)雜簡(jiǎn)單護(hù)理工作量很大較小帶機(jī)時(shí)間長(zhǎng)短費(fèi)用昂貴經(jīng)濟(jì)—————————————————————————第10頁/共51頁無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣有什么區(qū)別？主要區(qū)別在于連接方式不同無創(chuàng)通氣通過鼻/面罩等非侵入性方式與病人連接有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開的侵入性方式與病人連接實(shí)質(zhì)上有創(chuàng)通氣通過氣管插管與氣管切開使呼吸機(jī)通過管路與病人的肺形成相對(duì)密閉的回路無創(chuàng)通氣由于無法從根本上杜絕漏氣，鼻/面罩、管路與病人之間形成的是非密閉的回路第11頁/共51頁

無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用范圍病人吸氣努力流速/容量正常病理ABCD早期介入無創(chuàng)通氣垂危有創(chuàng)通氣上機(jī)時(shí)機(jī)拔管脫機(jī)后第12頁/共51頁無創(chuàng)通氣的生理影響改善氧合改善肺泡通氣,增大通氣量減少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲勞改善呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性對(duì)抗內(nèi)源性PEEPi,防止肺泡萎陷第13頁/共51頁無創(chuàng)通氣的優(yōu)勢(shì)易于使用，也易于撤離，可間斷使用避免上氣道損傷

——撕裂傷、出血?dú)獾婪烙鶛C(jī)制完好——減少肺炎、鼻竇炎的發(fā)生減少鎮(zhèn)靜劑的使用更舒適，可交談、進(jìn)食和咳嗽更低的發(fā)病率、死亡率和費(fèi)用第14頁/共51頁無創(chuàng)通氣有什么副作用？

無創(chuàng)通氣的并發(fā)癥病人幽閉癥：緊張胃脹氣嘔吐---吸入性肺炎難于持續(xù)維持氣路的密閉性吸入氧濃度調(diào)節(jié)、監(jiān)測(cè)不精確鼻粘膜、鼻竇充血、干燥眼刺激氣道引流不充分容易面部壓傷、鼻破損第15頁/共51頁目前有關(guān)NPPV的應(yīng)用指征尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),與呼吸衰竭的嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、意識(shí)狀態(tài)、感染的嚴(yán)重程度、是否存在多器官功能損害等多種因素相關(guān),也與應(yīng)用者的經(jīng)驗(yàn)和治療單位人力設(shè)備條件有關(guān)。

---中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組

無創(chuàng)通氣適應(yīng)癥第16頁/共51頁第17頁/共51頁無創(chuàng)通氣用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的應(yīng)用指征臨床表現(xiàn)呼吸困難動(dòng)用輔助呼吸肌肉胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)血?dú)獗憩F(xiàn)PH＜7.35PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%PaO2＜60mmHg第18頁/共51頁COPD急性加重期COPD穩(wěn)定期心源性肺水腫睡眠呼吸暫停免疫功能受損合并呼吸衰竭支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作（存在爭(zhēng)議）NPPV輔助撤機(jī)ARDS（不建議常規(guī)使用）胸部外傷拒絕氣管插管患者無創(chuàng)通氣用于哪些病人？無創(chuàng)通氣的適應(yīng)范圍第19頁/共51頁絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止心律失常，心肌梗死血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定自主呼吸微弱、昏迷誤吸可能性高合并其它器官功能衰竭面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形不合作相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多/排痰障礙嚴(yán)重感染極度緊張嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20近期上腹部手術(shù)后嚴(yán)重肥胖上氣道機(jī)械性阻塞無創(chuàng)通氣不能用于哪些病人？

無創(chuàng)通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)建議中華結(jié)核和呼吸雜志2002;25(3):130-4第20頁/共51頁未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸或縱膈氣腫嚴(yán)重肺大皰未經(jīng)治療的鼻出血未經(jīng)氣道通暢的大咯血急性鼻竇炎及中耳炎氣管食管瘺鼓膜穿孔無創(chuàng)通氣的禁忌癥（補(bǔ)充）第21頁/共51頁無創(chuàng)通氣的成功因素早期介入耐心訓(xùn)練病人仔細(xì)觀察，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)設(shè)置及時(shí)處置并發(fā)癥必要時(shí)使用濕化器全面的培訓(xùn)計(jì)劃第22頁/共51頁怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得好？

無創(chuàng)通氣的成功指征病人感覺舒適，同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降PaO2升高，SpO2>90%上機(jī)1-2小時(shí)后，PaCO2改善

第23頁/共51頁怎樣判斷病人無創(chuàng)通氣做得不好？

無創(chuàng)通氣的失敗指征肺性腦病加重，病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進(jìn)行性高碳酸血癥RespiratoryCare1997;42:364-367第24頁/共51頁什么樣的病人可以撤離無創(chuàng)通氣？患者舒適原發(fā)病得到控制臨床穩(wěn)定>6小時(shí)1.逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間，降低氧濃度，降低壓力支持PS2.馬上撤機(jī)：?jiǎn)渭兾醯?5頁/共51頁無創(chuàng)通氣對(duì)通氣模式的選擇三種通氣模式：持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣模式：機(jī)器可以提供3---20cmH2O的持續(xù)氣道正壓雙水平氣道正壓（I/EPAP）通氣模式：在該模式下，機(jī)器自動(dòng)跟蹤患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，與患者呼吸同步，提供預(yù)設(shè)的吸氣壓和呼氣壓。吸氣壓較高，可調(diào)范圍為3-30cmH2O，呼氣壓較低，可調(diào)范圍為3--20cmH2O輔助/控制（A/C）通氣模式：在該模式下，具有與I/EPAP模式同樣的功能，另外，可以調(diào)節(jié)3-30次/min的備用呼吸頻率和1:1.0到1:4.0的吸呼時(shí)比（I:E）。當(dāng)患者沒有自主呼吸的情況下，系統(tǒng)會(huì)按照預(yù)設(shè)的吸氣壓、呼氣壓、呼吸頻率和吸呼時(shí)比支持患者的呼吸第26頁/共51頁CPAP鼻罩或面罩持續(xù)氣道正壓通氣幫助病人打開氣道耐受性好與使用PEEP相似減少呼吸作功改善肺塌陷區(qū)域的通氣病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)相同的壓力第27頁/共51頁CPAP第28頁/共51頁

