顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用

顯微外科技術(shù)在眼科的應(yīng)用第1頁/共53頁眼科顯微手術(shù)學(xué)是顯微外科學(xué)的一個(gè)分支要求術(shù)者借助手術(shù)顯微鏡、特制的眼科顯微手術(shù)器械及眼科顯微縫合針線，對(duì)眼組織進(jìn)行顯微手術(shù)操作眼具有特殊的解剖結(jié)構(gòu)及特點(diǎn)（精細(xì)嬌嫩）,多數(shù)眼病診斷及手術(shù)需要在顯微鏡下進(jìn)行第2頁/共53頁眼科顯微手術(shù)的進(jìn)步手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大手術(shù)操作更為精確減輕了創(chuàng)傷及手術(shù)反應(yīng)↑手術(shù)安全性成功率↓術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥縮短了術(shù)后恢復(fù)期↑床位周轉(zhuǎn)率（門診手術(shù)）↑社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益屈光手術(shù)、角膜移植、白內(nèi)障超乳聯(lián)合IOL植入、玻切、視網(wǎng)膜脫離修復(fù)等第3頁/共53頁眼科顯微手術(shù)發(fā)展 眼科診斷學(xué)：1886年將雙目實(shí)體顯微鏡改造成臺(tái)架式實(shí)體顯微鏡經(jīng)過不斷改進(jìn)，眼科臨床上最重要也是最基本的檢查工具—裂隙燈顯微鏡裂隙燈顯微鏡在眼科臨床的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)了眼科診斷學(xué)的發(fā)展第4頁/共53頁

顯微眼科手術(shù)學(xué)：1876年，在眼鏡上安裝簡(jiǎn)易放大鏡或制成額戴鏡。

(視野小，放大倍率低，不能形成雙眼單視)；1899年，研制倍率5～6倍的具有照明裝置的額戴式雙目手術(shù)放大鏡，能調(diào)節(jié)瞳孔距離；1922年，研制出世界上第一臺(tái)臺(tái)式雙目手術(shù)顯微鏡施行眼前段手術(shù)；1952年，雙目手術(shù)顯微鏡問世；1954年，設(shè)計(jì)制造具有變倍功能的手術(shù)顯微鏡和眼科顯微手術(shù)器械，以適應(yīng)顯微手術(shù)的要求。1956年，手術(shù)顯微鏡應(yīng)增設(shè)裂隙燈等裝置。第5頁/共53頁 顯微眼科手術(shù)50年代初--60年代末，完成了奠基階段（眼前段手術(shù)）；70年代初--80年代末，隨著手術(shù)顯微鏡、顯微器械及顯微縫合材料的更新，眼科顯微手術(shù)從眼前段→眼后段，從內(nèi)眼手術(shù)→外眼手術(shù)，進(jìn)入發(fā)展階段。80年代末至今，隨著手術(shù)顯微鏡性能的完善，顯微器械、手術(shù)儀器、縫合材料、眼內(nèi)充填材料及粘彈劑的問世與更新，使眼科顯微手術(shù)學(xué)進(jìn)入迅速發(fā)展的時(shí)代。隨著學(xué)術(shù)交流的日益頻繁和擴(kuò)大，目前國內(nèi)各級(jí)醫(yī)院已普及顯微手術(shù)， 用于角膜、青光眼、白內(nèi)障、玻璃體及視網(wǎng)膜等疾病的顯微外科手術(shù)治療。第6頁/共53頁手術(shù)顯微鏡應(yīng)具備的性能目鏡圖像的重合一致照明清晰聚光良好均一光源不能損傷組織適度的景深范圍立體感強(qiáng)有變倍功能較寬的視野適當(dāng)?shù)牟僮骺臻g裂隙裝置第7頁/共53頁 顯微手術(shù)器械應(yīng)具備的條件

