病例討論腎囊性病變

病例討論腎囊性病變第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一

胡××，女性，43歲，廣東汕尾人，2011年03月14日第一次入本院本科主訴：上腹部脹痛不適伴惡心嘔吐1月余現(xiàn)病史：上腹持續(xù)性脹痛1月，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT示：左腎上極囊性占位，右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。無明顯陽性體征。B超(2011-3-15)：左腎上極可見一個(gè)極低回聲區(qū)，范圍約5.5x4.9cm。右腎集合系分離約2.3cm，右側(cè)輸尿管上段內(nèi)徑約1.0cm，可見一大小約0.8x0.5cm的強(qiáng)回聲光團(tuán)。印象：右側(cè)輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎內(nèi)極低回聲區(qū)。靜脈腎盂造影

：1.考慮右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水。雙腎排泄功能良好。2.左腎盂上緣弧形壓跡，建議CT進(jìn)一步檢查。胃鏡(2011-3-15)：1.胃竇巨大潰瘍（惡性可能）；2.胃潴留。HP陰性(-)。診斷考慮：右輸尿管上段結(jié)石并右腎積水；左腎上極囊性占位；病歷摘要第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一施行手術(shù)(2011-3-16)：右輸尿管上段鈥激光碎石術(shù)后第二天胃鏡病理：（胃竇）低分化腺癌2011-3-19由我科轉(zhuǎn)普外科2011-3-23在普外科行胃癌根治性切除術(shù)2011-4-7恢復(fù)第一次出院術(shù)后每月一次來院化療病歷摘要第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一2011-7-5來院擬行第四次化療。胸片：心肺膈未見明顯異常心電圖：正常心電圖B超：脾腎間可見一范圍約6.4x5.7cm的混合性回聲團(tuán)，類圓形，界限尚清，內(nèi)不均勻中等回聲及不規(guī)則液性暗區(qū)，團(tuán)塊與腎上極關(guān)系密切?？紤]：脾腎間異?；芈?，考慮左腎占位性病變可能?；?yàn)：血常規(guī)示重度貧血，肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能檢查、尿液分析均正常。病歷摘要第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一CT平掃：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.1×6.3cm，邊界尚清，密度尚均勻，CT值約18-22HU，所見層面腹腔及腹膜后未見明確腫大淋巴結(jié)，未見腹水征。意見：左腎上極低密度灶，疑為轉(zhuǎn)移瘤，建議增強(qiáng)掃描。

第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一病歷摘要CT增強(qiáng)：左腎上極見一類圓形低密度影，大小約6.1×5.9×7.0cm，邊界尚清，密度欠均勻，CT值約18-22HU，增強(qiáng)可見病灶內(nèi)較淡斑片狀強(qiáng)化影，以實(shí)質(zhì)期明顯。左腎中下極可見兩直徑0.4cm、1.5cm類圓形低密度影，邊緣清晰，密度均勻，增強(qiáng)未見強(qiáng)化

意見：左腎上極占位性病變，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移瘤可能。

第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一進(jìn)一步檢查…？診斷…？治療…？病歷摘要去頂減壓？開放探查？腎根治性切除術(shù)？MRI?穿刺活檢？…腎囊腫出血并感染？轉(zhuǎn)移瘤？囊性腎癌？第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療左腎根治性切除術(shù)術(shù)中抽吸出暗紅色血性液體約50ml，見囊內(nèi)腫物為淡黃色糜爛豆渣樣組織，術(shù)中送冰凍提示為惡性腫瘤，遂與家屬再次溝通后行腎根治性切除術(shù)。處理方式第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一術(shù)后病理腎臟：左腎透明細(xì)胞癌，未侵犯周圍組織淋巴清掃：淋巴結(jié)均為陰性。術(shù)后病理分期：pT2aN0M0The2009TNMstagingclassificationsystem病歷摘要第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一討論第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一囊性腎癌囊性腎癌是腎細(xì)胞癌的一種特殊類型;相對(duì)少見;約占腎臟實(shí)體腫瘤的5-7%。中老較多見，男性多于女性?？砂l(fā)生于腎實(shí)質(zhì)的任何部位,以上、下極為多見，向外膨脹性生長。目前傾向于認(rèn)為，大多數(shù)囊性腎癌為透明細(xì)胞癌囊變所致，少數(shù)來源于多房囊性腎瘤的惡變，極少數(shù)可能與囊腫的反復(fù)感染誘發(fā)惡變有關(guān)。第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)囊性腎癌的臨床表現(xiàn)近似于腎癌，也可見肉眼血尿、腹部包塊及疼痛癥狀。但由于囊性腎癌通常有一個(gè)完整的囊壁，出現(xiàn)肉眼血尿的機(jī)會(huì)較少。大多數(shù)囊性腎癌的病人無特征性的臨床表現(xiàn)；多在無癥狀時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一超聲在囊性腎癌的診斷中有重要價(jià)值?？勺鳛楹Y查手段表現(xiàn)為囊性或囊實(shí)性腫物囊壁不規(guī)則、低回聲或中低回聲、內(nèi)部回聲不均勻有時(shí)可見分隔及囊壁上的結(jié)節(jié)腫瘤為少血流信號(hào)第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一CT表現(xiàn)特點(diǎn)囊壁不規(guī)則、較厚。常見分隔，且粗細(xì)不勻，>1mm，與囊壁交界處呈結(jié)節(jié)狀增厚。囊液混濁，密度不均勻，可出現(xiàn)碎屑，絮狀物及大塊狀凝血塊。囊壁及分隔鈣化明顯，呈斑點(diǎn)狀、線條狀或殼狀。?？梢姳诮Y(jié)節(jié)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)壁結(jié)節(jié)呈快進(jìn)快出型強(qiáng)化。第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一Figure.A,CTscanofaBosniakIrenalcyst.B,CTscanofaBosniakIIrenalcyst.Noteinternalcalcification.C,CT?scanofaBosniakIIFrenalcyst.Severalthinirregularseptationsarepresentwithinthecyst.

第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一Figure.A,CTscanofaBosniakⅢrenalcyst.BandC,CTscanofaBosniakⅣrenalcyst.C第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷囊性腎癌應(yīng)與囊腫并發(fā)出血和感染、腎膿腫、多房囊性腎瘤、腎癌出血壞死形成的囊腔等相鑒別。術(shù)前單靠影像學(xué)檢查往往不能完全鑒別。第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療對(duì)診斷明確的囊性腎癌，可根據(jù)腫瘤大小行腫瘤宛除術(shù)、保留腎單位手術(shù)或根治性切除術(shù)。對(duì)于診斷困難、Bosniak分類在Ⅲ型以上者，可于術(shù)中行冰凍病理檢查或行保留腎單位手術(shù)。如快速冰凍病理結(jié)果為惡性且腫瘤體積較大可進(jìn)一步行腎根治性切除術(shù)。第33頁，共34頁，2023年，2月