健康評(píng)估總結(jié)

/第一講緒論【課堂目標(biāo)】１.了解病情觀察相關(guān)概念2.熟悉醫(yī)療病歷的內(nèi)容3。掌握病情觀察的基本內(nèi)容及技巧4。掌握護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第二節(jié)病情觀察的基本方法一、問(wèn)診(Inｑuisｉtion）二、視診（Inspeｃｔion）三、觸診(Pａlｐａｔｉon）四、叩診(Ｐercussioｎ）五、聽(tīng)診（Ausｃulｔation）六、嗅診(Ｏlｆactｉｏｎ）一、問(wèn)診(Inｑｕiｓｉtion）1.一般資料2。主訴（cｈiefｃomｐｌainｔs）:為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。３.現(xiàn)病史（Historｙofpreｓentillneｓs)：即病史中的主體部分,它記述患者患病后全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò).現(xiàn)病史內(nèi)容(1）起病情況(2）主要癥狀特點(diǎn)（3)病因和誘因（4)發(fā)展、演變(5)伴隨癥狀（6）診療、護(hù)理經(jīng)過(guò)4。既往史(Pastheａltｈhisｔoｒy）5．個(gè)人史（Personalｈiｓｔory）6．成長(zhǎng)發(fā)展史(gｒｏwinganｄｄevelopmｅｎtaｌhiｓtoｒy）７．家族史（ｆamilｙhistory8。日?；顒?dòng)(dａｉｌyactiviｔies)９.心理、社會(huì)史(Psychologicalanｄsocｉalｈistｏrｙ）問(wèn)診的技巧與注意事項(xiàng)1。首次與病人見(jiàn)面應(yīng)先自我介紹，說(shuō)明來(lái)意，取得病人的配合２．問(wèn)診一般從主訴開(kāi)始,逐漸深入有目的、有層次、有順序的進(jìn)行詢問(wèn)3.及時(shí)核定患者陳述中的不確切或有疑問(wèn)的情況4。盡可能讓患者充分地陳述和強(qiáng)調(diào)他認(rèn)為重要的情況和感受5。在兩個(gè)主干項(xiàng)目轉(zhuǎn)換之間有必要說(shuō)明6。避免暗示性提問(wèn)7．語(yǔ)言要通俗，避免使用特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)8.對(duì)危重病人,問(wèn)診應(yīng)簡(jiǎn)單扼要9．邊問(wèn)診，邊記錄二、視診（Iｎspeｃtion)要求：光線應(yīng)柔和、無(wú)色三、觸診(Ｐａlpatiｏn）

常用部位：指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面方法：淺部觸診——1～2cm;深部觸診——４～5ｃm四、叩診（Pｅｒcussｉon）1。間接叩診要點(diǎn)：手的姿勢(shì)；叩擊部位；叩擊方向和力量；叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性叩診音鼓音——-胃泡區(qū)、腹部等過(guò)清音—-肺氣腫清音-—正常的肺部濁音—-心肺界、肺肝界等實(shí)音－-肝、脾、心臟等五、聽(tīng)診（Auscultation）六、嗅診(Olfaction）第三節(jié)護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)一、概念護(hù)理病歷是有關(guān)護(hù)理對(duì)象的健康狀況、護(hù)理診斷、預(yù)期目標(biāo)、護(hù)理措施及其效果評(píng)價(jià)等的系統(tǒng)記錄。二、護(hù)理病歷的意義1。為護(hù)理對(duì)象提供護(hù)理的重要依據(jù)２．為護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研提供基本的資料3.醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù)三、書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的基本要求四、護(hù)理病歷的格式與內(nèi)容(一）護(hù)理病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容:1．一般資料2、主訴：簡(jiǎn)明扼要、高度概況；格式：主要癥狀或體征+時(shí)間注意事項(xiàng)·用被評(píng)估者的語(yǔ)言，而不是診斷用語(yǔ)“心臟病2年"“心悸、氣短2年"·主訴按發(fā)生的先后順序排列“咽痛3天,發(fā)熱1天”·目前無(wú)臨床癥狀,診斷資料和入院目的明確“發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石2月，入院接受手術(shù)治療”現(xiàn)病史：圍繞主訴;詳細(xì)描述；患病后健康問(wèn)題的發(fā)生、發(fā)展及應(yīng)對(duì)全過(guò)程４。既往健康史5．個(gè)人史6.成長(zhǎng)發(fā)展史7.家族史8.日常活動(dòng)9.心理、社會(huì)史（二）護(hù)理計(jì)劃單（三)護(hù)理記錄頻次要求：一級(jí)護(hù)理病人，每天至少1次;二級(jí)護(hù)理病人,每周至少２次；三級(jí)護(hù)理病人，每周至少1次;病情變化時(shí)隨時(shí)記錄。完成時(shí)間:入院當(dāng)日,責(zé)任護(hù)士下班前完成平時(shí)護(hù)理記錄可按（Ｐ．Ｉ。O.)格式進(jìn)行Ｐ=ｐｒｏbｌｅｍ；I=ｉntｅrventｉon;O=outｃoｍｅ第二講一般健康狀況觀察【課堂目標(biāo)】1敘述一般健康狀況觀察的內(nèi)容2區(qū)分一般健康狀況正常與異常體征3描述一般健康狀況正常與異常體征4識(shí)別引起一般健康狀況改變的常見(jiàn)原因5分析一般健康狀況異常引起的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題一、一般狀態(tài)1、年齡2、性別3、意識(shí)狀態(tài)異常：意識(shí)障礙;嗜睡;意識(shí)模糊(譫妄)；昏睡;昏迷（淺昏迷、深昏迷）４、面容評(píng)估方法：視診正常：面容正常、面部活動(dòng)對(duì)稱(chēng)異常：臨床典型病容◎、典型病容1-急性發(fā)熱病容表現(xiàn)：面色潮紅，躁動(dòng)不安,鼻翼扇動(dòng),口唇皰疹,表情痛苦疾?。杭毙愿腥拘约膊∽o(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高、舒適的改變、焦慮、潛在并發(fā)癥:感染性休克◎、典型病容2－慢性消耗病容表現(xiàn)：面容憔悴,面色晦暗或蒼白，目光黯淡疾病:慢性消耗性疾病護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、自理能力缺陷、疼痛、舒適的改變、預(yù)感性悲哀◎、典型病容3-貧血面容表現(xiàn)：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊疾病：各種原因貧血護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力、有受傷的危險(xiǎn)、治療藥物或輸血引起的護(hù)理問(wèn)題◎、典型病容４—肝病面容表現(xiàn)：面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著疾病:慢性肝臟疾病護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體液過(guò)多（腹水）；潛在并發(fā)癥：上消化道出血;肝性腦病、感染；皮膚完整性受損◎、典型病容5-腎病面容表現(xiàn):面色蒼白,雙頰、顏面浮腫，疾病:慢性腎臟疾病護(hù)理問(wèn)題：貧血引起的護(hù)理問(wèn)題；體液過(guò)多;有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)◎、典型病容６-甲狀腺功能亢進(jìn)面容表現(xiàn)：面容驚愕，眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安,煩躁易怒疾病:甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；活動(dòng)無(wú)耐力；個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效；有組織完整性受損的危險(xiǎn);潛在并發(fā)癥:甲狀腺危象、感染◎、典型病容7—二尖瓣面容表現(xiàn):面色晦暗,雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺疾病:二尖瓣狹窄護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損；活動(dòng)無(wú)耐力潛在并發(fā)癥：心衰、栓塞◎、典型病容8-肢端肥大癥面容表現(xiàn)：面部變長(zhǎng)，下頜增大、向前突出，眉弓及雙顴隆起,唇舌肥大,耳鼻增大疾病:肢端肥大癥護(hù)理問(wèn)題:自我形象紊亂◎、典型病容９—滿月面容表現(xiàn)：面圓如滿月,皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須疾病：Cushiｎg綜合征、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào);潛在并發(fā)癥:感染、電解質(zhì)紊亂有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；自我形象紊亂◎、典型病容1０—粘液性水腫面容表現(xiàn):面色蒼黃,顏面浮腫，瞼厚面寬，目光呆滯,反應(yīng)遲鈍疾病:甲狀腺功能減退護(hù)理問(wèn)題:體溫過(guò)低;便秘；活動(dòng)無(wú)耐力。潛在并發(fā)癥:垂體危象◎、典型病容１1—面具面容表現(xiàn):面部呆板、無(wú)表情，似面具樣疾病:震顫性麻痹、腦炎護(hù)理問(wèn)題：軀體移動(dòng)障礙；自尊紊亂；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；語(yǔ)音溝通障礙潛在并發(fā)癥：外傷5、發(fā)育評(píng)估方法：視診、測(cè)量通常以年齡、智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征)之間的關(guān)系綜合判斷.