慢腎風(fēng)（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案（2022年）

慢腎風(fēng)（慢性腎小球腎炎）中醫(yī)診療方案（2022年）一、本方案適應(yīng)對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為慢腎風(fēng)，(TCD編碼：A04.05.07)。西醫(yī)診斷：第一診斷為慢性腎小球腎炎(ICD-10編碼：N03)。二、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《慢性腎小球腎炎診療指南》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2011,9(9):129-132)。(1)診斷要點(diǎn)①起病緩慢，病情遷延，時(shí)輕時(shí)重，腎功能逐步減退，后期出現(xiàn)貧血、電解質(zhì)紊亂，血尿素氮、血肌酐升高等。②有不同程度的水腫、蛋白尿、血尿、管型尿、貧血及高血壓等表現(xiàn)。③病程中可因呼吸道感染等原因誘發(fā)急性發(fā)作，出現(xiàn)類似急性腎炎的表現(xiàn)。(2)病理特點(diǎn)一般有如下幾種類型：①微小病變性腎小球腎炎;②系膜增生性腎小球腎炎;③膜性腎病;④膜增生性腎小球腎炎⑤局灶性節(jié)段性腎小球硬化。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊(cè)》(第1版)(中華醫(yī)學(xué)會(huì)主編，人民衛(wèi)生出版社，2011年)。(1)要點(diǎn)：慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長(zhǎng)短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一般而言，凡有尿檢異常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水腫及高血壓，病程遷延，無論有無腎功能損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個(gè)體間差異較大，臨床表現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓，增生性腎炎(如IgA腎病等)感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別，同時(shí)應(yīng)注意除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。(2)腎炎主要與以下疾病鑒別：無癥狀性血尿或(和)蛋白尿;感染后急性腎小球腎炎;原發(fā)性高血壓腎損害;繼發(fā)性腎小球腎炎;遺傳性腎炎(Alport綜合征)。(二)證候診斷1.本證：(1)脾腎氣虛證：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹;大便溏，尿頻或夜尿多。舌質(zhì)淡紅、有齒痕，苔薄白，脈細(xì)。(2)肺腎氣虛證：顏面浮腫或肢體腫脹，疲倦乏力，少氣懶言，易感冒，腰脊酸痛;面色萎黃。舌淡，苔白潤、有齒痕，脈細(xì)弱。(3)脾腎陽虛證：全身浮腫，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰膝酸痛)，納少或便溏(泄瀉、五更泄瀉);精神萎靡，性功能失常(遺精、陽痿、早泄)，或月經(jīng)失調(diào)。苔白，舌嫩淡胖，有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲無力。(4)氣陰兩虛證：面色無華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫;口干咽燥或咽部暗紅、咽痛。舌質(zhì)紅或偏紅，少苔，脈細(xì)或弱。(5)肝腎陰虛證：目睛干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱或口干咽燥，腰脊酸痛;遺精，滑精，或月經(jīng)失調(diào)。舌紅少苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。2.標(biāo)證：(1)水濕證：顏面或肢體浮腫。舌苔白或白膩，脈細(xì)或細(xì)沉。(2)濕熱證：皮膚癤腫、瘡瘍，咽喉腫痛，小溲黃赤、灼熱或澀痛不利，面目或肢體浮腫;口苦或口干、口粘;脘悶納呆，口干不欲飲。苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。(3)濕濁證：納呆，惡心或嘔吐，口中粘膩，血尿素氮、肌酐偏高;脘脹或腹脹，身重困倦，精神萎靡。舌淡紅苔白厚膩，脈沉濡。(4)血瘀證：面色黧黑或晦暗;腰痛固定或呈刺痛;舌色紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑;肌膚甲錯(cuò)或肢體麻木。脈象細(xì)澀。三、治療方法(一)辨證論治(多本虛標(biāo)實(shí)兼見)1.本證(1)脾腎氣虛證治法：健脾益腎①推薦方藥：四君子湯、四苓散、異功散等健脾益腎方劑。黨參、生黃芪、生白術(shù)、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、澤瀉、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②中藥泡洗：選用補(bǔ)氣健脾中藥隨證加減，可以口服中藥煎后之藥渣再煎煮后，將膝關(guān)節(jié)以下皮膚全部浸沒于藥液中，水溫在40～42℃，每日或隔日1次，7天為1療程，每次15～30分鐘，水溫不宜過高，以免燙傷皮膚。