甲亢臨床醫(yī)學(xué)概論

甲亢臨床醫(yī)學(xué)概論第1頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism，甲亢)

甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多引起的甲狀腺毒癥。彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)

多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤第2頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征

甲狀腺功能亢進(jìn)類型非甲狀腺功能亢進(jìn)類型甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）第3頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一Graves病第4頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一Graves病(簡稱GD，彌漫性毒性甲狀腺腫）是一種伴甲狀腺激素(TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。女性，20-50歲臨床表現(xiàn)：1、甲狀腺毒癥

2、彌漫性甲狀腺腫

3、眼征第5頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一病因和發(fā)病機(jī)制遺傳：與組織相容性復(fù)合體相關(guān)基因相關(guān)自身免疫：TSH受體抗體（TRAb）

TRAb分為兩個類型：

TSAb，GD的直接病因

TSBAb，易發(fā)生自發(fā)性甲減

TSAb與TSH受體結(jié)合后，主要通過腺苷酸環(huán)化酶信號系統(tǒng)，產(chǎn)生與TSH一樣的生物學(xué)效應(yīng)，使甲狀腺細(xì)胞增生，甲狀腺激素合成和分泌增加導(dǎo)致GD

環(huán)境因素：細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激第6頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)1、甲狀腺毒癥2、彌漫性甲狀腺腫3、眼征第7頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥1、高代謝綜合征產(chǎn)熱大于散熱→怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱消耗大于攝入→體重減輕、疲乏無力分解大于合成→總膽固醇↓蛋白質(zhì)分解↑多食易饑、體重↓尿肌酸排出↑糖耐量異常第8頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥2、精神、神經(jīng)系統(tǒng)興奮為主神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、煩躁易怒、失眠不安思想不集中、記憶力減退幻想、亞躁狂或精神分裂癥偶爾表現(xiàn)為淡漠體征：震顫（手、眼瞼、舌）第9頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥3、心血管系統(tǒng)癥狀：心悸、胸悶、氣短等體征：心動過速休息與睡眠時仍快，心率與代謝率呈正相關(guān)

心音與雜音心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)，常有Ⅰ~Ⅱ級收縮期雜音

心律失常房性期前收縮、房顫、房撲

心臟增大心力衰竭

血壓改變脈壓差增大第10頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥4、消化系統(tǒng)食欲亢進(jìn)，多食善饑排便次數(shù)增多，無腹痛肝臟損害：肝大、肝功異常、黃疸厭食，甚至呈惡液質(zhì)，老年多見第12頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥5、肌肉骨骼系統(tǒng)周期性癱瘓（TPP）：亞洲青年男性多見，發(fā)作時血鉀降低，尿鉀不高，與Na-K泵活性增高，引起鉀轉(zhuǎn)移有關(guān)甲亢性肌?。杭毙院币?，慢性較多見，多累及肩胛與骨盆帶肌群，進(jìn)行性肌無力及肌萎縮伴重癥肌無力：主要累及眼部肌群骨質(zhì)疏松Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?，外形似杵狀指第13頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥6、造血系統(tǒng)白細(xì)胞總數(shù)偏低、周圍血淋巴細(xì)胞↑、貧血、血小板壽命縮短，可出現(xiàn)紫癜7、生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有陽痿，偶有乳腺發(fā)育。兩性生殖能力均下降。第14頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第15頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺毒癥

高代謝癥候群精神、神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)生殖系統(tǒng)造血系統(tǒng)一高三亢二低一改變第16頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺腫對稱性、彌漫性腫大、

不同質(zhì)地、無壓痛震顫、雜音

第17頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺腫大分度I度：不能看出腫大但能觸及者II度：能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者III度：超過胸鎖乳突肌外緣者第18頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一眼征單純性突眼

1）突眼度≤18mm

2）瞬目減少(Stellwag征)

3）上瞼攣縮、瞼裂增寬

4）上瞼遲滯(vonGraefer征)

5）上看前額皮膚不能皺起(Joffroy征)

6）輻輳不良(Mobius征)

第19頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Stellwag征:瞬目減少

第20頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Graefe征:眼球下轉(zhuǎn)時上瞼不能相應(yīng)下垂

第21頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Joffroy征:上視時無額紋出現(xiàn)第22頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲亢眼征Mobius征:輻輳不良

第23頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺激素測定包括TSH、TT3、TT4、FT3、FT4血清TSH是反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)FT3、FT4與甲狀腺激素的生物效應(yīng)密切相關(guān)，且不受TBG影響，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)TT4、FT4評價甲狀腺功能時意義大于TT3、FT3第24頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一攝碘率3h5%~25%；24h20%~45%

鑒別甲狀腺毒癥的病因

第25頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一影象學(xué)檢查超聲ECTCT，MRI第26頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第28頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺ECT

鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能第30頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一CT、MRI當(dāng)懷疑甲狀腺癌：了解甲狀腺周圍組織的關(guān)系和病變的范圍、對氣管的侵犯程度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等?？艉髾z查：有助于診斷Graves眼病，來了解眼外肌腫脹的程度，以及球后軟組織的病變范圍等。第31頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一治療藥物治療放射碘治療手術(shù)治療其他第32頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一藥物治療兩類：硫脲類（丙硫氧嘧啶）和咪唑類（他巴唑）優(yōu)點(diǎn):療效較肯定;一般不引致永久性甲減;方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全