由于受到空間的限制和光照的影響，手術(shù)器械技術(shù)要求：總長(zhǎng)度不超過l00mm，以使在顯微鏡最小工作距離(166mm)下有充分活動(dòng)余地。但也不能過于細(xì)微，避免手持不便利；具有一定彈性和韌性，過軟則持物無力，過硬易使顫抖；顯微器械工作部分張開不超過l0mm;其表面經(jīng)處理后應(yīng)無光反射（鈦）；結(jié)線鑷、持針器等器械頭部閉合嚴(yán)密，但邊緣應(yīng)圓鈍不致切斷縫線。囊膜剪等銳性器械要保持咬口緊密，刃部鋒利，但手柄同樣應(yīng)有足夠大小，以適合手持習(xí)慣。第8頁/共53頁 眼科縫線應(yīng)具備的要求:無菌性：縫線本身應(yīng)無菌外，其材質(zhì)應(yīng)不利于細(xì)菌生長(zhǎng)；無致敏性組織反應(yīng)輕微有較高組織相容性；具有一定的抗張強(qiáng)度（應(yīng)選用抗張強(qiáng)度與所縫合組織等強(qiáng)的縫線）?？p線直徑應(yīng)均勻恒定，且其抗張性應(yīng)不受組織環(huán)境的溫度及濕度影響，不易在組織內(nèi)收縮，在體內(nèi)有一定的耐受）；柔韌性強(qiáng)，打結(jié)時(shí)不易滑脫，縫線本身不易磨損或斷裂；必要時(shí)可采用可吸收線，在縫合目的達(dá)到后能被組織吸收。第9頁/共53頁 眼科縫合的基本要求：

縫合深度：一般角膜組織3/4深度，鞏膜組織1/3-1/2深度，不可縫合過深或全層縫合（全層使眼球內(nèi)部與外界相通，細(xì)菌可能進(jìn)入眼球--致眼內(nèi)炎;如眼球中后部縫合時(shí)穿透眼球全層--視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離）。縫合強(qiáng)度：不能過松或過緊（過松使傷口愈合不佳，房水滲漏，易感染，或眼內(nèi)組織嵌頓在傷口；過緊可能撕脫組織，可能引起眼球組織變形，屈光狀態(tài)改變，而導(dǎo)致醫(yī)源性散光的發(fā)生)。 不同手術(shù)對(duì)縫合要求不同（青光眼術(shù)鞏膜瓣縫合的松緊可調(diào)節(jié)眼壓）?？p合應(yīng)盡量達(dá)到解剖復(fù)位（注意組織層次的對(duì)合，如角膜傷口的縫合）。盡可能不影響視功能：縫線盡量避開角膜中央光學(xué)區(qū)；避免醫(yī)源性散光的發(fā)生。角膜等組織，縫合打結(jié)后，線結(jié)盡量埋藏入組織內(nèi)部，以減輕線結(jié)產(chǎn)生的刺激。第10頁/共53頁眼科麻醉

局麻 大部分手術(shù)（表面、浸潤(rùn)和神經(jīng)阻滯） 全麻 幼兒及部分開眶術(shù) ?；ハ嗯浜鲜褂?/p>

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內(nèi)眼手術(shù)的麻醉應(yīng)達(dá)到要求眼球固定、眼瞼運(yùn)動(dòng)不能眼球及有關(guān)附屬器被麻醉眼內(nèi)壓控制在允許范圍控制全身血壓麻醉過程中不出現(xiàn)并發(fā)癥如：心眼反射局麻時(shí)病人不緊張、不恐懼。全麻過程平緩，無嘔吐、血壓波動(dòng)、咳嗽或呼吸抑制等術(shù)后有適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛時(shí)間

隨著設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)展，眼前部手術(shù)麻醉要求逐漸降低 表麻在白內(nèi)障等眼前段手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用第12頁/共53頁

表麻常用的表面麻醉劑0.5%-1%的卡因，顯效時(shí)間為10-20分鐘，可持續(xù)2-3小時(shí)表麻藥均有延遲角膜上皮愈合作用機(jī)理是抑制了上皮細(xì)胞的分裂及遷移干眼患者，應(yīng)格外小心以盡量減少上皮損害對(duì)角膜上皮損害嚴(yán)重者，應(yīng)給予相應(yīng)治療，促使角膜恢復(fù)正常第13頁/共53頁局部浸潤(rùn)麻醉（區(qū)域眶內(nèi)球周） 眼外手術(shù) 浸潤(rùn)﹢表麻 浸潤(rùn)﹢球后機(jī)理：阻止了細(xì)胞膜通透性的改變，使鈉離子不能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，除極化過程受阻無法達(dá)到發(fā)放點(diǎn)，而不能產(chǎn)生傳導(dǎo)動(dòng)作電位的結(jié)果。已證實(shí)，細(xì)胞的神經(jīng)纖維（自主神經(jīng)）最易被阻滯，其次是感覺神經(jīng)纖維，最后是粗大的神經(jīng)纖維及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維。在阻滯混合神經(jīng)時(shí)，痛覺首先消失，以后溫度覺、觸覺、壓覺依次消失，最后才是運(yùn)動(dòng)麻痹。第14頁/共53頁