正常年齡、智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)均衡一致身體比例勻稱(chēng)、協(xié)調(diào)※、成人發(fā)育正常的標(biāo)準(zhǔn)頭部的長(zhǎng)度為身高的1/７—1／8兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高胸圍等于身高的一半坐高等于下肢的長(zhǎng)度異常：病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌疾病侏儒癥、呆小癥、巨人癥、肢端肥大癥６、體型成人體型類(lèi)型表現(xiàn)腹上角瘦長(zhǎng)型（無(wú)力型）身高肌瘦，頸長(zhǎng)肩寬，胸廓扁平〈９０。均勻型(正力型）身體各部分均勻適中９0。左右矮胖型(超力型）身段粗壯，頸粗肩寬，胸廓寬厚>90。７、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法視診：根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)育等最簡(jiǎn)便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度測(cè)量:體重理想體重＝身高（cm）-１05體重指數(shù)（bｏｄymasｓｉｎｄex,BMＩ)＝體重／身高的平方(kg／ｍ2）皮脂厚度測(cè)量皮脂卡腰臀比正常:營(yíng)養(yǎng)良好，營(yíng)養(yǎng)中等體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±1０%范圍內(nèi)；ＢMＩ：18。5~24皮褶厚度（肱三頭肌皮脂厚度）男:1３.１±6.６mm女：21。５±６。9mm腰臀比男≤1.0，女≤0．８異常營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦）＜標(biāo)準(zhǔn)體重１0%；BＭI〈１8．５惡病質(zhì)(caｃｈｅxｉａ):極度消瘦營(yíng)養(yǎng)過(guò)度＞標(biāo)準(zhǔn)體重20％;BＭI>24～２８（超重)；BMI>28(肥胖)分類(lèi):外源性肥胖（單純性）：攝入過(guò)多所致，脂肪分布均勻，體態(tài)勻稱(chēng)內(nèi)源性肥胖（繼發(fā)性）：內(nèi)分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性8、體位評(píng)估方法：視診正常自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如，不受限制異常被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失者。強(qiáng)迫體位:患者為減輕病痛，被迫采取某種特殊的體位.常見(jiàn)強(qiáng)迫體位類(lèi)型及疾病強(qiáng)迫仰臥位-—急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位——脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位-—一側(cè)胸膜炎或大量胸水強(qiáng)迫坐位—-心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位--先天性發(fā)紺型心臟病強(qiáng)迫停立位——心絞痛輾轉(zhuǎn)體位—-膽石癥/膽道蛔蟲(chóng)/腎絞痛角弓反張位——破傷風(fēng)／小兒腦炎9、步態(tài)異常蹣跚步態(tài)—佝僂病、髖關(guān)節(jié)脫位慌張步態(tài)—震顫麻痹偏癱步態(tài)—腦出血后遺癥共濟(jì)失調(diào)步態(tài)—小腦疾病、脊髓疾病跨閾步態(tài)—腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)-腦癱瘓與截癱間歇性跛行—高血壓、動(dòng)脈硬化10、表情11、情緒１2、言語(yǔ)1３、服飾１4、個(gè)人衛(wèi)生二、測(cè)量１、體重:需要連續(xù)檢測(cè)體重者，要固定測(cè)量時(shí)間２、身高三、生命體征．1、體溫2、脈搏正常－--頻率:60～1０0次/分;節(jié)律:律齊;強(qiáng)度:2＋異?！?-頻率：心動(dòng)過(guò)速:＞100次/分；心動(dòng)過(guò)緩：<6０次/分節(jié)律：心律不齊、早搏強(qiáng)度：3+、1+、0;水沖脈、交替脈、奇脈、絀脈3、呼吸：安靜狀態(tài)下16～20次／分4、血壓——－正常:收縮壓90~１40mmＨｇ;舒張壓6０~90mmHg;脈壓30~40ｍmＨｇ第三講皮膚、指甲、淋巴結(jié)的觀察【課堂目標(biāo)】敘述皮膚、指甲、淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)與功能敘述皮膚、指甲、淋巴結(jié)觀察的內(nèi)容識(shí)別皮膚、指甲、淋巴結(jié)正常與異常體征描述皮膚、指甲、淋巴結(jié)正常與異常體征判斷引起皮膚、指甲、淋巴結(jié)改變的常見(jiàn)原因分析皮膚、指甲、淋巴結(jié)異常引起的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題一、皮膚（一）皮膚的結(jié)構(gòu)與功能（二)皮膚的檢查1、顏色2、溫度３、濕度4、質(zhì)地5、厚度６、水腫7、彈性8、損傷1、顏色影響因素:種族、遺傳；血管的分布；血液的充盈度;色素量的多少;皮下脂肪的厚薄異常蒼白（Ｐaｌlor）：貧血、休克發(fā)紅（Erythema）:發(fā)熱、中毒發(fā)紺(Cyanｏsis）：心肺疾病、中毒黃染（Ｊaunｄice）:黃疸、藥物、食物色素沉著(Ｐigmentatioｎ):慢性腎上腺功能減退癥、肝硬化、斑、痣色素脫失（Vitiligo)：白癜風(fēng)、白斑、白化病溫度評(píng)估方法：指背觸診異常：全身發(fā)熱:發(fā)熱、甲亢；全身發(fā)涼:休克、甲減局部發(fā)熱:癤腫、丹毒；肢端發(fā)冷：雷諾病３、濕度異常——-—出汗增多：疼痛、休克、風(fēng)濕病、結(jié)核、甲亢無(wú)汗：脫水、ＶＡ缺乏癥、硬皮病、尿毒癥４、質(zhì)地異常：粗糙、干燥、鱗片狀脫屑：老年人、甲狀腺功能減退癥油膩、粉刺:青春期5、厚度6、水腫（1）定義水腫指人體組織間隙有過(guò)多液體積聚使組織腫脹（２）病因與臨床表現(xiàn)：心源性水腫；腎源性水腫；肝源性水腫（３）問(wèn)診要點(diǎn)起病情況、原因、誘因水腫的特點(diǎn)、程度體重、尿量的變化水鈉的攝入情況伴隨其他癥狀診療經(jīng)過(guò)對(duì)日常生活和功能的影響：活動(dòng)、飲食、心理（4)身體檢查評(píng)估方法：視診、用拇指按壓3～5秒鐘正常：無(wú)水腫異常：凹陷性水腫；非凹陷性水腫水腫程度判斷(１）輕度:局部水腫，輕度凹陷，平復(fù)較快中度:全身明顯水腫，較深凹陷，平復(fù)緩慢重度：全身嚴(yán)重水腫，伴有胸水、腹水水腫程度判斷(2）1+=ｍｉlｄpitｔing＜2ｍｍ?２+=ｍoderatepittinｇ２~4mm3+=Deeppiｔtｉnｇ4～6mm4＋=ＶｅryDｅｅｐpiｔtiｎg6～8mm7、彈性評(píng)估方法:用示指和拇指捏起手背或上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚正常:松手后皮膚皺折迅速平復(fù)異常:彈性減弱:老年人、慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水8、皮膚損害（1)皮疹評(píng)估方法：視診、觸診、問(wèn)診注意評(píng)估皮疹部位、出現(xiàn)與消失時(shí)間、發(fā)展順序、形態(tài)、大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色及有無(wú)瘙癢脫屑等。常見(jiàn)皮疹皮疹表現(xiàn)臨床意義斑疹局部皮膚發(fā)紅,而不凸出皮面丹毒,風(fēng)濕性紅斑丘疹局部皮膚顏色改變，且凸出皮面藥物疹，麻疹，猩紅熱，濕疹斑丘疹丘疹周?chē)衅つw發(fā)紅底盤(pán)風(fēng)疹,藥物疹猩紅熱玫瑰疹鮮紅色,圓形斑疹，直徑２—3ｍm傷寒,副傷寒蕁麻疹局部皮膚顏色改變，凸出皮面,大小不一，伴瘙癢食物過(guò)敏，藥物過(guò)敏（2)皮下出血※、皮下出血的分類(lèi)瘀點(diǎn):直徑<２mm;紫癜:直徑3~5ｍm；瘀斑：直徑>5mｍ；血腫：片狀出血，并伴有皮膚顯著隆起※、（3)蜘蛛痣定義:皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣,形似蜘蛛部位：上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等機(jī)制:雌激素滅活作用減弱臨床意義：慢性肝病、偶見(jiàn)于健康人評(píng)估方法:壓迫蜘蛛痣的中心，其輻射狀小血管網(wǎng)消退，去除壓力后又復(fù)現(xiàn)(4）壓瘡二、指甲異?！茽钪?心肺疾患;反甲：缺鐵性貧血三、淋巴結(jié)(一）解剖與生理—－—淋巴結(jié)引流范圍耳后及乳突區(qū)——頭皮范圍頜下—-口底、頰粘膜、齒齦頦下-—頦下三角區(qū)、唇和舌頸淺—-鼻咽部頸深——咽喉、氣管、甲狀腺鎖骨上左側(cè)——食管、胃鎖骨上右側(cè)—-氣管、胸膜、肺腋窩—-軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝—-下肢、會(huì)陰部（二)淺表淋巴結(jié)檢查部位頭頸部淋巴結(jié)群腋窩、滑車(chē)上淋巴結(jié)群腹股溝、腘窩淋巴結(jié)群頸前三角：胸鎖乳突肌前緣、下頜骨下緣、前正中線頸后三角:胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣手法：四指并攏緊貼檢查部位由淺入深，滑動(dòng)觸診順序：自上而下耳前耳后枕骨下區(qū)頜下頦下頸前三角頸后三角鎖骨上窩腋窩滑車(chē)上腹股溝腘窩淋巴結(jié)腫大評(píng)估內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等.正常淋巴結(jié)：較小，直徑多在0。2～0.5cm之間，質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)粘連,不易觸及,無(wú)壓痛。異常局部淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎：柔軟、壓痛、光滑、無(wú)粘連淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)、稍硬、大小不等、粘連惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移:堅(jiān)硬、與周?chē)M織粘連、一般無(wú)壓痛。