替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染一例

替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染一例第1頁(yè)/共47頁(yè)入院時(shí)生命體征：HR107bpm,BP87/50mmHg,RR35bpm,SpO290%查體：神志淡漠，呼吸急促，半臥位，全身皮疹，部分剝脫，雙肺可聞及濕羅音，心律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢輕度浮腫。第2頁(yè)/共47頁(yè)第3頁(yè)/共47頁(yè)住院天數(shù)WBCHBPLTNaKCrALTASTALBPCTTnTBNPGM111.95681781453.0210116108160.5-2.00.4638000-312.05671861443.017087105160.5-2.00.233260溶血性金黃色葡萄球菌515.59491301434093615.8964119714.43971901372.277450381-103.451012351434.618450117238.36139.618018648482鮑曼不動(dòng)桿菌1614.51752181362.78775962170.95346601914.07802721294.41815857191.9728965238.9185210第4頁(yè)/共47頁(yè)第5頁(yè)/共47頁(yè)第6頁(yè)/共47頁(yè)入院診斷：1.重癥藥疹：剝脫性皮炎

膿毒癥

膿毒癥休克

多臟器功能不全（肝，腎，肺，心）

2.腎病綜合征

腎小球系膜增生性病變第7頁(yè)/共47頁(yè)泰能美平??

穩(wěn)可信大扶康斯皮仁諾甲強(qiáng)龍80mgiv甲強(qiáng)龍40mgiv美卓樂(lè)8mgpo白蛋白，丙種球蛋白，利尿合劑，腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持心衰，機(jī)械通氣脫機(jī)抽搐血氧下降再次機(jī)械通氣脫機(jī)血培養(yǎng)金葡菌痰及皮膚分泌物鮑曼不動(dòng)桿菌第8頁(yè)/共47頁(yè)心衰，機(jī)械通氣脫機(jī)抽搐血氧下降再次機(jī)械通氣脫機(jī)血培養(yǎng)金葡菌痰及皮膚分泌物鮑曼不動(dòng)桿菌替加環(huán)素（泰閣）第9頁(yè)/共47頁(yè)住院天數(shù)WBCHBPLTNaKCrALTASTALBPCTTnTBNPGM111.95681781453.0210116108160.5-2.00.4638000-312.05671861443.017087105160.5-2.00.233260溶血性金黃色葡萄球菌515.59491301434093615.8964119714.43971901372.277450381-103.451012351434.618450117238.36139.618018648482鮑曼不動(dòng)桿菌1614.51752181362.78775962170.95346601914.07802721294.41815857191.9728965238.9185210第10頁(yè)/共47頁(yè)第11頁(yè)/共47頁(yè)第12頁(yè)/共47頁(yè)第13頁(yè)/共47頁(yè)第14頁(yè)/共47頁(yè)第15頁(yè)/共47頁(yè)別嘌醇所致剝脫性皮炎的機(jī)制別嘌醇的代謝產(chǎn)物與核糖核酸結(jié)合形成別嘌呤醇核糖核苷酸作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，該抗體與體內(nèi)正常嘌呤、核糖核蛋白或核酸起交叉免疫反應(yīng)別嘌醇分子中所含的巰基(-SH)可激活機(jī)體一系列免疫反應(yīng)(Ⅳ型變態(tài)反應(yīng))或生物化學(xué)反應(yīng)也有人認(rèn)為與遺傳因素有關(guān)第16頁(yè)/共47頁(yè)第17頁(yè)/共47頁(yè)鮑曼氏不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于自然界的水和土壤及醫(yī)院環(huán)境中，40%的健康人皮膚定植，醫(yī)護(hù)人員和患者的攜帶率更高，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌第18頁(yè)/共47頁(yè)

生存能力強(qiáng):不需特殊營(yíng)養(yǎng)條件培養(yǎng)，在20～30℃就能夠生長(zhǎng)良好

抵抗能力強(qiáng):可以存活于干燥機(jī)體表面25d定植發(fā)生率高:住院患者中占75%可發(fā)生定植，也是醫(yī)護(hù)人員皮膚最常見(jiàn)的革蘭陰性桿菌細(xì)菌的耐藥性高第19頁(yè)/共47頁(yè)2010年度廣東省細(xì)菌對(duì)常用藥物的敏感性分析報(bào)告廣東省細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和質(zhì)量控制中心