神經(jīng)阻滯麻醉眶下神經(jīng)眶上神經(jīng)篩前神經(jīng)滑車上神經(jīng)球后神經(jīng)面神經(jīng)第15頁/共53頁

毒副作用主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮及心血管系統(tǒng)的抑制。 最嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡；毒副作用與用藥的劑量、注射的速度、注射部位血管的多少、藥物對(duì)局部血管的作用、藥物本身毒性的大小以及藥物代謝速度有關(guān)；雖然毒副作用發(fā)生率很低，但有發(fā)生的可能。 存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；引起不良反應(yīng)常見原因：用量過大或注入血管內(nèi)；局麻致術(shù)后復(fù)視的原因：眶內(nèi)出血、局部肌肉內(nèi)出血、局麻藥本身對(duì)肌肉的毒性作用。第16頁/共53頁

球后注射合并癥及處理球后出血（眼球逐漸突出、結(jié)膜下出血）。間歇加壓后出血停止--繼續(xù)手術(shù)；出血量大、眼球突出致閉合困難、上瞼下垂--局部加壓包扎，以后再手術(shù)。針頭對(duì)視神經(jīng)直接損傷或損傷其血供可致視力永久性損害及視神經(jīng)萎縮（可見視盤及視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜內(nèi)、視網(wǎng)膜前甚至玻璃體均有出血）。視神經(jīng)鞘內(nèi)出血亦可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動(dòng)靜脈阻塞，盡快行視神經(jīng)鞘減壓術(shù)可能改善其預(yù)后。嚴(yán)重的合并癥是眼球穿破。應(yīng)及時(shí)行玻切術(shù)挽救視功能。注意以下幾點(diǎn)，可避免眼球刺破：①針的長(zhǎng)度；②針的銳度；③進(jìn)針方向④高度近視者避免刺破后葡萄腫。第17頁/共53頁眼科顯微手術(shù)角膜手術(shù) 移植術(shù) （穿透性板層內(nèi)皮移植） 屈光性手術(shù) 放射狀角膜切開術(shù)（RK） 準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（PRK） 激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK） 準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（LASEK) 飛秒激光屈光性角膜手術(shù)晶狀體手術(shù) 白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE） 白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（phacoemulsification） 白內(nèi)障激光乳化吸出術(shù)（laserphacoemulsification）青光眼手術(shù) 小梁切除術(shù)（trabeculectomy）玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù) 玻璃體切除術(shù)第18頁/共53頁角膜移植術(shù)

穿透性移植

板層移植內(nèi)皮移植第19頁/共53頁穿透性角膜移植術(shù)

(PK)用全層供體角膜取代受體異常角膜的手術(shù)僅限于同種異體和自體角膜移植移植目的光學(xué)性 增視為目的治療性 保存眼球﹢挽救視力成形性 保存眼球美容性第20頁/共53頁穿透性角膜移植術(shù)

(PK)要求：供體角膜內(nèi)皮細(xì)胞健康并具有良好活性 嫻熟的顯微手術(shù)技巧和較豐富的經(jīng)驗(yàn)適應(yīng)癥：角膜瘢痕圓錐角膜角膜變性化學(xué)傷 內(nèi)皮失代償嚴(yán)重化膿性感染主要并發(fā)癥：移植片排斥反應(yīng)

單獨(dú)分層發(fā)生（上皮排斥、上皮下浸潤(rùn)、基質(zhì)排斥和內(nèi)皮排斥）聯(lián)合發(fā)生， 特征：術(shù)后透明的移植片變混濁水腫，術(shù)后2周～3月內(nèi)發(fā)生。 早期術(shù)眼睫狀充血、房水混濁、塵狀KP、移植片水腫增厚或排斥線；晚期，移植片混濁。治療：皮質(zhì)類固醇和環(huán)孢霉素A眼液滴眼，病情控制，植片透明；