③飲食療法：宜食補(bǔ)氣健脾之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用甘栗、紅棗、山藥、胡蘿卜、雞肉等食物。(2)肺腎氣虛證治法：補(bǔ)益肺腎①推薦方藥：益氣補(bǔ)腎湯等補(bǔ)益肺腎方劑。黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草、大棗等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②中藥泡洗：選用補(bǔ)益肺腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食補(bǔ)氣之物，如山藥、大棗等。(3)脾腎陽虛證：治法：溫補(bǔ)脾腎①推薦方藥：附子理中丸、濟(jì)生腎氣丸等溫補(bǔ)脾腎方劑。附子、炙桂枝、黨參、白術(shù)、生黃芪、茯苓皮、車前子(包)、澤瀉、干姜、炙甘草等。或具有同類功效的中成藥。②中藥泡洗：選用溫補(bǔ)脾腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③針灸治療：取水分、氣海、三焦俞、三陰交等穴位針刺，每日1次，10日為一療程。④敷貼法：用附子、肉桂、細(xì)辛等打成粉，調(diào)成餅狀，外敷于關(guān)元穴，敷貼時(shí)間可在2～4小時(shí)之內(nèi)，敷貼前后需做好局部皮膚清潔工作，每日1～2次。⑤飲食療法：宜食溫補(bǔ)之物，如生姜、大棗、雞肉、鹿茸等，忌生冷之品。(4)氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰①推薦方藥：參芪地黃湯或其他益氣養(yǎng)陰方劑。黨參、黃芪、生地、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②中藥泡洗：選用益氣養(yǎng)陰中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食補(bǔ)氣養(yǎng)陰之物，可選用大棗、阿膠、百合、精瘦豬肉等。(5)肝腎陰虛證治法：滋養(yǎng)肝腎①推薦方藥：六味地黃湯或其他滋養(yǎng)肝腎方劑。熟地、山茱萸、山藥、澤瀉、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②中藥泡洗：選用滋養(yǎng)肝腎中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食滋陰之物，如百合、阿膠、鴨肉、大棗等，忌辛辣、油膩之品。2.標(biāo)證(可兼見)(1)水濕證治法：利水消腫①推薦方藥：生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮等。或具有同類功效的中成藥。②中藥泡洗：選用利水消腫中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食尿消腫之物，忌辛辣、油膩、生冷之品。可選用冬瓜、瓠子、蘿卜、薏仁等。(2)濕熱證治法：清利濕熱①推薦方藥：柴胡、澤瀉、車前子、通草、生地、當(dāng)歸、炒梔子、炒黃芩、甘草等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②中藥泡洗：選用清利濕熱中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食清熱利濕之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用冬瓜、瓠子、菊花、蘿卜、薏仁等。(3)濕濁證治法：化濕泄?jié)幄偻扑]方藥：制蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓、澤瀉、豬苓、車前子(包)、姜半夏、陳皮10g，制大黃、六月雪等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤?。②中藥泡洗：選用健脾化濕中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：宜食健脾利濕之物，忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用山楂、冬瓜、蘿卜、白扁豆、薏米等。(4)血瘀證治法：活血化瘀①推薦方藥：柴胡、當(dāng)歸、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳殼、甘草、桃仁、紅花等?；蚓哂型惞πУ闹谐伤帯＂谥兴幣菹矗哼x用活血化瘀中藥隨證加減，或者口服中藥煎后之藥渣再煎煮后泡洗。③飲食療法：忌辛辣、油膩、生冷之品?？蛇x用三七、當(dāng)歸、烏雞、黑魚等。(二)中成藥及院內(nèi)制劑：可以辯證選用黃葵膠囊、百令膠囊、金水寶、腎炎康復(fù)片，院內(nèi)制劑可辯證選用益腎解毒合劑(組成：茯苓、黃芪、山萸肉、丹參、紅花、赤芍、黃芩等。功用主治：健脾益腎，清利濕熱，祛瘀解毒，消除蛋白尿)、溫腎化氣丸(組成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、續(xù)斷、狗脊等。功用主治：溫腎健脾，化氣行水)、清中化濕丸(組成：蒼術(shù)、厚樸、半夏、茯苓、黃芩等。