第20頁(yè)/共47頁(yè)革蘭陽(yáng)性菌第21頁(yè)/共47頁(yè)革蘭陰性菌第22頁(yè)/共47頁(yè)2010GSAR院內(nèi)常見(jiàn)G-菌敏感率綜合比較

抗生素菌種哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦頭孢他啶頭孢吡肟亞胺培南美羅培南左旋氧氟沙星銅綠假單胞菌82.969.671.968.175.275.167.9大腸埃希菌ESBL+92.37050.838.499.599.325.4大腸埃希菌ESBL-94.483.587.586.599.39958肺炎克雷伯菌ESBL+8162.638.246.798.696.655.1肺炎克雷伯菌ESBL-90.686.786.990.698.698.383.7鮑曼不動(dòng)桿菌51.366.150.651.774.466.654.4所有G-菌82.871.766.765.685.382.959.6所有腸桿菌89.881.170.670.998.798.259.3所有非發(fā)酵菌73.566.162.158，266.66765.9敏感率低于70%以紅色表示第23頁(yè)/共47頁(yè)鮑曼不動(dòng)桿菌n=3802第24頁(yè)/共47頁(yè)2008年12家醫(yī)院3508株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.2%)

細(xì)菌的耐藥率（%）對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低。對(duì)其他藥耐藥率均較高。兩種碳青霉烯類(lèi)耐藥率均>48%第25頁(yè)/共47頁(yè)常見(jiàn)抗生素與附加損害

抗生素附加損害三代頭孢菌素四代頭孢菌素碳青霉烯類(lèi)氟喹諾酮特治星誘導(dǎo)MRSA√√誘導(dǎo)VRE√√√誘導(dǎo)ESBL√√艱難梭菌腹瀉√√√誘導(dǎo)多重耐藥銅綠假單胞菌√√誘導(dǎo)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌√√誘導(dǎo)真菌的定植與感染√√第26頁(yè)/共47頁(yè)耐藥機(jī)制

基因組較大，可容納多種耐藥基因移動(dòng)元件青霉素結(jié)合蛋白改變產(chǎn)生多種藥物的滅活酶或修飾酶，如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖

苷類(lèi)修飾酶等藥物作用靶位的改變及細(xì)胞膜通透性改變特異性外膜蛋白的缺失外排泵的過(guò)度表達(dá)第27頁(yè)/共47頁(yè)產(chǎn)酶耐藥基因

β一內(nèi)酰胺酶金屬β一內(nèi)酞胺酶質(zhì)粒型Ampc酶氨基糖苷類(lèi)修飾酶氯霉素?；D(zhuǎn)移酶第28頁(yè)/共47頁(yè)Multidrug-resistantA.baumannii(MDRAB)

Resistanceto3ormorethan3kindsofantibioticsantipseudomonalcephalosporinsantipseudomonalcarbapenemsβ-lactamaseinhibitorcombinationsantipseudomonalfluoroquinolonesAminoglycosidesPandrug-resistantA.baumannii（PDRAB）resistancetoallantibioticsbutpolymycinandtigecyclineClinMicrobiolRev2008;21:538-82NEnglJMed2008;358:1271-81第29頁(yè)/共47頁(yè)怎么辦？HowtotreatinfectionscausedbyMDRABSulbactamcombinationsColistintigecycline第30頁(yè)/共47頁(yè)泰閣（替加環(huán)素）第31頁(yè)/共47頁(yè)替加環(huán)素:甘氨酰環(huán)類(lèi)的新型抗菌藥物在9位上增加甘氨酰氨基替加環(huán)素