植片混濁，需再移植第21頁/共53頁板層角膜移植

(LK) 用部分厚度(不含內(nèi)皮)角膜移植到患眼,取代病變或混濁角膜 適用:病變未侵犯基質(zhì)深層或后彈力層健康內(nèi)皮化學(xué)傷、大面積活動(dòng)性炎癥-移植-改善角膜狀 態(tài)，為今后PK提供條件對(duì)移植材料要求低沒有內(nèi)皮細(xì)胞排斥反應(yīng)低不進(jìn)入前房手術(shù)較安全PK技術(shù)成熟，LK相對(duì)減少第22頁/共53頁角膜內(nèi)皮移植

治療各種原因引起的角膜內(nèi)皮失代償去除病變的角膜內(nèi)皮層和后彈力層,保留患者自體完整的角膜上皮和90%基質(zhì)層在小切口下移植帶有少許后基質(zhì)的供體角膜內(nèi)皮層最大限度的保持了患者角膜正常的解剖結(jié)構(gòu)和生理狀態(tài)具有小切口、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)PK不再是角膜內(nèi)皮病變患者的唯一術(shù)式。第23頁/共53頁角膜屈光手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy,RK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨鑲術(shù)（Laserinsitukeratomileusis,LASIK)準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)Epi-LASIK非秒激光第24頁/共53頁放射狀角膜切開術(shù)（RK）

1939年由日本佐藤首先RK治療圓錐角膜1972年，蘇聯(lián)Fyodorov在角膜上施行RK實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后角膜屈折力降低，于1974年將角膜切開術(shù)用于矯正近視術(shù)后視力回退第25頁/共53頁準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)

(PRK)

1991年FDA允準(zhǔn)193nm激光 用于低度近視

手術(shù)簡(jiǎn)便安全預(yù)測(cè)性好中低度近視反應(yīng)較重視力恢復(fù)較慢haze第26頁/共53頁屈光手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy,RK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨鑲術(shù)

（Laserinsitukeratomileusis,

LASIK）準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)

（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)第27頁/共53頁激光角膜原位磨鑲術(shù)（LASIK）

自動(dòng)板層角膜瓣成形器

恢復(fù)快，刺激少預(yù)測(cè)性好術(shù)中角膜瓣風(fēng)險(xiǎn)第28頁/共53頁第29頁/共53頁屈光手術(shù)放射狀角膜切開術(shù)（radialkeratotomy,RK）準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractivekeratectomyPRK)激光角膜原位磨鑲術(shù)（Laserinsitukeratomileusis,LASIK）準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)（Laserepithelialkeratomilersis,LASEK)第30頁/共53頁準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)

LASEK化學(xué)制瓣（上皮環(huán)鉆8-9.5mm）（10-35秒）

視覺質(zhì)量較好技術(shù)要求較高視力恢復(fù)較慢第31頁/共53頁第32頁/共53頁小結(jié)角膜瓣瓣制作負(fù)壓吸引PRK不保留瓣上皮刮除無LASIK基質(zhì)瓣機(jī)械制瓣有LASEK上皮瓣20%酒精無Epi-LASIK上皮瓣機(jī)械制瓣有第33頁/共53頁飛秒激光屈光性角膜手術(shù)應(yīng)用于角膜制瓣及基質(zhì)切削使角膜瓣制作更精確，制瓣不受角膜曲率影響適用于深度近視或角膜太薄的患者第34頁/共53頁適應(yīng)癥年齡18周歲以上近2年屈光狀態(tài)穩(wěn)定散光小于6.0佩戴接觸鏡者，軟鏡停戴1周，硬鏡停戴2周眼部檢查無活動(dòng)性眼病角膜中央厚度大于450um第35頁/共53頁晶狀體手術(shù)--發(fā)展白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)（Intracapsularcataractextraction，ICCE）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（extracapsularcataractextraction，ECCE）白內(nèi)障超聲乳化吸出（phacoemulsification）白內(nèi)障激光乳化吸出術(shù)（laserphacoemulsification）