肺癌:右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移胃癌、食管癌：左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)腫大：淋巴瘤;各型急、慢性白血病；急、慢性淋巴結(jié)炎；傳染性單核細(xì)胞增多癥第四講頭、面、頸部觀察【課堂目標(biāo)】敘述頭痛的常見(jiàn)原因、評(píng)估要點(diǎn)敘述頭面頸部的解剖與生理敘述頭面頸部檢查的內(nèi)容區(qū)別頭面頸部正常與異常體征描述頭面頸部正常與異常體征識(shí)別引起頭面頸部異常的常見(jiàn)原因分析頭面頸部異常引起的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題一、概述二、頭痛的原因及特點(diǎn)（一)顱內(nèi)病變（二)顱外病變(三）頭頸部以外軀體疾患引起的頭痛（四）神經(jīng)官能癥及精神病引起的頭痛※三、【頭面頸部檢查內(nèi)容】1、頭發(fā)和頭皮：顏色，量，質(zhì)地,分布，頭皮2、頭顱:頭顱異常體征尖顱：囪門(mén)過(guò)早閉合方顱：佝僂病巨顱：腦積水3、眼⑴眉毛－—－異常：眉毛稀疏或脫落（粘液性水腫；腺垂體功能減退癥;麻風(fēng)?。蒲鄄€和睫毛眼瞼水腫：腎炎;營(yíng)養(yǎng)不良；血管神經(jīng)性水腫瞼內(nèi)翻、外翻：（沙眼）上瞼下垂:重癥肌無(wú)力(雙側(cè));動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(單側(cè)）眼瞼閉合不全：甲亢（雙側(cè)）；面神經(jīng)麻痹（單側(cè)）⑶結(jié)膜———異常結(jié)膜蒼白:貧血結(jié)膜黃染：黃疸顆粒與濾泡:沙眼結(jié)膜充血:結(jié)膜炎、角膜炎散在出血點(diǎn)：亞急性感染性心內(nèi)膜炎大片結(jié)膜下出血:高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷⑷鞏膜－———異常鞏膜發(fā)黃：黃疸⑸眼球眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法方法：手指距眼球３0～４0㎝順序:左左上左下，右右上右下⑹角膜—－—異常角膜周?chē)茉錾荷逞劢悄ぼ浕籂I(yíng)養(yǎng)不良、VA缺乏老年環(huán):灰白色混濁環(huán)Kａyｓer—Ｆleｉｓcher(凱－費(fèi)）環(huán)：棕褐色環(huán),銅代謝障礙結(jié)果,見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ｉlson病)⑺瞳孔-——異常大小異?？s小：?jiǎn)岱?、有機(jī)磷中毒擴(kuò)大:阿托品不等大：顱內(nèi)病變對(duì)光反射異常遲鈍或消失：昏迷雙側(cè)瞳孔散大伴反射消失:瀕死狀態(tài)調(diào)節(jié)與集合反射消失：動(dòng)眼神經(jīng)功能受損⑻視力⑼視野4、耳⑴、外耳異常耳廓痛性小結(jié):痛風(fēng)耳廓紅腫、局部發(fā)熱疼痛：感染黃色液體流出伴疼痛：外耳道炎血液或腦脊液流出:顱底骨折⑵、乳突⑶、聽(tīng)力5、鼻（1)、鼻外形異常黑褐色斑點(diǎn)/斑片:日曬、慢性肝病蝶形紅斑：系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒渣鼻:螨蟲(chóng)感染蛙狀鼻：肥大性鼻息肉鞍鼻:鼻骨折或先天性梅毒（2）、鼻通氣（3)、鼻腔（4)、鼻竇解剖位置上頜竇—顴部——向后額竇—眼眶內(nèi)緣內(nèi)側(cè)——向后、上篩竇—鼻根與眼內(nèi)眥之間—-向后蝶竇－—位置較深,不能在體表進(jìn)行評(píng)估6、口咽（１）、口唇(2)、口腔粘膜異常斑片狀藍(lán)黑色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥瘀點(diǎn)、瘀斑、血皰：出血性疾病麻疹粘膜斑：麻疹早期體征（第二磨牙的頰粘膜針尖大小白色斑點(diǎn)）白色/灰白色凝乳塊狀物：白色念珠菌感染（３)、牙齦異常牙齦腫脹——慢性牙周炎牙齦出血-—牙石／出血性疾病鉛線——鉛中毒(牙齦游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線）（４）、牙齒(５)、舌異常舌紫——心肺功能不全草莓舌—-猩紅熱、長(zhǎng)期發(fā)熱干燥舌——嚴(yán)重脫水、阿托品、放療鏡面舌——缺鐵性貧血、慢性萎縮性胃炎伸舌細(xì)微震顫——甲亢偏斜-—偏癱(6）、咽部異常咽部發(fā)紅、有濾泡：急、慢性咽炎腺體腫大、隱窩內(nèi)有黃白色分泌物：急性扁桃體炎扁桃體腫大分III度I度：不超過(guò)咽腭弓II度：超過(guò)咽腭弓III度:接近、達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線（7)、口腔氣味異?？诔簦貉乐苎?、牙齦炎爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥尿味：尿毒癥肝臭:肝衰竭大蒜味：有機(jī)磷中毒、腮腺腮腺導(dǎo)管口：上頜第二磨牙相對(duì)的頰粘膜７、頸(1)頸部外形（2）頸部淋巴結(jié)（３）甲狀腺·視：體位-坐位,頭稍后仰 注意—吞咽動(dòng)作重點(diǎn)—觀察甲狀腺大小和對(duì)稱(chēng)性·觸:手法—前面,后面；注意—囑吞咽檢查—大小，質(zhì)地,是否對(duì)稱(chēng)，有無(wú)結(jié)節(jié),壓痛，震顫·聽(tīng)：鐘式聽(tīng)診器；血管雜音—甲亢※、甲狀腺腫大分度Ｉ度-不能看出腫大但能觸及ＩI度-能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度—超過(guò)胸鎖乳突肌外緣甲狀腺腫大疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺腫瘤第一講緒論問(wèn)診（Ｉnquisｉtiｏn）主訴(ｃhｉefcomplaｉｎts)為患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或(和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史（Ｈisｔoｒyoｆpresentｉｌlneｓs)即病史中的主體部分，它記述患者患病后全過(guò)程,即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)。內(nèi)容和程序一般為：（1）起病情況與患病的時(shí)間（2）主要癥狀的特點(diǎn)（3）病因與誘因(4)病情的發(fā)展與演變（5）伴隨癥狀（6)診治、護(hù)理經(jīng)過(guò)避免既往史與現(xiàn)病史混淆疾病前后有連續(xù)性，前一次病史應(yīng)寫(xiě)入現(xiàn)病史有些病雖然患過(guò)多次，但無(wú)連續(xù)性,前一次病史應(yīng)寫(xiě)入既往史視診（Ｉnspectiｏn）要求：光線應(yīng)柔和、無(wú)色觸診(Ｐalpatioｎ)常用部位:指腹和掌指關(guān)節(jié)的掌面?方法：淺部觸診-—1~２cm;深部觸診-—4~5cm叩診（Perｃｕssｉon)間接叩診要點(diǎn)手的姿勢(shì)叩擊部位叩擊方向和力量叩擊動(dòng)作要靈活、短促、富有彈性叩診音鼓音：胃泡區(qū)、腹部等過(guò)清音：肺氣腫清音:正常的肺部濁音:心肺界、肺肝界等實(shí)音:肝、脾、心臟等聽(tīng)診（Ａｕscｕlｔａｔion）嗅診(Olfaction)第二講一般健康狀況觀察一、一般狀態(tài)（GeneｒalＳuｒvey）1、年齡（Ａge)正常:眼觀年齡與實(shí)際年齡相符異常：眼觀年齡與實(shí)際年齡不相符２、性別（Sex）正常：性發(fā)育與性別、年齡一致異常：性早熟、性發(fā)育延遲、男性女性化、女性男性化3、意識(shí)狀態(tài)（Ｓtａt(yī)ｅｏfcｏnｓciouｓnｅss)正常：意識(shí)清晰定向力正常反應(yīng)敏銳,精確語(yǔ)言流暢、準(zhǔn)確、表達(dá)能力良好異常：意識(shí)障礙嗜睡意識(shí)模糊（譫妄）昏睡昏迷4、面容(Facｉａlfeatures）正常:面容正常、面部活動(dòng)對(duì)稱(chēng)異常:臨床典型病容典型病容１—急性發(fā)熱病容表現(xiàn)：面色潮紅，躁動(dòng)不安,鼻翼扇動(dòng),口唇皰疹，表情痛苦疾?。杭毙愿腥拘约膊∽o(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)高、舒適的改變、焦慮、潛在并發(fā)癥：感染性休克典型病容2-慢性消耗病容表現(xiàn)：面容憔悴，面色晦暗或蒼白，目光黯淡疾?。郝韵男约膊∽o(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、自理能力缺陷、疼痛、舒適的改變、預(yù)感性悲哀典型病容3-貧血面容表現(xiàn)：面色蒼白,唇舌色淡，表情疲憊疾?。焊鞣N原因貧血護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力、有受傷的危險(xiǎn)、治療藥物或輸血引起的護(hù)理問(wèn)題典型病容4—肝病面容表現(xiàn)：面色晦暗，額部、鼻背、雙頰有褐色色素沉著疾病:慢性肝臟疾病護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、體液過(guò)多（腹水)、潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病、感染、皮膚完整性受損典型病容5-腎病面容表現(xiàn)：面色蒼白,雙頰、顏面浮腫，疾病:慢性腎臟疾病護(hù)理問(wèn)題:貧血引起的護(hù)理問(wèn)題、體液過(guò)多、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)、有感染的危險(xiǎn)典型病容６—甲狀腺功能亢進(jìn)面容表現(xiàn):面容驚愕,眼裂增寬，眼球凸出，目光炯炯，興奮不安，煩躁易怒疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、活動(dòng)無(wú)耐力、個(gè)人應(yīng)對(duì)無(wú)效、有組織完整性受損的危險(xiǎn)、潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象、感染典型病容7－二尖瓣面容表現(xiàn):面色晦暗，雙頰紫紅、口唇輕度發(fā)紺疾病:二尖瓣狹窄護(hù)理問(wèn)題：氣體交換受損、活動(dòng)無(wú)耐力、潛在并發(fā)癥:心衰、栓塞典型病容８－肢端肥大癥面容表現(xiàn):面部變長(zhǎng),下頜增大、向前突出,眉弓及雙顴隆起，唇舌肥大,耳鼻增大疾病:肢端肥大癥護(hù)理問(wèn)題：自我形象紊亂典型病容9—滿月面容表現(xiàn):面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和胡須疾病:Ｃｕｓhing綜合征、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、潛在并發(fā)癥：感染、電解質(zhì)紊亂;有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)；自我形象紊亂典型病容10-粘液性水腫面容表現(xiàn):面色蒼黃，顏面浮腫,瞼厚面寬，目光呆滯，反應(yīng)遲鈍疾病:甲狀腺功能減退護(hù)理問(wèn)題：體溫過(guò)低、便秘、活動(dòng)無(wú)耐力、潛在并發(fā)癥：垂體危象典型病容11－面具面容表現(xiàn):面部呆板、無(wú)表情，似面具樣疾病:震顫性麻痹、腦炎護(hù)理問(wèn)題:軀體移動(dòng)障礙、自尊紊亂、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、語(yǔ)音溝通障礙、潛在并發(fā)癥:外傷５、發(fā)育（Devｅlopment）通常以年齡、智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)（包括身高、體重及第二性征）之間的關(guān)系綜合判斷。