口服避孕藥的臨床應(yīng)用

避孕

口服避孕藥的有效率幾乎近100％，其實際應(yīng)用中的意外妊娠率僅為0.0～0.4／每百婦女年，使婦女主動掌握生育意愿，保護女性生殖健康，提高婦女在家庭和社會中的地位1現(xiàn)在是1頁\一共有54頁\編輯于星期二

英國 德國 意大利 瑞典

1992 1993 1992 1994口服避孕藥

39 53 30 38針劑避孕藥 0.4 0.2 0 2宮內(nèi)節(jié)育器 7 12 8 21障礙法 21 13 30 23絕育 26 10 1 5安全期法 1.5 7 6 6性交中斷法 1 1 18 3不采取任何方法4 3 5 290年代,歐洲,15－45歲婦女使用各種避孕方法的比例(％)InternationalHealthFoundationofTheReproductiveRevolution,1994,38-55

2現(xiàn)在是2頁\一共有54頁\編輯于星期二

中國節(jié)育方法狀況(%)

方法 1982 1987199519992000

宮內(nèi)節(jié)育器 50.1 40.741.745.546.3

女性絕育術(shù) 25.5 36.139.938.237.6

男性節(jié)育術(shù) 9.9 11.610.69.28.9

口服避孕藥 8.26.1 3.22.62.1

避孕套 2.1 3.8 3.73.94.3

殺精劑 0.2 0.90.60.30.3

其他 4.0 0.8 0.30.20.53現(xiàn)在是3頁\一共有54頁\編輯于星期二Compoundoralcontraceptive（COC）合成孕激素---negativefeed-backonhypothalamus---FSHandLHinhibited.雌激素:乙炔雌二醇

Ethinylestradiol(EE)---FSHandLHinhibited4現(xiàn)在是4頁\一共有54頁\編輯于星期二COC作用機理抑止排卵抑制下丘腦—GnRH

抑制pituitary-----FSHLHNoLHsurge---抑止排卵抑制卵泡生長宮頸粘液--Viscousandscant子宮內(nèi)膜不利著床影響輸卵管蠕動避孕效果:99.956%5現(xiàn)在是5頁\一共有54頁\編輯于星期二降低口服避孕藥中雌激素的含量(ug)過去40多年來口服避孕藥中雌激素含量變化的趨勢乙炔雌二醇時間（年〕6現(xiàn)在是6頁\一共有54頁\編輯于星期二OCOsMarvelonEE30ug

desogestrel150ug

（媽富隆）（去氧孕烯）Mercilon20desogestrel150ug

(美欣樂）（去氧孕烯）Diane-3535cyproteroneacetate2,000ug(達英-35）（醋酸環(huán)丙孕酮）Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮）Levonorgestrel30levonorgestrel150ug

(復(fù)方左炔諾酮)（左炔諾酮）7現(xiàn)在是7頁\一共有54頁\編輯于星期二降低EE的量，降低COC副反應(yīng)。減少血栓形成（中風(fēng)）減少惡心，嘔吐，體重增加，乳房漲痛8現(xiàn)在是8頁\一共有54頁\編輯于星期二不同孕激素的比較天然孕酮衍生物

優(yōu)點:無雄激素作用缺點:首過效應(yīng)，劑量大.微粒化孕酮：100~200mg/天，，17-羥孕酮衍生物

優(yōu)點:抗雄激素，如環(huán)丙孕酮（CPA）2mg，可用于PCOS。缺點:與孕激素受體結(jié)合力低，劑量大19-去甲睪酮衍生物

優(yōu)點：孕激素受體親和力強，劑量小，缺點：與雄激素受體結(jié)合，發(fā)揮雄激素作用，影響脂代謝9現(xiàn)在是9頁\一共有54頁\編輯于星期二ＯＣ中孕激素的發(fā)展第一代孕激素：炔諾酮(Norethindrone)

