右心漂浮導(dǎo)管檢查-張曉春

一、右心導(dǎo)管發(fā)展簡(jiǎn)史1929年，WernerForssmann（GER）將一根特制的X線不易穿透的塑料管（泌尿外科導(dǎo)管）在自己同事的幫助下，送入自己的臂上靜脈，并最終送入右心房，自覺(jué)無(wú)不適，還拍下了X線照片。第一頁(yè)，共51頁(yè)。WernerForssmann是右心導(dǎo)管的創(chuàng)始者，來(lái)自于BerlinUniversity（GER）第二頁(yè)，共51頁(yè)。Dr.DickinsonWoodruffRichards（US）&AndréFrédéricCournand（FRA）于1941年利用心導(dǎo)管手術(shù)進(jìn)行了病理生理學(xué)的研究。至1945年，他們積累了1200余次檢查的經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了標(biāo)準(zhǔn)化的檢查步驟，從而奠定了右心導(dǎo)管檢查在心血管病診斷上的地位。1956年，上述三者共同獲得了NOBLE生理與醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

第三頁(yè)，共51頁(yè)。1953年，Dr.H.J.Swan&Dr.WilliamGanz把導(dǎo)管加以改進(jìn)為漂浮導(dǎo)管應(yīng)用于狗的右心測(cè)壓和心輸出量計(jì)算，直到1970年才應(yīng)用于臨床，當(dāng)時(shí)主要是用于心肌梗死患者的監(jiān)測(cè)。此后，右心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)迅速推廣，并被廣泛用于麻醉、圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)和重癥監(jiān)護(hù)等臨床實(shí)踐。第四頁(yè)，共51頁(yè)。我國(guó)1950年開(kāi)展右心導(dǎo)管檢查，1959年臨床上開(kāi)始應(yīng)用左心導(dǎo)管檢查術(shù)，1973年成功完成冠狀動(dòng)脈造影術(shù)?，F(xiàn)在心導(dǎo)管術(shù)巳在我國(guó)各地廣泛開(kāi)展，在研究心血管生理、病理、診斷和治療心血管疾病方面具有重要價(jià)值。第五頁(yè)，共51頁(yè)。二、右心漂浮導(dǎo)管檢查的配置透視設(shè)備（DSA）；生理的數(shù)據(jù)數(shù)字監(jiān)視器；包括：記錄和采集設(shè)備，無(wú)菌材料，搶救推車。支持裝備，包括：加壓注射器，圖像處理器，觀片器，報(bào)告生產(chǎn)裝置；第六頁(yè)，共51頁(yè)。1、透視設(shè)備第七頁(yè)，共51頁(yè)。數(shù)字減影血管造影第八頁(yè)，共51頁(yè)。2、生命體征數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)血壓、指尖氧飽和度；心律、心率（心電監(jiān)護(hù)儀）；第九頁(yè)，共51頁(yè)。3、漂浮導(dǎo)管檢查的操作過(guò)程目前最常用的是Swan-Ganz右心漂浮導(dǎo)管，即為一種帶氣囊的四腔心導(dǎo)管，自帶熱敏電阻。第十頁(yè)，共51頁(yè)。第十一頁(yè)，共51頁(yè)。靜脈的選擇（1）淺表的靜脈；距離心臟較近；穿刺風(fēng)險(xiǎn)??；皮膚穿刺處較易固定；第十二頁(yè)，共51頁(yè)。靜脈的選擇（2）左側(cè)鎖骨下靜脈；左、右上肢的貴要靜脈；左右頸內(nèi)靜脈；股靜脈；大隱靜脈；第十三頁(yè)，共51頁(yè)。第十四頁(yè)，共51頁(yè)。導(dǎo)管行走路線經(jīng)皮穿刺外周靜脈→右心房→右心室→肺動(dòng)脈主干→肺動(dòng)脈分支→心導(dǎo)管頂端的球囊嵌入肺小動(dòng)脈的末梢部第十五頁(yè)，共51頁(yè)。