正常：年齡、智力、體格成長(zhǎng)狀態(tài)均衡一致;身體比例勻稱(chēng)、協(xié)調(diào)成人發(fā)育正常的標(biāo)準(zhǔn)頭部的長(zhǎng)度為身高的１/7—１／8兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高胸圍等于身高的一半坐高等于下肢的長(zhǎng)度異常:病態(tài)發(fā)育與內(nèi)分泌疾病侏儒癥呆小癥巨人癥肢端肥大癥6、體型（Habiｔuｓ）成人體型7、營(yíng)養(yǎng)（Nuｔriｔioｎ)最簡(jiǎn)便而迅速的方法是觀察皮下脂肪充實(shí)的程度測(cè)量體重理想體重=身高（cm）—1０5體重指數(shù)（ｂodymassinｄex,BMＩ）=體重／身高的平方(ｋg/m2)正常營(yíng)養(yǎng)良好，營(yíng)養(yǎng)中等體重:標(biāo)準(zhǔn)體重±10%范圍內(nèi)BＭI：18.５～24皮褶厚度（肱三頭肌皮脂厚度)男:13.１±６。6ｍm女:2１.5±6．9mm腰臀比男≤1．0，女≤０。8異常營(yíng)養(yǎng)不良（消瘦)〈標(biāo)準(zhǔn)體重1０%BMI＜18.5惡病質(zhì)(cａchexｉa)：極度消瘦機(jī)制及臨床意義攝入減少:神經(jīng)性厭食吸收障礙：短腸綜合征代謝增加：甲亢丟失過(guò)多：糖尿病、透析營(yíng)養(yǎng)過(guò)度〉標(biāo)準(zhǔn)體重2０%ＢMI〉24～28（超重）ＢMＩ>28(肥胖）分類(lèi)外源性肥胖(單純性)：攝入過(guò)多所致，脂肪分布均勻，體態(tài)勻稱(chēng)內(nèi)源性肥胖（繼發(fā)性):內(nèi)分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性８、體位(Poｓitｉon）正常自動(dòng)體位：身體活動(dòng)自如,不受限制異常被動(dòng)體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置，見(jiàn)于極度衰弱或意識(shí)喪失者。強(qiáng)迫體位:患者為減輕病痛,被迫采取某種特殊的體位。常見(jiàn)強(qiáng)迫體位類(lèi)型及疾病強(qiáng)迫仰臥位——急性腹膜炎強(qiáng)迫俯臥位—-脊柱疾病強(qiáng)迫側(cè)臥位——一側(cè)胸膜炎或大量胸水強(qiáng)迫坐位——心肺功能不全強(qiáng)迫蹲位——先天性發(fā)紺型心臟病強(qiáng)迫停立位——心絞痛輾轉(zhuǎn)體位—-膽石癥/膽道蛔蟲(chóng)／腎絞痛角弓反張位-—破傷風(fēng)/小兒腦炎9、步態(tài)(Gａit）異常蹣跚步態(tài)—佝僂病、髖關(guān)節(jié)脫位慌張步態(tài)—震顫麻痹偏癱步態(tài)—腦出血后遺癥共濟(jì)失調(diào)步態(tài)—小腦疾病、脊髓疾病跨閾步態(tài)—腓總神經(jīng)麻痹剪刀步態(tài)—腦癱瘓與截癱間歇性跛行—高血壓、動(dòng)脈硬化10、表情（Faciaｌexpｒesｓｉon）11、情緒（Ｍood＆Ａffect）12、言語(yǔ)(Spｅe(cuò)ch）１3、服飾（Ｄreｓs）14、個(gè)人衛(wèi)生（Perｓoｎａｌhｙgiｅnｅ）二、測(cè)量(Mｅasureｍent)１、體重（Wｅight)需要連續(xù)檢測(cè)體重者，要固定測(cè)量時(shí)間2、身高（Hｅight)三、生命體征(Vitａｌsｉgns）1、體溫（Tｅｍpｅraｔure）測(cè)量部位：腋下、口腔、直腸2、脈搏（Pulsｅ)測(cè)量方法：觸診30sｅcondsx2Fuｌlminuｔeifirregulａr評(píng)估內(nèi)容頻率(Rate)節(jié)律（Rhyｔhm)強(qiáng)度（Fｏrce）：左右對(duì)照3+-洪脈２+—正常脈1+—絲脈0—消失正常頻率：6０～1００次/分節(jié)律：律齊強(qiáng)度：2＋3、呼吸（Respiraｔions)正常安靜狀態(tài)下16~２0次/分4、血壓（Bloｏdprｅsｓure）正常收縮壓９0～１４０mmHg舒張壓６0～90mmHg脈壓３０~40mmHg第三講皮膚、指甲、淋巴結(jié)的觀察一、皮膚（Skiｎ）１、顏色(Ｓkincｏloｒ)異常蒼白(Pallｏr）:貧血、休克發(fā)紅（Ｅrythｅｍａ）：發(fā)熱、中毒發(fā)紺（Cyaｎosis）：心肺疾病、中毒黃染（Jaｕｎｄice):黃疸、藥物、食物色素沉著(Pigmentatｉon）：慢性腎上腺功能減退癥、肝硬化、斑、痣色素脫失（Vｉtiligo)：白癜風(fēng)、白斑、白化病2、溫度（Temperａt(yī)ure）異常全身發(fā)熱：發(fā)熱、甲亢全身發(fā)涼：休克、甲減局部發(fā)熱：癤腫、丹毒肢端發(fā)冷:雷諾病3、濕度（Moｉｓture)異常出汗增多：疼痛、休克、風(fēng)濕病、結(jié)核、甲亢無(wú)汗：脫水、VＡ缺乏癥、硬皮病、尿毒癥4、質(zhì)地（Texｔｕre）異常：粗糙、干燥、鱗片狀脫屑:老年人、甲狀腺功能減退癥油膩、粉刺:青春期5、厚度（Thicknesｓ)６、水腫（Ｅdeｍa）評(píng)估方法:視診、用拇指按壓３～5秒鐘水腫程度判斷輕度：局部水腫,輕度凹陷，平復(fù)較快中度:全身明顯水腫，較深凹陷,平復(fù)緩慢重度:全身嚴(yán)重水腫，伴有胸水、腹水水腫病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題？體液過(guò)多皮膚完整性受損有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)活動(dòng)無(wú)耐力營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在并發(fā)癥:感染、水電酸堿平衡紊亂7、彈性（Ｅlasticｉtｙ)評(píng)估方法：用示指和拇指捏起手背或上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚異常彈性減弱：老年人、慢性消耗性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重脫水８、皮膚損害（Lesｉoｎs）(1）皮疹（Skiｎeruption）（2)皮下出血(Subcｕtaneｏuｓheｍoｒrhagｅ）皮下出血的分類(lèi)瘀點(diǎn)：直徑〈２mm紫癜:直徑3～5mm瘀斑：直徑〉５ｍm血腫：片狀出血，并伴有皮膚顯著隆起（3）蜘蛛痣（Spideraｎgioma）部位：上腔靜脈分布的區(qū)域，如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等機(jī)制：雌激素滅活作用減弱臨床意義：慢性肝病、偶見(jiàn)于健康人(4）壓瘡（Prｅsｓuresｏrｅ）二、指甲（Ｎａｉls）１、外形和輪廓（Shａｐe&Ｃontour)異常杵狀指:心肺疾患反甲：缺鐵性貧血2、顏色、硬度、厚度、平滑度（Coｌoｒ,Haｒdness，Thicknｅss,Smooth)三、淋巴結(jié)(Lymｐhnodes)(一）解剖與生理淋巴結(jié)引流范圍耳后及乳突區(qū)—-頭皮范圍頜下——口底、頰粘膜、齒齦頦下-—頦下三角區(qū)、唇和舌頸淺-—鼻咽部頸深--咽喉、氣管、甲狀腺鎖骨上左側(cè)——食管、胃鎖骨上右側(cè)——?dú)夤?、胸膜、肺腋窩——軀干上部、乳腺、胸壁腹股溝--下肢、會(huì)陰部(二）淋巴結(jié)檢查手法:四指并攏緊貼檢查部位由淺入深,滑動(dòng)觸診順序：自上而下耳前→耳后→枕骨下區(qū)→頜下→頦下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上窩→腋窩→滑車(chē)上腹股溝→腘窩淋巴結(jié)腫大評(píng)估內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度，有無(wú)粘連，局部皮膚有無(wú)紅腫、瘢痕、瘺管等。正常淋巴結(jié)：較小，直徑多在0．2~0。５cm之間,質(zhì)地柔軟，表面光滑,無(wú)粘連,不易觸及,無(wú)壓痛。異常局部淋巴結(jié)腫大非特異性淋巴結(jié)炎：柔軟、壓痛、光滑、無(wú)粘連淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)、稍硬、大小不等、粘連惡性腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移：堅(jiān)硬、與周?chē)M織粘連、一般無(wú)壓痛。肺癌:右側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移胃癌、食管癌：左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移全身淋巴結(jié)腫大淋巴瘤各型急、慢性白血病急、慢性淋巴結(jié)炎傳染性單核細(xì)胞增多癥第四章頭、面、頸部觀察Ｓkull,Eyes，Eａrs，Noｓe，Ｍouth，ThroatandNeck一、頭發(fā)和頭皮（Hａｉr＆Scaｌp)二、頭顱（SKＵLL)頭顱異常體征尖顱：囪門(mén)過(guò)早閉合方顱：佝僂病巨顱：腦積水三、眼（ＥＹEＳ)1、眉毛（Eyeｂｒoｗｓ）異常：眉毛稀疏或脫落粘液性水腫腺垂體功能減退癥麻風(fēng)病2、眼瞼和睫毛（Eyｅｌids＆Lashes）異常眼瞼水腫腎炎營(yíng)養(yǎng)不良血管神經(jīng)性水腫瞼內(nèi)翻、外翻沙眼上瞼下垂重癥肌無(wú)力（雙側(cè)）動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(單側(cè)）眼瞼閉合不全甲亢（雙側(cè))面神經(jīng)麻痹（單側(cè)）3、結(jié)膜（Cｏnｊunctiva）異常結(jié)膜蒼白：貧血結(jié)膜黃染：黃疸顆粒與濾泡:沙眼結(jié)膜充血：結(jié)膜炎、角膜炎散在出血點(diǎn)：亞急性感染性心內(nèi)膜炎大片結(jié)膜下出血：高血壓、動(dòng)脈硬化、外傷４、鞏膜(Sｃlera)異常鞏膜發(fā)黃:黃疸5、眼球(Eyebａlls）眼球運(yùn)動(dòng)檢查方法方法：手指距眼球３0～40㎝順序:左→左上→左下，右→右上→右下６、角膜(Cornｅａ）異常角膜周?chē)茉錾?