第36頁/共53頁白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）顯微技術(shù)的發(fā)展，推動(dòng)白內(nèi)障手術(shù)ICCE--ECCE。自1753年Daviel首先采用白內(nèi)障囊外摘除術(shù)以來，近30年手術(shù)方法不斷改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)ECCE是通過弧長(zhǎng)約120°的角膜緣切口將晶體核從囊袋內(nèi)完整娩出。另一重要的進(jìn)步是黏彈劑的出現(xiàn)，它可以包被組織和維持手術(shù)空間，利于操作。ECCE是應(yīng)該掌握的技術(shù)。對(duì)于某些患者或醫(yī)療條件和醫(yī)療技術(shù)的限制，可提高手術(shù)的安全系數(shù)。手法小切口白內(nèi)障摘除技術(shù)日趨成熟（ECCE﹢切核）。第37頁/共53頁白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（PHACO）

1967年，美國Kelman首先報(bào)道PHACO

20世紀(jì)眼科顯微手術(shù)發(fā)展史中取得的重大進(jìn)展之一。發(fā)展歷程：乳化位置由前房→虹膜平面→囊袋內(nèi)乳化核。又出現(xiàn)了各種乳化核的技術(shù)（蝕刻碎核及劈核技術(shù)、切削和翻轉(zhuǎn)）。通常術(shù)者聯(lián)合各種方法以形成他們的個(gè)性化技術(shù)。無論是采用碎核或劈核技術(shù)，目的都是將晶狀體分成小的容易乳化的碎核，再將碎核和皮質(zhì)從囊袋內(nèi)吸出，為人工晶體植入奠定基礎(chǔ)。第38頁/共53頁白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（PHACO）

適應(yīng)證患者因白內(nèi)障導(dǎo)致視功能下降（視力下降、眩光等），并影響患者生活；當(dāng)晶狀體的渾濁明顯妨礙眼后極部病變的診治（如糖尿病眼底病變等）；晶狀體本身病變已導(dǎo)致炎癥反應(yīng)；部分閉角型青光眼或藥物難以控制的開角型青光眼。第39頁/共53頁白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)（PHACO） 禁忌證 患者無手術(shù)治療的愿望；通過戴鏡等視力矯治方法可以改善視功能而滿足患者的需求；PHACO可能無法改善視功能；患者的生活質(zhì)量尚未明顯受到影響；患者因同時(shí)伴有嚴(yán)重的全身（如慢性阻塞性肺疾患，近期發(fā)生心肌梗塞、頻繁的內(nèi)臟絞痛，控制不佳的糖尿病，控制不佳的高血壓等）或眼局部病理狀況而影響手術(shù)的安全進(jìn)行；無法安排可靠的術(shù)后處理事項(xiàng)。第40頁/共53頁人工晶狀體植入

（IOLimplantation）

自1949年英國Ridley首次植入IOL并獲得成功以來，IOL經(jīng)過六代的改進(jìn)，日漸完美。第一代聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），（IOL脫位和后發(fā)障）。第二代（早期的前房型）。（設(shè)計(jì)問題，常繼發(fā)嚴(yán)重的眼內(nèi)并發(fā)癥）。第三代（虹膜固定型）。（與虹膜組織接觸出現(xiàn)的虹膜炎癥等。第四代（新型前房型），延用至今。第五代（后房型），植入睫狀溝，接近于原晶狀體的位置，保持了原有的光學(xué)結(jié)構(gòu)。具有手術(shù)效果好，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用。第六代（囊袋內(nèi)固定），開始于80年代，真正意義上開始于1992年。 隨著PHACO的發(fā)展，折疊IOL和小切口技術(shù)的出現(xiàn)才使第六代IOL植入成為現(xiàn)實(shí)。由于IOL的不斷發(fā)展，使白內(nèi)障手術(shù)得到長(zhǎng)足的發(fā)展，也使眼內(nèi)屈光手術(shù)得到了快速發(fā)展。多種有晶狀體眼屈光手術(shù)及屈光性IOL植入術(shù)等新的屈光手術(shù)相繼出現(xiàn)。第41頁/共53頁白內(nèi)障激光乳化吸出術(shù)

（laserphaco）通過激光乳化晶狀體核具有手術(shù)切口小（≤2mm）、對(duì)眼內(nèi)組織尤其是對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損傷輕并能乳化硬核等優(yōu)點(diǎn)激光