第十六頁(yè)，共51頁(yè)。第十七頁(yè)，共51頁(yè)。第十八頁(yè)，共51頁(yè)。第十九頁(yè)，共51頁(yè)。右心漂浮導(dǎo)管的特點(diǎn)氣囊容量約2ml；充氣一般為空氣；氣囊充滿氣后，心導(dǎo)管頂端將完全被氣囊覆蓋，推送時(shí)不會(huì)損傷或刺激心內(nèi)膜引起室性異位搏動(dòng)；當(dāng)氣囊打開(kāi)時(shí)，導(dǎo)管會(huì)隨著血流方向飄動(dòng)，方便操作；可以嵌入肺小動(dòng)脈里，測(cè)量肺楔壓；第二十頁(yè)，共51頁(yè)。記錄的相關(guān)數(shù)據(jù)壓力：右心房壓、右心室壓、肺動(dòng)脈壓、肺楔壓；血氧飽和度：右心各處的血氧飽和度；心率、血壓；心輸出量（cardiacoutput）：指一側(cè)心室每分鐘射出的血流量，稱為每分心輸出量，簡(jiǎn)稱心輸出量。正常男性在安靜狀態(tài)下的心輸出量為4.5～6.0L/min，女性的心輸出量比同體重的男性約低10%。正常人在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，心輸出量可高達(dá)25～35L/min。體重、身高，從而計(jì)算體表面積；第二十一頁(yè)，共51頁(yè)。第二十二頁(yè)，共51頁(yè)。第二十三頁(yè)，共51頁(yè)。第二十四頁(yè)，共51頁(yè)。第二十五頁(yè)，共51頁(yè)。檢查操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)（1）術(shù)前查看氣囊有無(wú)破損，術(shù)中打氣囊需注意打入氣體的量，防止氣囊破裂；手術(shù)中隨時(shí)保持心導(dǎo)管內(nèi)輸液通暢，避免血液凝固，血栓形成，在測(cè)壓時(shí)尤其要注意，需先外抽，若無(wú)血栓，方可注入輸液；第二十六頁(yè)，共51頁(yè)。檢查操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)（2）送入心導(dǎo)管手法要柔和，避免過(guò)度刺激心房、心室壁，造成室性心律失常、心臟穿孔等；注意漂浮導(dǎo)管在心腔內(nèi)不能打結(jié)，不能纏繞在乳頭肌或腱索里，所以在導(dǎo)管前進(jìn)時(shí)需打開(kāi)球囊，盡量應(yīng)用球囊跟隨血流的漂浮來(lái)進(jìn)行；一旦纏繞，不能用力拉扯；第二十七頁(yè)，共51頁(yè)。檢查操作過(guò)程中的注意事項(xiàng)（3）患者有時(shí)有前胸或后壁灼燙感，是因?yàn)闇y(cè)CO時(shí)，熱敏電阻貼在血管壁上，可以稍稍轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管，使其保持在血管中央，則可以避免；球囊嵌入肺小動(dòng)脈內(nèi)的時(shí)間盡量短，一般短于10分鐘；第二十八頁(yè)，共51頁(yè)。4、右心漂浮導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥（AHA/ACC，2009）Knownorsuspectedcoronaryarterydisease：Cardiogenicshock,Mechanicalcomplications,SuddencardiacdeathValvularheartdisease;Myocardialdisease;Pericardialdisease;Congenitalheartdisease;Aorticdissection;Pulmonarydisease;Pulmonaryvesseldisease;第二十九頁(yè)，共51頁(yè)。