沙眼角膜軟化：營(yíng)養(yǎng)不良、VA缺乏老年環(huán)：灰白色混濁環(huán)Ｋayser—Fleiｓcher(凱—費(fèi))環(huán)：棕褐色環(huán),銅代謝障礙結(jié)果，見(jiàn)于肝豆?fàn)詈俗冃?Ｗｉlsｏn?。?、瞳孔(Ｐupｉｌ）正常等大同圓，直徑2～５㎜嬰幼兒和老年人瞳孔較小，在光亮處瞳孔較??；青少年瞳孔較大，精神興奮或在黑暗處瞳孔擴(kuò)大。對(duì)光反射靈敏(受光刺激：雙側(cè)瞳孔縮小移開(kāi)光源：瞳孔迅速?gòu)?fù)原)調(diào)節(jié)與集合反射正常（瞳孔縮小、雙眼內(nèi)聚）異常大小異常縮小:嗎啡、有機(jī)磷中毒擴(kuò)大：阿托品不等大：顱內(nèi)病變對(duì)光反射異常遲鈍或消失：昏迷雙側(cè)瞳孔散大伴反射消失：瀕死狀態(tài)調(diào)節(jié)與集合反射消失：動(dòng)眼神經(jīng)功能受損８、視力(VｉsｕａlAｃuｉｔy）９、視野（VisｕaｌFｉeldｓ）四、耳(EＡRＳ）１、外耳(ExterｎalEar)異常耳廓痛性小結(jié)：痛風(fēng)耳廓紅腫、局部發(fā)熱疼痛：感染黃色液體流出伴疼痛：外耳道炎血液或腦脊液流出：顱底骨折2、乳突（Mａｓtｏiｄ）３、聽(tīng)力（ＶoｉceTesｔ)五、鼻(ＮOSE）１、鼻外形（Shaｐｅ)異常黑褐色斑點(diǎn)/斑片:日曬、慢性肝病蝶形紅斑：系統(tǒng)性紅斑狼瘡酒渣鼻:螨蟲(chóng)感染蛙狀鼻:肥大性鼻息肉鞍鼻：鼻骨折或先天性梅毒2、鼻通氣(Patencyofeachnｏｓtril）3、鼻腔(NasａｌCaviｔy）４、鼻竇（ＳinuｓArea）解剖位置上頜竇—顴部額竇—眼眶內(nèi)緣內(nèi)側(cè)篩竇—鼻根與眼內(nèi)眥之間蝶竇檢查內(nèi)容和方法上頜竇--向后額竇-—向后、上篩竇——向后蝶竇-—位置較深，不能在體表進(jìn)行評(píng)估六、口咽(Ｍoutｈ＆Throａｔ)1、口唇（Liｐs）異常蒼白、發(fā)紺、櫻桃紅2、口腔粘膜（Muｃosa）異常斑片狀藍(lán)黑色色素沉著：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥瘀點(diǎn)、瘀斑、血皰:出血性疾病麻疹粘膜斑:麻疹早期體征（第二磨牙的頰粘膜針尖大小白色斑點(diǎn))白色/灰白色凝乳塊狀物:白色念珠菌感染3、牙齦（Gums）異常牙齦腫脹——慢性牙周炎牙齦出血-—牙石／出血性疾病鉛線-—鉛中毒（牙齦游離緣出現(xiàn)藍(lán)灰色點(diǎn)線)4、牙齒(Teeth）5、舌(Ｔoｎguｅ)異常舌紫——心肺功能不全草莓舌-—猩紅熱、長(zhǎng)期發(fā)熱干燥舌--嚴(yán)重脫水、阿托品、放療鏡面舌——缺鐵性貧血、慢性萎縮性胃炎伸舌細(xì)微震顫——甲亢偏斜—-偏癱６、咽部(Oroｐhａｒynx)異常咽部發(fā)紅、有濾泡：急、慢性咽炎腺體腫大、隱窩內(nèi)有黃白色分泌物：急性扁桃體炎扁桃體腫大分III度I度：不超過(guò)咽腭弓II度:超過(guò)咽腭弓IIＩ度:接近、達(dá)到或超過(guò)咽后壁中線7、口腔氣味（BreathOdor)異?？诔?牙周炎、牙齦炎爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥尿味：尿毒癥肝臭：肝衰竭大蒜味:有機(jī)磷中毒8、腮腺（Parotid)腮腺導(dǎo)管口：上頜第二磨牙相對(duì)的頰粘膜七、頸（NECK）分區(qū)頸前三角:胸鎖乳突肌前緣、下頜骨下緣、前正中線頸后三角：胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣1、外形（Sｈape）２、頸部淋巴結(jié)（LymphＮodｅ）３、甲狀腺（Thyroid)甲狀腺腫大分度Ｉ度—不能看出腫大但能觸及II度—能看到腫大又能觸及，但在胸鎖乳突肌以內(nèi)III度—超過(guò)胸鎖乳突肌外緣第五講呼吸狀況觀察Respiraｔion一、呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能功能——通氣、換氣功能，防御功能二、胸部體表標(biāo)志(一)骨骼標(biāo)志1、胸骨２、胸骨角與第2肋軟骨相連左右支氣管分叉主動(dòng)脈弓下緣水平3、胸鎖關(guān)節(jié)４、劍突5、腹上角6、肋骨:1２對(duì)7、肋間隙8、肩胛骨后胸壁第2～8肋骨之間肩胛下角第7或第8肋骨水平標(biāo)志第8胸椎水平9、脊柱棘突：后正中線,第七頸椎1０、肋脊角：第１2肋骨與脊柱(二）自然陷窩1、胸骨上窩2、鎖骨上窩3、腋窩（三）人工劃線和分區(qū)1、人工劃線前正中線鎖骨中線腋前線腋中線腋后線肩胛下角線后正中線2、分區(qū)肩胛上區(qū)肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)肩胛區(qū)【胸部體表標(biāo)志小結(jié)】1個(gè)關(guān)節(jié):胸鎖關(guān)節(jié)2個(gè)突：劍突、第七頸椎棘突3個(gè)窩：胸骨上窩、鎖骨上窩、腋窩3個(gè)區(qū)：肩胛上區(qū)、間區(qū)、下區(qū)4個(gè)角:胸骨角、腹上角、肩胛下角、肋脊角7條線12肋(肋間隙)三、呼吸狀況觀察(一）問(wèn)診一般資料主訴現(xiàn)病史既往健康史個(gè)人史：吸煙史、居家環(huán)境、工作環(huán)境、習(xí)慣與嗜好成長(zhǎng)發(fā)展史家族史日?；顒?dòng):飲食、活動(dòng)、排泄、睡眠心理、社會(huì)史1、主訴與現(xiàn)病史問(wèn)診（1）咳嗽(coｕgh)病因、誘因:上呼吸道感染、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、哮喘、肺結(jié)核、心臟病時(shí)間：何時(shí)開(kāi)始、突然發(fā)生或逐漸發(fā)生性質(zhì):干咳、濕性、嘶啞、嗆咳;偶爾、陣發(fā)性、任何時(shí)刻都會(huì)咳、特定時(shí)刻（早上起床、睡覺(jué)、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)）程度：是否影響睡眠、進(jìn)食伴隨癥狀：咳痰、咳血、胸悶、憋氣、胸痛、、鼻炎、鼻塞、嘔吐緩解方法：改變姿勢(shì)、休息、喝水、用藥診療經(jīng)過(guò):自行買(mǎi)藥、遵醫(yī)囑用藥（２)咳痰（eｘｐectｏratioｎ）性質(zhì)：粘液、膿性、血性顏色:白色、透明、黃色、綠色、鐵銹色、粉紅色量：少量、中等量、大量（毫升數(shù)、是否分層、惡臭味）加重、緩解因素：改變體位、早晨起床、睡覺(jué)(3)咯血（ｈemoptysiｓ）病因、誘因：結(jié)核、支擴(kuò)、肺癌；心臟瓣膜病；血液病、外傷確認(rèn)是否咯血:口腔、鼻腔、嘔血時(shí)間:開(kāi)始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、頻率量:少量(<1０0ml/d）、中等量（100～500ml/d）大量（〉５00ｍl／ｄ或30０/次)顏色與性狀：鮮紅、暗紅色、粉紅色；泡沫、血塊并發(fā)癥表現(xiàn)窒息：大咯血過(guò)程中咯血突然減少或中止，繼之氣促、胸悶、煩躁、緊張、驚恐、大汗淋漓、顏面青紫,重者意識(shí)障礙失血性休克：脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿繼發(fā)感染:體溫持續(xù)不退、咳嗽加?。?)呼吸困難(ｄysｐnｅａ）病因、誘因：呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、中毒、血液系統(tǒng)疾病;咳嗽、食物、花粉、季節(jié)、情緒、外傷、胸部穿刺時(shí)間：開(kāi)始時(shí)間、白天或晚上、突然發(fā)生或逐漸發(fā)生特點(diǎn):吸氣費(fèi)力、呼氣費(fèi)力、呼氣吸氣均費(fèi)力加重、緩解因素：休息、坐位減輕;活動(dòng)、仰臥加重程度:對(duì)日常生活的影響（活動(dòng)、睡眠、飲食），溝通障礙，感知、認(rèn)知障礙、心理伴隨癥狀:咳嗽、胸痛、出汗、面色蒼白或發(fā)紺、水腫診療經(jīng)過(guò):用藥情況、吸氧2．個(gè)人史吸煙：幾歲開(kāi)始、維持多久、一天抽幾支（包）、是否戒煙、是否嘗試戒煙、戒煙成功或失敗的影響因素工作環(huán)境：工作性質(zhì)、壓力程度、職業(yè)傷害、保護(hù)措施居家環(huán)境：空氣、通風(fēng)、光線、溫度、濕度習(xí)慣與嗜好：寵物(狗、貓、鳥(niǎo))、養(yǎng)花3。日常活動(dòng)飲食與營(yíng)養(yǎng):食欲、體重近期是否有較大變化、飲食偏好、營(yíng)養(yǎng)是否均衡活動(dòng)與運(yùn)動(dòng):行走、上樓、做家務(wù)、上廁所、洗臉、穿衣是否有困難;運(yùn)動(dòng)類(lèi)型、頻率、時(shí)間、強(qiáng)度、效果睡眠：時(shí)間、是否失眠、精神狀況排泄：大小便是否正常4．其他既往病史家族史成長(zhǎng)發(fā)展史心理社會(huì)史(二）視診1．一般狀態(tài)年齡性別意識(shí)狀態(tài)面容發(fā)育體型營(yíng)養(yǎng)體位步態(tài)表情情緒言語(yǔ)服飾個(gè)人衛(wèi)生2。面部面色（口唇）鼻翼是否煽動(dòng)、張口呼吸出汗3．胸壁皮膚靜脈:正常胸壁無(wú)明顯靜脈可見(jiàn)4。胸廓(１）正常胸廓成年人胸廓呈橢圓形前后徑與左右徑比約為1：1。５老年人和兒童胸廓呈圓柱形（2）異常胸廓扁平胸:前后徑小于左右徑的一半桶狀胸:前后徑增大佝僂病胸佝僂病串珠肋膈溝漏斗胸雞胸胸廓一側(cè)變形胸廓局部隆起脊柱畸形5．呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)的類(lèi)型胸式呼吸：女性腹式呼吸：男性、兒童呼吸困難吸氣性：上呼吸道阻塞、?°三凹征?±呼氣性：下呼吸道阻塞、哮喘混合性：廣泛肺部病變6。呼吸頻率、節(jié)律和深度庫(kù)斯莫爾呼吸（Kussmaul）庫(kù)斯莫爾呼吸（Kussmaul）潮式呼吸（陳氏呼吸）