：第一個(gè)甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥物增強(qiáng)了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體/厭氧菌)避免了四環(huán)素類(lèi)的耐藥機(jī)制1、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2、Zhaneletal.ExpertRev.AntiInfect.Ther.2006;4(1):9-25.第32頁(yè)/共47頁(yè)產(chǎn)品介紹-突破性的抗菌作用機(jī)制，有效對(duì)抗耐藥1、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū).2、ChopraIetal.MicrobiolMolBiolRev.2001;65:232-260.核糖體保護(hù)機(jī)制外排泵機(jī)制替加環(huán)素有效對(duì)抗兩大耐藥機(jī)制-核糖體保護(hù)和外排泵機(jī)制外排泵無(wú)法識(shí)別替加環(huán)素，不會(huì)將其泵出細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白不會(huì)與替加環(huán)素結(jié)合結(jié)合位點(diǎn)獨(dú)特具有很高的結(jié)合力外排泵01藥代動(dòng)力學(xué)-第33頁(yè)/共47頁(yè)泰閣?不受常見(jiàn)耐藥機(jī)制的影響抗生素作用靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白的修飾與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥相關(guān)(包括碳青霉烯類(lèi)等)抗生素酶的降解與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥相關(guān)DNA解旋酶突變與喹諾酮類(lèi)的耐藥相關(guān)3.PetersonLRetal.IntJAntimicrobAgents.2008;32Suppl4:S215-222.泰閣?有效對(duì)抗多種耐藥機(jī)制

泰閣?對(duì)常見(jiàn)致病菌(包括耐藥菌)抗菌活性強(qiáng)第34頁(yè)/共47頁(yè)產(chǎn)品介紹--替加環(huán)素具有超廣的抗菌譜G+菌厭氧菌/非典型菌廣譜覆蓋β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素替加環(huán)素糖肽類(lèi)碳青霉烯類(lèi)喹諾酮類(lèi)G-菌