右心漂浮導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥（1）確診肺動(dòng)脈高壓；鑒別肺動(dòng)脈高壓的類型，如左心疾病相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓還是第I類的肺動(dòng)脈高壓；是否存在左向右分流相關(guān)的肺動(dòng)脈高壓；測(cè)量肺阻力，肺動(dòng)脈壓力，以及心輸出量；判斷肺動(dòng)脈高壓治療的療效。第三十頁(yè)，共51頁(yè)。右心漂浮導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥（2）診斷明確已決定手術(shù)的心臟血管病人，術(shù)前需要了解肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈阻力情況，判別是否有手術(shù)禁忌；先天性心臟血管病病人考慮手術(shù)治療，術(shù)前要了解心臟和大血管的功能和解剖情況，以協(xié)助決定是否需要進(jìn)行手術(shù)和如何進(jìn)行手術(shù)；第三十一頁(yè)，共51頁(yè)。右心漂浮導(dǎo)管檢查的適應(yīng)癥（3）協(xié)助診斷肺源性心臟病、肺動(dòng)脈狹窄、心包疾病、肺動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌病等；向大的靜脈腔或心腔注射藥物或輸液，其中向肺動(dòng)脈滴注溶血栓藥物治療肺動(dòng)脈栓塞有重要價(jià)值；在心衰患者中，測(cè)量心衰患者的心輸出量，中心靜脈壓等。第三十二頁(yè)，共51頁(yè)。5、右心漂浮導(dǎo)管檢查的禁忌癥（1）患者處于急性感染疾病中；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或動(dòng)脈內(nèi)膜炎；急性心肌炎；活動(dòng)性風(fēng)濕?。蛔罱l發(fā)陣發(fā)性心律失常，尤其是室性心律失常；凝血功能異常；第三十三頁(yè)，共51頁(yè)。右心漂浮導(dǎo)管檢查的禁忌癥（2）洋地黃中毒；心力衰竭；腎功能不全；顯著肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重的慢性心律失常、晚期缺氧性慢性肺源性心臟病；病人不能合作或家屬不愿意等。合并有其他不能行有創(chuàng)檢查的疾病；第三十四頁(yè)，共51頁(yè)。右心漂浮導(dǎo)管檢查的禁忌癥（3）低血壓；不能平臥；低血氧飽和度（吸氧后＜90%）；第三十五頁(yè)，共51頁(yè)。6、漂浮導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥（1）穿刺：血腫、氣胸；空氣栓塞和氣囊破裂：原因多為導(dǎo)管長(zhǎng)期留置，多次重復(fù)使用，充氣超過(guò)1.5ml均可引起氣囊破裂，另一方面，血液可吸收氣囊乳膠中的蛋白使彈性逐漸喪失，充氣后易脹破，反復(fù)使用的導(dǎo)管，可因貯藏環(huán)境溫度過(guò)高而引起乳膠氣囊變性破裂。避免多次使用，重復(fù)使用后破裂的發(fā)生率約5%；導(dǎo)管保存溫度為低于25℃；少許空氣（＜2ml）進(jìn)入血液，一般不易發(fā)生栓塞，但有右向左分流的病人，若有0.5ml的空氣進(jìn)入動(dòng)脈系統(tǒng)，也有可能發(fā)生腦血管和冠脈栓塞。第三十六頁(yè)，共51頁(yè)。漂浮導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥（2）心律失常：送管過(guò)程中密切觀察壓力曲線，必須同時(shí)行心電圖監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)診斷和處理，床旁伴有除顫器是必要的。因?yàn)樾穆墒СＪ亲畛Ｒ?jiàn)的并發(fā)癥，我中心統(tǒng)計(jì)心律失常的發(fā)生率約為3%。