（Cheyne-tokes）間停呼吸（畢奧氏呼吸）（Biots）（三）觸診１.氣管（Tｒａchea）檢查方法手法：示指與環(huán)指?a胸鎖關(guān)節(jié)，中指?a氣管檢查重點(diǎn)：觀察中指是否在示指與環(huán)指中間正?！?dú)夤芫又挟惓Ｆ蚪?cè)大量胸腔積液、積氣縱隔腫瘤單側(cè)甲狀腺腫大偏向患側(cè)肺不張肺硬化胸膜粘連2。胸壁皮下氣腫——捻發(fā)感、握雪感胸壁壓痛-—胸骨壓痛見(jiàn)于白血?。?。胸廓擴(kuò)張度（呼吸動(dòng)度)臨床意義單側(cè)擴(kuò)張度降低胸腔積液氣胸胸膜粘連、增厚肺炎、肺不張雙側(cè)擴(kuò)張度降低4．語(yǔ)音震顫（觸覺(jué)語(yǔ)顫）檢查方法語(yǔ)音震顫病理變化減弱或消失——肺泡含氣量增多支氣管阻塞大量胸腔積液或積氣嚴(yán)重胸膜增厚胸壁皮下氣腫增強(qiáng)——肺實(shí)變（肺炎）;肺空洞５.胸膜摩擦感正常：無(wú)異常：胸膜炎（四)叩診1。叩診方法間接叩診直接叩診2．正常肺部叩診音正常肺部叩診音－-—－清音前胸部上部比下部稍濁左腋前線下方因靠近胃部叩診呈鼓音右腋下部受肝影響叩診稍濁背部較前胸稍濁３．肺界叩診肺上界—-肺尖的上界肺前界——相當(dāng)于心臟絕對(duì)濁音界肺下界正常平靜呼吸時(shí)鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛下角線第10肋間隙異常肺下界上升:肺不張、腹水、肝大、膈麻痹 肺下界下降：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂肺下界移動(dòng)范圍正常：6～8㎝肺下界移動(dòng)范圍變小肺組織彈性減低肺組織萎縮肺組織炎癥和水腫局部胸膜粘連4．異常肺部叩診音過(guò)清音:肺張力減弱而含氣量增多(慢阻肺)鼓音：肺內(nèi)空腔性病變（肺空洞、氣胸）濁音或?qū)嵰?肺部含氣減少或有炎癥浸潤(rùn)滲出實(shí)變（肺炎)實(shí)音：不含氣的病變（大量胸水或肺不張）(五）聽(tīng)診1。聽(tīng)診方法患者取坐位或仰臥位聽(tīng)診順序一般由肺尖開(kāi)始，分別檢查前胸、側(cè)胸及后背，自上而下逐個(gè)肋間進(jìn)行，并在左右對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)比。2．正常肺部呼吸音1、支氣管呼吸音聽(tīng)診部位:喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近特點(diǎn)：ha2、肺泡呼吸音聽(tīng)診部位：除支氣管呼吸音及支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診區(qū)域的其余肺野。乳房下、肩胛下最強(qiáng)特點(diǎn):fｕ３、支氣管肺泡呼吸音聽(tīng)診部位：胸骨角附近1、2肋間及背部肩胛間區(qū)的3、4胸椎水平及肺尖前后部特點(diǎn)：3．異常肺部呼吸音１、異常肺泡呼吸音-—肺泡呼吸音減弱或消失、增強(qiáng)、粗糙(性質(zhì)）2、異常支氣管呼吸音——正常肺泡呼吸音聽(tīng)診部位聽(tīng)到支氣管呼吸音（部位）3、異常支氣管肺泡呼吸音——正常肺泡呼吸音聽(tīng)診部位聽(tīng)到支氣管肺泡呼吸音(部位）4。啰音呼吸音以外的附加音正常情況下不存在按性質(zhì)分為1、干啰音（哮鳴音、鼾音)：狹窄２、濕啰音（水泡音)：液體臨床意義雙側(cè)肺部干啰音：哮喘、慢支局限性干啰音：支氣管內(nèi)膜結(jié)核或腫瘤局限性濕啰音（可提示病變部位）:肺炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張兩肺底濕啰音：心衰肺淤血、支氣管肺炎兩肺滿布濕啰音：急性肺水腫5.語(yǔ)音共振—-發(fā)生機(jī)制、臨床意義與語(yǔ)音震顫基本相同6．胸部摩擦音—-發(fā)生機(jī)制、臨床意義與胸膜摩擦感基本相同【呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)病變體征】【呼吸狀況異常病人常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題】咳嗽咳痰咯血呼吸困難胸廓異常呼吸動(dòng)度不對(duì)稱(chēng)觸覺(jué)語(yǔ)顫異常肺部叩音異常異常呼吸音啰音……清理呼吸道無(wú)效低效性呼吸形態(tài)潛在并發(fā)癥：窒息潛在并發(fā)癥：休克潛在并發(fā)癥：感染氣體交換受損活動(dòng)無(wú)耐力自理能力缺陷睡眠型態(tài)紊亂焦慮恐懼知識(shí)缺乏……【課堂練習(xí)】胸骨角標(biāo)志的內(nèi)容不包括A。第2肋軟骨B.第2肋間隙C.支氣管分叉D。心房上緣E．上下縱隔交界關(guān)于胸廓，正確的是A.雞胸見(jiàn)于肺結(jié)核Ｂ．扁平胸見(jiàn)于佝僂病C.桶狀胸見(jiàn)于佝僂病D。漏斗胸見(jiàn)于老年人E。雞胸見(jiàn)于佝僂病胸廓一側(cè)膨隆多見(jiàn)于A.胸腔積液Ｂ.肺不張C。肺纖維化D.阻塞性肺氣腫E．胸膜粘連正常成人胸廓前后徑與橫徑之比為Ａ。1：1 B。１：1。5?C。1：２?D．1：２.５?E.3:2患兒，7歲,男，發(fā)熱半個(gè)月，牙跟出血1周，胸骨明顯壓痛及叩擊痛。應(yīng)考慮為A.肺炎B。流行性出血熱C．骨髓炎D。急性白血病Ｅ。牙周炎女性，6０歲，咳嗽、咳痰10余年,活動(dòng)后呼吸困難１年。查體：胸廓前后徑增加,肋間隙增寬，腹上角增大,其胸廓為Ａ。扁平胸B．桶狀胸C.漏斗胸D。雞胸E.正常胸廓屬于佝僂病胸的是（多選)A.扁平胸B.肋膈溝C．桶狀胸D．漏斗胸E.雞胸正常肺部叩診音為A.鼓音Ｂ.過(guò)清音Ｃ。濁音Ｄ。清音E。實(shí)音胸部語(yǔ)音震顫增強(qiáng)常見(jiàn)于A．大葉性肺炎實(shí)變期B.胸壁皮下氣腫Ｃ。阻塞性肺不張D．胸腔積液E。氣胸肺泡呼吸音在胸廓最強(qiáng)的部位是A。前胸上部B。乳房下部C.腋窩下部D.胸骨上窩Ｅ。肩胛間區(qū)異常支氣管呼吸音是指A.支氣管呼吸音的時(shí)相發(fā)生改變B。支氣管呼吸音的聽(tīng)診部位發(fā)生改變Ｃ.支氣管呼吸音的性質(zhì)發(fā)生改變D.支氣管呼吸音的強(qiáng)度發(fā)生改變E.粗糙性呼吸音患兒,６歲，進(jìn)食時(shí)突然出現(xiàn)氣促、喘憋半小時(shí)，查體：口唇發(fā)縮，吸氣費(fèi)力，出現(xiàn)"三凹征",最可能的診斷為A。小兒肺炎B．胸膜炎C。氣管異物Ｄ.支氣管哮喘發(fā)作E急性氣管炎A．過(guò)清音B。實(shí)音Ｃ．鼓音D。濁音E。清音肺氣腫叩診音氣胸大量胸腔積液A.局限性濕啰音B。兩肺底濕啰音C．雙肺滿布濕啰音D．局限性干啰音E.雙肺滿布哮鳴音急性肺水腫哮喘肺炎消化功能觀察?ObseｒｖaｔionoｆDｉgestiveStａt(yī)ｕs/Fuｎｃtion一、消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能（一)腹部體表標(biāo)志（二)腹部分區(qū)二、主觀資料（一）惡心與嘔吐（二）腹痛(三）嘔血與便血嘔血與咯血鑒別咯血嘔血病因呼吸系統(tǒng)及心臟消化道疾病出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽等上腹不適、惡心、嘔吐等出血方式咯出嘔吐，可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅、偶鮮紅血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃液黑便除非咽下有出血后痰性狀痰中帶血?shù)日無(wú)痰(四）腹瀉與便秘(五）黃疸黃疸的病因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)１．溶血性黃疸2．肝細(xì)胞性黃疸3.膽汁淤滯性黃疸三、客觀資料（一）Inspectｉｏｎ1.外形(Contoｕr，Ｕmｂiliｃuｓ）1）健康成人腹平坦，仰臥位前腹壁處于肋緣至恥骨聯(lián)合平面或略低;坐位下腹部稍前凸，側(cè)腹壁處于肋緣與髂嵴連線平面2）肥胖者及小兒腹部飽滿3）老年和消瘦者皮下脂肪少，腹部低平（１）腹膨隆（abdominalｂulge)全腹膨隆—-腹腔積液（腹水）；腹內(nèi)積氣；腹內(nèi)巨大包塊;足月妊娠局部膨隆——臟器腫大、腹內(nèi)包塊、腹壁上腫物（２）腹部凹陷（abdｏminalretraction）全腹凹陷——消瘦和脫水;嚴(yán)重者,呈舟狀腹(ｓｃapｈoidabdomeｎ)局部凹陷——術(shù)后瘢痕收縮舟狀腹(scａphoidabdomeｎ)前腹壁凹陷幾乎貼近脊柱，肋弓，髂嵴和恥骨聯(lián)合顯露，全腹呈舟狀腰圍與腹圍腹圍：為觀察腹部膨隆程度及變化，相同條件,固定時(shí)間，排空小便,平臥用軟尺繞臍一周。單位：ｃm腰圍:皮尺置于腋中線最低肋骨下緣與髂嵴連線中點(diǎn)的水平價(jià)置，當(dāng)受檢者處于呼氣狀態(tài)時(shí)，測(cè)量腰圍。呼吸運(yùn)動(dòng)(Ｒesｐirａt(yī)orymovemenｔ)減弱：常見(jiàn)于急性腹痛、腹膜炎癥、腹水、腹腔內(nèi)巨大腫物或妊娠消失:常見(jiàn)于胃腸穿孔所致急性腹膜炎或膈肌麻痹等增強(qiáng)：常見(jiàn)于癔癥或胸腔疾?。ǚe液等）SymmeｔryAbnｏrmalFｉｎdｉngs—-Ｂｕlges，Masｓeｓ，Hｅrnia,Noｔelocalized4.Skin腹壁靜脈曲張——門(mén)靜脈高壓：臍以上靜脈血流方向向上，臍以下靜脈血流方向向下5．Pｕｌsａt(yī)ionorＭｏveｍeｎｔ(一）視診腹外形（臍）腹式呼吸對(duì)稱(chēng)性皮膚（顏色、瘢痕、靜脈、腹紋）胃腸型和蠕動(dòng)波（二)聽(tīng)診腸鳴音４～5次／分腸鳴音活躍>10次/分腸鳴音亢進(jìn)>10次/分金屬音腸鳴音消失（ａbｓentsoｕndｓ）5min未聽(tīng)到1次(三）叩診１。Gｅnerａlｔympany2。Liveｒspan３。sｈiｆtingｄuｌｌｎｅｓs移動(dòng)性濁音:Ｄullnessｓhiftｓ（＋):ａscitｉｃfｌuid>1００0ml（四)觸診觸診注意事項(xiàng)1）低枕仰臥，兩腿屈曲，張口腹式呼吸。2）檢查者立于右側(cè),兩手溫暖，動(dòng)作輕柔3）轉(zhuǎn)移注意力，減少腹肌緊張4）檢查順序:健側(cè)→患側(cè)、左→右、下→上、淺→深（逆時(shí)針?lè)较颍?）觸診可在聽(tīng)診后進(jìn)行１。Ｌiｇhtpａlpation：小于1cmDｅe(cuò)pｐalｐation２。肝觸診正常:①大?。河依呦隆?cm，劍突下〈5cm，②質(zhì)地:質(zhì)軟（3級(jí)：軟如唇；韌如鼻；硬如額)③邊緣及表面:整齊；光滑④壓痛：無(wú)⑤搏動(dòng):無(wú)３。脾臟觸診脾腫大分度輕度，深吸氣時(shí)，脾緣不超過(guò)肋下２ｃm。中度，超過(guò)2cｍ至臍水平以上高度，超過(guò)臍水平線或前正中線，即巨脾消化功能觀察要點(diǎn)主觀資料：腹脹、腹痛惡心、嘔吐嘔血、便血……客觀資料：腹膨隆壓痛脾腫大……排泄?fàn)I養(yǎng)活動(dòng)與休息舒適心理潛在問(wèn)題……循環(huán)狀態(tài)的觀察OｂｓeｒvationofCiｒcuｌatoryStａt(yī)ｕs／Functｉon第一節(jié)循環(huán)系統(tǒng)常用病情觀察技術(shù)一、心臟檢查技術(shù)——視、觸、扣、聽(tīng)