甲地孕酮(Megestrol)第二代孕激素：左旋-1８-甲基炔諾酮

(L-Norgestrel)第三代孕激素：去氧孕烯（地索高諾酮）(DSG)孕二烯酮(GSD)炔諾圬脂10現(xiàn)在是10頁\一共有54頁\編輯于星期二OCOsMarvelonEE30ug

desogestrel150ug

（媽富隆）（去氧孕烯）Mercilon20desogestrel150ug

(美欣樂）（去氧孕烯）Diane-3535cyproteroneacetate2000ug(達英-35）（醋酸環(huán)丙孕酮）Minulet30gestodene75ug(敏定偶)(孕二烯酮）Levonorgestrel30levonorgestrel150ug(復(fù)方左炔諾酮)（左炔諾酮）11現(xiàn)在是11頁\一共有54頁\編輯于星期二正常月經(jīng)：COCs月經(jīng)5天內(nèi)開始服用，不必其它避孕方法。

COCs月經(jīng)第5天后開始服用，必需其它避孕方法7天。12現(xiàn)在是12頁\一共有54頁\編輯于星期二DuringAmenorrhea（閉經(jīng)時）COCs隨時可開始服用注意開始階段加用其他的避孕措施13現(xiàn)在是13頁\一共有54頁\編輯于星期二哺乳期國內(nèi)，哺乳期禁用COCS，單一孕激素的避孕藥可以用國外，六個月以內(nèi)不用COCS，6個月后可以開始用不哺乳，產(chǎn)后三周可以用（國內(nèi)外都可以用）14現(xiàn)在是14頁\一共有54頁\編輯于星期二藥物交叉反應(yīng)降低OC作用，發(fā)生突破性出血，或增加受孕：如.利福平，

巴比妥,苯妥英，卡馬西平等廣譜抗生素如：氨芐青霉素，強力霉素

等，干擾腸道細(xì)菌，降低EE重吸收(BNF2003).[6，1]15現(xiàn)在是15頁\一共有54頁\編輯于星期二口服避孕藥用于婦科疾病治療16現(xiàn)在是16頁\一共有54頁\編輯于星期二子宮內(nèi)膜異位癥OC使用者子宮內(nèi)膜異位癥的風(fēng)險下降0.4RR=0.4。（Vessey等1993年報道）OC顯著減少月經(jīng)血量，減輕癥狀，可使病灶穩(wěn)定remainstable。

17現(xiàn)在是17頁\一共有54頁\編輯于星期二COC適用于輕中度患者，有生育要求者，術(shù)后復(fù)發(fā)者；手術(shù)前后的輔助治療。月經(jīng)第5天始服0c(如媽富隆)1片／天×21天，該方法經(jīng)濟可長期使用。3-6months.用藥期加強follow-up.18現(xiàn)在是18頁\一共有54頁\編輯于星期二盆腔炎口服避孕藥可減少盆腔炎的發(fā)生OC服用與不用服用者比較，盆腔炎的發(fā)生率減少，相對危險度(RR)為0.2～0.8。COC中的孕激素使宮頸粘液粘稠形成栓子，不利于微生物上行，（不包括衣原體）是防止上生殖道感染的主要機制；同時OC縮短經(jīng)期和減少月經(jīng)量，從而減少可能污染的經(jīng)血逆流至輸卵管和腹腔。19現(xiàn)在是19頁\一共有54頁\編輯于星期二異位妊娠近年來國內(nèi)外報道，一般人群中異位妊娠的發(fā)病率呈上升趨勢，而異位妊娠是妊娠前半期孕婦死亡的主要原因。COC首先通過有效防止排卵和受精，顯著減少異位妊娠，也可通過減少及減輕盆腔炎的炎癥反應(yīng)而避免異位妊娠。20現(xiàn)在是20頁\一共有54頁\編輯于星期二異位妊娠發(fā)生率Per1000woman-years.Franks,Sivin21現(xiàn)在是21頁\一共有54頁\編輯于星期二

減少痛經(jīng)