包括室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、心房或心室纖顫，右束支傳導(dǎo)阻滯，期外收縮或心臟完全阻滯，多數(shù)心律失常主要由于導(dǎo)管尖端刺激敏感的心內(nèi)膜或瓣膜或?qū)Ч鼙P曲于右室所致。室性心動(dòng)過(guò)速或室顫所致的死亡已有過(guò)報(bào)道，導(dǎo)管進(jìn)入右房后應(yīng)將氣囊充氣，覆蓋導(dǎo)管尖端。有文獻(xiàn)報(bào)道，插入右室前靜注利多卡因(1mg／kg)，可明顯減少心律失常的發(fā)生率，心律失常一旦發(fā)生，應(yīng)立即靜注利多卡因或?qū)?dǎo)管退出少許。第三十七頁(yè)，共51頁(yè)。漂浮導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥（3）導(dǎo)管扭曲打結(jié)：導(dǎo)管在心內(nèi)打結(jié)多發(fā)生于右室，由于導(dǎo)管軟、管徑小，插入太快或用力過(guò)大，可使導(dǎo)管扭曲打結(jié)，其表現(xiàn)是：(1)在記錄到右室壓時(shí)室顫加重；(2)導(dǎo)管從右房或右室已推進(jìn)15cm而仍未記錄到右室或肺動(dòng)脈壓；(3)床邊X線胸片可明確原因。處理方法：(1)把導(dǎo)管退回，重新放置；(2)在X線透視下使結(jié)向?qū)Ч芗獠恳苿?dòng)；(3)退出困難時(shí)用冷生理鹽水注入管腔或?qū)Ч軆?nèi)插入鋼絲解結(jié)后再退出；(4)把結(jié)拉緊，再小心退出，但可發(fā)生三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣損傷，腱索或乳頭肌損傷甚至斷裂；(5)上述方法失敗時(shí)靜脈切開(kāi)是必要的。第三十八頁(yè)，共51頁(yè)。漂浮導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥（4）肺動(dòng)脈破裂和肺出血：Paulson等報(bào)道運(yùn)用漂浮導(dǎo)管的19例肺破裂病人，其中11例死亡，肺動(dòng)脈破裂的發(fā)生率占0.2%。常見(jiàn)原因是氣囊充氣過(guò)快過(guò)多或長(zhǎng)期壓迫肺動(dòng)脈分支。多見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、高齡患者、心臟瓣膜病等。長(zhǎng)期的肺動(dòng)脈高壓使肺動(dòng)脈脆弱而易損傷，導(dǎo)管尖端偏向一側(cè)血管壁，由于心臟收縮動(dòng)作可使其磨損、糜爛而破裂出血。臨床癥狀為突發(fā)咳嗽、咯血、呼吸困難，甚至休克。Paulson觀察到19例肺動(dòng)脈破裂者有17例出現(xiàn)咯血，由于進(jìn)入肺泡和氣道內(nèi)的血被氧合，咯血均為鮮紅色，肺部聽(tīng)診可聞及水泡音。發(fā)生肺動(dòng)脈破裂時(shí)，病情迅速惡化，如果延遲治療會(huì)導(dǎo)致病人迅速死亡。為減少此種危險(xiǎn)，氣囊充氣膨脹過(guò)程應(yīng)該在肺動(dòng)脈波形的特殊觀察下緩慢進(jìn)行，一旦記錄到PAWP就應(yīng)停止充氣，放空氣囊，充氣量在1～1.5ml，10～20s內(nèi)完成。肺動(dòng)脈破裂病人的治療中，應(yīng)使患肺保持低位(通常為右肺)，以便阻止患肺污物流入健側(cè)肺。必要時(shí)先行纖支鏡檢查，確定出血部位，進(jìn)行填塞或氣管切開(kāi)，失敗時(shí)可考慮肺葉或全肺切除。第三十九頁(yè)，共51頁(yè)。漂浮導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥（5）血栓形成和栓塞：導(dǎo)管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使血中纖維蛋白黏附于導(dǎo)管周圍，導(dǎo)管尖端位置過(guò)深近于嵌入狀態(tài)時(shí)血流減慢，管腔長(zhǎng)時(shí)間不沖洗以及休克和低血壓病人處于高凝狀態(tài)等情況，均易形成血栓。