朱高血壓的藥物治療

朱高血壓的藥物治療第1頁/共32頁藥物治療的基本原則1：小劑量開始2：優(yōu)先選擇長效制劑3：聯(lián)合應(yīng)用4：個體化第2頁/共32頁小劑量：初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量，并根據(jù)需要，逐步增加劑量。降壓藥物需要長期或終身應(yīng)用，藥物的安全性和患者的耐受性，重要性不亞于或甚至更勝過藥物的療效。第3頁/共32頁盡量應(yīng)用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次用藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。

第4頁/共32頁聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。

第5頁/共32頁個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。第6頁/共32頁常用降壓藥物的種類和作用特點常用降壓藥物包括鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和B受體阻滯劑五類。以及由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑。此外，a-受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應(yīng)用于某些高血壓人群。第7頁/共32頁五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥，但不能簡單地理解為可以不加選擇地隨意使用藥物，或五大類藥物作為首選藥物的機會均等。相反，應(yīng)根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況，合理使用藥物，優(yōu)先選擇某類降壓藥物，有時又可將這些臨床情況稱為強適應(yīng)證。第8頁/共32頁鈣通道阻滯劑1主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類鈣拮抗劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。前者如硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類鈣拮抗劑為研究用藥，并證實以二氫吡啶類鈣拮抗劑為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險。此類藥物可與其他4類藥聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見副作用包括反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類CCB沒有絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用，如必須使用，則應(yīng)慎重選擇特定制劑，如氨氯地平等分子長效藥物。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平第9頁/共32頁2臨床上常用的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要包括維拉帕米和地爾硫卓兩種藥物，也可用于降壓治療，常見副作用包括抑制心臟收縮功能和傳導(dǎo)功能，有時也會出現(xiàn)牙齦增生。2-3度房室傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭患者，禁止使用。因此，在使用非二氫吡啶類CCB前應(yīng)詳細詢問病史，應(yīng)進行心電圖檢查，并在用藥2-6周內(nèi)復(fù)查。第10頁/共32頁血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）作用機理是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)化酶阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。常用藥包括卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等，在歐美國家人群中進行了大量的大規(guī)模臨床試驗，結(jié)果顯示此類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預(yù)防作用。ACEI單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加ACEI的降壓效應(yīng)。尤其適用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常見不良反應(yīng)為持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用ARB。其他不良反應(yīng)有低血壓、皮疹，偶見血管神經(jīng)性水腫及味覺障礙。長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致血鉀升高，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌癥為雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女第11頁/共32頁血管緊張素受體阻滯劑（ARB）作用機理是阻斷血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用。常用藥包括氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等，也在歐美國家進行了大量較大規(guī)模的臨床試驗研究，結(jié)果顯示，ARB可降低高血壓患者心血管事件危險；降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、心房顫動預(yù)防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。不良反應(yīng)少見，偶有腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血癥者禁用。

第12頁/共32頁利尿劑通過利鈉排水、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。主要包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、保鉀利尿劑與醛固酮受體拮抗劑等幾類。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲達帕胺。PATS研究證實吲達帕胺治療可明顯減少腦卒中再發(fā)危險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25－25毫克）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其ACEI或ARB）合用可顯著增加后者的降壓作用。此類藥物尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎(chǔ)藥物之一。其不良反應(yīng)與劑量密切相關(guān)，故通常應(yīng)采用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應(yīng)用者應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。痛風(fēng)者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用，后者如需使用利尿劑，應(yīng)使用袢利尿劑，如呋噻米等保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內(nèi)酯等有時也可用于控制血壓。在利鈉排水的同時不增加鉀的排出，在與其他具有保鉀作用的降壓藥如ACEI或ARB合用時需注意發(fā)生高鉀血癥的危險。螺內(nèi)酯長期應(yīng)用有可能導(dǎo)致男性乳房發(fā)育等不良反應(yīng)第13頁/共32頁B受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經(jīng)活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。常用藥物包括美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。美托洛爾、比索洛爾對β1受體有較高選擇性，因阻斷B2受體而產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風(fēng)險。B受體阻滯劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病心絞痛、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。常見的不良反應(yīng)有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。高度心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘患者為禁忌癥。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用；必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，即原有的癥狀加重或出現(xiàn)新的表現(xiàn)，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤藥綜合征。第14頁/共32頁