（１）Ｉnspectioｎ心包區(qū)外形-—Ｓｙmmeｔｒy（對(duì)稱(chēng)性)異常--隆起、飽滿心尖搏動(dòng)——Ａｐiｃaｌiｍpulsｅ——第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5－1。0cm,直徑2。0－2．5ｃm（坐位）異常：左下移位—-左心室、全心增大左上移位—-右心室增大減弱或消失——心肌炎、MＩ、心包積液增強(qiáng)——左心室肥大、甲亢抬舉樣搏動(dòng)(２)Paｌpａｔiｏn(觸診）Apｉcalimpusｅ（心尖搏動(dòng)）——范圍抬舉樣搏動(dòng)--左心室肥大的重要體征心前區(qū)搏動(dòng)震顫（ｔhrill)——震動(dòng)感，貓喘——瓣膜狹窄、先心心包摩擦感-—心包炎胸骨左緣第4肋前傾、吸氣末（以區(qū)別于肺的摩擦音）（3）Ｐerｃusｓion(叩診）目的——確定心界，判斷心臟大小、形狀、位置方法1)順序：先左后右、從下到上、自外向內(nèi)2）叩診音——相對(duì)濁音界；絕對(duì)濁音界正常心臟濁音界右(cm)肋間左（cm）2～3=2\＊RＯMＡN\*MＥRGEFORMＡTII２~32～３=３\＊ROMＡＮ\＊ＭＥＲＧEFORMＡTIII3。５~4.５3~4=４\＊ROＭAN＼＊MEＲＧEFＯRMATIV5～6=5\＊ＲOMＡＮ\*MEＲＧEFORMAＴV7～9左鎖骨中線至前正線距離9ｃm正常人為8.0～1０cｍ心臟濁音界改變及臨床意義1)向左下擴(kuò)大—-靴形心(主動(dòng)脈型心）左心室增大(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病)2）向兩側(cè)擴(kuò)大右心室增大/雙心室增大（肺心病/擴(kuò)張型心肌病全心功能不全）心臟濁音界改變及臨床意義３）胸骨左緣２-３肋間向外擴(kuò)大—-梨形心（二尖瓣型心）左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大（二尖瓣狹窄）4）向兩側(cè)擴(kuò)大并隨體位變化坐位時(shí)—三角形仰臥位—球形心包積液（4）Aｕscuｌｔaｔion(聽(tīng)診）目的——聽(tīng)取心臟正常/病理性聲音心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)二尖瓣:心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，多位于第五肋間左鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)三尖瓣:胸骨體下端左緣或右緣主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)：胸骨左緣第3、４肋間肺動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨左緣第二肋間主動(dòng)脈瓣區(qū):胸骨右緣第二肋間聽(tīng)診順序：二尖瓣區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、三尖瓣區(qū)聽(tīng)診內(nèi)容1）心音（hearｔｓoｕnd）第一心音與第二心音聽(tīng)診特點(diǎn)心音強(qiáng)度改變Ｓ１增強(qiáng)、降低、強(qiáng)弱不等S2：A2增強(qiáng)/減弱，P2增強(qiáng)/減弱S1S２同時(shí)增強(qiáng)／減弱心音性質(zhì)的改變S1的性質(zhì)與S2接近，且伴有心動(dòng)過(guò)速，稱(chēng)鐘擺律(didａ聲）或胎心率臨床意義：心肌嚴(yán)重病變（大面積急性心肌梗死、重癥心肌炎）對(duì)心功能有什么影響？2）心率正常心率—-數(shù)1分鐘內(nèi)第一心音的次數(shù)心率３）心律（heａrtrhythm）—-心臟跳動(dòng)的節(jié)律正常心律成人:規(guī)則兒童和青年：規(guī)則或隨呼吸出現(xiàn)心律不規(guī)則異常發(fā)現(xiàn)期前收縮(prematuｒebeat）：特點(diǎn)：①心跳提前出現(xiàn)，后跟長(zhǎng)間隙②提前出現(xiàn)心跳的Ｓ１增強(qiáng)，S2減弱③長(zhǎng)間隙后第一個(gè)心跳的S1減弱，S2二聯(lián)律／三聯(lián)律心房顫動(dòng)（ＡtrialFibrｉlｌaｔion）特點(diǎn)：①心律絕對(duì)不規(guī)則②Ｓ１減弱不等③脈搏短絀4)額外心音(extrａｈｅarｔｓhounds)舒張?jiān)缙诒捡R律(S3奔馬律，gallop）舒張晚期奔馬律(Ｓ4奔馬律)5)雜音（ｍurmurs）—-指心音和額外心音以外的異常聲音聽(tīng)診要點(diǎn)最響部位時(shí)期性質(zhì)強(qiáng)度體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的影響雜音的臨床意義舒張期隆隆樣雜音-—二尖瓣狹窄（Ｍiｔralstenosis）收縮期吹風(fēng)樣雜音——二尖瓣關(guān)閉不全（Mitrａlregｕrgiｔaiｏn）收縮期噴射樣或吹風(fēng)樣雜音——主動(dòng)脈狹窄（Aorticｓtenｏｓis)舒張期嘆氣樣雜音—-主動(dòng)脈關(guān)閉不全(Aorticreｇurｇitaion)連續(xù)性響亮粗糙雜音（機(jī)器樣雜音)——?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉樂(lè)音樣雜音--感染性心內(nèi)膜/梅毒性心臟病6)心包摩擦音(ｐericaｒdiａｌfrｉｃtiｏnrub）與胸膜摩擦音的鑒別點(diǎn)與心跳一致；與呼吸無(wú)關(guān),屏氣時(shí)仍存在；坐位前傾時(shí)更明顯部位:全心前區(qū)，以胸骨左緣3、4肋間最明顯臨床意義—-心室充盈受到限制(二)頸部血管檢查技術(shù)2.檢查方法1．視診頸部血管的充盈情況和搏動(dòng)情況異常發(fā)現(xiàn)—-頸靜脈怒張(ｊugularvｅｉnｄistention是指病人在坐位或半坐位時(shí)頸靜脈明顯充盈右側(cè)心腔內(nèi)壓力增高——中心靜脈壓升高說(shuō)明右心功能不全測(cè)量頸靜脈壓力頸靜脈壓力的測(cè)量體位：病人平臥,床頭抬高4５度方法：以胸骨角為參照點(diǎn)，測(cè)量頸靜脈搏動(dòng)最高點(diǎn)在胸骨角以上的距離如≥3cm,說(shuō)明頸靜脈壓增高右心功能不全頸靜脈搏動(dòng)頸動(dòng)脈搏動(dòng)2。觸診頸動(dòng)脈（2+）頸靜脈-—肝頸返流ＰuｌｓeAmplitｕdｅSｃaｌe0?=Absent1+?=Weak 2+=Ｎoｒmal3+?=Increaｓeｄ4+=Ｂoundiｎｇ3。聽(tīng)診頸動(dòng)脈雜音臨床意義-—頸動(dòng)脈狹窄，有腦卒中的危險(xiǎn)(三）周?chē)軝z查技術(shù)檢查方法及內(nèi)容1)．視診和觸診1．傷口、水腫(局部性或單測(cè)性）２．毛細(xì)血管充盈時(shí)間(正?！?－２s）3．脈搏方法:示指、中指、環(huán)指指腹脈搏產(chǎn)生的機(jī)制：每個(gè)心動(dòng)周期中,動(dòng)脈內(nèi)的壓力隨著心臟的收縮和舒張發(fā)生周期性的變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁發(fā)生周期性的擴(kuò)張和恢復(fù)，使動(dòng)脈血管發(fā)生搏動(dòng)內(nèi)容：(1)脈率：脈搏短絀:是指在某些心律失常如心房顫動(dòng)等時(shí)，由于部分心搏的心排出量顯著減少,不能使周?chē)墚a(chǎn)生搏動(dòng)，以至脈率低于心率的現(xiàn)象（2）脈律：(3）緊張度(與Ａ彈性)與收縮壓高低有關(guān)估計(jì)方法:按壓橈動(dòng)脈所施加的壓力和感知到的血管壁彈性異常發(fā)現(xiàn)脈搏緊張度增大動(dòng)脈壁彈性消失，呈條索狀（４）強(qiáng)弱與心排出量、脈壓、周?chē)茏枇τ嘘P(guān)異常發(fā)現(xiàn):洪脈(bｏundiｎg）——心排出量增加、脈壓增大、阻力減小細(xì)脈（weaｋｐｕlse）——心排血量減少、嚴(yán)重休克單側(cè)遠(yuǎn)端脈搏消失——?jiǎng)用}阻塞（5)脈搏波形常見(jiàn)異常脈搏波形特征和臨床意義1)水沖脈（wａt(yī)er—hammerpｕlse)當(dāng)脈搏驟起驟落，有急促而有力的水沖感和沖擊后急促消退的塌陷感時(shí)，稱(chēng)為水沖脈臨床意義：脈壓增大腦灌注壓(CPP)=平均動(dòng)脈壓(MAP）–顱內(nèi)壓（ＩＣP）平均動(dòng)脈壓(ＭAP)=舒張壓+１/3脈壓=2/3DBＰ+1/3ＳBP常見(jiàn)異常脈搏波形特征和臨床意義２)交替脈（pulsｕsａlterｎaｎｓ)指節(jié)律規(guī)則而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏產(chǎn)生機(jī)制:心肌收縮力強(qiáng)弱交替臨床意義:為左心衰竭的重要體征之一3）奇脈（ｐarａdoｘicalｐulse)指平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失的現(xiàn)象產(chǎn)生機(jī)制：左心室排血量減少臨床意義：大量心包積液、縮窄性心包炎4。Aｌlen試驗(yàn)５。BlooｄPreｓsurｅ(1)什么是血壓？--血管內(nèi)的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力,即壓強(qiáng)（3）影響血壓的因素心輸出量心肌收縮力,心室充盈度——每搏輸出量心率外周阻力（小動(dòng)脈與微動(dòng)脈的口徑）主動(dòng)脈與大動(dòng)脈管壁的彈性循環(huán)血量與血管容量（4）血壓測(cè)量的原理：袖帶法異常血壓及臨床意義血壓正常值①高血壓ｈｙｐeｒtｅnｓion,ＨTN血壓高于正常標(biāo)準(zhǔn)稱(chēng)為高血壓血壓的判斷標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)性高血壓繼發(fā)性(癥狀性）高血壓②低血壓hｙpotensiｏn：血壓低于９０/60mmHg③兩上肢血壓不對(duì)稱(chēng)：兩上肢血壓差大于l0mmＨg④上下肢血壓差異常：正常下肢需要比上肢血壓高2０—４０mmＨｇ⑤脈壓增大或減?。赫?0－4０mｍHg增大：>４0mmHg較?。?lt;30mmＨg6．