制作導(dǎo)管的材料對(duì)血栓形成也有重要影響，多數(shù)報(bào)道提出聚氯乙烯屬血栓形成性材料，由聚氟乙烯制成的導(dǎo)管極易形成血栓。寺田康等曾報(bào)道了如下病例：20歲男性患者，置入漂浮導(dǎo)管后第三天血小板開(kāi)始減少，第六天減至45×109／L，但骨髓象、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白降解產(chǎn)物及纖維蛋白原的測(cè)定均屬正常，拔管后血小板逐漸上升，5天后恢復(fù)到186×109／L，認(rèn)為血小板減少是由于漂浮導(dǎo)管表面血栓形成所致的血小板消耗增加。血栓形成后出現(xiàn)相應(yīng)的靜脈堵塞癥狀如上肢水腫、頸部疼痛、靜脈擴(kuò)張等必須重視預(yù)防，置管期間持續(xù)緩慢的靜滴肝素液，每1～2h用0.001％肝素生理鹽水或5％葡萄糖肝素液沖洗管腔以及對(duì)高凝病人積極抗凝治療都能有效地減少血栓形成及栓塞的發(fā)生。再次，漂浮導(dǎo)管留置過(guò)程中也要有意識(shí)的積極防治肺梗死，為了取得最佳數(shù)據(jù)，導(dǎo)管頂端應(yīng)放入肺動(dòng)脈的主要分支中，即便氣囊不充滿氣，在右心收縮的情況下，導(dǎo)管也會(huì)進(jìn)入肺小動(dòng)脈遠(yuǎn)端。使導(dǎo)管插入過(guò)深，引起不易察覺(jué)的肺小動(dòng)脈節(jié)段性梗死，此時(shí)可無(wú)癥狀，PAWP波形及數(shù)值也可能出現(xiàn)。因此，必須細(xì)致而頻繁的通過(guò)熒光或X線胸片進(jìn)行觀察，氣囊過(guò)度膨脹、長(zhǎng)期嵌壓，氣囊周圍會(huì)有血栓形成，均可使肺小動(dòng)脈血運(yùn)障礙而發(fā)生肺梗死。通常梗死范圍較小，多無(wú)癥狀，程度嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸痛、突發(fā)呼吸困難、咳血等癥狀。為預(yù)防和及時(shí)診斷處理，必須持續(xù)觀察肺動(dòng)脈壓力及其波形，若肺動(dòng)脈壓力及其波幅減低就應(yīng)警惕此并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頂部楔入，應(yīng)退管少許，充氣不能大于1.5ml，PAWP不可連續(xù)監(jiān)測(cè)，最多不超過(guò)20s。第四十頁(yè)，共51頁(yè)。漂浮導(dǎo)管檢查的并發(fā)癥（6）感染：感染性并發(fā)癥包括置管局部炎癥，膿腫以及全身性敗血癥，感染均來(lái)自穿刺置管時(shí)或置管后無(wú)菌操作觀念不夠，機(jī)體其他部位存在感染病灶。其病原菌大多為致病性葡萄球菌、真菌、大腸桿菌和類白喉?xiàng)U菌等。我中心漂浮導(dǎo)管平均留置時(shí)間為2～3天后給予拔管，未發(fā)生因置管原因引起的感染，與有關(guān)報(bào)道一致。Garuther和Sise等報(bào)道，在置管48～72h內(nèi)感染性并發(fā)癥并不與時(shí)間成明顯的線性關(guān)系，保留漂浮導(dǎo)管超過(guò)72h，則發(fā)現(xiàn)感染性和非感染性并發(fā)癥都顯著上升。第四十一頁(yè)，共51頁(yè)。7、壓力資料的分析（1）右心房壓力：右心房壓高于胸腔內(nèi)壓力而與大氣壓相接近，其平均壓在0～6mmHg之間（以胸前后徑中點(diǎn)為零點(diǎn)時(shí)），或0～5mmHg之間（以背上10cm作為零點(diǎn)時(shí)），易受呼吸的影響，深吸氣時(shí)可降至-7mmHg，呼氣時(shí)可升至8mmHg，運(yùn)動(dòng)時(shí)可升至50mmHg，咳嗽時(shí)可升至60mmHg。