大量研究證實，OC可以有效治療原發(fā)性痛經(jīng)，使50％的痛經(jīng)者完全緩解，40％明顯減輕OC可以通過抑制排卵，減少前列腺素F2ct和血栓素B2，減少子宮內(nèi)膜厚度，使產(chǎn)生前列腺素的月經(jīng)血量減少，從而降低痛經(jīng)單相配方制劑比三相制劑有更好的療效22現(xiàn)在是22頁\一共有54頁\編輯于星期二功能性子宮出血功能性子官出血的發(fā)病率約占婦科門診患者的10％無排卵型占70％一80％，多見于青春期及絕經(jīng)過渡期婦女有排卵型占20％一30％，多見于育齡期婦女23現(xiàn)在是23頁\一共有54頁\編輯于星期二功能性子宮出血根據(jù)出血機理治療可分為雌激素內(nèi)膜生長法、孕激素內(nèi)膜脫落法、孕激素內(nèi)膜萎縮法、一般的止血治療

COC是使用方便且見效快的一種止血方法，是使用外源性的激素控制月經(jīng)周期，使之有規(guī)律，能夠避孕又減少月經(jīng)出血24現(xiàn)在是24頁\一共有54頁\編輯于星期二

治療功能性子宮出血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)持續(xù)時間的變化

(%婦女，n=11,605)參考文獻：BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-425現(xiàn)在是25頁\一共有54頁\編輯于星期二

減少缺鐵性貧血圖：同服藥前相比，服媽富隆后，月經(jīng)量的變化

(%婦女，n=11,605)BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4參考26現(xiàn)在是26頁\一共有54頁\編輯于星期二

功血---止血

1.雌激素止血2.孕激素止血3.COC止血27現(xiàn)在是27頁\一共有54頁\編輯于星期二復(fù)方口服避孕藥止血機制含高效雌激素和孕激素。在數(shù)小時內(nèi)雌激素使子宮內(nèi)膜增殖，然后孕激素轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。適用于不同子宮內(nèi)膜厚度的患者?，F(xiàn)在是28頁\一共有54頁\編輯于星期二復(fù)方口服避孕藥止血方法青春期或育齡期功血：出血量多Hb<8g／dl，大劑量激素快速止血復(fù)方OC(媽富隆)，視出血情況可采用1-2片，3次／天或2次／天；24-48h起效，3-5天止血，止血后每3天減量1次，每次減1／3藥，減至1片時維持，總計21天停藥，月經(jīng)來潮29現(xiàn)在是29頁\一共有54頁\編輯于星期二圍絕經(jīng)期功血：可用孕激素(內(nèi)膜萎縮法)治療，但一定要行診斷性刮宮，除外內(nèi)膜病變，調(diào)整月經(jīng)周期可用COC。用藥方法同避孕一樣，用3個周期。圍絕經(jīng)期COC還有其他益處，如緩解低雌激素癥狀，保護子宮內(nèi)膜，減少骨質(zhì)丟失，減少子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生。30現(xiàn)在是30頁\一共有54頁\編輯于星期二不適于高血壓、糖尿病、血栓性疾病和吸煙等人群。31現(xiàn)在是31頁\一共有54頁\編輯于星期二

功血---調(diào)經(jīng).1.止血周期25-40-60天,取決于貧血程度2.止血周期,月經(jīng)后內(nèi)膜7mm,可用COC.3.月經(jīng)后半期孕素調(diào)經(jīng).4.序貫法調(diào)經(jīng)（E+P).32現(xiàn)在是32頁\一共有54頁\編輯于星期二<40閉經(jīng).FSH↓LH↓---卵巢應(yīng)激↓OC作用:EE---防止雌激素過低緩解圍絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失孕激素---保護子宮內(nèi)膜卵巢早衰(高促性腺素性閉經(jīng))33現(xiàn)在是33頁\一共有54頁\編輯于星期二用藥方法一按周期服藥,21d/7d方案二用6-12周期停藥一月偶有FSHLH正常提示有儲備功能34現(xiàn)在是34頁\一共有54頁\編輯于星期二多囊卵巢綜合癥1、LH，LH/FSH>22、T3、INS抵抗，E升高，P降低4、肥胖，5、PCO，卵泡中止發(fā)育6、內(nèi)膜：增生，增生過長，腺癌7、功血，閉經(jīng)8,hyperinsulinemia,diabetes235現(xiàn)在是35頁\一共有54頁\編輯于星期二OC對PCOS的作用1、抑制H—P2、LH—“P”作用3、泡膜細(xì)胞合成T4、防止內(nèi)膜增生過長5、內(nèi)膜萎縮，保持“月經(jīng)”6、過多卵泡發(fā)育抑制，卵巢縮小,