CPAP適應(yīng)癥心源性肺水腫阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征胸廓外傷導(dǎo)致低氧血癥重癥肺炎第29頁/共51頁BiPAP雙水平支持IPAP相當(dāng)于氣道峰壓PIPIPAP幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功EPAP相當(dāng)于呼氣末正壓PEEP或CPAPEPAP抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫每一次吸氣相提供一個(gè)較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個(gè)較低水平正壓，即EPAP第30頁/共51頁

BiPAP適應(yīng)癥COPD急性加重并呼吸性酸中毒胸廓畸形和神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的II型呼吸衰竭CPAP失敗肺炎伴呼吸性酸中毒ARDS,術(shù)后呼吸衰竭,插管前第31頁/共51頁BiPAP呼吸機(jī)的常用參數(shù)IPAP吸氣相高壓EPAP呼氣末正壓BPM/RR后備通氣頻率Ti后備吸氣時(shí)間RiseTime壓力上升時(shí)間RAMP壓力延遲上升功能MinRAMPPre最小延遲上升壓力RAMPTime壓力延遲上升時(shí)間第32頁/共51頁S：自主呼吸模式T：時(shí)間控制模式S/T：自主呼吸/時(shí)間控制自動(dòng)切換模式BiPAP三種模式第33頁/共51頁什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時(shí)間相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人第34頁/共51頁什么是T模式?用于哪些病人?Timed時(shí)間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當(dāng)于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人即BiPAP呼吸機(jī)可以在一定條件下用于有創(chuàng)通氣第35頁/共51頁什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換模式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期時(shí)，為S模式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T模式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人第36頁/共51頁BiPAP（S/T）第37頁/共51頁使用及調(diào)整方法最初通氣設(shè)置:EPAP2cmH2O&IPAP5cmH20.給患者戴面罩增加壓力直到潮氣量為7ml/kg,RR<25/mt,患者舒適。調(diào)整FiO2使SpO2>90%.保持峰壓<25-30cmH2O床頭抬高第38頁/共51頁根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：IPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以潮氣量足夠，病人舒適為準(zhǔn)；EPAP上調(diào)時(shí)，IPAP隨即上調(diào)；IPAP一般12-20cmH2OEPAP設(shè)置為多少？每隔5-10分鐘上調(diào)1-2cmH2O，以氧飽和度90%以上，病人不覺呼氣困難為準(zhǔn)；EPAP一般4-8cmH2O；ARDS可達(dá)15cmH2OBPM如何工作？設(shè)置為多少？S/T模式的自動(dòng)切換點(diǎn)就根據(jù)BPM后備通氣頻率對(duì)應(yīng)的周期第39頁/共51頁根據(jù)病情調(diào)整通氣參數(shù)：

如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機(jī)等待6秒，如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)則為S工作模式，相反為T模式一般8-12次/分，低于病人呼吸頻率4-6次/分Ti起什么作用？設(shè)置為多少？設(shè)置T模式機(jī)控呼吸的吸氣時(shí)間，實(shí)際為調(diào)節(jié)吸呼比計(jì)算后備呼吸周期，按1:1.5-21的吸呼比調(diào)節(jié)RiseTime、RAMP：以病人舒適為準(zhǔn)氧濃度：不能超過50-60%，以防氧中毒第40頁/共51頁BiPAP呼吸機(jī)如何連接?第41頁/共51頁選擇最合適病人的鼻/面罩類型：鼻罩：神志清楚、配合好優(yōu)點(diǎn)：死腔小，幽閉恐懼感小，清除痰液等分泌物面罩：神志模糊、不配合、易張口呼吸，

死腔大材料：如有皮膚刺激，可先用熱肥皂水清洗如仍存在刺激，換用其它材質(zhì)的鼻/面罩第42頁/共51頁P(yáng)ositionofexhalationportandmaskdesignaffectCO2rebreathingduringNIVfacialmaskwithexhalationportwithinthemaskcomparedwithportintheventilatorcircuitsmallestmaskvolumelessrebreathedCO2inspiratoryloadCritCareMed.2003Aug;31第43頁/共51頁AerosolbronchodilatordeliveryduringNIVoptimumnebulizerposition:betweentheleakportandpatientconnectionOptimumventilatorsettings:highinspiratorypressureandlowexpiratorypressure.OptimumRR20/mt.Ratherthan10/mt.25%ofsalbutamoldosemaybedeliveredCritCareMed.2002Nov;30第44頁/共51頁第45頁/共51頁BiPAP呼吸機(jī)如何設(shè)定潮氣量?

決定潮氣量的因素：支持壓力PSPS=+6PS=+12PS=+9750