一般情況下，右心房的平均壓超過(guò)10mmHg即可視為過(guò)高。一般見(jiàn)于以下情況：右心衰竭、三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈高壓或肺動(dòng)脈瓣狹窄引起右心室壓力顯著增高時(shí)，亦可引起右心房壓力增高。第四十二頁(yè)，共51頁(yè)。壓力資料的分析（2）右心室壓力：右心室收縮期壓力正常在15～25mmHg之間，舒張末期壓力正常在0～5mmHg之間，吸氣時(shí)可降至15/-6mmHg，呼氣時(shí)可升至30/7mmHg，咳嗽時(shí)收縮壓可升至80mmHg。一般情況下，如右心室的收縮壓超過(guò)30mmHg，可以認(rèn)為過(guò)高，見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓與肺動(dòng)脈口狹窄；如果右心室的舒張末期壓力超過(guò)10mmHg，可以認(rèn)為過(guò)高，見(jiàn)于右心衰竭或任何心室順應(yīng)性不佳足以影響心室舒張期充盈的情況。第四十三頁(yè)，共51頁(yè)。壓力資料的分析（3）肺總動(dòng)脈壓力：肺動(dòng)脈的收縮壓與右心室的收縮壓相仿而略低，正常時(shí)在12～25mmHg之間，舒張壓在4～13mmHg之間，平均壓在10～18mmHg之間，肺動(dòng)脈壓亦受胸腔內(nèi)壓力的影響。肺動(dòng)脈收縮壓高于30、平均壓高于20mmHg，均可視為肺動(dòng)脈高壓。多見(jiàn)于左心衰竭、二尖瓣病、慢性肺部疾病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等；肺動(dòng)脈壓降低見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣口狹窄的患者。第四十四頁(yè)，共51頁(yè)。壓力資料的分析（4）肺楔壓：即肺微血管壓，平均壓正常在5～10mmHg之間，這是心導(dǎo)管頂端嵌入肺小動(dòng)脈的末梢部，堵塞了肺小動(dòng)脈而測(cè)得的壓力，與左心房壓相仿。肺楔壓超過(guò)12mmHg即可認(rèn)為增高，見(jiàn)于左心衰竭、二尖瓣病變、左心室舒張充盈受阻等。第四十五頁(yè)，共51頁(yè)。8、血氧資料的分析（1）血液氧飽和度的數(shù)值有兩種表示方法：一種以容積%表示：即100份容積的血中含多少容積的氧，例如氧含量為17容積%，即表示100ml的血液中含有17ml的氧。為絕對(duì)值。另一種表示方法是以血氧飽和度來(lái)表示，即以某一血液標(biāo)本的實(shí)際氧含量和此標(biāo)本與氧氣充分接觸后所測(cè)得的氧含量之比，得出百分率。為相對(duì)值。第四十六頁(yè)，共51頁(yè)。血氧資料的分析（2）下腔靜脈血氧飽和度76～88%上腔靜脈血氧飽和度66～84%右心房血氧飽和度72～86%右心室血氧飽和度64～84%肺動(dòng)脈血氧飽和度65～85%肺小動(dòng)脈血氧飽和度93～97%第四十七頁(yè)，共51頁(yè)。血氧資料的分析（3）SVO2：指混合靜脈血的氧飽和度，我們一般指從肺動(dòng)脈中取得的為準(zhǔn)確值。右心房接受上腔、下腔和冠狀靜脈竇三處的血液，其中下腔靜脈血約占55～60%，上腔靜脈血占40～45%，冠狀靜脈竇血占5%。此三處的血氧含量均不相同，冠狀靜脈竇的血氧含量最低，因此在右心房，有時(shí)甚至在右心室，此三處血液尚未能充分混合，因而在此兩心腔中產(chǎn)生所謂“層流現(xiàn)象”，待血液進(jìn)入肺動(dòng)脈后才充分混合，因此混合靜脈血應(yīng)從肺動(dòng)脈中取得的較為可靠。反應(yīng)的是整個(gè)機(jī)體氧供之間的關(guān)系。當(dāng)氧氣的供應(yīng)