缺點(diǎn):療程長;一般需1一2年，有時長達(dá)數(shù)年;停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存繼發(fā)性失效可能;少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥等第33頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一作用機(jī)制

抑制TH合成

抑制免疫球蛋白生成，抑制淋巴因子和氧自由基的釋放使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降

PTU還在外周組織抑制5‘-脫碘酶，抑制T4轉(zhuǎn)化T3第34頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一適應(yīng)癥

病情輕、中度甲狀腺呈輕至中度腫大者

年齡在20歲以下孕婦、高齡或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者

術(shù)前準(zhǔn)備及作為放射性碘治療前后的輔助治療

甲狀腺次全切除后復(fù)發(fā)而不宜用放射性碘治療者第35頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一劑量及療程初治期：6-9片/天，6-8周減量期：2-4周減量1次，每次減1-2片維持期：1-2片/天，1-1.5年第36頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一不良反應(yīng)1）粒細(xì)胞減少：用藥后2-3月內(nèi)發(fā)生，WBC<3×109/L或N<1.5×109/L停藥2）皮疹3）中毒性肝病：用藥3周后，轉(zhuǎn)氨酶升高，變態(tài)反應(yīng)性肝炎，肝壞死，死亡率高第37頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一停藥與復(fù)發(fā)1、停藥：1.5-2年

2、治愈

①甲狀腺變?、谘猅SAb轉(zhuǎn)陰

3、復(fù)發(fā)：甲亢完全緩解，停藥半年后又有反復(fù)者，主要發(fā)生于停藥后的第1年，3年后則明顯減少

第38頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一放射性碘治療適應(yīng)證1）成人GD伴甲狀腺腫大Ⅱ度以上2）藥物無效或過敏3）甲亢術(shù)后復(fù)發(fā)4）甲狀腺毒癥心臟病或甲亢伴其他病因心臟病5）甲亢合并白細(xì)胞和（或）血小板減少或全血細(xì)胞減少6）老年甲亢7）甲亢合并糖尿病8）毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9）自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢第39頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一相對適應(yīng)證1）青少年和兒童甲亢，用ATD治療失敗、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證2）甲亢合并肝腎等臟器功能損害3）Graves眼病，對輕度和穩(wěn)定期的中重度病例可單用131碘治療甲亢，對病情處于進(jìn)展期患者，可在131碘治療前后加用潑尼松。第40頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一禁忌證妊娠、哺乳期婦女并發(fā)癥甲減

第41頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一手術(shù)治療適應(yīng)癥：1）中、重度甲亢，服藥無效、復(fù)發(fā)或不能堅(jiān)持

2）甲狀腺腫大明顯，壓迫癥狀

3）胸骨后甲亢

4）結(jié)甲伴甲亢禁忌癥：1）嚴(yán)重浸潤性突眼

2）合并疾病，不能手術(shù)

3）妊娠<3個月或>6個月第42頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)式：甲狀腺次全切并發(fā)癥：甲減喉返神經(jīng)損傷第43頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一其他低碘高熱量飲食充分休息心情舒暢?受體阻斷劑：阻斷甲狀腺激素對心臟作用，阻斷外周組織T4向T3轉(zhuǎn)化第44頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一Graves眼病癥狀:眼部異物感、畏光、流淚、眼球疼痛(自痛或運(yùn)動痛)、復(fù)視、斜視、視力下降體征:眼球突出(突眼度>18mm)，眼瞼紅腫、結(jié)膜彌漫性充血及水腫、活動受限、眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、失明第45頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第46頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第47頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第48頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一第49頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一Graves眼病的治療中重度：活動期效果好

1、糖皮質(zhì)激素

2、球后放射治療

3、眼眶減壓術(shù)

4、控制甲亢第50頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一Graves眼病的治療輕度：對癥治療畏光：戴有色眼鏡角膜異物感：人工淚液保護(hù)角膜：夜間遮蓋眶周水腫：抬高床頭輕度復(fù)視：棱鏡矯正強(qiáng)制戒煙控制甲亢第51頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲狀腺危象誘因：

感染、手術(shù)、放射碘治療、嚴(yán)重藥物反應(yīng)、各種應(yīng)激機(jī)理:

HT迅速升高、交感興奮性增強(qiáng)、

兒茶酚胺受體增多、敏感性增強(qiáng)、

垂體-腎上腺反應(yīng)低下、機(jī)體耐受力下降第52頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)§逐步發(fā)展的過程，

原有甲亢癥狀加重§高熱(＞39℃)§心率140-240次/分、房顫

§大汗、惡心、嘔吐、腹瀉、嗜睡、譫妄、昏迷

§高熱

虛脫

心衰

肺水腫

電解質(zhì)紊亂(導(dǎo)致死亡)第53頁，共55頁，2023年，2月20日，星期一甲亢危