功用主治：清熱化濕，理氣和中用于各種疾病證屬中焦?jié)駸嵴?、通腑逐瘀合劑(組成：木香、莪術(shù)、枳實(shí)、厚補(bǔ)、檳榔、炒麥芽等。功用主治：行氣通腑，化瘀消痞)等藥物。(三)其他中醫(yī)特色療法1.耳穴壓豆：每3日1次，10日為一療程，有健脾益腎，利水消腫之功。2.穴位貼敷法：用附子、肉桂、細(xì)辛、川椒等中藥顆粒劑，調(diào)成餅狀，外敷于關(guān)元、腎俞、腰陽關(guān)、命門或志室等穴。效果溫陽補(bǔ)腎，提高機(jī)體自身免疫力。適應(yīng)于腎陽虛證患者。3.灸法：選穴：中脘、關(guān)元、氣海;足三里、涌泉;腎俞、命門。每次2～3個(gè)穴位，15分鐘，局部發(fā)熱為止每天一次，一周一療程。效果：溫經(jīng)散寒、防御保健。適用于慢性腎臟疾病免疫力低下、脾腎陽虛患者。4.中藥足浴：大黃、當(dāng)歸、紅花、赤芍、生牡蠣、土茯苓、丹參、杜仲、川斷、地膚子、白鮮皮等中藥顆粒劑加熱水溶開，水溫39～40℃足浴30分鐘，每天一次。5.穴位注射：取足三里(雙)或腎俞(雙)，每日每穴注射黃芪注射液2ml，14天為一療程。適用于慢性腎病易于感冒患者，可提高免疫力、預(yù)防感冒。6.磁熱療法：選腎俞，使用磁療燈照射30分鐘，適用于慢性腎臟疾病免疫力低下、脾腎陽虛患者。7.中藥定向透藥(離子導(dǎo)入)：根據(jù)患者病情辨證處方選藥，給予離子導(dǎo)入。8.根據(jù)病情，還可選擇六氣針法、中藥蒸汽浴、中藥熱奄包等療法。(四)西藥治療根據(jù)KDIGO2012年發(fā)布的《腎小球腎炎臨床實(shí)踐指南》，積極控制高血壓，規(guī)范應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，抗凝和抗血小板藥物，防治能引起腎損害的其它誘發(fā)因素。慢性腎小球腎炎分級(jí)治療：輕型以中醫(yī)藥為主，如果未伴有高血壓，不應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI);重型在中醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制劑控制尿蛋白，原來應(yīng)用西藥的要做到逐步減量、撤減。(五)護(hù)理調(diào)攝要點(diǎn)1.生活起居：預(yù)防感冒，節(jié)制房事，忌食煙酒，減肥，適當(dāng)鍛煉。重癥患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息。高度水腫而致胸悶憋氣者，可取半坐臥位。下肢水腫嚴(yán)重者，適當(dāng)抬高患肢。水腫減輕后可適當(dāng)活動(dòng)。2.飲食調(diào)護(hù)：低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食。伴高血壓患者應(yīng)限鹽<3g/d，調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入。避免辛辣刺激之物及海鮮發(fā)物。3.情志調(diào)攝：鼓勵(lì)患者樹立與疾病作斗爭(zhēng)的信心，消除恐懼、憂慮、急躁、悲觀、失望情緒，使其采取積極態(tài)度配合治療。4.嚴(yán)密觀察水腫的部位、程度、消長(zhǎng)規(guī)律，尿量及顏色。保持皮膚清潔干燥，避免潰破感染。四、療效評(píng)價(jià)參照《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定(試行方案)》(中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì),上海中醫(yī)藥雜志.2006,40(6):8-9)。(一)判定標(biāo)準(zhǔn)1.疾病療效判定標(biāo)準(zhǔn)完全緩解：癥狀及陽性體征完全消失，尿蛋白及尿紅細(xì)胞持續(xù)轉(zhuǎn)陰，尿蛋白定量<0.2/24h，腎功能恢復(fù)或保持正常，持續(xù)3個(gè)月以上?；揪徑猓喊Y狀及陽性體征基本消失，尿蛋白及尿紅細(xì)胞較治療前減少≥50%，腎功能恢復(fù)或保持正常，或SCr較基礎(chǔ)值無變化或升高<50%，持續(xù)3個(gè)月以上。有效：癥狀及陽性體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白及(或)紅細(xì)胞較治療前減少≥25%，腎功能改善持續(xù)3個(gè)月以上，SCr較基礎(chǔ)值升高<100%。無效：臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查無改善。2.證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀基本消失，癥狀積分減少≥90%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，癥狀積分減少≥70%，<90%。有效：中醫(yī)臨床癥狀有所改善，癥狀積分減少≥30%，<70%。無效：中醫(yī)臨床癥狀無改善或加重，癥狀積分減少<30%。(二)判定方法治療前后，對(duì)比相關(guān)癥狀、指標(biāo)、及中醫(yī)證候積分量表分值變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。五、難點(diǎn)分析1.中藥治療：扶正固本，強(qiáng)化脾腎的功能的重要性，以健脾益腎為主，同時(shí)因濕、熱、瘀、濁等邪往往夾雜