周?chē)苷髦車(chē)苷鳌?dāng)病人出現(xiàn)頸動(dòng)脈搏動(dòng)、水沖脈、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音和杜柔雙重音等體征,可統(tǒng)稱(chēng)為周?chē)苷麝?yáng)性什么是毛細(xì)血管搏動(dòng)征（ｃaｐｉllaryｐuｌsatioｎｓign）檢查方法:視診若見(jiàn)紅、白交替的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象槍擊音：聽(tīng)診杜柔雙重音：聽(tīng)診一、循環(huán)系統(tǒng)問(wèn)診要點(diǎn)（一）常見(jiàn)癥狀1．ＣhesｔPａin(１)ＢasｉcCｏnceptｓ疼痛：機(jī)體受到傷害性刺激所引起的痛覺(jué)反應(yīng),常伴有不愉快的情緒反應(yīng)198６年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)的定義：疼痛是由于現(xiàn)存或潛在組織受損所產(chǎn)生的不愉快感覺(jué)和情緒體驗(yàn)胸痛：通常是由于胸部組織受損時(shí)所產(chǎn)生的胸部痛覺(jué)反應(yīng)(2）ＭeｃhaｎismofPain（3)DｅferentTypesoｆPａin——）牽涉痛(ｒｅｆerredpaｉn）（４）胸痛的常見(jiàn)原因及臨床特征胸壁疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病縱隔疾病PＱRSTP：疼痛的誘因和緩解因素(Ｐｒovocative—paｌｌｉａｔiveｆａｃtorｓ)Q：疼痛的性質(zhì)(Quａlｉｔy)R：疼痛的部位（Regｉon)S：疼痛的嚴(yán)重度(Seveｒity）T：疼痛的時(shí)間特點(diǎn)(Tｅmporalchａractｅriｓtics)(5）胸痛病人的問(wèn)診要點(diǎn)是新發(fā)生還是已經(jīng)在處理中?識(shí)別胸痛可能的原因，確定病情嚴(yán)重程度PQRＳT疼痛程度評(píng)估法疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visualanａｌｏguｅｓcaｌe，VAS)疼痛語(yǔ)言描繪評(píng)分法(verbaｌdｅscriｐtｏｒｓｃａle，ＶＤＳ)——同上，分5級(jí)：無(wú)痛、輕度、中度、大量、難以忍受疼痛數(shù)字等級(jí)評(píng)分法（numericａlraｔiｎｇｓcale,NＲS）疼痛面部表情評(píng)估法（painfacesscaｌe,PFS）對(duì)病人產(chǎn)生的影響如何?是否有緊張、焦慮、恐懼、煩躁不安等情緒反應(yīng)？對(duì)活動(dòng)的影響情況?是否影響睡眠?是否影響進(jìn)食?２。Dyspnea(１）ＢａｓicConｃeｐts氣短（ｓhortnｅssｏｆｂreaｔh）——患者感到空氣不足呼吸困難(dyｓpｎｅa）患者感到空氣不足、呼吸費(fèi)力客觀：呼吸用力、張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率、深度、節(jié)律改變（2）原因及發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)；循環(huán)系統(tǒng)疾?。恢卸?血液系統(tǒng)疾?。簧窠?jīng)精神性因素心源性呼吸困難原因及發(fā)生機(jī)制——左心衰竭；右心衰竭心源性呼吸困難的表現(xiàn)特點(diǎn)勞力性呼吸困難Ｄyspnｅａoｎｅxertion,DOE端坐呼吸Ｏrtｈｏpnｅa夜間陣發(fā)性呼吸困難Ｐaroxｙsmalnｏcturnaldyｓpneａ心源性哮喘Ｃardiaｃwｈeatｈing（3）呼吸困難病人的問(wèn)診要點(diǎn)新發(fā)生還是已經(jīng)處理呼吸困難的嚴(yán)重程度呼吸困難自評(píng)量表——數(shù)字法他評(píng)法尋找原因誘發(fā)因素和緩解因素持續(xù)時(shí)間伴隨癥狀以往原發(fā)疾病對(duì)各系統(tǒng)功能的影響神經(jīng)認(rèn)知功能有無(wú)語(yǔ)言困難、意識(shí)障礙、定向力障礙、注意力障礙、記憶力降低等認(rèn)知與感知的改變?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)能力心功能狀態(tài)和活動(dòng)耐力-—NYＨＡ、6分鐘步行試驗(yàn)心理和情緒——焦慮、恐懼、抑郁３.Edｅma(１）BaｓｉcCoｎceptsＥdｅmａ—-人體組織間隙有過(guò)多液體積聚使組織腫脹稱(chēng)為水腫全身性水腫——液體在組織間歇內(nèi)彌漫性分布局部性水腫：液體積聚在局部間歇內(nèi)顯性水腫vs隱性水腫積液:體腔內(nèi)液體積聚過(guò)多胸腔積液(胸水)Ｐl(wèi)eｕraleｆｆuｓｉon腹腔積液(腹水)Asｃites心包積液Pｅricaｒdiａleffusion(2）水腫的原因及發(fā)生機(jī)制全身性水腫心源性水腫腎源性水腫肝源性水腫營(yíng)養(yǎng)不良性水腫其他局部性水腫:毛細(xì)血管壓增高，毛細(xì)血管通透性增高（3)水腫病人的問(wèn)診要點(diǎn)是否有體重突然增加、腰帶和鞋子變緊水腫開(kāi)始時(shí)間，在一天的哪個(gè)時(shí)間最嚴(yán)重哪些因素可以使水腫得到緩解:休息、下肢抬高、睡一晚上后是否有伴隨癥狀：如ＳOB，如有，與水腫的發(fā)生在時(shí)間上是一個(gè)什么關(guān)系病史是否患于高血壓、冠心病、心肌梗死、心力衰竭等與水腫發(fā)生有關(guān)的疾病如原有心功能不全,詢問(wèn)是否有使心功能惡化的因素存在,如感染、停用心衰藥物、攝入過(guò)多的鈉鹽等對(duì)功能狀態(tài)的影響日常生活活動(dòng)是否有變化皮膚是否有破潰是否有食欲的下降4.Pａlｐiｔａｔion(１）BasicConceｐts心悸：是一種自覺(jué)心臟跳動(dòng)的不適感或心慌感（２）原因及發(fā)生機(jī)制心臟搏動(dòng)增強(qiáng)心律失常心臟神經(jīng)官能癥（3）心悸病人的問(wèn)診要點(diǎn)是否是新發(fā)癥狀？既往是否有類(lèi)似發(fā)作？有無(wú)與心悸發(fā)作相關(guān)的疾病史或吸煙、飲用刺激性飲料及精神受刺激等誘發(fā)因素心悸發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間與間隔時(shí)間、心悸發(fā)作時(shí)的主觀感受及伴隨癥狀心悸對(duì)功能狀態(tài)的影響對(duì)工作和學(xué)習(xí)的影響對(duì)生活的影響,是否有活動(dòng)耐力降低、失眠等現(xiàn)象心悸對(duì)心理和情緒的影響(二)Pastcarｄｉａｃｈiｓｔoｒｙ１）Aｎyｐaｓtｈiｓtoryoｆ:HTNＥlevａt(yī)edchoｌ。orＴＧHeartmurｍuｒ,CｏngeｎitａｌheａrtｄiseaseRheｕｍatｉｃfevｅrｏrunexpｌａｉnｅdjoiｎtpａinｓaschilｄｏryoｕthRｅｃｕrrenttonｓｉｌlitis，anemia？2)Eｖｅrhadheａｒtdiseaｓe？wｈenwａsｔhis？Treａｔeｄbymediｃａｔionorheａrtsuｒｇery？3)LastＥCG，ｓtressＥCG，ｓeｒumchoｌesｔeroｌmｅasureｍent，ｏtheｒｈearttests?(三）FamiｌyｃａrdiachｉｓtoryAnyfamilyhｉstoryof：HyperｔeｎｓionObesitｙＤｉａbｅtesＣoroｎarｙarterｙdiｓｅasｅ（CAＤ）Suddendeａt(yī)hatｙouｎgeragｅ？（四）Pｅrsoｎａlhａbits(ｃarｄiａｃrｉskfａctｏｒs）ObesityCigａreｔtesmokｉngＬowactivitylevelBloodsｕgaｒlｅvelsabove130mg/ｄlorkｎｏwnｄｉabetｅsｍellｉtｕsＥatiｎghaｂitsＡlcoholdｒｉnk:ｔyｐe，amoｕｎt(五）MedｉcａｔionsanｄTreａt(yī)menｔ目前正在服用的所有藥物：包括藥物名稱(chēng)、劑型、劑量、服用時(shí)間（每天服用時(shí)間和服用多長(zhǎng)時(shí)間)、效果、任何不良反應(yīng)是否采取任何改變不健康生活方式的措施?效果如何？如效果不好需追問(wèn)原因二、循環(huán)系統(tǒng)體格檢查要點(diǎn)1.一般狀態(tài)外表：衣著修飾、個(gè)人衛(wèi)生情況意識(shí)狀態(tài)意識(shí)清晰度定向力檢查RＡＳS評(píng)估法Glasｇoｗ評(píng)估法(睜眼、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言反應(yīng)）P38全身狀態(tài)體位和步態(tài)觀察病人采取的體位，是否有強(qiáng)迫體位行走費(fèi)力緩慢、間歇性跛行全身狀態(tài)面容與表情急性病容：表情痛苦慢性病容：面容憔悴、面色晦暗、目光暗淡特殊面容:甲亢面容、二尖瓣面容、焦慮面容、恐懼面容、抑郁面容皮膚粘膜顏色:蒼白、發(fā)紺溫濕度：四肢濕冷水腫：部位、雙/單測(cè)、是否凹陷性，嚴(yán)重程度體重、身高，體質(zhì)指數(shù)2．生命體征P:次數(shù)、規(guī)則R：次數(shù)、規(guī)則BＰ：血壓過(guò)高、過(guò)低、體位性血壓變化觀察安靜時(shí)、活動(dòng)前后3.心臟視診：是否有心尖搏動(dòng)移位觸診：是否有異常心前區(qū)搏動(dòng)、震顫、心包摩擦感叩診:心濁音界是否有擴(kuò)大聽(tīng)診：是否有心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、心律不齊、S３（S３奔馬律）、Ｓ4（Ｓ４奔馬律)、心臟雜音、心包摩擦音4.頸部視診:是否有頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng)，是否有頸靜脈壓力增高觸診：是否有肝頸返流征陽(yáng)性聽(tīng)診：是否有頸動(dòng)脈雜音５.肺視診：是否呼吸費(fèi)力和困難，呼吸困難的類(lèi)型——吸氣性、呼氣性、混合性，是否有鼻翼扇動(dòng)、三凹征觸診:是否有兩下肺語(yǔ)顫減弱或消失叩診:是否有叩診音變濁聽(tīng)診:呼吸音減弱、肺底濕羅音6。外周血管視診：是否有下肢靜脈曲張、毛細(xì)血管搏動(dòng)征觸診：脈搏緊張度的改變，動(dòng)脈壁彈性消失，條束狀是否有脈搏減弱或消失、水沖脈、交替脈、奇脈聽(tīng)診：血壓：是否有兩上肢不對(duì)稱(chēng)、上下肢血壓差的異常、脈壓異常等股動(dòng)脈：是否有槍擊音、杜柔雙重音運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的觀察(一）Sｐiｎe1。Ｃuｒｖe（1）脊柱后凸:駝背,多發(fā)生于胸段佝僂??；脊柱結(jié)核;強(qiáng)直性脊柱炎;老年人；發(fā)育期姿勢(shì)不良、