為誘發(fā)排卵準(zhǔn)備(7、已婚：促排卵—受孕)36現(xiàn)在是36頁\一共有54頁\編輯于星期二PCOS短效口服避孕藥的應(yīng)用周期法:21天/周期“撤血”后3-5天開始連續(xù)法:42天/周期22天開始加補雌激素，(E21mg/d)37現(xiàn)在是37頁\一共有54頁\編輯于星期二

高雄激素癥

參考文獻: BilottaP,etal.Arzneimittelforsch/DrugRes1988;38:932-4圖：治療雄激素過高的癥狀036036036痤瘡皮脂溢性皮炎多毛癥38現(xiàn)在是38頁\一共有54頁\編輯于星期二

減少卵巢功能性囊腫15~34歲婦女每年有160,000婦女因此癥而需住院手術(shù)用復(fù)方OC(EE20or30ug

加孕激素)，功能性囊腫減少48%Remnantovarysyndrome殘余卵巢綜合癥39現(xiàn)在是39頁\一共有54頁\編輯于星期二

OC與乳腺良性疾病Brinton(1981)將良性乳腺病分為四類：纖維腺瘤慢性囊性乳腺病未活檢的乳腺腫塊其他良性乳腺疾OC對乳腺良性疾病均有保護作用，隨著使用時間的延長，危險性更降低。40現(xiàn)在是40頁\一共有54頁\編輯于星期二禁忌癥

深靜脈血栓史(DVT)(不包括淺靜脈曲張)冠心病、中風(fēng)嚴(yán)重高血壓嚴(yán)重心肺功能不全(SBE,房顫）糖尿病合并血管并發(fā)癥肝、腎功能不全，肝硬化肝癌、肝瘤

ICP41現(xiàn)在是41頁\一共有54頁\編輯于星期二禁忌癥

乳房癌、子宮內(nèi)膜癌、其他激素依賴性腫瘤子宮出血原因不明可疑妊娠35歲以上吸煙的女性,35歲以上偏頭痛的女性,或有定位神經(jīng)癥狀。

42現(xiàn)在是42頁\一共有54頁\編輯于星期二

非禁忌癥

HIVTB甲亢，甲減貧血滋養(yǎng)細(xì)胞疾病43現(xiàn)在是43頁\一共有54頁\編輯于星期二口服避孕藥和惡性腫瘤的關(guān)系44現(xiàn)在是44頁\一共有54頁\編輯于星期二乳腺癌andOC25countries,54epidemiologicstudies:Breastcancerpatients53,297Control100,239結(jié)果:1.現(xiàn)在用藥

RR=1.242.仃服OC1to4yearsRR=1.1645現(xiàn)在是45頁\一共有54頁\編輯于星期二乳腺癌andOC3.仃服OCtenyearsRR=1.014.OCusers轉(zhuǎn)移較少RR=0.8846現(xiàn)在是46頁\一共有54頁\編輯于星期二不同年齡組宮頸癌死亡率與OC關(guān)系2313135-34宮頸癌的死亡率幾乎為0，而93％服用OC的女性小于34歲，因此提示服用OC與宮頸癌的關(guān)系很小。GYNECOLOGICONCOLOGY62,344–352(1996)47現(xiàn)在是47頁\一共有54頁\編輯于星期二

降低卵巢癌的危險1977年開始注意到對卵巢癌有保護作用有10個研究確認(rèn)可以減少50%英國的研究對4600婦女25年隨訪，用OC者卵巢癌危險減少5倍參考文獻：