a受體阻滯劑及腎素抑制劑不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療，開始用藥應(yīng)在入睡前，以防體位性低血壓發(fā)生，使用中注意測量坐立位血壓，最好使用控釋制劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。腎素抑制劑：為一類新型降壓藥，其代表藥為阿利吉倫，可顯著降低高血壓患者的血壓水平，但對心腦血管事件的影響尚待大規(guī)模臨床試驗的評估。第15頁/共32頁我國常見的復(fù)方中藥制劑北京降壓0號其組份為每片含氫氯噻嗪12.5mg，氨苯蝶啶12.5mg，硫酸雙肼屈嗪12.5mg，利血平0.1mg。性狀：本品為薄膜衣片，除去薄膜衣后顯黃色。用于治療輕、中度高血壓，對重度高血壓需與其它降壓藥合用。用法及用量：0號：一次一片，一日一次。維持量每次1片，每2－3日服藥一次。不良反應(yīng)和注意：偶引起惡心、頭脹、乏力、鼻塞、嗜睡等，減少用量或停藥后即可消失胃及十二指腸潰瘍者慎用。手術(shù)需全身麻醉病人需術(shù)前停藥1周，期間可換用其他降血壓藥物第16頁/共32頁我國常見的復(fù)方中藥制劑珍菊降壓片藥品成份：珍珠層粉、野菊花膏粉、蘆丁、氫氯噻嗪、鹽酸可樂定。本品不宜作為高血壓治療首選藥物防止撤藥反應(yīng)：停用本品時應(yīng)在2～4天緩慢減量，以避免本品組份鹽酸可樂定的撤藥反應(yīng)。與β-受體阻滯劑合用后停藥可增加鹽酸可樂定的撤藥反應(yīng)，如果已與β-受體阻滯劑合用，應(yīng)先停用β-受體阻滯劑，再停用鹽酸可樂定。應(yīng)避免與β-受體阻滯劑序貫給藥，因會引起或加重鹽酸可樂定的撤藥反應(yīng)本品可能導(dǎo)致低鉀血癥、低鈉血癥、高鈣血癥、低氯性堿中毒、低氯低鉀性堿中毒，引起糖耐量降低、血糖升高、高尿酸血癥，使用本品可能使已有的水、電解質(zhì)及代謝紊亂加重或惡化。肝、腎功能異常者慎用，如必需使用時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能及水、電解質(zhì)平衡第17頁/共32頁降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用1意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用≥2種降壓藥2適應(yīng)證：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物第18頁/共32頁聯(lián)合用藥的方法1定義：二藥聯(lián)合時，降壓作用機制應(yīng)具有互補性，因此，具有相加的降壓，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。

第19頁/共32頁聯(lián)合用藥的方法二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB：前者具有直接擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴張動脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明,小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。第20頁/共32頁聯(lián)合用藥的方法鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險第21頁/共32頁聯(lián)合用藥的方法二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB）加β受體阻滯劑：前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。第22頁/共32頁優(yōu)化聯(lián)合治療方案我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB；D-CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB噻嗪類利尿劑;D-CCB加β受體阻滯劑。次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加b受體阻滯劑；a-受體阻滯劑加b-受體阻滯劑；D—CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。

第23頁/共32頁高血壓合并糖尿病的藥物選擇

高血壓常伴發(fā)糖代謝異常。高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。高血壓也是糖尿病心血管和微血管并發(fā)癥的重要危險因素。糖尿病一旦合并高血壓，不僅使患者心腦血管意外的風(fēng)險顯著增加（至少是單一高血壓或糖尿病的兩倍），更易于發(fā)生心肌梗死、腦血管意外及末梢大血管病，并加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展，其死亡風(fēng)險將增加7.2倍。第24頁/共32頁高血壓合并糖尿病的藥物選擇

1，降壓治療的目標(biāo)：UKPDS研究顯示，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，糖尿病相關(guān)的任何并發(fā)癥風(fēng)險下降12%，死亡風(fēng)險下降15%。ADVANCE研究顯示,藥物治療使平均血壓降低5.6/2.2mmHg，微血管或大血管事件發(fā)生率下降9%，心血管死亡率降低14%，全因死亡事件的相對危險性減少14%。不過，最近的ACCORD研究表明，強化降壓(收縮壓降至＜120mmHg)較之常規(guī)降壓治療(降至＜140mmg)，患者并未進一步獲益，而不良事件反而顯著增加，提示降壓治療宜適度。經(jīng)專家多次討論認為，一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是＜130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是＜140/90mmHg。第25頁/共32頁高血壓合并糖尿病的藥物選擇

2藥物的選擇和應(yīng)用：收縮壓在130-139mmHg或者舒張壓在80-89mmHg的糖尿患者，可以進行不超過3個月的非藥物治療，包括飲食管理、減重、限制鈉鹽攝入、適當(dāng)限酒和中等強度的規(guī)律運動。如血壓不能達標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療；第26頁/共32頁高血壓合并糖尿病的藥物選擇

一般來說，糖尿病并發(fā)高血壓患者的血壓往往很難用一種降壓藥物控制到理想水平，因而臨床上常聯(lián)合用藥治療。聯(lián)合用藥在增強降壓療效的同時，通過降低用藥劑量降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，更由于兩藥互補的作用機制，使各自的不良反應(yīng)得到抵消。在臨床上最常用ACEI/ARB+CCB。CEI/ARB+CCB兩者聯(lián)合應(yīng)用更有利于改善內(nèi)皮功能，減少內(nèi)皮素-1（ET-1）的合成與分泌，抑制血管收縮，而且能發(fā)揮較強的抗動脈硬化作用。ACEI可增加胰島素的敏感性，合用時有利于控制血糖，降低蛋白尿，更有利于保護腎功能。ACEI有擴張靜脈的作用，從而抵消CCB擴張動脈引起血液回流受阻的副作用，減輕踝部水腫，在控制達標(biāo)的同時，兼顧靶器官保護和對抗并發(fā)癥的益處。兩者聯(lián)合應(yīng)用降壓效果好，副作用小，病人治療依從性好。ACEI和ARB根據(jù)臨床需要可以互換。。第27頁/共32頁高血壓合并糖尿病的藥物選擇

伴微量白蛋白尿的患者，也應(yīng)該直接使用藥物治療。首先考慮使用ACEI或ARB，對腎臟有保護作用，且有改善糖、脂代謝上的好處；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。亦可應(yīng)用利尿劑、b受體阻滯劑或二氫