耐藥G+菌耐藥G-菌

銅綠空白代表無(wú)體外抗菌活性；黃色/橙色代表具有體外抗菌活性；棕色紋理代表此類(lèi)別抗菌藥物中抗菌活性各有不同替加環(huán)素對(duì)銅綠假單胞菌天然耐藥1、產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)。2、汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2004版01第35頁(yè)/共47頁(yè)藥敏數(shù)據(jù)--泰閣?(替加環(huán)素)對(duì)革蘭陰性菌的體外抗菌活性SENTRY研究顯示：泰閣?對(duì)G-菌的敏感率高，均達(dá)96%以上2008年在亞洲8個(gè)國(guó)家28個(gè)醫(yī)療中心收集5759株臨床菌株，使用肉湯微量稀釋法和CLSI折點(diǎn)測(cè)定抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC)，替加環(huán)素敏感性采用美國(guó)FDA批準(zhǔn)的折點(diǎn)測(cè)定ESBL：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶；空白：文中無(wú)數(shù)據(jù)1、DavidJ.Farrelletal.JournalofInfection.2010;60:440–451抗菌藥物敏感率大腸埃希菌克雷伯菌腸桿菌n=242不動(dòng)桿菌n=397所有菌株n=645EBSL+n=243所有菌株n=444EBSL+n=160泰閣?100.0100.098.696.998.399.8四環(huán)素42.019.368.939.472.3氨芐西林/舒巴坦29.80.030.5頭孢曲松64.35.370.016.959.1頭孢他啶87.466.777.036.362.429.7頭孢吡肟75.033.781.348.184.331.5亞胺培南99.598.895.598.897.948.6左氧氟沙星56.923.078.8慶大霉素67.039.577.746.374.428.7多粘菌素B100.0SENTRY第36頁(yè)/共47頁(yè)藥敏數(shù)據(jù)--泰閣?(替加環(huán)素)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的體外抗菌活性SENTRY研究顯示：泰閣?對(duì)G+菌的敏感率高，均達(dá)98%以上抗菌藥物敏感率%MSSAn=1064MRSAN=718糞腸球菌N=361屎腸球菌N=288A組肺炎鏈球菌n=126B組肺炎鏈球菌N=93草綠色鏈球菌N=75替加環(huán)素100.099.398.399.0100.0100.098.7四環(huán)素90.132.524.965.382.517.264.0頭孢曲松100.0100.090.7紅霉素78.917.09.45.296.879.665.3氨芐西林99.79.7克林霉素92.137.0100.078.581.3左氧氟沙星96.320.367.37.6100.096.893.3甲氧芐啶/磺胺甲噁唑96.565.0利奈唑胺100.0100.099.798.6100.0100.0100.0替考拉寧98.979.5萬(wàn)古霉素100.099.694.574.3100.0100.0100.02008年在亞洲8個(gè)國(guó)家28個(gè)醫(yī)療中心收集5759株臨床菌株，使用肉湯微量稀釋法和CLSI折點(diǎn)測(cè)定抗菌藥物的最小抑菌濃度(MIC)，替加環(huán)素敏感性利用美國(guó)FDA批準(zhǔn)的折點(diǎn)測(cè)定MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；空白：文中無(wú)數(shù)據(jù)1、DavidJ.Farrelletal.JournalofInfection.2010;60:440–451SENTRY第37頁(yè)/共47頁(yè)治愈率(%)14/173/44/95/695%CI:(56.6-96.2)95%CI:(35.9-99.6)臨床研究-針對(duì)G-菌對(duì)其他廣譜抗生素治療失敗的患者，換用替加環(huán)素仍有較高治愈率1、VasilevKetal.JournalofAntimicrobialChemotherapy.2008;62:Suppl.1,i29–i40.3-耐藥G-菌第38頁(yè)/共47頁(yè)替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性替加環(huán)素對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率在PUBMED上檢索替加環(huán)素微生物學(xué)的相關(guān)研究22篇，共檢測(cè)2384株不動(dòng)桿菌屬，其中1906株為鮑曼不動(dòng)桿菌(MIC折點(diǎn)≤2mg/l)9/18檢測(cè)的為MDR鮑曼不動(dòng)桿菌7/15檢測(cè)的為碳青霉稀耐藥的不動(dòng)桿菌屬替加環(huán)素對(duì)9/10多粘菌素耐藥菌株和17/17多粘菌素中敏菌株均敏感體外研究≥90%2008年替加環(huán)素對(duì)世界范圍內(nèi)不動(dòng)桿菌屬敏感率對(duì)多重耐藥的不動(dòng)桿菌敏感性也高達(dá)收集北美洲(17.1%)、歐洲(22.9%)、拉丁美洲(25.2%)和亞洲地區(qū)(34.8%)32個(gè)城市140家醫(yī)院的5127株不動(dòng)桿菌屬(MIC≤2μg/mL)≥90%95%2010年1、KarageorgopoulosDEetal.JAntimicrobChemother2008;62:45-55.2、MendesREetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2010;68(3):307-11.第39頁(yè)/共47頁(yè)替加環(huán)素與萬(wàn)古霉素-氨曲南治療皮膚及皮膚軟組織感染療效及安全性的對(duì)比研究

—兩項(xiàng)臨床Ⅲ期、雙盲、對(duì)照研究300和305研究組3-cSSSI臨床研究-對(duì)比萬(wàn)古霉素-氨曲南ME人群?jiǎn)我?混合感染微生物學(xué)結(jié)果第40頁(yè)/共47頁(yè)臨床研究-，研究方案研究方案研究目的：對(duì)比替加環(huán)素單藥與萬(wàn)古霉素聯(lián)合氨曲南治療住院復(fù)雜性皮膚及皮膚軟組織感染(cSSSI)患者的療效和安全性研究設(shè)計(jì)：雙盲，隨機(jī)，對(duì)照，多中心、臨床Ⅲ期研究首劑替加環(huán)素100mgIV；50mgIVq12h1:1隨機(jī)分組萬(wàn)古霉素*1givbid，氨曲南2givbid或5-14天主要療效分析目標(biāo)：治療訪視(末次給藥后12-92天)時(shí)臨床可評(píng)估和c-mITT人群的臨床應(yīng)答1、Ellis-GrosseEJetal.ClinInfectDis.2005;41(Suppl5):S341-353.*對(duì)腎功能不全患者，可根據(jù)肌酐清除率調(diào)整萬(wàn)古霉素劑量c-mITT人群：臨床修正意向治療人群3-cSSSI第41頁(yè)/共47頁(yè)臨床研究-臨床結(jié)果

P值均<.0001臨床治愈率(%)替加環(huán)素與萬(wàn)古霉素-氨曲南的臨床治愈率相當(dāng)365/422